Nawawi/
Ibu Sumarlik (alm)
Jl. Aryobebangah RT.09 RW.02 NO.57
Gedangan Sidoarjo
Kepada
Yth. Bapak / Saudara :
Kamis, 13 Agustus Di
2015
Dengan
ARIF YUSMANTO
Putra Bpk.Arifin/Ibu Kasmilah Surabaya
Wassalamualaikum Wr. Wb
Ttd