Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)

/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKGz)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
di-
Palangka Raya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Yuniar Indah Lestari, AMG
Alamat : Jl. Pinus Permai III No.25
Tempat/tanggal lahir : Palangka Raya / 27 Februari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2009
Nomor STRGz : 23 09 521 12 0146972

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)
/ Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKGz) pada UPT Puskesmas Bukit Hindu Jl. Kinibalu No 069 Kota
Palangka Raya.

Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy ijasah yang dilegalisir
b. Fotocopy STRTGz
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik pelayanan gizi secara mandiri.
e. Pas foto berwarna dan ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 ( dua
) lembar.
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk ;
dan
g. SIPGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPGz atau SIKGz yang
kedua/ketiga)

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

YUNIAR INDAH LESTARI, AMG