Anda di halaman 1dari 3

Pemerintah Kota Banjarmasin

Dinas Kesehatan

PUSKESMAS SEI MESA


Jl. Pahlawan No.59 Rt.08 Banjarmasin
Telp.0511 3256380

IZIN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

DI PUSKESMAS SEI MESA

AGENDA : PERIZINAN ALAT


TANGGAL : ......................................
JAM : ......................................
TEMPAT : ......................................
PEMBAHASAN : PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS YANG
MEMERLUKAN IZIN
PEMIMPIN : Kepala Puskesmas Sei Mesa
PETUGAS : Pengelola Inventaris Puskesmas
LAPORAN KEGIATAN :
Beberapa peralatan medis/Non medis memerlukan izin
oerasional sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Perizinan ini berguna untuk menjamin keamanan bagi pasien dan
petugas pemberi pelayanan. Dan izin setiap alat harus
diperbaharui secara berkala.
Pemerintah Kota Banjarmasin
Dinas Kesehatan

PUSKESMAS SEI MESA


Jl. Pahlawan No.59 Rt.08 Banjarmasin
Telp.0511 3256380

DAFTAR ALAT YANG PERLU PERIZINAN

Masa
No Nama Alat/Merek Jumlah Ruangan Berlaku
Izin

Banjarmasin, .......................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sei Mesa

Pengelola Inventaris
Puskesmas
dr.Abdul Hakim
NIP. 197112062002121006
Gt.Eka Sari F, Amd
NIP.198702042010012008
BUKTI PERIZINAN ALAT

1. SERTIFIKAT / SK ALAT