Air jernih, 22 Mei 2017

Nomor : -
Hal : Permohonan Bantuan
Beasiswa
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yang Terhormat:

KEPALA BAZNAS PASAMAN BARAT

Di :

Simpang Ampek

Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabara Katuh.

Dengan hormat, saya do`akan semoga bapak beserta seluruh staff selalu sehat dan sukses
dalam melaksanakan aktifitas selalu dalam lindungan ALLAH Subhanahu Wa Taala` Amiin.

Selanjutnya, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : WINDA HAFIZA RANTI

2. Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 26-08-1997

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Nomor Pokok Mahasiswa : 1506200277

5. Nomor Induk Kependuddukan : 1312086608970004

6. Nomor Rekening : BRI Unit Ujunggading

Nomor: 2213-0100-1465-539
Atas Nama ETY WINARNI (IBU)

7. Pekerjaan : Mahasiswa
8. Pendidikan Sekarang
: Semester IV Tahun Akademik 2016/2017
Fakultas Hukum
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
Jalan Kapten Muchtar Basri No 03 Medan
Kode Pos 20238
Telepon (061) 662-3301

9. Alamat Rumah/ Kost : Jalan Kiwi II Nomor 77 Prumnas Mandala Medan

HP Nomor 085265620196

10. Alamat Orangtua : Jorong Air jernih Nagari Parik Kecamatan Koto Balingka
Kabupaten Pasaman Barat
HP Nomor 082268564376

Melalui surat ini datang menghadap kepada bapak bermaksud mengajukan permohonan
bantuan beasiswa dari lembaga yang bapak pimpin untuk mengatasi kesulitan saya memenuhi
kebutuhan biaya kuliah.

Saya sangat mengharapkan sekali dukungan, kebaikan dan uluran tangan dari bapak untuk
dapat memberikan bantuan beasiswa kepada saya. Sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya
lampirkan:

1. Foto copy Kartu Mahasiswa

2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
3. Foto Copy Kartu Hasil Study
4. Foto Copy Kartu Keluarga dnn Kartu Tanda Penduduk Kedua Orangtua
5. Surat Keterangan Masih Kuliah
6. Surat Keterangan Kurang Mampu
7. Surat Keterangan Berkelakuan Baik

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan tanggapan dari bapak saya
ucapkan terimakasih.

Saya Yang Bermohon

(WINDA HAFIZA RANTI)