Anda di halaman 1dari 3

LEMBARAN FOLLOW UP

TANGGAL
ANAMNESA & PEMERIKSAAAN DIAGNOSA & THERAPI DOKTER
& JAM
PATOLOGI ANATOMI PATOLOGI ANATOMI

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :


UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT :

Kepada Yth, TS Spesialis Patologi Anatomi Kepada Yth, TS Spesialis Patologi Anatomi
Mohon pemeriksaan : Mohon pemeriksaan :
> Histopatologi > Histopatologi
> BAJH > BAJH

Diagnosa : Diagnosa :

Terima Kasih atas kerjasamanya. BTK Terima Kasih atas kerjasamanya. BTK

dokter pengirim, dokter pengirim,

(.........................) (.........................)