I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre: Rut:
Fecha nacimiento: Sexo:
Domicilio: Edad:
Ocupacin: Telfono:
Fecha ingreso: Previsin:
Nombre tutor o acompaante:
Diagnostico mdico:
Tratamiento mdico:
II. ANAMNESIS
i. EVALUACION DE DOLOR
Motivo de consulta:
Mecanismo de lesin:
Tiempo de lesin:
Tratamiento:
iii. ANAMNESIS REMOTA
ANTECEDENTES MORBIDOS:
HTA
Dm
Epilepsia
TBC
Traumatismo
Quirrgico
ANTECEDENTES FAMILIARES:
HABITOS:
1. Tabaco
2. Alcohol
3. Act. Fsica
4. Nutricin
Agente causal
Presencia de injerto
Tipo de injerto
Fecha de cirugas
Curaciones
Frmacos
IV. SECUELAS FUNCIONALES
Retracciones y bridas
Amputaciones
V. SECUELAS ESTTICAS
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Observaciones:
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En nios (0-15 aos), la tabla o la grfica de Lund y Browder:
Observaciones:__________________________________________________________
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TIPO A
Primer grado
TIPO AB-A
Segundo grado superficial
TIPO AB-B
Segundo grado profundo
TIPO B
Tercer grado
IX. LOCALIZACIN
Cara
Cuello
Manos y pies
Pliegues articulares
Genitales y perin
Mamas
Observaciones:__________________________________________________________
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X. GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
ndice de gravedad
Observaciones:__________________________________________________________
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XI. ESTADO DE LA CICATRIZ
Elasticidad de la cicatriz
Retracciones
Forma
Color
Plegabilidad
Escala de VANCOUVER
> 5 mm .. 3 Moderado . 3
Observaciones:__________________________________________________________
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XII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFA
ECOGRAFIA
EMG
TAC
R.M
Trastorno:
Nociceptivo _______
Trfico _______
inflamatorio _______
Discapacidad:
Minusvala:
PLAN DE TRATAMIENTO
1) General:
2) Especifico:
3) Operacionales: