SMD KEBUTUHAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA PUSK KEDONDONG

A. DATA RESPONDEN
1 Nama :
2 Umur : L / P
3 Pendidikan terakhir :
4 Pekerjaan :
5 Status perkawinan : menikah / belum menikah
6 Alamat :

B. KEBUTUHAN PELAYANAN

SANGAT DIBUTUHKAN TIDAK

NO JENIS PELAYANAN KET
DIBUTUHKAN DIBUTUHKAN
1 POLI ANAK
2 POLI DEWASA
3 POLI LANSIA
4 POLI KIA (KESEHATAN IBU
DAN ANAK : IBU HAMIL)
5 PELAYANAN KB
6 POLI GIGI
7 APOTEK
8 AQUPRESSURE
(FISIOTERAPI DGN TEKANAN)
9 PELAYANAN RUJUKAN
10 SURAT KETERANGAN SEHAT
11 TES BUTA WARNA
12 LABORATORIUM
13 GAWAT DARURAT
14 KONSULTASI GIZI
15 KONSULTASI KESEHATAN
LINGKUNGAN
16 PELAYANAN PASIEN JIWA
17 PELAYANAN TBC
18 PELAYANAN KUSTA
19 PELAYANAN KAKI GAJAH
20 PELAYANAN RABIES
21 PELAYANAN HAJI
22 POSYANDU BALITA
23 POSYANDU LANSIA
24 POSBINDU
25 KESEHATAN OLAH RAGA
26 PUSTU/PUSKESMAS PEMBANTU
27 POSKESDES
28 UKS / UKGS SEKOLAH
29 PENYULUHAN / PROMKES
30 PEMERIKSAAN JENTIK/DBD
31 PEMERIKSAAN MAKANAN
32 PEMERIKSAAN AIR BERSIH
33 PEMERIKSAAN AIR MINUM
34 PEMERIKSAAN TEMPAT UMUM
35 PEMERIKSAAN TEMPAT USAHA
USULAN LAIN (MOHON DIISI)

36
 DAFTAR PERTANYAAN SURVEI MAWAS DIRI / SMD
PUSKESMAS KEDONDONG

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah sudah mempunyai kartu BPJS ?
2 Apakah saudara/i merokok ?
3 Apakah jamban/WC memakai kloset / leher angsa ?
Apakah masih memakai WC cemplung / sungai ?
4 Apakah di rumah mempunyai septik tank
5 Apakah air bekas cucian / mandi dibuang ke tanah bawah rumah
Apakah pembuangan air dialirkan ke selokan / parit ?
Apakah ada pengolahan khusus/SPAL untuk pembuangan limbah
6 Apakah air di rumah saudara bersih / jernih ?
7 Apakah sumber air memakai sumur?
Apakah air di rumah saudara memakai PDAM ?
8 Apakah membuang sampah di bak sampah dinas kebersihan ?
Apakah membuang sampah di penampungan sampah tak resmi ?
Apakah masih membakar sampah ?
9 Apakah sumber air terlindung (tutup, tak ada rembesan air) ?
10 Apakah saudara/i pernah menderita TBC / paru paru lembab?
Bila ya, apakah obat TBC diminum selama 6 bulan selesai ?
11 Apakah di keluarga saudara/i ada yang menderita TBC ?
Bila ya, apakah obat TBC diminum selama 6 bulan selesai ?
12 Apakah pernah menderita batuk berdahak lebih 2 minggu ,
berdarah, BB turun, keringat malam dan demam 1 bulan ?
13 Apakah pernah didiagnosa hipertensi/darah tinggi ?
Bila ya, apakah obat diminum teratur / rutin ?
Apakah rutin periksa tekanan darah ?
14 Apakah di keluarga ada yang menderita gangguan jiwa ?
Bila ya, apakah minum obat teratur ?
15 Apakah mengetahui ada penderita gangguan jiwa yg dipasung ?
UNTUK YANG SUDAH MENIKAH
16 Apakah memakai kontrasepsi / KB ?
memakai kontrasepsi / KB apa ? ..
17 Apakah menikah pada umur kurang dari 20 th ?
UNTUK YANG SUDAH MEMPUNYAI ANAK
18 Apakah waktu melahirkan dengan tenaga kesehatan ?
19 Apakah memberikan ASI eklusif selama 6 bulan ?
20 Apakah setuju dengan imunisasi ?
Apakah anaknya diberikan imunisasi lengkap ?
21 Apakah semua anak balitanya mempunyai KMS ?
22 Apakah balitanya BB nya normal ?
Apakah 1 bulan ini dilakukan pemantauan perkembangan
23
balita (posyandu / puskesmas/klinik ? (anak 2th-5th)
24 Apakah jarak melahirkan anak kurang dari 2 th ?
25 Apakah umur waktu melahirkan anak terakhir lebih dari 35 th ?
KUNJUNGAN POSYANDU DIBAWAH TARGET

NO KEGIATAN PIHAK TERKAIT DANA / SARANA

1 TERSEDIA PELAYANAN IMUNISASI PUSKESMAS PUSKESMAS
2 TEMPAT POSYANDU DESA / KEL DESA
3 PMT DESA / KEL / PKK DESA/KEL/PKK
4 DEMO GIZI PKK PKK
5 KB BKKBN BKKBN
6 PROMOSI MASYARAKAT TNI / POLRI / KECAMATAN
7 PENDATAAN BALITA KADER DESA PKK PUSK
 INSTRUMEN POTENSI SMD 2017
NO POTENSI YANG DIMILIKI UNTUK BERPERAN DALAM MASALAH KESEHATAN DARI / DI MASALAH KESEHATAN APA?

1 PROGRAM-PROGRAM KESEHATAN
MIS DEMO MASAKAN BERGIZI DI IBU-IBU DESA MAWAR PKK DESA/KELURAHAN POSYANDU / GIZI
SEKOLAH SEHAT UPPK / SEKOLAH SEKOLAH SEHAT / UKS

2 INSTANSI/KELOMPOK MASYARAKAT YANG BISA MEMBANTU

MIS KADER POSYANDU / PKK KELURAHAN/DES POSYANDU
POLSEK POLRI PENYULUHAN NARKOBA, LALU LINTAS

3 BANGUNAN / SARANA KEGIATAN KESEHATAN DI LAPANGAN ?

MIS BANGUNAN POSYANDU / POSKESDES DESA POSYANDU
TENDA / INFOKUS / BALIHO KOSONG DESA ACARA PENYULUHAN

4 TEMPAT SAMPAH UMUM

MIS BAK TEMPAT SAMPAH JL AGUS SALIM, KEBERSIHAN LINGKUNGAN
5 WC UMUM
MIS WC PASAR PASAR SUKAHARJA KEBERSIHAN LINGKUNGAN

6 KEGIATAN MASYARAKAT
MIS ARISAN PKK / PENGAJIAN IBU-IBU/PERTEMUAN TNI/POLRI DESA/KEL/ LAPANGAN PROMOSI KESEHATAN
 SMD KEBUTUHAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA PUSK KEDONDONG
KELURAHAN / DESA

1 JENIS KELAMIN L P
2 Pendidikan terakhir SD SMP SMA S1 S2

3 Pekerjaan PNS SWASTA

4 Status perkawinan MENIKAH TIDAK

Jl. Tgas Gg DuJl. H Murni Gg H Harun Jl Tgas gg DurGg Tngkawang Gg jruk I Gg Jruk II Rt 19 Gg jruk II

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN
TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN
NO JENIS PELAYANAN

1 POLI ANAK 5 3 2 5 4 3 2 5 5 5
2 POLI DEWASA 5 2 3 5 4 4 1 5 5 5
3 POLI LANSIA 5 1 3 1 5 4 2 3 3 2 4 5
4 POLI KIA (KESEHATAN IBU 5 2 2 5 4 1 1 3 5 1 5 5
DAN ANAK : IBU HAMIL)
5 PELAYANAN KB 5 4 1 5 4 1 1 3 4 1 5 5
6 POLI GIGI 5 3 2 5 4 5 4 1 5 5
7 APOTEK 5 2 3 5 4 1 4 5 5 5
8 AQUPRESSURE 4 1 1 2 2 3 2 3 1 5 1 2 2 2 3
(FISIOTERAPI DGN TEKANAN)
9 PELAYANAN RUJUKAN 5 3 2 4 1 3 1 1 4 5 5 5
10 SURAT KETERANGAN SEHAT 5 2 3 5 3 1 5 5 5 3 2
 11 TES BUTA WARNA 4 1 2 3 4 1 3 1 5 3 2 5 3 2
RT RT RT RT RT RT RT RT

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN
TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN
NO JENIS PELAYANAN

12 LABORATORIUM 5 3 2 5 4 1 4 3 2 5 5
13 GAWAT DARURAT 5 2 3 5 4 1 4 4 5 5
14 KONSULTASI GIZI 5 2 3 3 2 3 1 5 5 5 4 1
15 KONSULTASI KESEHATAN 2 3 2 3 3 2 3 1 5 5 5 3
LINGKUNGAN
16 PELAYANAN PASIEN JIWA 4 1 3 2 5 3 1 5 4 5 1 3 1
17 PELAYANAN TBC 5 3 2 5 4 5 5 5 5
18 PELAYANAN KUSTA 5 3 2 5 4 5 4 5 5
19 PELAYANAN KAKI GAJAH 5 4 1 5 4 5 4 1 5 5
20 PELAYANAN RABIES 5 4 1 5 4 5 2 2 5 3 2
21 PELAYANAN HAJI 5 1 4 5 4 5 3 1 2 3 4 1
22 POSYANDU BALITA 5 3 2 5 4 5 5 5 5
23 POSYANDU LANSIA 5 2 3 5 4 5 5 4 1 5
24 POSBINDU 5 2 3 5 4 5 1 3 4 2 3
25 KESEHATAN OLAH RAGA 1 4 1 2 2 2 3 3 1 5 4 1 5 5
26 PUSTU/PUSKESMAS PEMBANTU 1 4 2 2 1 2 3 3 1 1 4 4 5 4 1
27 POSKESDES 2 3 2 2 1 2 3 3 1 1 4 4 4 4 1
28 UKS / UKGS SEKOLAH 4 1 1 3 1 5 4 4 1 4 1 5 3 2
29 PENYULUHAN / PROMKES 4 1 2 3 2 3 3 1 1 4 4 1 5 4 1
30 PEMERIKSAAN JENTIK/DBD 5 3 2 5 4 1 4 1 5 5
31 PEMERIKSAAN MAKANAN 5 2 3 4 1 4 1 3 2 5 5
32 PEMERIKSAAN AIR BERSIH 5 2 3 5 4 1 3 2 5 5
33 PEMERIKSAAN AIR MINUM 4 2 3 4 1 4 1 3 2 5 5
34 PEMERIKSAAN TEMPAT UMUM 1 1 1 4 2 3 3 1 5 3 2 5 5
35 PEMERIKSAAN TEMPAT USAHA 2 4 3 1 2 3 3 1 2 3 3 5 5
36 USULAN LAIN (MOHON DIISI) 3
POSYANDU LANSIA 3 2 2
POSYANDU BALITA 1 1
MENINGKATKAN PELAYANAN 1 1 1
TIDAK TAHU 1
disiplin jam kerja 1
kebersihan lingkungan
air ledeng dari PDAM
Dsa sukaharja sudah bolh dibangun pusksmas
 SANGAT DIBUTUHKAN

4
3
5
5
5
5
5
5
5
5
DIBUTUHKAN

1
2
TIDAK DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
DIBUTUHKAN

1
1
1
TIDAK DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN
Jl. Tgas gg DuriaJl. Tgas gg DuriaRT

5
4
3
5
5
3
4
5
4
4
DIBUTUHKAN

1
1
2
1
1
1
TIDAK DIBUTUHKAN

1
17/RW06 RT

SANGAT DIBUTUHKAN

3
4
2
2
2
2
3
3
3
DIBUTUHKAN

1
1
2
2
2
1
2
2
1
1
17RW06

TIDAK DIBUTUHKAN

1
1
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

2
2
2
2
4
4
1
1
3

DIBUTUHKAN

3
3
3
3
3
1
1
4
4
2

TIDAK DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

4
3
1
2
4
3
5
5

1 DIBUTUHKAN
2
5
4
3
2
09/RW03 Jl. RM.Sudiono

TIDAK DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2

DIBUTUHKAN
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3

TIDAK DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN
4
5
3
4
4
5
4
4
4
4
Jl ad irma suryangg. Jruk I

DIBUTUHKAN
1
2
1
1
1
1
1

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN
5
2
3
5
5
5
4
5
5

DIBUTUHKAN
3
2

TIDAK DIBUTUHKAN
07/RW03 RT

SANGAT DIBUTUHKAN
3
4
2
3
3
4
4
3
4
5

DIBUTUHKAN
2
1
2
2
2
1
1
1
1

TIDAK DIBUTUHKAN
17/RW06

1
1
 3 2 3 2 2 3 1 2 1 4 1 4 1 4 3 2 2 3 2 3
RT RT RT RT RT RT RT RT RT RT
SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN
TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN
5 5 3 2 1 2 1 1 4 1 4 3 2 5 2 2
5 3 2 2 2 1 3 1 2 3 2 3 1 4 3 2 5 1 3
4 1 2 2 2 2 1 3 2 5 2 3 1 4 2 3 3 2
3 2 2 3 5 4 1 5 2 3 1 4 3 2 2 3 1 4

4 1 4 1 4 1 2 2 5 5 1 4 2 3 1 4 2 2 1
5 5 4 1 2 2 5 2 3 1 4 2 3 3 1 2 2 1
5 5 4 1 2 2 5 2 3 1 4 2 3 3 2 2 2 1
5 5 4 1 2 2 5 5 1 4 1 4 2 1 2 2 1
5 5 4 1 2 2 5 5 1 4 1 4 3 1 2 2 1
5 5 4 3 1 5 5 1 4 1 4 2 3 2 3
5 5 3 1 1 3 1 2 4 1 2 3 3 2 4 3 1 1
5 5 4 1 3 1 2 2 3 2 3 3 2 4 3 1 1
4 1 5 1 3 1 3 1 5 5 1 4 4 1 4 2 1
3 2 2 3 3 1 1 4 5 5 1 4 1 4 4 2 3 1
3 2 2 3 2 2 1 3 1 1 1 3 1 4 1 4 3 3 1 1
3 2 2 3 4 1 3 1 2 3 2 3 2 3 1 4 3 1 2
5 4 1 2 2 1 3 1 1 4 1 4 1 4 1 4 3 1 1 2 1
3 2 3 2 4 1 3 1 1 4 1 4 1 4 2 3 3
5 5 4 1 3 1 5 5 1 4 2 3 3 2 1 2 1
5 5 4 1 3 1 1 4 5 1 4 3 3 2 3
5 5 5 3 1 2 3 5 1 4 3 4 2 2
5 5 5 3 1 1 4 1 4 2 3 3 4 1 3 1
4 1 2 3 3 2 3 1 3 2 5 2 3 1 3 3 1 2
2 3 2 3 1 3 1 3 1 2 3 5 1 4 1 2 1 4 1 1

1 2

1
1
1
 RT
SANGAT DIBUTUHKAN

2
1
1
1
2
2
2
2
2
DIBUTUHKAN

3
3
4
4
3
3
3
3
3
TIDAK DIBUTUHKAN

3
08/RW03 RT
SANGAT DIBUTUHKAN

3
4
2
4
4
3
4
2
3
4
DIBUTUHKAN

1
2
1
TIDAK DIBUTUHKAN

1
1
1
SANGAT DIBUTUHKAN
17/RW06 RT

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
 RT
SANGAT DIBUTUHKAN

2
2
2
2
1
1
2
3
1
2
1
1
1
1

DIBUTUHKAN

2
2
3
3
3
3
4
4
3
2
3
3
4
4
4
4

TIDAK DIBUTUHKAN

3
2
2
2
1
2
1
2
3
3
3
3
3
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

2
3
3
1
2
1
2
2
3
1
2
2
2
2
1
4
2
2
2

DIBUTUHKAN

2
1
1
2
2
2
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
TIDAK DIBUTUHKAN

1
1
2
2
2
1
1
1
2
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
3 1 2
 RT
SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

RT
SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN
RT

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
 RT
SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
 RT
SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

RT
SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN
RT

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

SANGAT DIBUTUHKAN
64
64
0
30
62
64
70
0
72
63
73
77

DIBUTUHKAN
TOTAL

28
28
0
39
25
28
17
0
16
25
17
15

TIDAK DIBUTUHKAN
0
0
0
9
0
0
4
0
3
3
1
0
 RT
SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
RT

SANGAT DIBUTUHKAN

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN
41
56
60
54
55
45
44
30
28
41
39
62
67
39
45
47
51
52
30
0
50
47
56
55
42

38
24
21
25
27
38
37
47
47
44
43
24
19
46
37
34
30
29
49
0
41
38
31
30
46

6
1
2
3
4
2
8
7
9
5
3
3
2
2
6
6
7
7
9
0
0
1
1
1
3
32 39 11
0 3 0
 DAFTAR PERTANYAAN SURVEI MAWAS DIRI / SMD PUSK PESAGUAN

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 RT 7
NO DAFTAR PERTANYAAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
1 Apakah sudah mempunyai kartu BPJS ? 3 5 2 6 1 7 4 4 2 6 1 7 3
2 Apakah ada di keluarga anda ada yang mencuci tangan dgn sabun ? 4 4 3 5 4 4 5 3 3 5 2 6 3
3 Apakah saudara/i merokok ? 4 4 5 3 2 6 3 5 6 2 5 3 4
4 Apakah jamban/WC memakai kloset / leher angsa ? 4 4 4 4 3 5 3 5 3 5 4 4 3
5 Apakah masih memakai WC cemplung / sungai ? 4 4 3 5 4 4 6 2 5 3 4 4 3
6 Apakah air di rumah saudara bersih / jernih ? 4 4 5 3 3 5 6 2 3 5 2 6 4
7 Apakah sumber air memakai sumur? 8 8 8 8 8 8 8
8 Apakah air dirumah saudara memakai air hujan ? 5 3 6 2 4 4 4 4 5 3 4 4 5
9 Apakah air dirumah saudara memakai air sungai 8 8 8 8 8 8
10 Apakah air dirumah saudara memakai air sumur BOR 3 5 2 6 3 5 3 5 2 6 6 2 3
11 Apakah di rumah saudara ada tempat sampah ? 1 7 3 5 2 6 8 3 5 2 6 3
12 Apakah masih membakar sampah ? 8 8 6 2 7 1 8 8 8
13 Apakah ada yang menguras bak penampungan air 1 minggu/x 2 6 3 5 3 5 4 4 1 7 4 4 3
14 Apakah sumber air terlindung (tutup, tak ada rembesan air) ? 3 5 4 4 3 5 3 5 4 4 2 6 2
15 Apakah saudara/i pernah menderita TBC / paru paru lembab?
Bila ya, apakah obat TBC diminum selama 6 bulan selesai ?
16 Apakah di keluarga saudara/i ada yang menderita TBC ?
Bila ya, apakah obat TBC diminum selama 6 bulan selesai ?
17 Apakah pernah menderita batuk berdahak lebih 2 minggu ,
berdarah, BB turun, keringat malam dan demam 1 bulan ?
18 Apakah pernah didiagnosa hipertensi/darah tinggi ? 2 6 3 5 4 4 8 1 7 2 6 2
Bila ya, apakah obat diminum teratur / rutin ?
19 Apakah rutin periksa tekanan darah ?
20 Apakah di keluarga ada yang menderita gangguan jiwa ? 8 8 8 8 8 8
Bila ya, apakah minum obat teratur ?
21 Apakah mengetahui ada penderita gangguan jiwa yg dipasung ? 1 7 3 5 1 7 2 6 3 5 2 6 3
Bila ya, apakah minum obat teratur ?
 RT RT RT RT RT RT RT
NO DAFTAR PERTANYAAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
UNTUK YANG SUDAH MENIKAH
22 Apakah rencana nanti melahirkan ditolong bidan ? 6 2 6 2 8 8 6 2 8 2 6
23 Apakah memakai kontrasepsi / KB ? 6 2 5 3 4 4 3 5 6 2 5 3 6
24 memakai kontrasepsi / KB apa ?
25 Apakah menikah pada umur kurang dari 20 th ?
UNTUK YANG SUDAH MEMPUNYAI ANAK
26 Apakah waktu melahirkan dengan tenaga kesehatan ? 8 8 8 8 8 8 8
27 Apakah memberikan ASI eklusif selama 6 bulan ? 2 6 3 5 2 6 3 5 4 4 2 6 3
28 Apakah setuju dengan imunisasi ? 3 5 2 6 2 6
29 Apakah anaknya diberikan imunisasi lengkap ?
30 Apakah balitanya BB nya normal ?
31 Apakah 1 bulan ini dilakukan pemantauan perkembangan
32 balita (posyandu / puskesmas/klinik ? (anak 2th-5th)
33 Apakah menggunakan garam yang beryodium
34 Apakah anak anda pernah mendapat VIT A
35 Apakah jarak melahirkan anak kurang dari 2 th ?
36 Apakah umur waktu melahirkan anak terakhir lebih dari 35 th ? 2 6 1 7 2 6 2 6 1 7 1 7 1
RT 7 RT 8 RT 9 RT 10 RT 11 RT 12 RT 13 RT 14 RT 15 RT 16 RT 17 RT 18
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
4 2 6 1 7 3 5 2 6 4 4 2 6 3 5 2 6 4 4 3 5 3 5
5 3 5 2 6 4 4 3 5 5 3 2 6 4 4 2 6 3 5 2 6 4 4
4 3 5 2 6 5 3 2 6 4 4 5 3 3 5 4 4 3 5 5 3 4 4
5 4 4 5 3 3 5 5 3 4 4 3 5 4 4 2 6 3 5 2 6 3 5
5 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
4 5 3 2 6 4 4 4 4 3 5 3 5 5 3 4 3 4 4 3 5 4 4
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
3 5 3 6 2 4 4 6 2 4 4 6 2 4 4 6 2 5 3 4 4 4 4
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
5 3 5 4 4 2 6 2 6 4 4 4 4 3 2 2 6 2 6 3 5 4 4
5 1 7 2 6 8 1 7 2 6 3 5 2 6 1 7 1 7 2 6 3 5
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
5 2 6 1 7 3 5 2 6 3 5 2 6 3 5 4 4 3 5 2 6 3 5
6 4 4 3 5 4 4 3 5 4 4 2 6 5 3 6 2 6 2 5 3 6 2

6 1 7 1 7 2 6 3 5 4 4 4 4 3 5 2 6 3 5 1 7 2 6

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

5 3 5 4 4 3 5 3 5 2 6 2 6 1 7 2 6 2 6 3 5 4 4
RT RT RT RT RT RT RT RT RT RT RT RT
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

2 8 8 8 8 8 8 6 2 8 6 2 8 8
2 5 3 4 3 6 2 5 3 3 5 6 2 6 2 5 3 6 2 6 2 5 3

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
5 2 6 3 5 2 6 2 6 3 5 2 6 2 6 3 5 2 6 2 6 2 6

7 2 6 1 7 2 6 2 6 2 6 1 7 2 6 3 5 2 6 3 5 2 6
 RT 19 RT 20 TOTAL
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
4 4 5 3 54 105
3 5 2 6 63 97
5 3 6 2 80
4 4 3 5 69 91
8 8
4 4 3 5
8 8
5 3 4 4
8 8
2 6 2 6
3 5 2 6
6 2 6 2
4 4 4 4
6 2 5 3

3 5 2 6

8 8

2 6 1 7
RT RT RT
YA TIDAK

6 2 6 2 8
6 2 4 4

8 8
3 5 3 5

1 7 1 7
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0