Anda di halaman 1dari 3

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HUTAMA ABDI HUSADA


Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738


Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR :
DATA IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap (KTP) : .......................................... Umur : .................................................


No. KTP/SIM : ........................................... Agama : ...............................................
Jenis Kelamin : ......................................... Pekerjaan : ...............................................
Pendidikan : .......................................... Alamat Rumah :
Status Perkawinan : .......................................... Jln/Dsn : .....................................................
Diagnosa Medik : .......................................... Kel/Desa : .....................................................
Datang di IGD tanggal / pukul: ...................... Kec. : .....................................................
Kodya/Kab. : .....................................................

Kendaraan : ..........................................
Ambulan 118 Mobil pribadi Lainya .......

Kejadian tgl : ........................ Jam : .................. WIB


Tempat : .

KEADAAN PRE HOSPITAL:


GCS :..........
Tensi : ..... mmHg,
Nadi : .... x/mnt
Pernafasan : . x/mnt,
Suhu : . C

TINDAKAN PRE HOSPITAL:


RJP Infus Bebat ETT Penjahitan
Trakeostomi NGT Bidai Pipa oro/naso Pipa oro/naso
O2 Obat Kateter Urine Section

Lain-lain: ...................................................................

TRIAGE:
S.Ax : C N : .. x/mnt
Dilakukan jam : ..WIB S.Rec : C T : ... mmHg
Oleh perawat : ......... P : . x/mnt
Keluhan Utama : BB (Pediatri): : ..Kg
.........................................
Riwayat Penyakit:
DM
PJK
Asma
Tidak ada
dll: .................................

Riwayat Alergi : Kategori Triage :


Ya P1 P2 P3 P4
Tidak
1 | STIKes HAH 2016
Lain lain: ...............................

Keadaan Umum:
Baik
Sedang
Buruk

PRIMARY SURVEY
AIRWAY (A) BREATHING (B) CIRCULATION (C)
Jalan Nafas : Pola Nafas: Nadi:
Paten Apneu Teraba
Tidak Paten Dispneu Tidak teraba
Obstruksi : Bradipneu Sianosis:
Lidah Tachipneu Ada
Cairan Lain ................ Tidak
Benda Asing Bunyi nafas: CRT:
Lain: ....... Vesukuler < 2 detik
Suara Nafas : Bronchovesikuler > 2 detik
Snoring Bronkhial Akral:
Gurgling Suara nafas tambahan: Hangat
Stridor Whezing Dingin
Lain ............ Ronchi Pendarahan:
Rales Ada
Keluhan Lain: Pleural friction rub Tidak
................................................ Gerakan dada : Jika ada ........cc
Simetris Lokasinya .................
Asimetris
Irama Nafas: Keluhan Lain:
Reguler ............................................
Ireguler
Penggunaan otot bantu nafas:
Retraksi otot dada:
Cuping hidung
Sesak Nafas :
Ya
Tidak
RR : ... ... x/mnt

Keluhan Lain:
.............................................................

2 | STIKes HAH 2016


DISABILITY (D) EXPOSURE (E) Keluhan Lain:
Respon (anak):
Alert
Verbal
Pain
Unrespon
Kesadaran kualitatif:
CM
Apatis
Delirium
Somnolen
Lain-lain: ...............
GCS:
Eye : .......
Verbal : ........
Motorik : ....... Deformitas : Ya Tidak
Pupil: Contusio : Ya Tidak
Isokor Abrasi : Ya Tidak
Anisokor
Penetrasi : Ya Tidak
Pinpoint
Laserasi : Ya Tidak
Medriasis
Edema : Ya Tidak
Respon cahaya:
Ada
Tidak Lokasi trauma ..................
Luas / kedalaman luka ............
Keluhan Lain: Sekala nyeri ...........................
..............................
Keluhan Lain:
.............................................

THERAPI: .
Jam Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / catatan

JAM KELUAR IGD : ..

TINDAK LANJUT
KRS
MRS
PP
Operasi
Pindah ke bag..
Lain lain .

Tanggal : ........................ Tanda Tangan

Nama Perawat : ........................

3 | STIKes HAH 2016