La Proctología estudia y trata la patología médica y quirúrgica del colon, recto y ano; la
parte correspondiente a la cirugía de recto y ano de etiología benigna y que corresponde
a tratamiento médico quirúrgico es la que revisaremos en este caso.
Recto: parte final del tubo digestivo, mide aproximadamente 15 cm, se inicia en la
unión rectosigmoidea, no tiene separación anatómica, el recto se dirige hacia abajo
ligeramente aplicado hacia la cavidad sacra, a la altura del coxis el recto se flexiona
hacia abajo y atrás para atravesar el elevador del ano y convertirse en el canal anal. El
límite entre recto y ano está dado por la linea pectínea hacia arriba recubierta por
epitelio cilíndrico y el canal anal por epitelio estratificado plano; tiene cuatro capas,
mucosa, submucosa, muscular y serosa; la muscular compuesta por dos tipos de fibras
musculares lisas, una circular interna y longitudinal externa; al final forman un
engrosamiento muscular dando lugar al esfínter interno. El esfínter externo está
formado por tres haces musculares estriados; el subcutáneo, el superficial y el profundo,
entre ambos esfínteres está el espacio interesfin-térico y hacia arriba los músculos
elevadores del ano del cual el puborectalis se dice que da la verdadera continencia
esfinteriana. El recto no tiene tenias como el colon, está rodeado por la serosa peritoneal
que lo cubre parcialmente más en su cara anterior para luego reflejarse y formar el
fondo de saco de Douglas, la parte posterior del recto es retroperitoneal, adosada a la
curvatura del sacro.
En su parte interna presenta unos repliegues de mucosa conocidas como las válvulas de
Houston y abajo una dilatación, la ampolla rectal y a nivel de la linea pectínea unos
repliegues de mucosa conocidas como columnas de Morgagni y las criptas anales donde
existe una glándula vestigial.
Sistema linfático, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesentérica inferior y
los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se drenan a los ganglios inguinales, por eso
las lesiones anales se manifiestan con adenopatía inguinal.
2. Semiología Proctológica
Son dilataciones venosas o várices de los plexos hemorroi-dales del canal anorrectal, las
hemorroides internas están cubiertas de mucosa y los externos de piel o pecten.
Factor anatómico: drenaje al sistema porta de la hemorroidal superior, esta vena carece
de válvulas, la posición erecta ocasiona aumento de la presión venosa, presencia de
mayor número de fístulas arteriovenosas en los plexos hemorroidales.
Sintomatología
Los pacientes pueden referir que padecen de hemorroides pero no precisan sus
síntomas, el sangrado es uno de los primeros síntomas, pueden ser unas simples
manchas sobre el papel higiénico después de defecar o pérdida de sangre regular a
abundante, el sangrado frecuente determina una anemia crónica secundaria.
Grados de Hemorroides:
Grado II, al pujar aparecen por el orificio anal desaparecen al dejar de pujar;
Diagnóstico
Por el cuadro clínico, sangrado rectal, molestias anales postdefecatorias. Examen: Tacto
rectal, no se palpan las hemorrides. Hacer pujar al paciente puede prolapsar las
hemorroides grado II-III.
Diagnostico Diferencial
Con Cáncer de ano o recto, proctitis, fisura anal, absceso o fístula anorrectal, prolapso
rectal, linfogranuloma venéreo.
Tratamiento Quirúrgico:
Hemorroidectomía es para los grados III y IV ocasionalmente para el grado II, hay gran
variedad de técnicas: Milligan y Morgan o técnica abierta, se dejan los lechos abiertos,
técnica cerrada o de Park que es parcialmente cerrada, se seccionan los paquetes
principales a las 3, 7 y 11, dejar puentes mucosos entre cada extirpación del paquete
hemorroidal para evitar estenosis postquirúrgica.
4. FISURA ANAL
El absceso es una supuración aguda cuyo origen son las glándulas anales (glándulas
vestigiales), están sobre las criptas, atraviesan el esfínter interno y se encuentran en el
espacio interesfin-térico, estas glándulas se infectan y ocasionan pequeños abscesos, que
crecen en el espacio enteresfintérico hacia arriba o hacia abajo formando el tipo I de
abscesos interesfintéricos, son los más frecuentes. El tipo o Grupo II, abscesos
transesfinterianos. El grupo III es el supraesfinteriano, es el más raro y difícil de tratar,
pasa el absceso por la parte alta del esfínter externo.
Fístulas anorrectales
6. PROLAPSO RECTAL
Es la protusión por el ano del recto, de una de sus capas o todas, puede ser parcial sólo
mucosa. Procedencia es la salida completa del recto por el ano.
7. ESTENOSIS ANAL
Estrechamiento anormal del conducto anal, puede ser mínimo, moderado o severa,
diferenciar entre espasmo y estenosis.
Clasificación:
Diagnóstico: Referencia del paciente de heces en forma acintada con dolor o sin él,
antecedente de cirugía anorrectal, el tacto rectal determina el grado de estenosis.
8. ENFERMEDAD PILONIDAL
Tratamiento: Cirugía del absceso con drenaje y desbri-dación. Cirugía cerrada para los
casos de fístulas con técnicas variadas. Extirpar todo el trayecto de la fístula, hasta la
facie presacra, luego cerrar en dos planos para evitar la tensión de la sutura, colocar
elementos de protección (jebes, botones etc.).
Técnica abierta, zetoplastía, recidiva del 10%, tratar también la hipertricosis con
depilación de la zona.