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Ministra de Salud

Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER


Viceministro de Salud
Dr. JOSE CARLOS DEL CARMEN SARA
Director General de Salud de las Personas
Dr. LUIS ENRIQUE PODESTA GAVILANO
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la
Tuberculosis
Dr. CESAR ANTONIO BONILLA ASALDE
Dra. IVONNE CORTEZ JARA
Dr. CESAR HERRERA VIDAL
Lic. ELADIA QUISPE YATACO
Lic. RULA AYLAS SALCEDO
CONTROL DE INFECCIONES
Editores: DE TUBERCULOSIS EN
Jacob Creswell, MPH
Dr. Martin Yagui Moscoso ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Consulto tcnico:
Ing. Paul Jensen
MDULO DE CAPACITACIN
Colaboradores:
Dr. Cesar Antonio Bonilla Asalde, Dr. Peter Cegielski,
Dr. Nickolas DeLuca, Dr. Michael Rich, Dr. Ivan Sabogal,
Dr. Roco Sapag

Diseo Grco:
Lic. Miguel Bernal, Lic. Ximena Barra

Agradecimientos:
Tania Andrea Cossio, Llubitza Larrauri y al personal de salud de TB de
las DISAS de Lima y Callao

Hecho el depsito legal en la Biblioteca Nacional del Per No 2005-5108

Primera Edicin:

El documento es de uso y reproduccin libre, en todo o en parte,


siempre y cuando se cite la procedencia y no se use
con nes comerciales.

CONTROL DE INFECCIONES DE TUBERCULOSIS EN


ESTABLECIMIENTOS DE SALUD - MDULO DE CAPACITACIN.
Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y nanciero del
Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados
Unidos de Norteamrica como parte del proyecto PARTNERS TB
CONTROL.
ndice de contenidos

7 PRLOGO

9 INTRODUCCIN

11 Objetivos del mdulo

13 Generalidades

13 Objetivos
14 Transmisin
15 Transmisin: Tuberculosis multidrogo resistente
15 Transmisin: Tuberculosis extrapulmonar
16 Transmisin: Contagiosidad
16 Estrategias de Control de Infecciones con el M. Tuberculosis en establecimientos de salud

21 MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

21 Objetivos
21 Introduccin
Medidas de Control Administrativo
22 Evaluacin de riesgo en el establecimiento
23 Informacin epidemiolgica
25 Medicin de la duracin de cada etapa del diagnostico y tratamiento de la TB
25 Identicacin de reas de alto riesgo de transmisin de la TB
25 Observacin de prcticas
26 Diagramacin del ujo de pacientes y las muestras de esputo al interior del
establecimiento

29 Desarrollo del plan de control de infecciones


34 Implementacin de prcticas de trabajo ecaces
34 Identicacin y diagnstico tempranos
35 Recoleccin, procesamiento y reporte oportuno de BK en esputo
35 Promover el tratamiento ambulatorio de pacientes con TB
36 Aislamiento hospitalario
41 Procedimientos que producen tos
41 La informacin, educacin y comunicacin
41 Del personal de salud
42 De los pacientes y familiares
43 Monitoreo de la enfermedad o infeccin con TB en el personal de salud
44 REFERENCIAS

45 Actividad 1: Identicacin de la circulacinde pacientes y muestras de esputodentro del establecimiento


de salud

2 3
ndice de Contenidos 49 MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

49 Objetivos
ndice de tablas, guras, ujogramas y chas
49 Introduccin
50 Ventilacin: Propsitos y tipos
51 Ventilacin natural
53 Ventilacin mecnica
56 Salas de Aislamiento
56 Presin Negatva Figura 1 17
56 Reducin de la concentracin de ncleos de gotitas infecciosas La jerarqua de los controles de tb para establecimientos de salud
57 Aire Expulsado Tabla 1 27
59 Complementos a los mtodos de ventilacin Criterios para la Evaluacin del Riesgo de Transmisin de la TB en Establecimientos de Salud
59 Unidades y sistemas de ltracin de alta eciencia Tabla 2 30
Luz ultravioleta germicida Caractersticas de un Plan Efectivo de Control de Infecciones con el M. Tuberculosis en Establecimientos de Salud
60
66 REFERENCIAS Flujograma 1 40
Flujograma para el Aislamiento de Pacientes con Tuberculosis
67 Actividad 2: Evaluacin de la presin negativa y los recambios de aire en una habitacin Figuras 2, 3, 4 y 5 54
77 Actividad 3: Evaluacin de los ujos de aire y de la ubicacin de los muebles como medidas de control ambiental Ejemplos para optimizar la ventilacin natural
81 Actividad 4: Discusin de casos - Anlisis grco para el control ambiental de la TB Tabla 3 56
85 Actividad 5: Planteamiento de problemas y discusin de casos sobre el uso de luz ultravioleta en establecimientos de salud Ejemplos de recambios de aire (RAH)
91 Actividad 6: Medicin del nivel de emisin de la luz ultravioleta en diferentes reas Tabla 4 58
Recambios de aire por hora (RAH) y el tiempo en minutos requerido para una eciencia de limpieza de 90%, 99%,
97 MEDIDAS DE PROTECCIN RESPIRATORIA PERSONAL y 99.9% de los contaminantes en el aire
Tabla 5 62
97 Objetivos Tiempos de exposicin a la luz ultra violeta requeridos para inactivar el M. Tuberculosis
97 Introduccin Tabla 6 64
98 Uso de los respiradores Tiempos nocivos de exposicin a la luz ultra violeta
99 Clasicacn de los respiradores Ficha 1 72
101 Seleccin de respiradores y prueba de adjuste Los recambios de aire por hora (RAH)
102 Cuidados de los respiradores Figura 6 76
104 Uso de las mascarillas Sala de pacientes de un servicio general (medicina, ciruga, etc.)
106 REFERENCIAS Figura 7 79
Ejemplo de distribucin en consultorio
107 Actividad 7: Prueba de ajuste de los respiradores Figura 8 82
113 Actividad 8: Evaluacin del uso racional de respiradores y mascarillas Plano de consultorio
Figura 9 83
117 BIOSEGURIDAD EN LABORATORIOS DE MICOBACTERIAS Plano de consultorio 2
Figura 10 84
117 Objetivo Plano de sala de broncobroscopa
117 Introduccin Ficha 2 93
118 Precauciones y Seguridad Medicin de la luz ultravioleta (LUV)
119 Consideraciones segn tipo de examen de laboratorio: Tabla 7 100
119 Procesamiento de baciloscopas Clasicacin americano de respiradores segn diferencias en el nivel de proteccin brindado
120 Durante la preparacin de cultivos Tabla 8 100
120 Cabinas de Bioseguridad Clasicacin europea de respiradores segn diferencias en el nivel de proteccin brindado
121 Manejo de situaciones de emergencia en el laboratorio de microbacterias Ficha 3 115
124 REFERENCIAS Lista de chequeo - Uso de respiradores y mascarillas por el personal de salud en el establecimiento evaluado
Ficha 4 134
125 Actividad 9: Discucin de casos Ficha para la evaluacin de riesgo de transmisin del m. tuberculosis dentro de un establecimiento de salud
131 Actividad 10: Identicacin de reas o servicios en riesgo de transmisin de Tuberculosis Ficha 5 147
145 Actividad 11: Programa o plan de control de infecciones con el M. tuberculosis en establecimientos de salud Modelo de Plan de Prevencin y Control de Tuberculosis en Establecimientos de Salud
Tabla 9 149
152 GLOSARIO Tabla para organizar los hallazgos y las recomendaciones para control de infecciones
Tabla 10 150
157 BIBLIOGRAFA Soluciones y presupuestos

4 5
prlogo

CONTROL DE INFECCIONES En el Per, la Tuberculosis es una de las enfermedades consideradas priorita-


rias para su prevencin y control dentro de un enfoque de salud pblica y en
DE TUBERCULOSIS EN el marco del modelo de atencin integral al paciente, familia y comunidad.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Existe el riesgo de transmisin de la tuberculosis al interior de los estableci-
mientos de salud, siendo evidente que la mejor medida para disminuir este
MDULO DE CAPACITACIN riesgo es la deteccin precoz y tratamiento oportuno de los casos de Tubercu-
losis pulmonar, lo que nos impulsa a planicar acciones concretas y aplicar
estas medidas altamente costo efectivas para la prevencin y control de esta
enfermedad.

En pases con endemia tuberculosa como es el Per, el contacto con personas


afectadas por tuberculosis es frecuente en la comunidad en general y en los
establecimientos de salud, lo que no va a provocar necesariamente que se pro-
duzca la enfermedad. Esta situacin hace necesario que se elaboren normas,
guas y mdulos que sirvan para el control y la prevencin de la transmisin
de estas infecciones.

El presente mdulo de Capacitacin: Control de Infecciones de Tuberculosis


en establecimientos de salud, tiene el propsito de transferir competencias
al personal de salud para que participe de manera clara y ecaz en la pre-
vencin de la transmisin de la tuberculosis dentro de los establecimientos.
Esta herramienta le va ayudar a conocer y priorizar las principales medidas de
control para desarrollar planes y programas que permitan disminuir el riesgo
de contagio en los proveedores y usuarios de los servicios de salud.

Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e insti-


tuciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo.

Pilar Mazzetti Soler


Ministra de Salud

7
introduccin

La tuberculosis (TB) es uno de los principales problemas de salud pblica en varios


pases de Latinoamrica, registrando tasas estimadas de incidencia de tuberculosis
en el ao 2001 superiores a 100 x 100,000 habitantes en Bolivia, Ecuador, Hait
y Per, y superiores a 50 x 100,000 en Brasil, El Salvador, Honduras, Guatemala,
Nicaragua, Paraguay y Repblica Dominicana1. En este contexto, la transmisin
de la tuberculosis al interior de los establecimientos de salud tambin constituye
un serio problema. Diversos estudios en hospitales han resaltado la gravedad de
este problema en Latinoamrica.

En Per, Alonso-Echanove y colaboradores estudiaron un brote de TB nosocomial


en personal de laboratorio del Hospital Guillermo Almenara, que en 1997 registr
tasas de tuberculosis superiores a 6,000 x 100,0002.

En Argentina, Gonzlez y colaboradores describieron la evolucin de un brote de


TB nosocomial en el Hospital Muiz de Argentina, que a nes de 1997 tena ms de
500 casos de tuberculosis multidrogo resistente (TB MDR)3.

En Brasil, Fandinho y colaboradores estudiaron los patrones de multidrogoresistencia


tuberculosa entre pacientes hospitalizados con TB en hospitales de Ro de Janeiro
entre 1993 y 1994. Los investigadores encontraron altas tasas de TB MDR en los
pacientes hospitalizados y especialmente en pacientes con VIH4.

La transmisin de TB y TB MDR al interior de los establecimientos de salud es un


problema que nos impulsa a planicar acciones concretas para su prevencin y
control. Este mdulo es una iniciativa que ayuda a cumplir ese objetivo .

8 9
objetivos del mdulo

capacitar Capacitar al personal de salud que trabaja con pacientes con


tuberculosis en la prevencin de la transmisin de la TB
dentro de los establecimientos de salud
1

describir priorizar Describir y priorizar las principales medidas de control de TB


en establecimientos de salud 2

desarrollar Desarrollar un plan de control de infecciones de TB


para el establecimiento 3

11
generalidades

A Objetivos

Una vez que termine este captulo, el personal de salud debe poder:

Explicar cmo se transmite la tuberculosis


Explicar la diferencia entre contagio y enfermedad
Explicar cundo se considera que un paciente con TB deja de
contagiar
Explicar cuando se considera que un paciente con TB MDR deja de
contagiar
Explicar y jerarquizar las medidas de control de TB en estableci-
mientos de salud

12 13
B Transmisin Los factores que inuyen en el riesgo de transmisin de la tuberculosis del La mejor forma
ambiente son: de detener la
transmisin consiste
La tuberculosis (TB) es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. Caractersticas jas (tipo de ambiente, ubicacin, pacientes); en, identicar y aislar
La TB se transmite de persona a persona a travs del aire. Cuando una Tipo y cantidad de personas atendidas (aglomeracin); inmediatamente al
persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, Recursos disponibles; paciente con sospecha
se propagan en el aire ncleos de gotitas que contienen M. tuberculosis. Polticas y prcticas que rigen el movimiento y ujo de pacientes; de TB, diagnosticar
Dependiendo del entorno, estas diminutas partculas (1-5 micras de Demoras hasta el momento en que se detecta la enfermedad y/o la TB, e iniciar una
dimetro) pueden permanecer suspendidas en el aire por varias horas. En resistencia. terapia ecaz contra
general, la tuberculosis no se puede transmitir a travs de objetos como la TB.
ropa, mandilones o cubiertos. La mejor forma de detener la transmisin consiste en, identicar y aislar
inmediatamente al paciente con sospecha de TB, diagnosticar la TB, e iniciar
Dentro de los establecimientos de salud se puede agrupar el riesgo de una terapia ecaz contra la TB. La contagiosidad desciende rpidamente
transmisin de TB en factores dependientes del: despus de que se inicia una terapia adecuada, en tanto que el paciente siga
el rgimen prescrito.
Paciente;
Personal de salud, visitas y otros pacientes
Ambiente del establecimiento de salud. B.1. Transmisin: Tuberculosis multidrogo resistente

Los factores que inuyen en el riesgo de transmisin de la tuberculosis de La tuberculosis multidrogo resistente (TB MDR) se transmite de la misma Los brotes iniciales
un paciente con TB a otros son: forma que la TB sensible a los medicamentos. Los brotes iniciales de TB MDR de la TB MDR
corroboran que no es ms infecciosa (y hasta podra ser menos infecciosa) corroboran las
Contagiosidad, indicada por el resultado del BK en esputo, cultivo, que la TB sensible a los medicamentos 5,6 conclusiones de que
cavitacin e intensidad y frecuencia de la tos; no es ms infecciosa
Si toma medidas para evitar la transmisin: cubrirse la boca al Entre los contactos de personas con TB MDR, las tasas de infeccin parecen (y hasta podra ser
toser; ser similares a los contactos de personas con TB sensible a medicamentos. menos infecciosa)
est recibiendo o no un tratamiento supervisado;
Si Sin embargo, debido a que pueden tener una respuesta deciente al que la tuberculosis
Si se somete o no a procedimientos que provocan tos; tratamiento y que los medicamentos de segunda lnea no son tan ecaces, sensible a los
Susceptibilidad (intrnseca o adquirida). las personas con enfermedad TB MDR son a menudo contagiosas por ms medicamentos
tiempo y por lo tanto, tienen posibilidad de infectar a ms contactos.
Los primeros cuatro factores causan la expulsin de mayor cantidad de
bacilos en el aire.
B.2. Transmisin: TB extrapulmonar
Los factores que inuyen en el riesgo de transmisin de la TB de trabajadores
de salud, visitas u otros pacientes son: La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa (excepto en el caso
de tuberculosis de la laringe, enfermedad de la cavidad oral o de la laringe
Proximidad, duracin y frecuencia de la exposicin con un paciente o abscesos o lesiones donde la concentracin de organismos es alta).
con TB; Sin embargo, la transmisin desde localizaciones extrapulmonares se ha
Adherencia a las medidas de control de infeccin; reportado durante procedimientos que generan aerosoles, como autopsias y
Susceptibilidad (intrnseca o adquirida). manipulacin de tejidos infectados 7,8,9

GENERALIDADES

14 15
B.3 Contagiosidad El plan de control de infecciones de TB en cada establecimiento debe basarse Sin la aplicacin
en esta jerarqua de medidas de control. de medidas
En general,se puede considerar contagioso a todo paciente conTB conrmada administrativas los
con BK y/o cultivo o en quien se sospecha la presencia de la TB si: En el primer nivel de jerarqua se encuentran las medidas administrativas. Estas otros controles no
Tiene la enfermedad en los pulmones o laringe, medidas benecian al mayor nmero de personas y tienen por objetivo reducir funcionarn
Est tosiendo, la exposicin del personal de salud y los pacientes a la TB. Sin la aplicacin de
Es sometido a procedimientos que producen tos, las medidas administrativas los otros controles no funcionarn.
Tiene un BK positivo.
y que adems En el segundo nivel de jerarqua se encuentran las medidas de control
No est recibiendo tratamiento para la TB, ambiental. Tienen por objetivo reducir la concentracin de ncleos de
Est al inicio del tratamiento para la TB, gotitas infecciosas y dirigir su movimiento en los ambientes de atecin de
No responde clnicamente o bacteriolgicamente al tratamiento pacientes con TB.
anti-tuberculoso.
Con estos primeros dos niveles de medidas se busca minimizar el nmero
Se puede considerar contagioso a todo paciente con TB MDR conrmada de reas del establecimiento de salud donde puede haber una exposicin a
hasta que: la TB. Estas medidas reducen, pero no eliminan, el riesgo en dichas reas. El
Haya una mejora clnica observada bajo un tratamiento supervisado, tercer nivel de medidas consiste en la proteccin respiratoria cuyo objetivo
y que adems es reducir el nmero de ncleos de gotitas inhaladas en esas reas donde los
Haya tenido tres BK negativos consecutivos. otros controles no lo pueden reducir adecuadamente.

Estos factores no son concluyentes y el mdico tratante ser el encargado La gura 1 es una representacin de la jerarqua de controles de TB y cmo se
de decidir si el paciente es contagioso o no. Las personas VIH seropositivas pueden aplicar al personal de salud, pacientes y a los establecimientos de salud.
con enfermedad de tuberculosis no son consideradas ms infecciosas que Es importante reconocer que existen aspectos administrativos de los controles
las personas VIH seronegativas y que tienen la enfermedad de tuberculosis. ambientales y proteccin respiratoria; los diferentes niveles no son exclusivos.

Ante la situacin de riesgo de transmisin de la tuberculosis al interior de los JERARQUA DE LOS CONTROLES DE TB
establecimientos de salud, es necesario llevar a cabo las medidas de control
PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD FIGURA 1
de infecciones que presentamos a continuacin.

C Estrategias para el Control de Infecciones de


Tuberculosis en Establecimientos de Salud

Las principales medidas de control de infecciones son la deteccin y el


diagnstico oportuno de casos de TB y el aislamiento y tratamiento inmediato
de pacientes que tienen TB. Existen tres medidas de control de infecciones
de TB para los establecimientos:

1. Controles administrativos
2. Controles ambientales
3. Proteccin respiratoria

GENERALIDADES

16 17
I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

II. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

III. MEDIDAS DE PROTECCIN RESPIRATORIA

IV. BIOSEGURIDAD EN LABORATORIOS DE MICOBACTERIAS

I II III IV
18 19
I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

A Objetivos

Al concluir este captulo, el participante estar en capacidad de:

Explicar cmo se puede detectar la TB dentro de un establecimiento


de salud
Explicar qu se debe hacer cuando se sospecha que un paciente tiene
TB
Explicar el propsito y las caractersticas de un sala de aislamiento para
pacientes con TB
Identicar las principales reas de riesgo de transmisin de la TB en
establecimientos de salud
Explicar los aspectos principales de un plan o programa de control de
infecciones de TB

B Introduccin

Las medidas de control administrativo son las ms importantes para el


control de infeccin de TB y son prioritarias por sobre otras medidas para
la prevencin de la transmisin de la TB dentro del establecimiento de
salud. Sin medidas de control administrativas las otras medidas no sern
sucientes para proteger al personal de salud ni a otros pacientes. Las
medidas de control administrativas son medidas de gestin que buscan
reducir el riesgo de transmisin de la TB al disminuir la exposicin del
trabajador de salud y de los pacientes a travs del diagnstico temprano,
aislamiento o separacin inmediata de pacientes con sospecha de TB y la
implementacin inmediata de un tratamiento antituberculoso adecuado. A
continuacin se describirn las diferentes medidas de control administrativo
en mayor detalle.

20 21
C Medidas de Control Administrativo 1) Recoger informacin sobre los indicadores epidemiolgica de TB
en la jurisdiccin y el establecimiento;
Las medidas de control administrativo incluyen:
2) Medir los tiempos requeridos para realizar acciones relacionadas al
diagnstico y tratamiento de pacientes con TB;
1. Evaluacin del riesgo de transmisin de la TB en el establecimiento
3) Evaluar las reas donde se realizan procedimientos que pueden
2. Desarrollo del plan de control de infecciones de TB conllevar un riesgo de transmisin de TB, como las reas de induccin
3. Implementacin de prcticas de trabajo ecaces de esputo y las salas de broncobroscopa o radiografa;
4. Informacin, educacin y comunicacin sobre la TB
4) Observar in situ las prcticas de control de infecciones de TB
5. Monitoreo de la enfermedad o infeccin con TB en el personal de salud
que actualmente se estn llevando a cabo en cada rea o servicio del
establecimiento de salud en coordinacin con el comit de control de
infecciones.
Los factores ms importantes en la prevencin de la tuberculosis son la
identicacin y el diagnstico oportuno de pacientes con TB infecciosa, la
5) Realizar un diagrama o plano del establecimiento para analizar
implementacin inmediata de y adherencia a polticas para la separacin
como circulan los pacientes con TB, pacientes con sospecha de TB y
o aislamiento de pacientes con TB y el inicio del tratamiento supervisado
sus muestras de esputo.
inmediato para los casos conrmados. En todos los establecimientos de
salud, particularmente los que atienden pacientes con TB, polticas y los
procedimientos deben ser desarrollados, revisados y evaluados peridica-
mente para minimizar el riesgo de transmisin del M. tuberculosis.
C.1.1. INDICADORES EPIDEMIOLGICOS DE TB

La informacin debe ser sobre el establecimiento en general y segn servicio


o rea.
C.1. Evaluacin del riesgo en el establecimiento
a. Tasa de TB en su jurisdiccin
Cada institucin, sin Cada institucin, sin importar tamao o nivel, debe realizar una evaluacin
La principal fuente de informacin debe ser proporcionada por el rea
importar el tamao de riesgo de transmisin de TB como paso inicial para mejorar el control
de salud (direccin, departamento local o gerencia) de la jurisdiccin
o nivel, debe realizar de infecciones. Luego de identicados los riesgos, se pueden elaborar y
del establecimiento de salud a ser evaluado y debe incluir informacin
una evaluacin del aplicar intervenciones apropiadas basadas en la evidencia. La evaluacin de
sobre las tasas de incidencia y morbilidad ms recientes para tuberculosis
riesgo de transmisin riesgo de transmisin de TB debe ser realizada con el apoyo de personal
pulmonar (TBP), as como las reas de alto riesgo de transmisin de la TB
de TB como paso capacitado en el control de infecciones. La evaluacin se debe realizar
en dicha jurisdiccin.
inicial para mejorar el en todos los servicios y las reas del establecimiento, incluyendo las salas
control de infecciones de espera de pacientes. La evaluacin ser til para el establecimiento en
b. Tasa y nmero de pacientes con TB infecciosa BK positivo
general y para cada rea dentro del establecimiento (incluyendo, pero no
limitado a: los servicios de TB, el laboratorio, medicina general, neumologa,
La exposicin a un mayor nmero de pacientes con TB infecciosa BK
infectologa, emergencias). Adems, se debe evaluar al personal de salud de
positivo o TB MDR hospitalizados en un servicio o rea determinada
todo el establecimiento.
incrementa el riesgo de transmisin de la TB entre pacientes, el personal
de salud y las visitas. Consecuentemente, es importante conocer la tasa
Para evaluar el riesgo de transmisin de TB al interior del establecimiento se
de TB en pacientes hospitalizados segn servicios.
recomienda considerar los siguientes puntos:

I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

22 23
c. VIH/SIDA C.1.2. MEDICIN DE LA DURACIN DE CADA ETAPA DEL
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TB
En Amrica Latina los pacientes con VIH/SIDA tienen alto riesgo de
tener TB, a veces registrando tasas de prevalencia por sobre el 40% 10. Una revisin de una muestra de las historias clnicas de pacientes con TB puede
La bsqueda de sintomticos respiratorios en pacientes hospitalizados brindar informacin importante sobre posibles demoras en el diagnstico
no es una prctica comn y el diagnstico en pacientes con VIH/SIDA clnico y de laboratorio, adems de demoras en el inicio del tratamiento.
es an ms difcil. Por lo tanto, la concentracin de pacientes con VIH/
SIDA en servicios de hospitalizacin puede incrementar el riesgo de La tabla 1 describe los diferentes intervalos a ser investigados.
transmisin de la TB.

d. Duracin de la hospitalizacin de pacientes con TB infecciosa C.1.3. IDENTIFICACIN DE REAS DE ALTO RIESGO DE
TRANSMISIN DE TB
Es importante conocer el tiempo promedio de hospitalizacin
de los pacientes con TB por servicio, ya que un mayor tiempo de Se consideran reas con mayor riesgo de transmisin de la TB aquellas en
hospitalizacin incrementa a la posible exposicin de los trabajadores donde se realizan procedimientos que aumentan el nmero de partculas
y dems pacientes. infecciosas en el aire o donde hay pacientes infecciosos con TB o TB
MDR. Estas reas pueden ser: salas de broncoscopa, salas de aislamiento
e. Nmero de casos y tasa de TB infecciosa entre el personal de salud de pacientes con TB o TB MDR, reas de induccin de esputo, salas de
del establecimiento pacientes con VIH/SIDA, y otras reas.

Una forma de monitorear la situacin de la TB al interior del


establecimiento es conociendo el nmero de casos y la tasa de TB entre C.1.4. OBSERVACIN DE PRCTICAS
el personal de salud en general y segn servicio, adems de tener en
cuenta los casos de TB MDR. Se debe evaluar la adherencia a las prcticas de control de infecciones de TB
para conocer el riesgo actual, a travs de:
f. Antecedentes de brotes.
La identicacin de necesidades o deciencias en los diferentes
Los servicios con historia reciente de brotes de tuberculosis en servicios para el aislamiento o separacin de pacientes con TB. (Ver
el establecimiento de salud deberan ser considerados de riesgo ujograma 1, pag. 38);
potencial.
La vericacin del ujo, direccionalidad y recambios de aire
Para realizar la evaluacin adecuados en los servicios de hospitalizacin, consulta externa y
de riesgo se recolecta salas de espera. La vericacin del funcionamiento y uso adecuado
infomacin epidemiolgica de las lmparas de luz ultravioleta y ltros de alta eciencia. Se
y de las historias clnicas de puede encontrar una explicacin de los controles ambientales en
pacientes el captulo 2.

La vericacin in situ de la implementacin de la proteccin


respiratoria y del uso adecuado y racional de los respiradores. Se
puede encontrar una explicacin de los controles de proteccin
respiratoria y cmo y cundo se deben usar en el captulo 3.

I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

24 25
C.1.5. DIAGRAMACIN DEL FLUJO DE PACIENTES Y
MUESTRAS DE ESPUTO AL INTERIOR DEL ESTABLECIMIENTO TABLA 1
Un anlisis del plano del establecimiento, junto con una revisin de cmo CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DEL
los pacientes con TB, con sospecha de TB y sus muestras de esputo circulan RIESGO DE TRANSMISIN DE LA TB EN
al interior del establecimiento, puede brindar informacin importante sobre ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
posibles reas de alto riesgo y polticas que requieren modicaciones para
mejorar el control de infecciones de TB. Es importante realizar esta revisin
tanto para hospitales como centros de salud y otros establecimientos que
reciben pacientes ambulatorios. En los hospitales se tienen que considerar
los movimientos de los pacientes hospitalizados tanto como los nuevos 1. Anlisis de la informacin epidemiolgica sobre TB en
ingresos. Se deben considerar las polticas e instalaciones de triaje, admisin, la comunidad.
emergencias y el programa de TB cuando se haga este tipo de revisin. (Ver
actividad 1 al nal de este captulo) 2. Anlisis del nmero de pacientes con TB infecciosa
atendidos en cada rea o servicio del establecimiento y en
Plano de un centro de salud total (tanto pacientes ambulatorios como hospitalizados).

3. Anlisis del nmero de pacientes con TB MDR atendidos


en cada rea o servicio del establecimiento y en total (tanto
pacientes ambulatorios como hospitalizados).

4. El nmero de pacientes con VIH seropositivos atendidos


por consultorio externo y hospitalizados en un ao (por
servicio y en total).

5. Anlisis del nmero de casos de tuberculosis en el


personal de salud en los ltimos dos aos (si existen datos
sobre conversin de PPD se deben usar).

6. Antecedentes de brotes. Servicios con historia reciente


de brotes de tuberculosis (el ao anterior) tambin deberan
ser considerados de riesgo potencial.

7. Clculo del promedio de das de hospitalizacin de los


pacientes con TBP segn servicio y en total.

La tabla 1 muestra los diferentes criterios que se deben considerar para 8. Revisin de las historias clnicas de una muestra de
hacer una evaluacin de riesgo. Un formato para hacer una evaluacin de pacientes con TBP para calcular el tiempo entre:
riesgo con sugerencias de cmo realizar dicha evaluacin se encuentra en la
actividad 10 al nal de este mdulo. La evaluacin la debe realizar personal
capacitado en control de infecciones.

I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

26 27
C.2. Desarrollo del plan de control de infecciones
La hospitalizacin y el diagnstico clnico;
La admisin y la solicitud de prueba de BK en esputo; El plan de control de infecciones deTB debe elaborarse en base a los resultados
La solicitud de BK en esputo y el envi de la muestra al de la evaluacin de riesgo. Dicho plan debe ser promovido por el comit de
laboratorio;
control de infecciones y por el equipo de control de TB del establecimiento.
La llegada de la muestra al laboratorio y el reporte de re- Se recomienda que el plan cuente con las siguientes partes:
sultados de BK en esputo;
El diagnstico de TBP BK positivo y el inicio del tratamien- a) Antecedentes y justicacin;
to;
La hospitalizacin y la conrmacin por laboratorio; b) Objetivo(s) y meta(s);
La hospitalizacin y el tratamiento.
c) Estrategias: Deben basarse en las medidas de control administrativo,
9. Identicar los procedimientos especiales realizados y las
ambiental y proteccin respiratoria;
reas en donde se congregan pacientes con TB. Por ejemplo:
reas de induccin de esputo, salas de broncoscopa, salas
d) Actividades: Deben considerar la realizacin del diagnstico
de aislamiento para pacientes con TB o TB MDR, salas de
situacional (la identicacin de reas de riesgo, la vigilancia de TB en
pacientes con VIH/SIDA.
personal de salud y pacientes hospitalizados), el desarrollo de normas
y procedimientos (en relacin a las medidas de control administrativo,
10. Observar in situ las prcticas de control de infecciones
ambiental y de proteccin respiratoria), la capacitacin del personal y
de TB en los servicios y ambientes del establecimiento.
la supervisin de las medidas de aislamiento hospitalario;
11. Realizar un diagrama o plano del establecimiento y
e) Implementacin: Debe incluir a los responsables del plan de control
analizar el ujo de pacientes con TB y con sospecha de TB
de infecciones de TB, la forma y estrategias de implementacin, los
y las muestras de esputo al interior del establecimiento.
costos y fuentes de nanciamiento, la planicacin de requerimientos
y el cronograma;
11
*Esta tabla es una modicacin de una tabla que se encuentra en el las normas de control de infecciones de TB de CDC
f) Evaluacin del plan: Debe contar con indicadores de resultado.

Las caractersticas de un plan efectivo de control de infecciones de TB se


Los resultados de la Los resultados de la evaluacin de riesgo crean la base para la elaboracin
encuentran en la tabla 2.
evaluacin de riesgo del plan de control de infecciones de TB en el establecimiento. Las reas con
crean la base para mayor riesgo deben recibir ms atencin al elaborar el plan dado que tienen
la elaboracin del una necesidad mayor. Actualmente se conoce que el riesgo de transmisin de
plan de control de TB vara segn el servicio o sala dentro de un establecimiento. Por ejemplo,
infecciones de TB en el el riesgo puede ser mayor en un servicio de neumologa en comparacin con
establecimiento otro servicio.A veces, las reas de alto riesgo son salas de espera y emergencias
donde medidas de control de infeccin no han sido implementadas. La
evaluacin de riesgo se debe repetir anualmente para identicar aumento o
disminucin del riesgo. Tambin es una forma de capacitacin continua para
el personal de salud y puede servir para el personal nuevo.

I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

28 29
TABLA 2 CARACTERSTICAS DE UN PLAN TABLA 2
EFECTIVO DE CONTROL DE
INFECCIONES DE TUBERCULOSIS EN
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD III. Deteccin Oportuna, Evaluacin y Tratamiento
de Pacientes con TB

A. Buscar en pacientes sntomas de TB activa:


I. Designacin de Responsables 1. En consulta externa;
2. Al momento de su hospitalizacin;
A. Designar como responsables del plan de control de in- 3. En emergencias.
fecciones de TB a personas capacitadas. B. Realizar la evaluacin bacteriolgica de pacientes que
B. Asegurarse que personas con experiencia en control de tienen sntomas de TB.
infecciones, salud ocupacional e ingeniera sean seleccio- C. Inicio inmediato del tratamiento supervisado.
nadas e incluidas en el desarrollo y ejecucin del plan.
IV. Manejo de pacientes ambulatorios que se sospecha
II. Evaluacin de Riesgo, Plan para Control de tienen TB infecciosa
Infecciones de TB, y Reevaluacin Peridica
A. Iniciar precozmente las precauciones respiratorias para
A. Evaluacin de riesgo basal: la TB;
1. Evaluar la informacin sobre la TB en la comunidad; B. Poner a los pacientes con TB en una sala de espera dife-
2. Evaluar la informacin sobre pacientes con TB en el rente o en salas de aislamiento;
establecimiento; C. Brindar a los pacientes con TB una mascarilla o papel
3. Evaluar la informacin sobre la TB en personal de higinico y orientarlos sobre las precauciones que deben
salud del establecimiento; tomar para evitar el contagio;
B. Plan de control de infecciones (escrito): D. Iniciar el tratamiento directamente observado lo ms
1. Desarrollar protocolos, normas y procedimientos es- pronto posible.
critos para el control de infecciones de TB.
C. Repetir la evaluacin de riesgo con regularidad: V. Manejo de pacientes hospitalizados que tienen TB
1. Analizar la informacin epidemiolgica sobre la TB en infecciosa
la comunidad y el establecimiento;
2. Revisar una muestra de historias clnicas de pacientes A. Aislar precozmente a los pacientes que se sospecha tie-
con TB; nen TB infecciosa o a los que tienen un diagnstico conr-
3. Observar prcticas de control de infecciones en el mado;
personal de salud; B. Monitorear la respuesta al tratamiento (evolucin clnica,
4. Evaluar el mantenimiento de los controles ambien- baciloscopa, cultivo, radiografa de trax);
tales. C. Seguir criterios apropiados para descontinuar el aisla-
miento.

I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

30 31
TABLA 2 TABLA
TABLA2 2
VI. Recomendaciones Ambientales IX. Informacin, Educacin y Capacitacin

A. En salas de aislamiento respiratorio ya existentes se deben A. Todo el personal de salud debe recibir educacin
lograr 6 recambios de aire por hora (RAH) y 12 RAH en salas continua sobre la TB;
nuevas o remodeladas; B. La capacitacin debe incluir los datos epidemiolgicos
B. Mantener y monitorear regularmente los controles de de TB dentro del establecimiento;
ingeniera; C. La educacin sobre TB debe incluir los conceptos de
C. Las salas de aislamiento de TB que estn siendo utilizadas patogenia y riesgo ocupacional de la TB;
deben monitorearse diariamente para asegurar que D. La capacitacin debe incluir prcticas de trabajo
mantengan una presin negativa en relacin al pasillo y que disminuyan la probabilidad de transmisin del M.
otras reas circundantes; tuberculosis;
D. Extraer hacia el exterior el aire de la sala de aislamiento E. Aconsejar a todo el personal sobre el riesgo mayor que
de TB o si es absolutamente imposible, recircular el aire tienen las personas inmunocomprometidas para desarrollar
despus de ltracin de alta eciencia. la enfermedad de la TB;
F. Se debe brindar informacin y educacin a los pacientes
VII. Proteccin Respiratoria con TB y sus familiares con relacin a las precauciones en
la transmisin del M. tuberculosis.
A. La proteccin respiratoria debe cumplir con los criterios
establecidos internacionalmente; X. Monitoreo del personal de salud
B. La proteccin respiratoria debe ser usada por personas
que ingresan a salas de aislamiento que contienen pacientes A. Identicar y evaluar rpidamente al personal de salud
en quienes se ha conrmado o se sospecha la TB infecciosa, con sntomas de TB activa;
por personal de salud cuando realizan procedimientos que B. En caso de contar con recuros sucientes, se podr
inducen tos o producen aerosoles en dichos pacientes, y por realizar investigaciones operacionales de infeccin con TB
personas en otras reas donde es probable que los controles (PPD) en personal de salud.
administrativos y ambientales no impedirn inhalar gotitas
de aire infecciosas; XI. Coordinar acciones con el departamento o
C. Se requiere un plan de proteccin respiratoria en todos los direccin de salud de su jurisdiccin
establecimientos donde se usa la proteccin respiratoria.

VIII. Procedimientos que producen tos *Esta tabla es una modicacin de una tabla que se encuentra el las normas de control de
infecciones de TB de CDC12
A. No realizar estos procedimientos en pacientes con TB si
no es necesario;
B. Realizar dichos procedimientos en reas que cumplan
con los requisitos de presin negativa y recambios de aire.

I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

32 33
C.3. Implementacin de prcticas de trabajo ecaces Un vigilante puede
ayudar en la captacin de
Los factores ms importantes en la prevencin de la tuberculosis son la sintomaticos respiratorios
identicacin y el diagnstico oportuno de pacientes con TB infecciosa, la
implementacin inmediata de precauciones para la separacin o aislamiento
de pacientes con TB y el inicio inmediato del tratamiento supervisado para
los casos conrmados.

C.3.1. IDENTIFICACIN Y DIAGNSTICO TEMPRANOS

1. En pacientes hospitalizados: En todo paciente que va a ser


hospitalizado debe investigarse la sospecha de TB, sobre todo en
pacientes sintomticos respiratorios,pacientes con signos y sntomas
presuntivos (hemoptisis, baja de peso, etc.) y pacientes con elevado
riesgo de desarrollar la enfermedad (pacientes con VIH y pacientes
que han tenido contacto con personas con TB infecciosa). C.3.2. RECOLECCIN, PROCESAMIENTO Y REPORTE
OPORTUNO DE BK EN ESPUTO
2. En pacientes ambulatorios: De igual forma, se deber investigar
la sospecha de TB, a travs de la bsqueda de sintomticos En hospitales con un nmero elevado de atenciones y hospitalizaciones se ...establecimientos
respiratorios, en pacientes ambulatorios que acuden al debern procesar muestras de baciloscopa (BK) los 7 das de la semana, con de primer nivel de
establecimiento por diferentes motivos o dolencias. Se deber el n de asegurar un diagnstico oportuno y as disminuir la transmisin de atencin, tambin
prestar mayor atencin a aquellos pacientes con mayores riesgos la TB. En el caso de establecimientos de primer nivel de atencin, tambin deber procurarse
potenciales como los pacientes con VIH/SIDA y otros pacientes deber procurarse realizar la BK con prontitud (resultado en no ms de 24 realizar la BK con
inmunodecientes. horas). El rea de recoleccin de esputo debe estar en un lugar separado y prontitud (no ms
muy bien ventilado, de preferencia en reas abiertas, separadas de reas que de 24 horas)
concentran pacientes y no en reas pequeas o cerradas.
UN EJEMPLO:
C.3.3. PROMOVER EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE
PACIENTES CON TB

La capacitacin del vigilante para ayudar en la captacin de Se deben evaluar constantemente las indicaciones de hospitalizacin de los
pacientes con TB y darlos de alta lo antes posible para disminuir el riesgo
sintomticos respiratorios. Muchos establecimientos tienen vigilantes que
de transmisin de TB al interior del hospital. Sin embargo, antes de que el
orientan a pacientes y familiares y ellos pueden captar los sintomticos paciente sea enviado al hogar, el personal de salud deber considerar si
respiratorios y enviarlos al programa de TB para ser atendidos de los miembros de la familia fueron expuestos anteriormente y si se estn
inmediato. Adems, pueden controlar el movimiento de personas al sometiendo a un riesgo elevado de contraer la enfermedad de la tuberculosis
interior del establecimiento. si llegan a infectarse. (Por ejemplo, las personas VIH seropositivas o, por lo
dems, gravemente inmunocomprometidas o nios de <5 aos de edad). Es
necesario educar a los pacientes y familiares sobre las precauciones que se
tienen que tomar cuando el paciente regresa a casa, sobre todo cuando est
contagioso.

I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

34 35
Muchas veces es difcil
a. Cumplimiento de las normas de aislamiento
separar pacientes con
TB infecciosa en los
Es necesario cumplir con las normas de aislamiento con todos los pacientes Para todos los
pabellones grandes
que se consideran infecciosos. Es importante aplicar precauciones para la pacientes que se
transmisin por aire (gotas de 5 micras o menos de dimetro).13,14 consideran infecciosos
es necesario cumplir
Idealmente, se debe situar al paciente con TB contagiosa en una habitacin con las normas de
individual que tenga: aislamiento

Presin de aire negativa;


Seis a 12 recambios de aire por hora;
Eliminacin del aire hacia el exterior (no al pasillo).

Para asegurar la presin negativa, siempre hay que mantener la puerta de


la habitacin cerrada. El paciente tambin debe mantenerse dentro de la
habitacin. (Vea C.2.1 Salas de Aislamiento, en el captulo 2 sobre controles
ambientales)

Si no se tiene acceso a una habitacin individual, se debe ubicar al


paciente en una habitacin con otro paciente con infeccin activa con
el mismo microorganismo, a menos que uno de los pacientes tenga
C.3.4. AISLAMIENTO HOSPITALARIO una cepa de M. tuberculosis resistente.
Los pacientes que tienen sntomas de TB deben estar situados en reas
No debe ubicar al paciente con otros de diferente patologa.
alejadas de otros pacientes (idealmente en una sala de aislamiento) y recibir
El ujograma 1, que se encuentra al nal de esta seccin, muestra un modelo
una evaluacin diagnstica e instrucciones de taparse la boca al toser o
para el manejo de pacientes con TB conrmada o con sospecha de TB.
estornudar. Si no hay salas de aislamiento disponibles es necesario separar a
Una sala de aislamiento
los pacientes con TB infecciosa de otros pacientes. A travs de las medidas
de control administrativo, como el diagnstico oportuno, la separacin y/o
aislamiento de pacientes con TB y TB MDR infecciosas, y la suspensin del
aislamiento, el establecimiento de salud puede lograr bajar apreciablemente
el riesgo de transmisin de la TB.

Muchas veces el hospital no cuenta con salas de aislamiento y se usan


pabellones o salas de hospitalizacin grandes. Es importante la separacin de
pacientes con TB infecciosa de otros pacientes, especialmente los pacientes
imunocomprometidos (por ejemplo: VIH+, diabticos, con transplantes).
Tambin se deben considerar otras medidas, como optimizar la ventilacin
o utilizar la luz ultra violeta para mejorar estas situaciones y usar mtodos
innovadores para minimizar el riesgo de transmisin de TB dentro del
establecimiento. (Vea el captulo 2 sobre medidas de control ambiental).

I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

36 37
b. Suspensin del aislamiento c. Separacin de pacientes ambulatorios
Muchas veces el establecimiento no cuenta con salas de aislamiento o tiene La atencin en consultorios externos y en servicios de apoyo al diagnstico En general, la
pocas habitaciones de separacin o aislamiento, situacin que resalta la im- (laboratorio y radiografa) implica la concentracin de pacientes y familiares separacin puede
portancia del uso eciente de las escasas salas existentes. en espera de recibir la atencin respectiva. Por ende, es importante tener ser por espacio fsico
en cuenta la separacin de pacientes sintomticos respiratorios y pacientes o por el horario de
Dadas estas dicultades que existen en los establecimientos de pases de con sospecha de o con tuberculosis, de aquellos pacientes con otras atencin
escasos recursos, debe reevaluarse constantemente la condicin de aisla- patologas, con la nalidad de disminuir el riesgo de transmisin. En general,
miento de los pacientes con TB. Adems, el hospital deber contar con pol- la separacin puede ser por espacio fsico o por el horario de atencin. A
ticas para la suspensin del aislamiento de pacientes con TB y TB MDR. Por continuacin hay unos ejemplos de estrategias:
ejemplo:
Separacin por espacio fsico
En pacientes con TB sensible a medicamentos
Todos los pacientes con la enfermedad deTB sensible a los medicamentos Realizar una bsqueda activa de sintomticos respiratorios, aten-
deben permanecer en aislamiento para prevenir la transmisin por aire derlos de inmediato y separarlos de los otros pacientes;
durante su hospitalizacin hasta que: Tener una sala de espera ventilada o al aire libre y separada para
pacientes con TB o con sospecha de TB;
Tengan tres BK negativos en diferentes das (una de las bacilosco- Separar a todos los pacientes con TB o con sospecha de TB de los
pas obtenida en la maana); pacientes con VIH/SIDA sin TB y de los pacientes peditricos;
Demostrar mejora clnica, y; Separar los consultorios de neumologa de otros consultorios;
Estar recibiendo un tratamiento adecuado directamente supervi-
sado. Separacin por el horario de atencin
En pacientes con TB MDR Otorgar nmeros de orden de atencin, por ejemplo en laborato-
La continuacin del En pacientes con TB MDR los criterios son los mismos que con los rio, para evitar la aglomeracin de pacientes;
aislamiento durante pacientes con TB sensible a medicamentos. Pero, debido a que en estos Citar en horarios de menor atencin a los pacientes con tubercu-
la hospitalizacin pacientes el periodo de contagiosidad puede durar varias semanas (o losis conrmada o con sospecha de tuberculosis que tienen que
se puede considerar hasta meses) y por la gravedad de la TB MDR, se debe considerar con tomarse radiografas de trax.
para pacientes con mayor cuidado la suspencin del aislamiento.
TB MDR porque estos Las salas de espera o pasillos
tienden a recaer, lo La continuacin del aislamiento durante la hospitalizacin se puede donde los pacientes esperan
que puede causar considerar para pacientes con TB MDR porque estos tienden a recaer, lo pueden ser areas de riesgo
periodos prolongados que puede causar periodos prolongados de contagiosidad.En hospitales sin si hay personas con TB no
de contagiosidad. salas de aislamiento es necesario dar de alta a los pacientes con TB MDR lo diagnosticado
antes posible para as prevenir la transmisin dentro del establecimiento,
no sin antes educar a los pacientes como se ver en el siguiente punto.

Educacin de pacientes
Una vez que se tome la decisin de dar de alta un paciente con TB o TB
MDR es necesario brindarle informacin sobre medidas de prevencin
de transmisin dentro de la casa, especialmente en casos de TB MDR.

I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

38 39
C.5 Procedimientos que
Flujograma 1 Aislamiento de Pacientes con Tuberculosis producen tos

Los procedimientos que involu- Salas de broncoscopia deben


cran instrumentos del tracto respi- ser considerados como areas
ratorio bajo o inducen tos pueden de alto riesgo
aumentar la probabilidad de que se
expulsen ncleos de gotitas al aire
circundante. Los procedimientos
de induccin de tos incluyen la in-
tubacin endotraqueal, la intuba-
cin y la succin, la induccin de
esputo con propsitos diagnsti-
cos, tratamientos con aerosol (por

ejemplo, terapia con pentamidina)
y broncoscopa. Las siguientes re-
comendaciones tambin aplican a
otros procedimientos que pueden
generar aerosoles.

No realizar estos procedimientos en pacientes con TB si no es ne-


cesario;

Realizar dichos procedimientos en reas que cumplan los requeri-


mientos de presin negativa y recambios de aire;

Los trabajadores de salud deben usar proteccin respiratoria cuan-


do se encuentran en piezas o lugares encerrados donde se llevan
acabo procedimientos que inducen tos en pacientes que pueden
tener TB infecciosa.

C.6 Informacin, educacin, y comunicacin

La informacin, educacin, y comunicacin (IEC) sobre la TB tiene como
poblacin objetivo al personal de salud, los pacientes y sus familiares




C. 6.1 INFORMACIN, EDUCACIN Y COMUNICACIN DEL

PERSONAL DE SALUD

Se debe capacitar al personal de salud en:

I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

40 41
Una charla educativa sobre
Transmisin y patogenia del M. tuberculosis; TB para pacientes
Ambientes o servicios con mayor riesgo de transmisin de TB;
Personas con mayor riesgo de contraer tuberculosis;
Prevencin y control de infecciones en tuberculosis (medidas admi-
nistrativas, ambientales y de proteccin respiratoria).

Esta capacitacin debe realizarse por lo menos una vez al ao y ser


obligatoria para todo personal nuevo y personal en formacin como internos
y residentes. Esta capacitacin ser de responsabilidad del comit de control
de infecciones y del personal responsable del control de la TB.
Se deben realizar capacitaciones
obligatorias para todo personal
nuevo y en formacin por lo
menos una vez al ao.

C.6.2 INFORMACIN, EDUCACIN Y COMUNICACIN DE C.7 Monitoreo de la enfermedad e infeccin con TB en el


PACIENTES Y FAMILIARES personal de salud

Toda estrategia de IEC debe considerar aspectos socio-culturales propios de Es importante la bsqueda constante de sintomticos respiratorios entre el Dado que un caso
la zona, tanto del personal de saludo como de los pacientes y la comunidad. personal de salud para detectar y tratar oportunamente a dichos pacientes. En de TB generalmente
Se debe educar a pacientes con TB y a sus familiares sobre la forma en que pases con mayores recursos econmicos se aplican modalidades de monitoreo representa una parte
se transmite el M. tuberculosis, la identicacin de los signos y sntomas como el uso de radiografas de trax y pruebas cutneas para la tuberculina pequea de las personas
ms frecuentes, medidas de prevencin y consecuencias de un tratamiento (PPD). Sin embargo, estas son medidas costosas. En pases con elevadas tasas infectadas con TB, la
irregular o del abandono del tratamiento. Se deber instruir a los pacientes de tuberculosis en la comunidad, generalmente los trabajadores de salud son presencia de un caso
Ejemplos de carteles y
con tos a que volteen la cabe- en gran porcentaje PPD positivos desde su ingreso al establecimiento de salud. en el establecimiento
aches educativos en los
za y se cubran la boca y nariz Por ende, la interpretacin de la prueba de tuberculina en estas personas es puede signicar que
establecimeintos
con un papel al momento de dicultosa, ya que no se puede determinar si el paciente se contagi dentro varias personas estn
toser. Es importante sensibili- o fuera del establecimiento de salud. Sin embargo, el monitoreo de todo el contagindose
zar a los contactos y familiares personal (independientemente de su forma de contrato), es importante en
de los pacientes con TB sobre la evaluacin del riesgo al interior del establecimiento. Dado que un caso de
la importancia de la vigilancia TB generalmente representa una parte pequea de las personas infectadas
comunitaria en el diagnstico con TB, la presencia de un caso en el establecimiento puede signicar que
y tratamiento precoz de nuevos varias personas estn contagindose. Adems, el hecho de no tener casos
pacientes para frenar la trans- de TB, especialmente en establecimientos con poca cantidad de personal de
misin de la TB en comunidades salud, no signica que no ocurra transmisin de M. Tuberculosis dentro del
y establecimientos de salud. establecimiento.

I. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

42 43
REFERENCIAS Actividad 1
1
World Health Organization. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. WHO Report 2004.
Identicacin de la circulacin
Geneva, Switzerland Pp 215. de pacientes y muestras de esputo
dentro del establecimiento de salud
2
Alonso-Echanove J, Granich RM, y colegas. Occupational transmission of M. Tuberculosis to health care workers in a
university hospital in Lima, Peru. 38th ICAAC, September 24-27, 1998, San Diego, California. Section I, LB-10.
3
Gonzalez Montaner LJ, Alberti F, Palmero D. Multidrug-resistant tuberculosis associated with AIDS. Bull Acad Natl
Med. 1999;183(6):1085-94; discussion 1094-6.
4
Fandinho F, Kritski A, y colegas. Drug resistance patterns among hospitalized tuberculosis patients in Rio de Janeiro,
Brazil, 1993-1994. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1999 Jul-Aug;94(4):543-7.
5
Espinal MA. Epidemiology of multidrug-resistant tuberculosis in low and middle-income countries. Chapter in
Multidrug-resistant Tuberculosis edited by Ivan Bastian and Francoise Portales. 2000 Kluwer Academic Publishers,
Dordrecht, The Netherlands. Pp 30.
6
Centers for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on Tuberculosis (fourth edition) 2000 Pp. 9.
7
Kantor HS, Poblete R, Pusateri SL. Nosocomial transmission of tuberculosis from unsuspected
A Descripcin
disease. Am J Med 1988;84:8338.
8
Hutton MD, Stead WW, Cauthen GM, y colegas. Nosocomial transmission of tuberculosis associated
Esta actividad tiene por objetivo identicar la circulacin de pacientes
with a draining tuberculosis abscess. J Infect Dis 1990;161:28695.
9 y muestras de esputo al interior del establecimiento, desde su ingreso o
Lundgren R, Norrman E, Asberg I. Tuberculous infection transmitted at autopsy. Tubercle 1987;68:14750.
10 produccin hasta su salida o anlisis. Esto permitir identicar nudos crticos,
De los informes anuales de diferentes pases 1996-2003.
11 reas de alto riesgo, concentraciones riesgosas de pacientes, y posibles
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of M. Tuberculosis in health
soluciones a problemas para prevenir la transmisin del M. tuberculosis en
care-facilities, 1994 Morbidity and Mortality Weekly Report 1994; 43(RR13):1-132.
12 el establecimiento de salud. Esta actividad se realizar con el grupo entero y
ibid.
13 tendr una duracin variable dependiendo de la complejidad estructural del
ibid.
14 establecimiento de salud.
Manual de Aislamiento Hospitalario. MINSA Peru 2003.

B Tareas

Gracar el establecimiento de salud.


Visitar los diferentes servicios y ambientes del establecimiento de
salud y vericar, segn rea o servicio, la circulacin de los pacientes
y las muestras de esputo, desde su ingreso o produccin hasta su
salida o anlisis .

Sealar cada ambiente en dicho grco.

Identicacin de la circulacin de los pacientes y sus muestras dentro del establecimiento de salud

44 45
Indicar la duracin de cada proceso:
a. Lugar por donde ingresa un paciente (consulta externa,
hostipalizacion, emergencias, etc);
b.Triaje y registro (mediante la historia clnica);
c. Permanencia en sala de espera de pacientes;
d. Atencin en consulta externa;
e. Identicacin como sintomtico respiratorio;
f. Derivacin al programa de control de TB;
g. Derivacin a laboratorio o radiologa y, en caso de conrmarse
su diagnstico de TB, su derivacin a servicio social, entrevista de
enfermera y otros servicios.

Sealar la duracin de cada proceso:


a. Lugar donde se realiza la recoleccin de esputo y otros
procedimientos como induccin de esputo o broncoscopa;
b. Lugar donde se entregan las muestras;
c. Lugar donde se guardan las muestras;
d. Lugar donde se procesan las muestras;
e. Si son enviados a un laboratorio referencial (otro laboratorio);
f. Lugar donde se reportan los resultados.

Listar los posibles problemas o riesgos en la circulacin de pacientes


sintomticos respiratorios al interior del establecimiento de salud.
(Por ejemplo, la concentracin de sintomticos respiratorios en la
sala de espera comn del establecimiento de salud, tiempos de
permanencia, falta de triaje, demoras en resultados).

Usar los hallazgos para completar la evaluacin de riesgo del


establecimiento.

C Producto

Graco del establecimiento de salud


Listado de potenciales reas de riesgo al interior del establecimiento
de salud

Identicacin de la circulacin de los pacientes y sus muestras dentro del establecimiento de salud

46 47
II. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

A Objetivos

Al concluir este captulo, el personal de salud debe poder entender y:

Describir los diferentes tipos de medidas de control ambiental


Explicar el propsito y las caractersticas de una sala de
aislamiento
Calcular los recambios de aire que produce una sala con ventilacin
mecnica
Calcular los tiempos necesarios para inactivar el M. tuberculosis con
luz ultravioleta
Describir los riesgos de la sobre exposicin a la luz ultravioleta
Identicar algunas medidas posibles para mejorar el plan de control
de infeccin en el establecimiento donde trabaja

B Introduccin
Las medidas de control
Las medidas de control ambiental son la segunda lnea de defensa para ambiental tienen
prevenir la transmisin del M. tuberculosis al personal de salud y a los por objetivo reducir
pacientes. Las medidas de control ambiental tienen por objetivo reducir la la concentracin de
concentracin de ncleos de gotitas infecciosas y controlar la direccionalidad ncleos de gotitas
y el ujo del aire. Se basan en la ventilacin natural o mecnica, y puede infecciosas y controlar
ser complementada con ltros (medios de alta eciencia de ltracin de la direccionalidad y el
partculas en el aire) y/o luz ultravioleta (LUV). ujo del aire

II. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

48 49
Muchas medidas de control ambiental son costosas y tcnicamente El establecimiento de las medidas Se puede usar sistemas
complejas. Sin embargo, las medidas de control ambiental basadas en el mecnicas puede ser costoso y el de ventilacion
mejoramiento de la ventilacin natural requieren pocos recursos. El diseo equipo necesario requiere mante- mecanica para salas
del establecimiento, el clima de la zona, el tipo de pacientes, el nmero de nimiento continuo. En la mayora de aislamiento u otras
pacientes con TB atendidos en el establecimiento y los recursos disponibles de los establecimientos lo prime- areas de alto riesgo
determinarn el tipo de medidas de control ambiental adecuadas para cada ro que debe buscarse es maximi-
establecimiento. Para maximizar los benecios, los esfuerzos para mejorar zar la ventilacin natural.
la ventilacin deben incluir consultas con un experto en control ambiental.
Independientemente del tipo de medida de control ambiental en vigencia,
debe evaluarse regularmente el funcionamiento adecuado de sta. C.1. Ventilacin natural

En pases de escasos recursos,


C Ventilacin: Propsitos y tipos maximizar la ventilacin natural
es una alternativa viable. La ven-
La ventilacin es el movimiento de aire. Se puede usar la ventilacin con el n tilacin natural puede usarse en
de lograr dilucin e intercambio de aire en una zona especca, y as controlar pabellones mdicos,consultorios
la direccionalidad de los ujos de aire en una habitacin o dentro de un u otros sitios en establecimien-
establecimiento. Estos procesos reducen la concentracin de M. tuberculosis tos de salud en climas templa-
aerosolizado y la probabilidad de infeccin en el personal de salud y pacientes. dos o tropicales donde pueden
Existen varias formas de establecer una ventilacin adecuada, como por ejemplo, quedar abiertas las ventanas y Ventilacion natural
maximizar la ventilacin natural, emplear ventilacin mecnica que favorece la puertas. La ventilacin natural es la tecnica mas
generacin de presin negativa en el lugar de aislamiento y recurrir a mtodos puede ocurrir cuando una ha- sencilla y menos
adicionales como la ltracin de aire. bitacin o pabelln tiene cons- costosa
truccin abierta con ujo libre
La tcnica ms sencilla La tcnica ms sencilla y menos costosa es maximizar la ventilacin de aire ambiental hacia dentro y
y menos costosa natural mediante ventanas abiertas y asegurar una ventilacin cruzada15. fuera mediante ventanas y puer-
es maximizar la La remodelacin de ambientes y servicios grandes para maximizar la tas abiertas. Maximizar los patro-
ventilacin natural ventilacin natural y permitir mayor separacin de los pacientes puede nes de ventilacin natural para el
mediante ventanas ser una alternativa econmicamente viable en comparacin con la hospital, consultorio, pabelln o
abiertas y asegurar una construccin de sistemas costosos para mejorar los ujos de aire. la habitacin es el enfoque ms
ventilacin cruzada El uso de la ventilacin mecnica como ventiladores de ventana o sencillo para lograr una mejor
sistemas de ventilacin por extraccin en habitaciones de aislamiento ventilacin. Si las aperturas son
o pabellones, son mtodos ms complejos y costosos. Estos mtodos correctamente ubicadas y de su-
producen presin negativa e impiden que el aire contaminado escape a ciente tamao, muchas veces
pasillos y reas circundantes. se puede lograr una ventilacin
Dependiendo de la direccionalidad de los ujos de aire la reubicacin natural en salas de aislamiento
del personal y muebles dentro de un ambiente tambin puede reducir el y otras reas de alto riesgo que
riesgo de transmisin sin mucha inversin de dinero. supere normas internacionales16.
Mtodos adicionales que tambin son complejos y costosos incluyen Siempre que sea posible, se debe
la ltracin de aire para extraer partculas infecciosas al recircular o hacer lo siguiente para mejorar
expulsar el aire. la ventilacin:

II. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

50 51
Si es posible, es mejor
tener el area de
reas abiertas Ubicacin de muebles y personas
recoleccion de esputo al El riesgo de transmisin de TB es mayor en una En los consultorios y otras salas es necesario determinar la direccionalidad
aire libre habitacin cerrada que contiene aire con ncleos del ujo de aire dentro del espacio para acomodar o situar los muebles de
de gotitas infecciosas aerosolizados. Se deben forma que el personal de salud no respire aire contaminado. El personal
abrir al medio ambiente reas de espera, salas de salud debe ubicarse de tal forma que el aire uya del personal de salud
para la recoleccin de esputo, salas de examen hacia el paciente y luego hacia fuera. Las guras 4 y 5 presentan diferentes
y pabellones (por ejemplo, establecerlas en reas maneras de organizar el consultorio para no exponer al personal de salud
abiertas cubiertas o en reas con ventanas abier- a aire contaminado.
tas). Si es posible, el rea para la recoleccin de
esputo debe estar al aire libre. Cuando se utilizan
ventiladores de techo, las ventanas tambin deben C.2. Ventilacin mecnica
quedar abiertas dado que el objetivo es diluir e
intercambiar el aire ms que solo mezclarlo. Ade- En establecimientos donde se cuenta con algunos recursos se puede El ujo direccional
ms, pueden instalarse ventanas u otras aberturas utilizar la ventilacin mecnica para reducir la concentracin de ncleos del aire debe empezar
para fomentar una mayor ventilacin. de gotitas infecciosas en reas de alto riesgo. Es importante usar equipos en un rea limpia,
con potencia suciente para facilitar el ujo de aire. Es tambin importante pasar por el personal
Ubicacin de ventanas o aberturas intentar dirigir el movimiento del aire de manera que los ncleos de gotitas de salud, el paciente y
infecciosas producidas por pacientes con tos se extraigan lejos de otros terminar en el exterior
la condicin ideal La ubicacin de ventanas y aberturas es importante para maximizar la pacientes. El ujo direccional del aire debe empezar en un rea limpia,
comprende aberturas ventilacin en la habitacin. Una habitacin con una abertura (ventana o pasar por el personal de salud, el paciente y terminar en el exterior. Para
en extremos opuestos puerta) intercambia el aire solo en esa zona; adems, es baja la cantidad evitar el retorno del aire contaminado (hacer
de una habitacin de aire que se intercambia. Por lo tanto, la condicin ideal comprende cortocircuito), el rea por donde ingresa el aire
(ventanas, puerta- aberturas en extremos opuestos de una habitacin (ventana-ventana, puerta- debe encontrarse lejos del rea de extraccin.
ventana, etc.) ventana, etc.) para facilitar la ventilacin cruzada. Las ventanas y aberturas (ver la foto en esta pgina)
deben colocarse en paredes que den al aire libre (no hacia reas comunes
como pasillos) de tal manera que el aire se desplace al exterior y no a otros Los ventiladores de ventana son el mtodo
pabellones o reas de espera. Las guras 2 y 3 muestra como se puede mejorar menos costoso y ms factible para dirigir el ujo
las condiciones en un establecimiento de salud sin tener que invertir en de aire en la mayora de pases de bajos recursos.
ventilacin mecnica. Sin embargo, es importante asegurar que ese
ujo de aire pase a travs de la habitacin (es
decir, bajo una puerta y hacia afuera por una
Extractores mal
ventana, en vez de ingresar y salir por la misma ventana o respiradero).
colocados pueden causar
un corto circuito de aire
Mtodos adicionales de ventilacin mecnica que requieren ms recursos
incluyen sistemas de extraccin mecnica que bombean aire externo
limpio hacia adentro del edicio y luego extraen el aire contaminado
Uso de ventilacin hacia afuera. Los sistemas cerrados de ltracin y recirculacin toman el
natural en una sala aire de la habitacin, lo ltran para eliminar ncleos de gotitas infecciosas,
para pacientes con y luego lo depositan nuevamente en la habitacin. Estos mtodos son
TB MDR ecaces pero costosos y requieren bastante mantenimiento.

II. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

52 53
Figura 2 VENTILACIN DEFICIENTE VENTILACIN DEFICIENTE Figura 4

Figura 3 VENTILACIN MEJORADA


VENTILACIN MEJORADA Figura 5

II. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

54 55
C.2.1 SALAS DE AISLAMIENTO Es necesario tener una tasa de ujo de aire sucientemente alta para diluir
y expulsar el aire contaminado. Se mide esta dilucin y expulsin a travs
El propsito de las salas de aislamiento es separar a los pacientes con TB del clculo de los recambios de aire por hora (RAH) en la habitacin. Un
infecciosa, brindar un ambiente que reduce la concentracin de ncleos recambio de aire por hora representa el volumen del aire expulsado hacia
de gotitas infecciosas a travs de diferentes medidas de control ambiental fuera de la habitacin en una hora.As por ejemplo seis RAH medidos en una
y asegurar que el aire contaminado no escape a los pasillos u otras reas sala de aislamiento de TB MDR es igual a sies volmenes de aire de dicha sala
del establecimiento. El uso de estas salas es favorable si se cuenta con expulsados hacia fuera en una hora. Entre ms RAH tenga la sala, habr ms
recursos disponibles. La prioridad para el uso de estas salas son los pacientes dilucin de aire contaminado y menos riesgo de transmisin de TB. La tabla
infecciosos con TB MDR. 3 muestra como se calculan los recambios de aire.

C.2.2 PRESIN NEGATIVA El CDC recomienda un mnimo de seis RAH en salas ya existentes y en-
tre 12 y 15 RAH en salas nuevas o remodeladas donde hay alto riesgo
En algunas habitaciones, para asegurar que el aire contaminado no salga al pasillo de transmisin del M. tuberculosis17. Si las aperturas son correctamente
u otras reas conectadas a la habitacin hay que mantener una presin negativa en ubicadas y de suciente tamao, muchas veces se puede lograr una ven-
la habitacin con relacin a otras reas. Es decir, el aire limpio del pasillo siempre tilacin natural que supera las normas del CDC para salas de aislamiento
debe correr hacia la sala, luego hacia fuera, y no al revs. Para lograr la presin y alto riesgo. Aunque estas recomendaciones no han sido validadas, son
negativa, generalmente se tienen que usar por lo menos extractores de aire para generalmente aceptadas. Es muy probable que el riesgo de infeccin au-
expulsar el aire hacia fuera. Para conservar la presin negativa siempre hay que mente una vez que el nmero de RAH baje de seis. A continuacin se
mantener la puerta de la habitacin cerrada (menos cuando se entra o sale). presenta la tabla 4 que muestra el efecto de los RAH sobre la concentra-
cin de contaminantes en el aire. Por ejemplo, si se mide que una sala
C.2.3 REDUCIN DE LA CONCENTRACIN DE NCLEOS DE de broncoscopa tiene 8 RAH y un paciente tose:despus de 17 minutos
GOTITAS INFECCIOSAS 90% de las partculas sern expulsadas, y en 35 minutos 99% de las part-
culas sern expulsadas.

TABLA 3 EJEMPLOS DE RECAMBIOS DE AIRE (RAH) La tabla supone que existe una mezcla ideal de aire dentro de la habitacin,
lo que generalmente no ocurre. Para una discusin mas detallada de los
tiempos requeridos para limpiar el aire en las habitaciones consulte las nor-
mas de control de infecciones de TB del CDC17.
Volumen total de la Si el ingreso o la Tendr el siguiente nu-
habitacin en m3 salida total de aire mero de RAH (Flujo to-
(largo x ancho x alto): medida por hora es: tal de ingreso o salida
C.2.4 AIRE EXPULSADO
por hora / Volumen) Se debe explusar el aire
hacia afuera de los
4m x 4m x 2.5m m3 por hora RAH edicios y lejos de personas
y ingresos de aire
40 m3 40 1
40 m3 200 5
40 m3 300 7.5
40 m3 600 12

II. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

56 57
Se debe expulsar el aire hacia afuera de los edicios y lejos de personas,
TABLA 4 RECAMBIOS DE AIRE POR HORA (RAH) Y TIEMPO animales, otras ventanas e ingresos de aire. No se debe expulsar el aire hacia
REQUERIDO EN MINUTOS PARA LOGRAR UNA aceras u otros lugares pblicos donde transitan personas. Tambin es reco-
EFICIENCIA DE LIMPIEZA DE 90%, 99%,Y 99.9% mendable disear el sistema para evitar que al expulsar el aire los vientos
DE LOS CONTAMINANTES EN EL AIRE* causen que ste entre nuevamente al edico.

Minutos requeridos para una efeciencia de limpieza de:


D Complementos a los mtodos de ventilacin
RAH 90% 99% 99.9%

1 138 276 414


D.1. Unidades y sistemas de ltracin de alta eciencia
2 69 138 207
3 46 92 138
4 35 69 104
Las unidades de ltracin de alta eciencia pueden ser una alternativa a la
5 28 55 83
6 23 46 69 ventilacin mecnica, que requiere cambios estructurales. Existen diferentes
7 20 39 59 clases de ltros. Uno de los ms conocidos es el ltro HEPA (high-efciency
8 17 35 52 particulate air). Los ltros HEPA pueden ltrar el 99.97% de partculas 0.3
9 15 31 46 m de dimetro.Tambin se pueden usar otros sistemas de ltracin de alta
10 14 28 41 eciencia si los ltros HEPA son demasiado costosos.
11 13 25 38
12 12 23 35 Las unidades de ltracin se usan en habitaciones pequeas y cerradas con
13 11 21 32 un nmero limitado de pacientes con TB o TB MDR o en otras reas como
14 10 20 30 consultorios externos para atencin de pacientes con TB o TB MDR o salas
15 9 18 28 de operaciones. Es importante asegurar que la posicin de la unidad permita
16 9 17 26 la ltracin de aire contaminado segn su procedencia y el posicionamiento
17 8 16 24 de personas en el rea. No es suciente colocar una unidad dentro de una
18 8 15 23 habitacin. Cada sistema tiene una potencia especca para ltrar aire y se
19 7 15 22 debe consultar a un experto para asegurar que brinde los RAH requeridos y
20 7 14 21 que mezcle y limpie el aire adequadamente dentro de la sala escogida.
25 6 11 17
30 5 9 14 Las unidades de ltros pueden ser autnomas o estar adheridas de manera
35 4 8 12 permanente a pisos o techos para reducir al mnimo que se interera con
40 3 7 10 ellas. Las unidades pueden ubicar su mdulo de extraccin hacia afuera,
45 3 6 9 para as asistir en la creacin de una habitacin con presin negativa.
50 3 6 8

* Esta tabla ha sido publicada en las normas de control de infecciones de TB de CDC.


Si se emplean unidades porttiles, es esencial lograr un ujo de aire sin res-
Se usa la siguiente formula t1 = [ln (C2 /C1) / (Q /V)] /60, con T1 = 0 y C2 /C1 = (eciencia de limpieza /100), y donde: tricciones: la ubicacin de la unidad cerca de muebles o la colocacin de
t1 = tiempo inicial
C1 = concentracin inicial de contaminantes elementos sobre las unidades puede comprometer su funcionamiento. To-
C2 = concentracin nal de contaminantes dos los ltros HEPA y otros de alta eciencia han de instalarse con cuidado,
Q = tasa de ujo de aire (metros cbicos por hora)
V = volumen de la habitacin (metros cbicos) siguiendo las instrucciones del fabricante, y deben recibir servicio de man-
Q / V = RAH
tenimiento regularmente para garantizar su funcionamiento adecuado.

II. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

58 59
D.2. Luz ultravioleta germicida Para inactivar el M. tuberculosis es Se puede colgar las
necesario exponerlo a una dosis de lamparas de LUV para
12,000 J/cm2 de LUV. 23,24,25 La tabla dirigir la luz hacia arriba
La luz ultravioleta germicida (LUV), denida como longitud de onda de 254 5 muestra los tiempos necesarios para evitar efectos adversos
nm, puede inactivar al M. tuberculosis y otras bacterias y virus contenidos para inactivar el bacilo. Es impor- a personas
en ncleos de gotitas. Varios estudios han demostrado que el uso de la LUV tante notar que la ecacia de la LUV
es ecaz en limpiar aire que tiene el M. tuberculosis.18,19,20,21 Se recomienda disminuye rpidamente una vez que
su uso como complemento a otras medidas de control en situaciones la humedad del aire sea mayor del
donde la inactivacin del M. tuberculosis en el aire es importante.22 La OMS 70%.26 Idealmente se prende la LUV
recomienda el uso de la LUV como una alternativa a intervenciones ms el mayor tiempo posible para poder
costosas como sistemas de ventilacin mecnica. inactivar el M. tuberculosis. General-
mente se usa la LUV para limpiar el
aire en la parte superior de la habita-
cin. Para desviar y dirigir la luz ha-
cia arriba y lejos de los ojos y la piel
se usan dispositivos de proteccin.
(Ver la foto a continuacin). El uso
Un ltro HEPA en una sala de estos dispositivos de proteccin
de aislamiento para desviar la LUV permiten que el
personal de salud, los pacientes y sus
visitas permanezcan en estas reas
por un periodo prolongado.

Una lampara de luz


ultravioleta sin dispositivos
de proteccion

II. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

60 61
TABLA 5 TIEMPOS DE EXPOSICIN A LA LUZ
ULTRA VIOLETA REQUERIDOS PARA
INACTIVAR EL M. TUBERCULOSIS
La dosis para inactivar el M. Si la mnima emi- El tiempo necesario para
tuberculosis siempre es: sin medida es: inactivar el bacilo ser:

J/cm2 W/cm2

12,000 10 20 minutos (1200 segundos)


12,000 50 4 minutos (240 segundos)
Se recomienda restringir el uso de la LUV en establecimientos de salud de
12,000 100 2 minutos (120 segundos) pases con escasos recursos a:
12,000 200 1 minuto (60 segundos)
Salas de hospitalizacin y aislamiento para pacientes con TB y TB MDR;
J = micro Joule W = micro Watt
Salas donde se realizan broncoscopas u otras actividades riesgosas.
Cuando se instala la LUV en la parte superior de una habitacin, muchas veces Dado que diferentes estudios atribuyen diferentes niveles de ecacia a los
se necesita un ventilador de techo para favorecer la mezcla del aire. La cantidad sistemas de LUV y que el riesgo de transmisin del M. tuberculosis es mayor
de LUV requerida en una habitacin depende del tamao del rea medida en si el sistema no funciona bien o no se mantiene adecuadamente, el uso de la
metros cuadrados (m2). LUV no se recomienda en las siguientes situaciones:

Para saber cuntas lmparas de LUV hay que instalar en una habitacin se
usa la regla general de un mnimo de tres Watts nominales por cada metro
La LUV no se recomienda como substituto para un sistema de
ltracin de alta eciencia o extractores locales de aire de cabinas
cuadrado de rea de la habitacin. Las lmparas de LUV ubicadas en la parte donde se realizan procedimientos que inducen tos;
superior de la habitacin deben estar prendidas las 24 horas del da los siete
das de la semana.
La LUV no sustituye a la presin negativa.
Se limpia las La calidad de las lmparas de LUV es muy importante. Generalmente, una Una lampara de luz
lmparas con lmpara buena dura de 5.000 a 10.000 horas (7 a 14 meses) de uso continuo. ultravioleta con dispositivos
alcohol, no se debe Despus de este tiempo, la radiacin disminuye lentamente. Debe designarse de proteccion
usar agua un responsable de la limpieza y vigilancia adecuada de las lmparas con el n
de evitar la exposicin adversa del personal de salud y los pacientes, adems
de asegurar niveles adecuados de LUV y patrones de ujo de aire para eliminar
el M. tuberculosis. Las lmparas se limpian con alcohol. No se debe usar agua.
Cuando se est considerando el uso de LUV como una medida de control es
necesario calcular el costo de las bases, las lmparas, las lmparas de reemplazo
y otros costos como instalacin, limpieza, mantenimiento y tal vez un medidor
de emisin.

II. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

62 63
Es necesario asegurar que ni el personal de salud ni el La dosis mxima de exposicin para personas cada 8 horas es 6,000 J/cm2
paciente sean expuestos a una sobredosis de LUV ya
que la sobre exposicin puede ser daina para la piel Para calcular el tiempo mximo en segundos de permanencia en un rea
y los ojos. Por ende, las lmparas y sus dispositivos de cada 8 horas, se usa la siguiente frmula:
proteccin han de instalarse apropiadamente en habi-
taciones o corredores o colocarse en los conductos de
expulsin de aire. Cuando se toman decisiones de cmo
y dnde instalar lmparas de LUV se debe asegurar que Tiempo (segundos) = 6,000J/cm2/ la emisin medida (W/cm2).
la emisin de LUV efectivamente elimine al M. tubercu-
losis, pero a la vez que el nivel de emisin est dentro Nota: 1J = 1 W x 1 segundo.
de los estndares de seguridad para exposicin del per-
sonal.Adems, es necesario asegurar que el personal de
salud est informado de los riesgos de exposicin y los
tiempos mximos de permanencia en las reas donde Debido a los riesgos ocupacionales que puede causar el
se usa la LUV. Se deben colocar advertencias, tanto para uso de la LUV, cada establecimiento que emplea la LUV se
el personal de salud como pacientes, en reas donde debe educar al personal de salud sobre lo siguiente:
se usa la LUV. La tabla 6 presenta un resumen de los
tiempos seguros de exposicin a la LUV. Para saber el
tiempo inofensivos de permanencia se tiene que medir 1. La informacin bsica sobre la LUV (cmo funciona y cules
la emisin en la habitacin donde est instalada la lm- son sus limitaciones);
para (ver actividades 5 y 6).
2. La posibilidad de efectos adversos si hay una sobredosis;

3. La posibilidad de fotosensibilidad asociada con ciertas condi-


ciones mdicas y el uso de algunos medicamentos;
TABLA 6 TIEMPOS SEGUROS DE EXPOSICIN
A LA LUZ ULTRA VIOLETA 4. La importancia de realizar un buen mantenimiento de las lm-
paras de LUV. Esto incluye su limpieza, reparacin, reemplazo y
El limite de exposicin por Si la emisin es: El tiempo mximo de primordialmente, el monitoreo de la emisin de LUV.
cada 8 horas siempre es: exposicin ser:

J/cm2 W/cm2

6,000 0.21 8 Horas (28800 segundos)


6,000 1.7 1 Hora (3600 segundos)
6,000 100 1 Minuto (60 segundos)
6,000 400 15 segundos
J = micro Joule W = micro Watt

II. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

64 65
REFERENCIAS Actividad 2
Evaluacin de la presin negativa y los
15
Granich R, Rieder HL, Espinal M y colegas. Normas para la prevencin de la transmisin de la tuberculosis en los
establecimientos de asistencia sanitaria en condiciones de recursos limitados. OMS 2002 WHO/CDS/TB/99.269.
recambios de aire en una habitacin
16
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of M. Tuberculosis in health care-
facilities, 1994 Morbidity and Mortality Weekly Report 1994; 43(RR13):1-132.
17
Ibid.
18
Riley RL, Wells WF, Mills CC, Nyka W, McLean RL. Air hygiene in tuberculosis: quantitative studies of infectivity and
control in a pilot ward. Am Rev Tuberc 1957;75:42031.
19
Riley RL, Nardell EA. Clearing the air: the theory and application of UV air disinfection. Am
Rev Respir Dis 1989;139:128694.
20
Riley RL. Ultraviolet air disinfection for control of respiratory contagion. In: Kundsin RB, ed. Architectural design and
A Descripcin
indoor microbial pollution. New York: Oxford University Press, 1988:17597.
21
Stead WW. Clearing the air: the theory and application of ultraviolet air disinfection [Letter]. Am Review of Respiratory
Esta actividad tiene como objetivo identicar la direccionalidad de los ujos
Disease 1989;140:1832.
22
de aire y calcular los recambios de aire dentro de una habitacin. Para facilitar
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of M. Tuberculosis in health care-
las mediciones se puede realizar esta actividad en una sala de aislamiento u
facilities, 1994 Morbidity and Mortality Weekly Report 1994; 43(RR13):1-132.
23
otra rea del establecimiento que tiene un alto riesgo de transmisin de TB y
Riley RL, Kaufman JF. Effects of relative humidity on the inactivation of airborne Serratia Marcescere by ultraviolet
pocas entradas o salidas de aire. Se deben usar los resultados para determinar
radition. Applied Microbiology 1972; (6) 1113-1120.
24
las medidas correctivas a adoptar. Dependiendo del tiempo disponible, el
Riley RL Knight M Middlebrook G. Ultraviolet susceptibility of BCG and virulent tubercle bacilli. American Review of
equipo de trabajo decidir si ampliar o reducir la lista de servicios a ser
Respiratory Dsease 1976;113:413-420.
25
evaluados.
Institutional control measures for tuberculosis in the era of multiple drug resistance: ACCP/ATS Consensus Conference.
Chest 1995; 108(6):1690-1710.
26
Riley RL, Kaufman JF. Effects of relative humidity on the inactivation of airborne Serratia Marcescere by ultraviolet
B Tareas
radition. Applied Microbiology 1972; (6) 1113-1120.

a) Se elegir/n el/los servicio/s en donde realizar la evaluacin (si es


posible, se deben escoger servicios con ventilacin mecnica porque
ser mas fcil medir los ujos de aire).

b) En primer lugar, se proceder a realizar la prueba de humos, que


consiste en colocar un incienso prendido al lado de las ranuras de la
puerta y/o ventanas para observar la direccionalidad del ujo de aire.
Con la puerta cerrada y el sistema de ventilacin funcionando como
normalmente funciona, se prende el incienso para que se pueda ver
hacia donde se dirige el humo. Las fotos a continuacin ilustran la
tcnica. La prueba de humos sirve para mostrar si existe o no presin

Evaluacin de la presin negativa y los recambios de aire en una habitacin

66 67
negativa en la sala o rea. Si el humo va del pasillo a la sala, existe f) Se procede a llenar el grco que representa el o los servicio/s
presin negativa en la sala con relacin al pasillo. El aire limpio del evaluados, sealando para cada uno la direccin del ujo de aire y el
pasillo debe dirigirse a la habitacin para luego ser expulsado. nmero de RAH.

c) El grupo dibujar el rea a ser evaluada con las dimensiones y g) Luego de nalizar los clculos y los grcos, el equipo se reunir
entradas y salidas de aire (ventanas, extractores, puertas etc.). Dicho para discutir las medidas correctivas a implementar en los servicios
grco debe mostrar la posicin de las camas y otros muebles del rea. evaluados, como por ejemplo:
Ver gura 6 para un modelo grco.
Apertura y mantenimiento de ventanas/puertas;
d) Siguiendo las instrucciones en la cha 1, se identicar la direccin Instalacin de ventilacin mecnica (extractores de aire, ventiladores);
del aire en las diferentes aperturas y despus se medir la velocidad Reubicacin de personas y muebles (escritorios, sillas).
del ujo de aire segn el tipo de ventilacin que tenga la habitacin y
el nmero de recambios de aire por hora (RAH). h) El equipo se reunir para discutir los hallazgos y las soluciones
posibles. Ellas pueden incluir: abrir las ventanas y/o puertas, instalar
Es importante recordar las siguientes caractersticas de cada tipo de un extractor de aire, etc. El grupo escribir un informe detallando
ventilacin: clculos, hallazgos y recomendaciones y presentar oralmente esta
informacin al nal de la actividad.
Natural: Al medir la velocidad del aire en la puerta o la ventana
se calcula la tasa de ujo de aire basndose en el rea de ingreso
del aire en la puerta o ventana. Entonces esta tasa de ujo C Producto
SOLAMENTE representa el INSTANTE en que se tom la medida,
y no necesariamente representa un promedio o estado normal Grca de los patrones de ujo de aire y las tasas de recambios de aire de
de ujo de aire. los servicios evaluados.

Mecnica: Al medir la velocidad del aire en el lugar donde Informe listando las recomendaciones para mejorar el control ambiental en
ingresa y se expulsa se calcula la tasa del ujo basndose en el los servicios evaluados.
rea de ingreso o salida (apertura: puerta o ventana). Entonces
esta tasa de ujo de aire representa el intercambio de aire cuando D Una nota sobre las mediciones y los clculos:
est funcionando el sistema de ventilacin mecnica. Es posible
observar uctuaciones en la tasa de ujo de aire dependiendo
de la construccin del edicio (existencia de grietas, defectos
en la construccin, etc.) y la velocidad y direccin del aire del
exterior.

e) Una vez calculados los RAH, hay que determinar los RAH
adicionales deseados para cumplir con las recomendaciones
internacionales. En las salas de aislamiento se recomienda un
mnimo de seis RAH en salas ya existentes y 12 en salas nuevas o
remodeladas. La cha 1 muestra paso por paso como calcular los Se usan velocimetros
RAH adicional y la tasa de ujo de aire necesaria para cumplir con para medir el ujo
las recomendaciones. de aire

Evaluacin de la presin negativa y los recambios de aire en una habitacin

68 69
D.1. Medicin de aperturas. Una manera de medir la velocidad del aire por una apertura (como por
ejemplo, la entrada de aire por un sistema de aire acondicionado o la
Existen diferentes formas de medir las aperturas y diferentes velocmetros. salida de aire a travs de un extractor) es empleando una caja de cartn. La
Se tiene que medir el ujo en cada apertura con diferentes clculos. A velocidad del aire que sale o entra se mide a travs de una apertura cortada
continuacin, se presentan unos ejemplos que ayudan a medir correctamente previamente en la caja, en la cual se coloca el velocmetro (vea las fotos a
los ujos de aire. continuacin). Para emplear esta tcnica y asegurar una medicin correcta,
hay que asegurar que la caja cubra la apertura donde el aire entra (o sale).
Para calcular el ujo se usa la velocidad medida y el rea, en m2, de la apertura
en la caja que se ha cortado.
Para medir el ujo
de aire que sale de un
extractor se puede usar
una caja cortando una
apertura

1. La primera gura representa una rendija o


grill de entrada o salida. Si se mide este tipo
de apertura con un velocmetro que mide
un punto (en vez de del tipo que rota) es
importante slo incluir el rea abierta en los
clculos. Es decir, se debe sumar las reas de D.2. Los recambios de aire
los espacios blancos para calcular el rea. No se calculan de la siguiente
se debe usar el rea total del grill. forma (ver la cha 1 para una
gua de clculos):
2. La segunda gura representa una apertura
con dos ventiladores. La velocidad del aire Clculo del volumen de la habitacin o sala: Se medirn las
cambiar dependiendo donde se mide. Por dimensiones de la sala para calcular el volumen total de dicho ambiente
ende, es necesario tomar varias medidas y en metros cbicos;
calcular una velocidad promedio para toda Clculo de la velocidad del aire: Se utilizar un velocmetro para
la apertura. medir la velocidad de extraccin e ingreso de aire en la sala en metros
por segundo. Dicho aparato ser proporcionado por el facilitador.
3. La tercera gura representa una puerta Clculo de la tasa de ujo de aire: Se multiplica la velocidad del
o ventana abierta. Se usa el rea total para aire (metros/segundo) por el rea de la apertura (metros cuadrados)
calcular el ujo, pero es necesario calcular multiplicada por 3600 segundos/hora = m3/hora.
el promedio de ujo igual que en la segunda Clculo de los recambios de aire por hora de la habitacin (RAH):
gura porque la velocidad vara en diferentes Para obtener los RAH, se debe dividir el ujo de aire por hora (m3/
partes. hora) entre el volumen de la habitacin (m3). CALCULANDO

Evaluacin de la presin negativa y los recambios de aire en una habitacin

70 71
Ficha 1 LOS RECAMBIOS DE AIRE POR HORA (RAH)

Formato para el clculo de los recambios de aire por hora

Establecimiento_______________ rea o Servicio_______________


Nombre de la sala____________ Uso de la sala _________________
4) Calcular la tasa de ujo de aire para cada apertura. Para hacer el
clculo se usa la siguiente formula:

A) Medicin del volumen de la sala y los ujos de aire Velocidad x rea x Segundos en una hora = tasa de ujo de aire.

1) Dibujar la sala incluyendo puertas, pasillos, ventanas, camas, etc. Se


deben marcar las entradas y salidas de aire con color y sealar si es Velocidad (metros/segundo) multiplicada por el rea de la
entrada o salida. Por Ejemplo: apertura (metros cuadrados) multiplicada por 3600 segundos
= tasa en m3/hora.

Se puede usar la tabla que se encuentra a continuacin para facilitar


los clculos. Un ejemplo:

Velocidad Velocidad rea de la Tasa de ujo de


(se toman varias medidas Promedio Apertura aire por hora
para sacar un promedio)

Medida 1 0.75 m/s La suma de todas Largo por ancho de Velocidad


rea Largo Ancho Alto del techo Largo x Ancho x Alto = Volumen
Medida 2 0.53 m/s las medidas entre el la apertura (metros/segundo)
(metros) (metros) (metros) (metros cbicos)
numero de medidas multiplicada por el
Medida 3 0.67 m/s
tomadas Ventana: 0.2m x rea de la apertura
Sala Volumen total (m3) Medida 4 0.45 m/s 2.4 m/s / 4 = 0.60 0.5m = 0.1m2 (metros cuadrados)
Medida 5 m/s multiplicada por
2) Vericar la presin negativa (con la prueba de humo) Medida 6 3600 segundos =
tasa en m3/hora
Medida 7

Sala a pasillo: Positiva Negativa Total (Sumar todas las Velocidad Promedio rea 0.1 (m2) Velocidad m/s x
medidas) = 2.40 m/s 0.6 m/s rea m2 x 3600
segundos

3) Medir la direccin y velocidad de aire en las diferentes aperturas. Tasa de ujo = 0.6 m/s x 0.1 m2 x 3600 seg/hora = 216 m3/hora

Evaluacin de la presin negativa y los recambios de aire en una habitacin

72 73
5) Tasas de ujo de aire en metros cbicos por hora (m3/hora). Hay que En salas de aislamiento se recomienda un mnimo de 6 RAH
medir todos los ingresos y todas la salidas de aire en la sala. en salas ya existentes y 12 en salas nuevas o remodeladas. Para
calcular los RAH adicionales requeridos:
Tasa de ujo de aire de extraccin (e1) 216 _m3/hora
RAH recomendado RAH medido = RAH adicional deseado
Tasa de ujo de aire de extraccin (e2) _____m3/hora
Tasa de ujo de aire de extraccin (e3) _____m3/hora Para salas existentes:
Tasa de ujo de aire de extraccin (e4) _____m3/hora
Tasa total de extraccin _____m3/hora 6 RAH - _______RAH (medido)= _______RAH adicional deseado

Tasa de ujo de aire de ingreso (i1) _____m3/hora


Para salas nuevas o remodeladas:
Tasa de ujo de aire de ingreso (i2) _____m3/hora
Tasa de ujo de aire de ingreso (i3) _____m3/hora
Tasa de ujo de aire de ingreso (i4) _____m3/hora 12RAH - _______RAH (medido)= ______RAH adicional deseado

Tasa total de ingreso _____m3/hora


Cuarto Paso: Calcular la tasa de ujo de aire adicional que se
requiere para obtener el RAH adicional deseado
Nota: Para aperturas mltiples, medir la velocidad de ujo de aire en cada
apertura y anotar su direccionalidad. Calcular la tasa de ujo (m3/hora) de cada
1) Calcular volumen total de aire deseado en m3
apertura. Sumar todas las entradas y salidas.
RAH adicional deseado x ________volumen de la habitacin
(m3)=___________
Calcular los RAH usando la mayor de las dos sumas.
2) Calcular tasa de ujo en m3/seg adicional necesario
B) Clculos Volumen total de aire deseado en m3 (paso 1) / 3600 segundos/
hora
Primer Paso: Calcular la tasa de ujo de aire de extraccin =____________m3/seg de tasa de extraccin o ingreso adicional
necesario.
1. Tasa total de ujo de aire = La suma de las tasas de extraccin
o ingreso de aire en m3/hora (la mayor de las dos sumas). El equipo proceder a discutir los hallazgos y las soluciones
posibles.
Segundo Paso: Calcular los recambios de aire por hora (RAH)

2.Tasa total del ujo de aire (m3/hora) / Volumen de la sala (m3)


=_________RAH de la sala

Tercer Paso: Calcular los RAH adicional requeridos (si es


necesario)

Evaluacin de la presin negativa y los recambios de aire en una habitacin

74 75
Figura 6
SALA DE PACIENTES DE UN SERVICIO
GENERAL (MEDICINA, CIRUGA, ETC.) Actividad 3
Evaluacin de los ujos de aire y de la
ubicacin de los muebles como medidas
de control ambiental

A Descripcin

Esta actividad tiene como objetivo identicar la direccionalidad de los


ujos de aire y la ubicacin de los muebles dentro de las principales reas
del establecimiento que concentran con mayor frecuencia pacientes con
sospecha de TB o con TB conrmada, para as determinar las medidas
correctivas que se deben adoptar. En los centros de salud se recomienda
realizar dicha evaluacin en consultorios externos, laboratorios, sala de

espera y servicio de rayos X, u otra rea donde asistan pacientes con TB.

B Tareas

a) Se elegir(n) el/los servicio(s) en donde realizar la evaluacin (si es


posible, se deben escoger servicios con ambos tipos de ventilacin,
natural y mecnica).

b) Se comienza creando un grco de el o los servicios evaluados


sealando las salidas o entradas de aire (puertas, ventanas, etc.), la posi-
cin de las camas, escritorios y otros muebles y la posicin del personal
de salud y los pacientes. (Ver la gura 7 para un grco modelo).

c) Se procede a realizar una prueba de humos, que consiste en colocar


un incienso prendido al lado de las ranuras de la puerta y/o ventanas
para observar la direccionalidad de los ujos de aire.

Evaluacin de los ujos de aire y el posicionamiento de los muebles como medidas de control ambiental

76 77
EJEMPLO DE DISTRIBUCIN EN CONSULTORIO Figura 7

Se puede usar un palito d) En la grca del servicio evaluado se


especial para que el agregarn las direcciones del ujo de aire.
humo salga sin el calor
que lo hace subir e) El grupo se debe reunir para discutir las
medidas correctivas a ser implementadas en
los servicios evaluados, como por ejemplo:

Apertura y mantenimiento de ventanas/


puertas;
Instalacin de ventilacin mecnica
(extractores de aire, ventiladores);
Reubicacin de personas y muebles
(escritorios, sillas).

f) Escribir un informe detallando los hallazgos


y las recomendaciones.

C Producto

Grca de los patrones de ujo de aire y las


posiciones de los muebles en los servicios
evaluados.

Informe listando las recomendaciones para


mejorar el control ambiental en los servicios
evaluados.

Evaluacin de los ujos de aire y el posicionamiento de los muebles como medidas de control ambiental

78 79
Actividad 4
Discusin de casos - Anlisis grco para
el control ambiental de la TB

A Descripcin

El objetivo de esta actividad es reforzar en los participantes la comprensin


del anlisis de direccionalidad, ujos, recambios de aire y posicionamiento
de la mueblera en los diferentes ambientes del establecimiento de salud,
especialmente en aquellas reas con alto riesgo de transmisin de TB.

B Tareas

a) Cada participante recibir tres grcas (Figuras 8, 9 y 10) de reas de


alto riesgo de transmisin de TB en un establecimiento de salud;
b) Cada participante dispondr de 15 minutos para analizar dichos
grcos y proponer una solucin adecuada;
c) Los participantes discutirn las posibles soluciones para cada caso.

C Productos

Los participantes desarrollarn una lista de posibles intervenciones para


los distintos problemas de medidas de control ambiental para prevenir la
transmisin del M. tuberculosis al interior de los establecimientos de salud.

Discusin de casos - Anlisis grco para el control ambiental de la TB

80 81
Figura 8 PLANO DE CONSULTORIO PLANO DE CONSULTORIO 2 Figura 9

Figura 9: Ambiente o rea de entrevista de enfermera de un programa


Figura 8: Consultorio de neumologa en un hospital general para casos local de control de tuberculosis ubicado al interior de un centro de salud.
de tuberculosis donde se atiende a un gran nmero de pacientes con TB- Dicho ambiente contiene un ventilador que funciona principalmente
MDR y otras complicaciones propias de la enfermedad de la TB. En dicho durante los meses de mayor calor y una ventana pequea que actualmente
consultorio habitualmente se mantiene cerrada la ventana. est clausurada.

Discusin de casos - Anlisis grco para el control ambiental de la TB

82 83
Figura 10 PLANO DE SALA DE BRONCOFIBROSCOPA

Actividad 5
Planteamiento de problemas y discusin
de casos sobre el uso de luz ultravioleta
en establecimientos de salud.

A Descripcin

El objetivo de esta actividad es reforzar en los participantes su comprensin


del uso de la Luz ultravioleta (LUV), la dosis necesaria para la inactivacin
del M. Tuberculosis y como identicar si una persona est sobre expuesta
a LUV a travs del planteamiento de una serie de situaciones cticias. Se
puede realizar esta actividad individualmente o en grupos de dos personas.
Una vez que todos han terminado los clculos y hayan contestado todas las
preguntas, el grupo se reunir para discutir los resultados.

B Tareas

a) Cada participante recibir los casos planteados sobre el uso de la


LUV;
b) Se puede trabajar en forma individual o en grupos de dos personas;
c) Se dispondr de 25 minutos para realizar los clculos y escribir las
Figura10: Sala de broncobroscopa de un hospital general para casos respuestas;
de tuberculosis, que tiene un extractor de aire al lado de la ventana. d) Despes de contestar las preguntas, el grupo elegir una persona
Generalmente, una enfermera o un tcnico de enfermera asiste al mdico para presentar los pasos y clculos de cada caso. Al nal, el grupo
que realiza las broncobroscopas. entero discutir los resultados.

Planteamiento de problemas y discusin de casos sobre el uso de luz ultravioleta en establecimientos de salud

84 85
C Producto 2. LUV EN EL SERVICIO DE RADIOGRAFA

Los participantes podrn reconocer situaciones de exposicin riesgosa a la Se ha instalado una lampara de luz ultra violeta (LUV) en el servicio de
luz ultravioleta. radiografa de un centro de salud como medida de control de infeccin,
ya que falta ventilacin y hay un alto nmero de pacientes con TB que se
atienden en el establecimiento.
Preguntas sobre la luz ultravioleta
Han instalado dos lmparas: una lmpara sin un dispositivo de proteccin que
1. LUV EN SALAS DE PACIENTES CON TB MDR se prende durante la noche y otra con dispositivo de proteccin para dirigir
la luz hacia arriba que se prende cuando un paciente con TB est dentro de
En una sala de pacientes con TB MDR de un hospital en una zona de alta la sala. El director del centro no est seguro si est bien su plan para el uso de
incidencia de TB se quiere evaluar el uso de la luz ultra violeta (LUV) la LUV, por lo que quiere consultar a un experto. Han tomado varias medidas
para inactivar el M. tuberculosis. El director del hospital ha instalado dos de la emisin de LUV en la habitacin y lo llaman a usted como experto, para
lmparas colgantes en la sala, pero no est seguro si estn funcionando y contestar algunas preguntas. Las mediciones son las siguientes:
quiere consultar a un experto. Se han tomado varias medidas de la emisin
de LUV en la habitacin y lo llaman a usted como experto, para contestar Emisin de LUV en la capa superior de la sala cuando est prendida
dos preguntas. Las mediciones son las siguientes: la lmpara con dispositivo de proteccin = 20W/cm2
Emisin de LUV en la capa superior de la sala = 13.3W/cm2 Emisin de LUV al nivel de los ojos en la sala cuando est prendida
Emisin de LUV a nivel de los ojos en la sala = 0.185W/cm2 la lmpara con dispositivo de proteccin = 0.155W/cm2
Emisin de LUV en la capa superior de la sala cuando est prendida
Pregunta 1: Estaremos exponiendo a los pacientes a una sobredosis de la lmpara sin dispositivo de proteccin = 21.5W/cm2
LUV al mantener las lmparas prendidas las 24 horas del da? Emisin de LUV a nivel de los ojos en la sala cuando est prendida la
Porque? lmpara sin dispositivo de proteccin = 30.5W/cm2

Pregunta 1: Cuanto tiempo (en minutos) hay que mantener la lmpara de


LUV prendida para inactivar los bacilos en la parte superior la de habitacin
usando la lmpara con dispositivo de proteccin?

Pregunta 2: Cunto tiempo (en minutos) hay que mantener la lmpara


de LUV prendida para inactivar los bacilos en la parte superior de la
habitacin? Pregunta 2: Cuanto tiempo (en minutos) hay que mantener la LUV
prendida para inactivar los bacilos en la habitacin usando la lmpara sin
dispositivo de proteccin?

Planteamiento de problemas y discusin de casos sobre el uso de luz ultravioleta en establecimientos de salud

86 87
Pregunta 3: Estaremos exponiendo a los pacientes a una sobredosis de
LUV al mantener las lmparas con dispositivos de proteccin prendidas las
Paso Hora Emisin Tiempo en Exposicin Exposicin
24 horas del da? Por qu si o por qu no?
Segundos Total Acumulada
(Emisin x en las Ultimas
Segundos) 8 Horas

1 08:00 10W/cm2 100


2 09:30 1W/cm2 40
3 010:45 8.33W/cm2 300
4 11:30 1.67W/cm2 150
Pregunta 4: Cul es su opinin sobre el plan para el uso de la LUV? Como 5 12:00 0.73W/cm2 600
se puede mejorar? 6 12:50 .416W/cm2 3600
7 16:15 1.05W/cm2 420
8 18:50 200W/cm2 15
9 18:55 20W/cm2 30
10 20:15 .67W/cm2 450
11 21:00 1.38W/cm2 720
12 21:30 .083W/cm2 300
13 21:45 42.5W/cm2 10
14 21:50 .67W/cm2 300
3.TIEMPO DE EXPOSICIN A LA LUV PARA PERSONAL DE
SALUD
Pregunta 1: A las 21:30 cunto es el nivel acumulado de exposicin a la
A continuacin se presenta una tabla de las horas de permanencia de un LUV por las 8 horas anteriores?
trabajador de salud que trabaja en varias salas de aislamiento de pacientes
con TB MDR y emisin de LUV. Este trabajador est expuesto en diferentes
horas del da a la LUV. Los niveles de emisin estn anotados junto a la hora Pregunta 2: A las 21:50 cunto es el nivel acumulado de exposicin a la
de la exposicin. LUV por las 8 horas anteriores?

Llene la tabla y conteste las siguientes preguntas:


Pregunta 3: Cuntas veces estuvo expuesto a una sobre dosis el trabajador
de salud?

Pregunta 4: Durantes cul(es) paso(s) ocurri una sobre dosis en el


trabajador de salud?

Planteamiento de problemas y discusin de casos sobre el uso de luz ultravioleta en establecimientos de salud

88 89
Actividad 6
Medicin del nivel de emisin de la luz
ultravioleta en diferentes reas

A Descripcin

El objetivo de esta actividad es determinar el nivel de exposicin a las


emisiones de luz ultravioleta (LUV) en diferentes habitaciones. Se puede
obviar esta actividad si no se usa la LUV en el establecimiento. Sin embargo,
si el facilitador puede proveer una lmpara de LUV y el aparato para medirla,
el equipo puede practicar midiendo las emisiones para mejor entender las
situaciones y consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se
instala la LUV.

B Tareas

a) Seleccionar los servicios a ser evaluados y averiguar cuando se prende


la LUV (horarios jos, despus de atender a un paciente, etc.).

b) Dibujar la sala a ser evaluada. El dibujo debe incluir la ubicacin de


la LUV dentro de la habitacin, las dimensiones de la habitacin y la
ubicacin de puertas, ventanas y muebles (escritorios y sillas o camas
para pacientes). Se provee un ejemplo de un dibujo en la cha 2.

Medicin del nivel de emisin de la luz ultravioleta en diferentes reas

90 91
c) Medir las emisiones de LUV en micro Watts / centmetro cuadrado
(W/cm2) con un medidor de LUV y en diferentes reas y posiciones MEDICIN DE LA LUZ ULTRAVIOLETA FICHA 2
en la habitacin (por ejemplo, a nivel de una persona parada, sentada, y
acostada y tomando como referencia de medicin la altura de los ojos).
La cha 3 se utiliza para facilitar el proceso de medicin de la LUV. Fecha Hora
Servicio o Pabelln: rea:
d) Utilizar las medidas tomadas para calcular la dosis de LUV. La dosis,
medida en micro Joules/centmetro cuadrado (J/cm2), se calcula Temperatura: oC Humedad: %
multiplicando la emisin medida por tiempo de exposicin en segundos.
Se compara esta dosis con el tiempo estimado de estada en la habitacin
Informacin sobre la LUV:
del personal de salud y los pacientes para averiguar si hay un riesgo de
sobre exposicin. Este clculo tambin es importante para saber si la Modelo de la base:
dosis es la adecuada para inactivar al M. tuberculosis. Tipo de Lmpara: T8 30W GUV u otro

Se deben repetir algunas de las mediciones y los clculos despus de Cantidad de Lmparas:
haber limpiado la lmpara con alcohol. Cantidad de Bases:

e) Inmediatamente despus de apuntar los resultados, el equipo se debe


reunir para discutir las medidas que se necesitan implementar para Medidas de LUV:
corregir las deciencias. Por ejemplo:

Cambiar las horas de uso de la lmpara; Dimensin de la sala:


Colocar o retirar el dispositivo de proteccin de la lmpara; 4 metros de ancho por

Colocar la lmpara en la pared; 4 metros de largo


Colocar rtulos de advertencia de riesgo para personal y pacientes;
Mover las lmparas a otra rea o servicio
Recalcar la importancia del mantenimiento de las lmparas de LUV. Cada punto en el grco re-
presenta la posicin en que
se ha medido la emisin de
LUV en la sala con una sepa-
C Producto racin de un metro de dis-
tancia.
Un clculo de los diferentes limites de tiempos de exposicin en los servicios
o habitaciones evaluadas y el estado de emisin de la lmpara. Un informe Medicin de la
que incluye recomendaciones para mejorar el uso de la LUV en los servicios emisin de la luz
evaluados. El personal de salud debe estar informado sobre la dosis mxima ultravioleta
para evitar daos y accidentes a ellos y a los pacientes.

Es necesario colocar advertencias tanto para personal de salud como


pacientes en reas donde se usa la LUV.

Medicin del nivel de emisin de la luz ultravioleta en diferentes reas

92 93
Medir la emisin en la parte
superior de la habitacion

Medir al nivel del ojo

Para lmparas que tienen dispositivos de proteccin para dirigir la LUV hacia arriba, se debe medir
al nivel de los ojos de una persona, y tambin en la parte superior para ver la diferencia en emisin

Clculos de dosis de LUV:

Emisin x Tiempo

W/cm2 X segundos = J/cm2

Nota: La dosis mxima de LUV dentro de un periodo de 8 horas es de 6,000 mJ/cm2.


Para calcular el tiempo mximo (en segundos) de permanencia en el rea:

Tiempo mximo (segundos) = 6,000J/cm2/ la emisin medida (W/cm2)

**Por ejemplo, si se toma un promedio de emisin al nivel del ojo en la


habitacin de 45W/cm2, entonces el tiempo mximo de permanencia en la
habitacin cada 8 horas ser 6000J/cm2/ 50W/cm2 = 120 segundo o dos
minutos cada ocho horas.**

El personal de salud debe estar informado sobre la dosis mxima, para evitar
daos y accidentes a ellos y a los pacientes.

Medicin del nivel de emisin de la luz ultravioleta en diferentes reas

94 95
III. MEDIDAS DE PROTECCIN RESPIRATORIA

A Objetivos

Al concluir este captulo, el personal de salud debe poder entender y:

Describir en qu circunstancias se deben usar respiradores


Describir en qu circunstancias se deben usar mascarillas
Explicar en qu consiste la proteccin que ofrecen las diferentes
clases de respiradores
Describir cmo guardar apropiadamente los respiradores
Describir la diferencia entre mascarillas y respiradores
Emplear la prueba de ajuste para probar si el respirador est
funcionando bien.

B Introduccin

La proteccin respiratoria tiene por objetivo proteger al personal de salud La proteccin


en reas donde la concentracin de ncleos de gotitas de M. tuberculosis no respiratoria
puede ser reducida adecuadamente por medidas de control administrativo y complementa y
ambiental. La proteccin respiratoria complementa y NO sustituye las medi- NO sustituye las
das de control administrativo y control ambiental. Sin la implementacin de medidas de control
los otros controles, la proteccin respiratoria no funcionar y puede dar un administrativo y
falso sentido de seguridad al trabajador de salud27,28. Existen diferentes tipos control ambiental
de respiradores y para seleccionar uno es necesario realizar una prueba de
ajuste que asegura que el respirador est protegiendo adecuadamente al
usuario. Las mascarillas comunes no han sido diseadas para proteger con-
tra la inhalacin de partculas infecciosas.

III. MEDIDAS DE PROTECCIN RESPIRATORIA

96 97
C Uso de los respiradores

La proteccin respiratoria, usada conjuntamente con otras medidas de


control administrativo y ambiental, se usa exclusivamente en reas de alto
riesgo o donde se efectan procedimientos de alto riesgo como:

Cada establecimiento a. Salas de aislamiento para pacientes con TB infecciosa;


debe tener polticas
escritas que disponen b. Consultorios mdicos y dentales cuando trabajan con pacientes con
el uso de los TB infecciosa o con sospecha de TB;
respiradores en las
diferentes reas o Todo trabajador,
c. Durante procedimientos que producen tos (por ejemplo, durante la
servicios. paciente y visitante debe
induccin de esputo);
saber cundo usar
proteccin respiratoria
d. Sala de broncoscopa;
D Clasicacin de los respiradores
e. Sala de autopsia;
En general se sabe que para que un dispositivo respiratorio proteja de los
f. Sala de espirometra; ncleos de gotitas de M. tuberculosis transportados por el aire debe poder
ltrar una partcula de 0.3 micras de dimetro. Los respiradores son un tipo
g. Durante intervenciones quirrgicas en pacientes con TB posible- especial de mscara que usualmente cuentan con una eciencia de ltra-
mente infecciosa; cin mnima de un 95% para partculas de 0.3 micras de dimetro.

h. Ambulancias cuando trasladan pacientes infecciosos. Existen varios tipos de respiradores y dos sistemas de clasicacin para
ellos: el sistema americano (ver tabla 7) y el europeo (ver tabla 8). Los dos
Cada establecimiento debe tener polticas escritas que disponen el uso de pueden brindar un nivel adecuado de ltracin y la seleccin de uno u otro
los respiradores en las diferentes reas o servicios. depender de su disponibilidad, la forma de la cara del usuario y su costo.

No es necesario usar Generalmente el uso de mascarillas y respiradores fuera de estas situaciones El sistema estadounidense est dividido
proteccin respiratoria y polticas no protege al personal de salud, tiende a estigmatizar a los pacien- en nueve clases diferenciadas por el ni-
cuando se brinda tes innecesariamente y crea en el personal de salud una falsa sensacin de vel de proteccin brindado. Este sistema
atencin medica a seguridad que a veces lleva a descuidar las otras medidas de control. El uso usa tres niveles de eciencia de ltro
pacientes con TB no racional de la proteccin respiratoria proteger al personal de salud sin per- (95%, 99% y 99.7%) y tres categoras de
infecciosa judicar al paciente. Los pacientes con TB sensible a medicamentos dejan de resistencia a la degradacin del ltro (N,
ser infecciosos en una o dos semanas y se considera que los pacientes con R y P). El sistema europeo tiene 3 niveles
TB MDR dejan de ser infecciosos despus de tener 2 cultivos negativos con- diferentes de eciencia (FFP1-80%, FFP2-
secutivos con un mes de separacin entre cada resultado. No es necesario 94% y FFP3-99%) Cada respirador o caja
usar proteccin respiratoria cuando se brinda atencin medica a pacientes debe tener una combinacin de los dos
con TB no infecciosa. (Ver la seccin 3.4b sobre la suspensin del aislamien- niveles claramente marcadas. (Ver las ta-
to en el captulo 1 sobre controles administrativos) blas con las diferentes clases).

III. MEDIDAS DE PROTECCIN RESPIRATORIA

98 99
E Seleccin de respiradores y prueba de ajuste
TABLA 7 CLASIFICACIN ESTADOUNIDENSE La seleccin del respirador ms adecuado se basa en la presencia o ausencia En general los
DE RESPIRADORES SEGN de aceites y el nivel de ltracin deseado. Entre ms alto el nmero de ltro, respiradores N95
DIFERENCIAS EN EL NIVEL DE menor el nivel de penetracin de partculas. En general los respiradores N95 o de nivel FFP2
PROTECCIN BRINDADO o de nivel FFP2 son adecuados para usar en establecimientos de salud para son adecuados
proteger a los trabajadores de la exposicin al M. tuberculosis. para usar en
establecimientos de
Categora 95 99 100
Es importante tener en cuenta que los respiradores deben ajustarse a la cara de salud para proteger
la persona, evitando fugas en los bordes. Si hay fugas por los bordes ser ms a los trabajadores de
N 95% 99% 99.97%
fcil inhalar partculas infecciosas. La presencia de vello o barba impide el uso la exposicin al M.
adecuado de los respiradores, permitiendo la potencial entrada de partculas tuberculosis
infecciosas. La forma de la cara de las personas es diferente y no hay un solo
R 95% 99% 99.97%
respirador que se adapte a todo el personal. Por dicho motivo es importante
realizar una prueba de ajuste (Actividad #7) con la nalidad de conocer cul
P 95% 99% 99.97%
es el mejor tamao, modelo y marca a usar y para asegurar que el usuario sepa
cuando est bien colocado. El establecimiento de salud debe tener diferentes
Eciencia del Filtro tipos y tamaos de respiradores para asegurar la proteccin respiratoria de
todos los trabajadores de salud que se encuentren en riesgo.
N = No resistente a aceites
R = Resistente a aceites
P = Muy resistente a aceites

TABLA 8 CLASIFICACIN EUROPEA DE


RESPIRADORES SEGN DIFERENCIAS
EN EL NIVEL DE PROTECCIN
BRINDADO

Categora del Filtro Eciencia del Filtro

FFP1 80% Existen distintos modelos


de respiradores que
FFP2 94% brindan un nivel de
proteccin adecuado.
FFP3 99% Hay que escoger el que
se ajuste mejor a la cara
del usuario.

III. MEDIDAS DE PROTECCIN RESPIRATORIA

100 101
Una parte importante del programa de proteccin respiratoria es el cuidado y
mantenimiento de los respiradores. Un respirador bien cuidado es ecaz por
varias semanas, pero un mal mantenimiento puede causar costos elevados ya
que el establecimiento tendra que comprar reemplazos. Adems el personal
de salud podra llegar a infectarse por un mal funcionamiento.
Es importante que el
respirador est bien En el caso de los respiradores N95, antes y despus de su uso el trabajador
ajustado para que no de salud debe:
haya fugas
a) Examinar el respirador para cerciorarse de su integridad estructural
y funcional. Si el material del ltro est daado o sucio se debe desechar
el respirador;

La importancia de hacer una prueba de ajuste fue validada en un estudio b) Revisar que el elstico no haya perdido elasticidad o est daado;
realizado por NIOSH en los Estados Unidos. El estudio mostr que el uso
de respiradores sin emplear la prueba de ajuste ofrece una proteccin de c) Revisar que el dispositivo metlico que asegura la jacin a la nariz
solo 67%, mucho menos que el nivel esperado. Usando la prueba de ajuste el funciona adecuadamente (si es que lo tiene).
nivel de proteccin sube a 96%, lo que se considera proteccin adecuada29.
Sin usar la prueba de ajuste el personal de salud puede ser expuesto a un
riesgo mayor de contagio. Los respiradores
pueden usarse varias
veces si se conservan
F Cuidados de los respiradores adequadamente

Los respiradores son desechables, pero


pueden usarse varias veces si se conservan
adecuadamente, evitando la humedad, la
tierra y el aplastamiento. Deben guardarse
en un lugar limpio y seco y de preferen-
cia envolverse con una tela delgada y no
en una bolsa, para evitar la humedad y los
hongos.

Muchas veces la parte elstica de los respi-


radores es la parte que falla primero. Para
que sean ecaces tienen que estar bien
ajustados a la cara para evitar fugas. Por
ende, no se recomienda guardar los respi-
No se debe colgar el
radores colgndolos por su elstico porque
respirador por el elastico
ste se estira y gasta.
para evitar estiramiento

III. MEDIDAS DE PROTECCIN RESPIRATORIA

102 103
G Uso de las mascarillas

Las mascarillas deben Las mascarillas, tambin conocidas como cubre bocas quirrgicas (de tela
ser utilizadas por o papel), son de amplio uso en Amrica Latina. Sin embargo, es importante
pacientes con TBP BK recordar lo siguiente:
positiva o con sospecha
de TB cuando pueden NO han sido diseadas para proteger a la persona que las lleva pues-
contagiar a otras tas contra la inhalacin de ncleos de gotitas infecciosas en el aire,
personas pues no tienen un ltro especial.

Las mascarillas evitan la propagacin de microorganismos desde la persona


que las lleva puesta hacia otros, mediante la captura de partculas hmedas
grandes cerca de la nariz y la boca del usuario. Por lo tanto, las mascarillas
deben ser utilizadas por pacientes con TB infecciosa o con sospecha de TB
cuando pueden contagiar a otras personas. Por ejemplo, el paciente las debe
usar cuando:

Se traslada de salas de aislamiento o a otros servicios o instituciones;


Recibe visitas;
Se moviliza dentro del hospital (para ir al bao o a comer);
Recibe atencin mdica.

Las mascarillas no han


sido diseadas para
proteger a la persona
que las lleva puestas
contra la inhalacin
del M. Tuberculosis

III. MEDIDAS DE PROTECCIN RESPIRATORIA

104 105
REFERENCIAS
Actividad 7
27
Biscotto CR, Pedroso ER, Starling CE, Roth VR Evaluation of N95 respirator use as a tuber-
Prueba de ajuste de los respiradores
culosis control measure in a resource-limited setting. International Journal of Tuberculosis
and Lung Disease. 2005 May;9(5):545-9.
28
Fennelly KP Personal respiratory protection and prevention of occupational tuberculosis.
Comment in International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2005 May;9(5):476.
29
Laboratory performance evaluation of N95 ltering facepiece respirators, 1996. MMWR,
47(48):1045-1049.

A Descripcin

El objetivo de esta actividad es evaluar si se estn usando correctamente


los respiradores en los servicios de alto riesgo del establecimiento de salud
al vericar tres aspectos: a) que el tamao del respirador corresponda al
usuario; b) que el ajuste del respirador a la cara del usuario sea el adecuado
y no hayan fugas y; c) que el usuario sepa colocar el respirador en su cara.

B Tareas

a) El facilitador proporcionar a un par de miembros del equipo de


trabajo los implementos necesarios para las pruebas de sensibilidad y
ajuste (escafandra, bitrex, nebulizador, etc.). Se recomienda recojer de
algunos servicios los respiradores utilizados en dicho momento en el
establecimiento de salud.

b) Se debe realizar la prueba de sensibilidad y posteriormente la prueba


de ajuste. A continuacin se detallan los pasos para la preparacin y
ejecucin de dichas pruebas:

Prueba de ajuste de los respiradores

106 107
C Pasos para la preparacin y ejecucin de las pruebas
de sensibilidad y ajuste

Precaucin: Si existe evidencia de que la solucin est contaminada,


deseche inmediatamente la botella. Si la solucin tiene cristales, coloque la
botella cerrada bajo una corriente de agua caliente, o agtela vigorosamente
para disolver el material. La prueba de sensibilidad

Ingredientes: Agua, cloruro de sodio, benzoato de denatonio.

Preparacin:

1. Conecte la capucha al collar colocando su cordn entre las


pestaas del collar. Apriete el cordn y sujtelo con un nudo de
tejedor o un moo.
persona quede aproximadamente a 10 centmetros de distancia del
2.Vierta una pequea cantidad (aproximadamente una cucharadita) visor de la capucha.
de la solucin para la prueba de sensibilidad en el nebulizador
etiquetado. 3. Indique a la persona que respire a travs de la boca, con la lengua
extendida.
3. Vierta la misma cantidad de la solucin para la prueba de ajuste
en el segundo nebulizador etiquetado. 4. Usando el nebulizador con la solucin para la prueba de sensibilidad,
inyecte el aerosol al interior de la cubierta a travs del oricio que se
4. Tape inmediatamente las botellas. encuentra en el visor de la capucha. Inyecte oprimiendo diez veces el
bulbo del nebulizador, comprimindolo completamente y permitiendo
que se expanda totalmente despus de cada compresin. Durante el
uso del nebulizador se deben haber quitado los dos tapones de las
C.1. Prueba de Sensibilidad aberturas. El nebulizador se debe sujetar en posicin vertical para
asegurar que genere aerosol.
Esta prueba se efecta para asegurar que la persona que se somete a la
prueba de ajuste puede detectar el sabor amargo de la solucin. La solucin 5. Pregunte a la persona que se est sometiendo a la prueba si detecta
para la prueba de sensibilidad es una versin muy diluida de la solucin para el sabor amargo de la solucin.
la prueba de ajuste.
a. Si la persona detecta el sabor, anote 10 como el nmero de
La persona que se somete a la prueba no debe comer, beber (excepto agua), veces que oprimi el bulbo y contine con la prueba de ajuste.
fumar, ni masticar chicle 30 minutos antes de la prueba.
b. Si la persona no detecta el sabor, inyecte el aerosol en la
1. Indique a la persona que se va a someter a la prueba que se coloque capucha oprimiendo el bulbo diez veces ms. Si es necesario,
la capucha y el collar sin un respirador. repita este procedimiento una vez ms. Anote si despus de
apretar el bulbo 20 o 30 veces la persona detect el sabor.
2. Coloque la capucha hacia delante, de manera que la cara de la

Prueba de ajuste de los respiradores

108 109
c. Si despus de apretar el bulbo 30 veces la respuesta es negativa, 4. Para mantener una concentracin adecuada de aerosol durante esta
porque la persona no detect el sabor amargo, la prueba no se prueba, inyecte aerosol apretando el bulbo la mitad de las veces (5, 10
puede realizar. Se debe usar una prueba cuantitativa. o 15) cada 30 segundos durante toda la prueba de ajuste.

6. Quite la capucha de la cabeza de la persona y permtale unos 5. Despus de la inyeccin inicial de aerosol, pida a la persona que
minutos para que el sabor desaparezca de su boca. Puede ser til que realice los siguientes ejercicios durante 60 segundos cada uno:
la persona se enjuague la boca con agua.
a. Respiracin normal: Parado de pie normalmente, sin hablar,
la persona debe respirar normalmente.
C.2. Prueba de Ajuste
b. Respiracin profunda: Parado de pie normalmente, la
1. Indique a la persona que se somete a la prueba que se coloque el persona debe respirar lenta y profundamente, con el cuidado de
respirador y verique el sello entre el respirador y la cara del usuario. no hiperventilar.

2. Indique a la persona que se coloque y acomode la capucha de prueba c. Movimiento lateral de la cabeza: Parado de pie normalmente,
como se mencion anteriormente, y que respire a travs de la boca, la persona debe girar lentamente la cabeza de un lado a otro hasta la
con la lengua extendida. posicin extrema a cada lado. Debe mantener momentneamente
la cabeza en cada posicin extrema e inhalar.
3. Usando el nebulizador con la solucin para la prueba de ajuste,
inyecte el aerosol para la prueba de sensibilidad (10, 20 o 30 veces). d. Movimiento vertical de la cabeza: Parado de pie
Se requiere apretar el bulbo al menos 10 veces, comprimindolo normalmente, la persona debe subir y bajar lentamente la cabeza.
completamente y permitiendo que se expanda totalmente despus de Se debe indicar a la persona que inhale con la cabeza hacia arriba
cada compresin. El nebulizador se debe sujetar en posicin vertical (esto es, mirando de frente o hacia el techo).
para asegurar que genere aerosol.
e. Hablar: La persona debe hablar lentamente en voz alta para
que el conductor de la prueba lo pueda escuchar claramente. La
La prueba de ajuste persona puede leer un texto previamente preparado, como por
ejemplo un prrafo sobre la tierra, contar regresivamente a partir
de 100 o recitar un poema o una cancin que se sepa de memoria.
Por ejemplo, Menos del 30% de la supercie de nuestro planeta
es tierra. No toda ella puede ser utilizada por los humanos, motivo
por el cual constituye un recurso natural valioso y sometido, en
muchas partes del mundo, a una notable presin. En consecuencia,
es importante tener una visin correcta del uso que se le est dando
a un espacio concreto y pensar si ste es el ms apropiado.

f. Movimiento del cuerpo: La persona debe caminar o marchar


en su sitio.

g. Respiracin normal: Seguir las instrucciones detalladas en el


ejercicio a.

Prueba de ajuste de los respiradores

110 111
6. La prueba concluye en el momento en que la persona detecte el
sabor amargo del aerosol, ya que esto indica un ajuste inadecuado.
Espere 15 minutos y realice otra vez la prueba de sensibilidad.

7. Repita la prueba de ajuste despus de que la persona se vuelva a Actividad 8


poner y ajustar el respirador. Una segunda falla indica que se necesita
un respirador de otro tamao o modelo. Evaluacin del uso racional de
8. Si se termina toda la prueba y la persona no detecta el sabor amargo respiradores y mascarillas
del aerosol, la prueba se considera exitosa y se ha demostrado como
se ajusta un respirador.

9. Revise peridicamente el nebulizador para asegurarse de que no


est tapado. Si el nebulizador esta tapado, lmpielo y vuelva a realizar
la prueba.

10. Limpie y seque los nebulizadores despus de terminar todas las


pruebas del da (no despus de cada prueba).
A Descripcin
11. Si la persona pas la prueba, se debe recibir una constancia de
certicacin de la prueba de ajuste con la fecha y modelo de respirador
Esta actividad tiene como objetivo recordar a los participantes las indicaciones
aprobado
de uso de respiradores y mascarillas. El equipo de trabajo recorrer los
diferentes ambientes del establecimiento e indagar y observar en qu
reas se usan dichos implementos.
D Producto

Cada miembro del equipo de trabajo sabe evaluar el uso correcto de los
B Tareas
respiradores y elegir el mejor respirador para el usuario.

Se proceder a visitar las reas seleccionados con la lista de


chequeo (Ver Ficha 3) para evaluar el uso racional de respiradores y
mascarillas.
Se recomienda seleccionar las reas de broncoscopa, sala de
aislamiento de pacientes con TB y TB-MDR, consultorios externos, reas
de tratamiento, sala de necropsias, sala de operaciones (sobre todo en
ciruga torcica), laboratorio de microbiologa, sala de pacientes VIH
seropositivos, y adems un servicio de hospitalizacin general.
Es importante recordar que no solo se debe observar al personal de
salud sino tambin a pacientes y visitantes

Nota: Segn el tipo de procedimiento y el estado del paciente, el uso


de respiradores y/o mascarillas puede ser o no necesario.

Evaluacin del uso racional de los respiradores y de las mascarillas

112 113
Se reunir al equipo de trabajo para discutir lo anotado en las reas
observadas. Lista de chequeo - Uso de respiradores y mascarillas FICHA 3
por el personal de salud en el establecimiento evaluado
Se elaborarn las recomendaciones para el uso racional en los
servicios o reas visitadas segn el diagnstico realizado.

C Producto

Diagnstico de la situacin actual del uso de respiradores y mascarillas.


Informe con recomendaciones para el uso racional de respiradores y
mascarillas en el hospital.

Evaluacin del uso racional de los respiradores y de las mascarillas

114 115
IV. BIOSEGURIDAD EN LABORATORIOS DE MICOBACTERIAS

A Objetivo

Reconocer cules son los riesgos de transmisin del M. tuberculosis


en el laboratorio;
Describir las diferencias entre las tres clases de cabinas de
bioseguridad;
Describir las recomendaciones para casos de accidentes o situaciones
riesgosas en el laboratorio.

B Introduccin

Aunque el personal de laboratorio muchas veces no tiene contacto con


pacientes con TB, puede tener un mayor riesgo de infectarse si no toman
las precauciones necesarias durante ciertos procedimientos o si los equipos
no son bien mantenidos. Se ha demostrado que el riesgo de infeccin de
TB puede ser de tres a cinco veces ms alto en el personal de laboratorio,
comparado con el personal administrativo.30,31,32 La cantidad de bacilos
del M. tuberculosis requeridos para iniciar una infeccin es baja.33 Las
partculas infecciosas en el laboratorio generalmente son producidas por
procedimientos que generan aerosoles. Por lo tanto, es importante conocer
las precauciones necesarias para evitar la generacin de aerosoles para as
evitar la infeccin con TB.

IV. BIOSEGURIDAD EN LABORATORIOS DE MICOBACTERIAS

116 117
C Precauciones y Seguridad D Consideraciones segn el tipo de examen de
laboratorio:
Las precauciones en laboratorios de micobacterias deben incluir medidas para:
D.1. Procesamiento de baciloscopas
Minimizar la produccin y la dispersin de aerosoles y partculas
infecciosas; No se ha documentado que la realizacin de baciloscopas resulte en la trans-
Prevenir la inhalacin de partculas infecciosas; misin del M. tuberculosis. La microscopa de frotis directo puede realizarse
Prevenir la infeccin por inoculacin o ingestin accidental. con seguridad en un gabinete abierto utilizando la tcnica apropiada. Si se
utiliza la tcnica apropiada, no es necesario emplear medidas de proteccin
La seguridad en el laboratorio debe empezar con medidas de orden admi- respiratoria durante la preparacin de baciloscopas.
nistrativo. Es una responsabilidad administrativa asegurar que el personal del
laboratorio est: Es probable que el mayor riesgo de infeccin en laboratorios que solo pro-
Capacitado en procedimientos seguros de laboratorio; cesan baciloscopas es el contacto con sintomticos respiratorios y para ello
Informado sobre tcnicas especialmente peligrosas que requieren bastaran las medidas de control administrativo.
cuidados mayores;
Provisto del equipo y barreras adecuadas para su proteccin; Si se utiliza la tcnica
Preparado para responder de forma rpida a accidentes de labora- apropiada, no sera
torio;
necesario emplear
Controlado regularmente por personal mdico.
medidas de proteccin
Los procedimientos peligrosos pueden clasicarse segn la va de ingreso al
respiratoria durante
cuerpo de las partculas infecciosas: inhalacin, ingestin e inoculacin. La re-
la preparacin de
coleccin de esputo, el acto que produce la ms alta posibilidad de transmisin
baciloscopas
del M. tuberculosis, debe realizarse fuera del laboratorio, de preferencia al aire
libre y alejado de otros pacientes o personal. Si es posible, se debe utilizar una
ventanilla para recibir las muestras de esputo.

Entre los procedimientos que pueden presentar riesgo de inhalacin de partcu-


las infecciosas se encuentran:
Al abrir envases y/o muestras clnicas o suspensiones bacilares
La decontaminacin de muestras para cultivo;
La centrifugacin de muestras;
El pipeteo.
Si se usa o no la centrifugacin de especmenes depende del mtodo de de-
contaminacin de muestras utilizado. Si la centrifugacin de especimenes no
se realiza adecuadamente, puede generar un riesgo de inhalacin de partculas
infecciosas. El pipeteo tambin es un procedimiento peligroso cuando se realiza
con la boca, ya que se puede accidentalmente ingerir la muestra. Los accidentes
punzo cortantes, ya sea con agujas o vidrios rotos, tambin pueden ser una for-
ma de infeccin por inoculacin.

IV. BIOSEGURIDAD EN LABORATORIOS DE MICOBACTERIAS

118 119
D.2. Durante la preparacin de cultivos Clase III: Esta clase de cabina es totalmente cerrada, est diseada
para trabajar con agentes microbiolgicos de un nivel de bioseguridad
Es importante evaluar el estado de la ventilacin en reas donde se realizan 4 y protegen al trabajador y al ambiente.
cultivos de micobacterias y usar cabinas de ujo laminar para la manipulacin
y el procesamiento de muestras. Hay que asegurar que la cabina este Certicacin
funcionando adequadamente antes de preparar cultivos o realizar otros
procesamientos como pruebas de sensibilidad. Las muestras deben ser Al usar equipos para la contencin de agentes infecciosos es importante
recibidas en el rea de laboratorio, preferentemente en un rea separada del contar con un equipo, y en este caso con una cabina de bioseguridad, que
lugar de procesamiento. est en buenas condiciones. Es por ello que en 1976 la National Sanitation
Foundation desarroll y public normas para el diseo, produccin y
certicacin de cabinas de bioseguridad que han sido actualizados en aos
E Cabinas de Bioseguridad posteriores.34 Estas normas se reeren a especicaciones en:

Denicin Diseo y construccin;


Funcionamiento;
las cabinas de bioseguridad son equipos que brindan una barrera de contencin Recomendaciones de instalacin;
para trabajar en forma segura con agentes infecciosos.Tambin se les denomina Recomendaciones para los procedimientos de descontaminacin
cabinas de ujo laminar. Dependiendo de su diseo y clasicacin pueden microbiolgica y;
proteger al trabajador, medio ambiente y/ o al producto. Pueden ser diseadas Referencias y especicaciones para cabinas de bioseguridad Clase II.
para mantener un rea libre de partculas o probables contaminantes. Esta
proteccin se logra combinando elementos electromecnicos y procesos Para certicar una cabina de bioseguridad se realizan algunas pruebas
fsicos que impulsan el aire a travs de unos ltros especiales que tienen una de campo que tienen por nalidad asegurar el equilibrio de los ujos de
eciencia de 99.97% en la retencin de partculas de 0.3 m. aire que ingresan y se extraen, determinar la distribucin del aire sobre la
supercie de trabajo y vericar la integridad de la cabina. No es materia de
Clasicacin este mdulo profundizar en estas pruebas de campo. Sin embargo, dentro de
las ms conocidas estn la prueba de velocidad de ujo de ingreso de aire y
Las cabinas de bioseguridad se clasican en Clase I, Clase II y Clase III. la prueba de ujo de aire con patrones de humo.

Clase I: sta protege al operador y al ambiente de trabajo de


exposicin a aerosoles al jalar el aire hacia dentro de la cabina. Este
tipo de cabina no protege a la muestra. Generalmente, el aire es
expulsado hacia fuera de la habitacin o se ltra y luego se devuelve a
la habitacin. La velocidad del aire hacia adentro de la cabina debe ser
aproximadamente 0.35-0.45 m/s.

Clase II: Esta protege al operador, al ambiente y a la muestra de la


contaminacin. Estas cabinas pueden ser a su vez de tipo A, B1, B2 y B3.
Las Cabinas de tipo A reciclan el aire dentro del laboratorio, mientras
que las cabinas de tipo B extraen el aire hacia el exterior a travs de un
ducto. En general esta clase de cabina tiene dos rejillas que succionan
el aire y dos ltros HEPA.

IV. BIOSEGURIDAD EN LABORATORIOS DE MICOBACTERIAS

120 121
Se puede usar humo o
incienso para probar
En derrames que involucran al M. tuberculosis se deber:
si las cabinas estan
funcionando bien
Evacuar el rea de trabajo inmediatamente;
Apagar los sistemas de ventilacin mecnica;
Reportar el accidente al jefe del laboratorio;
Evaluar el riesgo y denir la forma ms adecuada para la limpieza
y desinfeccin del rea;
La limpieza del derrame deber realizarse con un des-
infectante adecuado (fenol). Al producirse el derrame
sobre una supercie se deber cubrir el material derra-
mado con un papel absorbente mojado con fenol. Dejar
actuar por un tiempo no menor a los 30 minutos antes
de desechar dicho papel.
El personal responsable de la limpieza deber usar pro-
teccin respiratoria (respirador N95).
Evaluacin mdica del personal.
En derrames de cidos durante la preparacin de reactivos para la
coloracin:

En caso de haber salpicado dicha sustancia en la ropa del trabaja-


dor, retirarla de inmediato;
Lavado inmediato con agua a chorro;
Evacuar el rea en caso de producirse aerosoles de forma impor-
tante;
Cubrir el derrame con arena u otro material absorbente.

Funcionamiento defectuoso de la cabina de bioseguridad:


F Manejo de situaciones de emergencia en el laboratorio
de micobacterias En caso de notar un funcionamiento defectuoso de la cabina de
bioseguridad se deber detener el procesamiento de muestras;
Comunicar la situacin al jefe del laboratorio;
Cualquier laboratorio puede tener un accidente y todo el personal debe Mantenimiento de la cabina de bioseguridad por personal tcnico.
saber que hacer en caso de una emergencia. Estas situaciones pueden
presentarse en laboratorios de diferentes niveles de atencin. Por ejemplo,
en laboratorios del primer nivel de atencin en donde solo se procesan
baciloscopas, una situacin de emergencia es el derrame de cidos usados
en la preparacin del alcohol cido. En laboratorios de nivel intermedio, en
donde se procesan cultivos del M. tuberculosis, se puede romper uno de los
tubos que contienen cepas. Para neutralizar estos riesgos se deben seguir
algunas recomendaciones:

IV. BIOSEGURIDAD EN LABORATORIOS DE MICOBACTERIAS

122 123
REFERENCIAS
Actividad 9
30

31
Reid DP. Incidence of tuberculosis among workers in medical laboratories. Br Med J 1957; 2: 10-14.
Harrington JM, Shannon HS. Incidence of tuberculosis, hepatitis, brucellosis, and shigellosis in British medical laboratory Discusin de casos FICHA 4
workers. Br Med J 1976; 1 : 759-62.
32
Pike RM. Laboratory-associated infections: summary and analysis of 3921 cases. Health Lab Sci 1976; 13; 105-14.
33
Wells WF. Airborne contagion and air hygiene. An ecological study of droplet infection. Cambridge (MA): Harvard
University Press; 1955.
34
Cabinas de seguridad biolgica: uso, desinfeccin y mantenimiento. Washington, D.C.: OPS, 2002 HSP/HSE. Primera
Edicin Agosto 2002.

A Descripcin

Esta actividad tiene como objetivo presentar a los participantes situaciones


o casos en donde tienen que recomendar medidas de control para la
prevencin de la transmisin de la TB en establecimientos de salud. De
esta forma se constatar el grado de comprensin de los participantes antes
de elaborar el programa o plan local de control de infecciones con el M.
tuberculosis.

B Tareas

El facilitador presentar casos o situaciones que ameriten acciones o


medidas de control para prevenir la transmisin de la TB al interior
del establecimiento de salud;

Cada participante tomar 20 minutos para calicar y recomendar


medidas para cada caso;

Se discutirn en grupo los casos presentados;


El facilitador repasar los conceptos que no hayan quedado claros.

Discucin de casos

124 125
C Producto CASO 3: Paciente fallecido con sospecha de TB pulmonar. Los familia-
res solicitan una autopsia para corroborar la causa de muerte.
Repaso y revisin integral de las medidas de control para la Qu precauciones debera adoptar el antomo patlogo y el
prevencin de la transmisin de la TB. personal que lo asiste en la autopsia?

Casos

CASO 1: Paciente varn de 23 aos con diagnstico de TB MDR


hospitalizado en un hospital referencial por presentar cuadro de
reaccin adversa a medicamentos antituberculosos, actualmente con
baciloscopa positiva (+++). Dicho paciente requiere ser trasladado
de su sala de hospitalizacin hacia el servicio de radiologa. CASO 4: Paciente varn de 50 aos con diagnstico de ingreso de
Qu precauciones adoptara en el paciente y el personal responsable neumona,hospitalizado en una sala comn de 20 camas en el servicio de
del traslado? medicina de un hospital general. Desde su primer da de hospitalizacin
Qu medidas administrativas seran recomendables adoptar en el presenta tos, ebre y radiopacidad en el lbulo superior derecho.
servicio de radiologa? Qu medidas administrativas seran recomendables adoptar?
En caso de no contar con otros ambientes o salas de hospitalizacin,
qu recomendara?

CASO 2: Paciente mujer de 40 aos sintomtica respiratoria que es


atendida en un centro de salud. La paciente tiene tres baciloscopas
negativas por lo que el mdico encargado ordena una induccin de CASO 5: Paciente mujer de 40 aos con diagnstico de SIDA y con
esputo. un conteo de CD4 menor de 200, cuyo motivo de ingreso es un
Qu precauciones debe adoptar el personal de salud que se encarga cuadro de insuciencia respiratoria aguda.
de la induccin de esputo? Qu medidas preventivas recomendara en caso de sospecha de TB?
Cmo debe ser el rea de induccin?

Discucin de casos

126 127
CASO 6: Paciente varn de 22 aos de edad en su segundo mes con
el Esquema 1 de tratamiento de la TB, el cual viene cumpliendo en
forma regular. En la evaluacin, el paciente presenta deterioro del
estado general, no mejora del control radiolgico y baciloscopa
positiva. El paciente es hospitalizado en el servicio de medicina,
Qu medidas de control adoptara, fundamentalmente?

CASO 9: Paciente mujer de 33 aos de edad que acude de urgencia


al consultorio de odontologa de un establecimiento de salud por
un dolor intenso en una de las molares. Esta misma paciente tiene
diagnstico de TB y est en su cuarta semana de tratamiento anti-
tuberculoso.
Si usted fuera el odontlogo tratante, que informacin adicional
solicitara al paciente?
CASO 7: Paciente varn de 27 aos de edad con un diagnstico de TB Qu precauciones adoptara para atender a la paciente?
MDR. El paciente recibe tratamiento individualizado en un centro de
salud y su ltimo cultivo de M. tuberculosis es positivo.
Qu precauciones debe adoptar el personal que atiende diariamente
a este paciente? Qu recomendara a los familiares o contactos de
dicho paciente? Considera que las precauciones son diferentes si
el paciente tuviera TB sensible a medicamentos?

CASO 8: Un trabajador de salud en un establecimiento de salud de


atencin ambulatoria en cuya comunidad hay una tasa elevada de
tuberculosis pulmonar, presenta tos por ms de 15 das, baja de
peso, malestar general. Ante esta sintomatologa se le solicita una
baciloscopa cuyo resultado es positivo (+).
Si usted fuera el fefe del establecimiento, que acciones tomara, en
forma inmediata y a mediano plazo?

Discucin de casos

128 129
Actividad 10
Identicacin de reas o servicios en
riesgo de transmisin de tuberculosis

A Descripcin

Esta actividad tiene como objetivo evaluar el riesgo de transmisin de


tuberculosis entre pacientes y personal de salud. Dicha evaluacin requiere
conocimiento de las tasas comunitarias de TB del rea donde est ubicado el
establecimiento de salud y de las tasas al interior del propio establecimiento.
Tambin requiere conocimiento sobre las diferentes medidas de control de
infecciones que se estn realizando en el establecimiento de salud.

Esta actividad debe realizarse en grupo (mximo 6 personas). Se visitarn


los diferentes servicios o reas del establecimiento de salud con una cha
de preguntas (ver cha 4) y se revisaran las estadsticas sobre atenciones y
hospitalizaciones de pacientes con TB (en el caso de hospitales). Se espera
que al nal de esta actividad el grupo haya identicado los servicios o reas
de hospitalizacin en las que se requiere mayor monitoreo y acciones de
intervencin para la prevencin de la transmisin de la TB. Esta actividad
tomar 120 minutos para el trabajo de campo y una reunin nal de discusin.
En general, esta actividad deber repetirse por lo menos una vez al ao para
evaluar si hubo un incremento en el riesgo en algunas reas.

Identicacin de reas o servicios en riesgo de transmisin de Tuberculosis

130 131
B Tareas Dependiendo de
los procedimientos
1) Cada grupo elegir un secretario y un relator. realizados, cualquier
lugar puede ser un area
2) Se debe recolectar: de alto riesgo

Informacin epidemiolgica de TB en la comunidad;


Informacin epidemiolgica de TB en el establecimiento;
Documentacin sobre los tiempos de demora para realizar
acciones relacionadas al diagnstico y tratamiento de pacientes
con TB;
Informacin sobre las prcticas del personal de salud en el
establecimiento;
Informacin sobre la infraestructura del establecimiento.
3) Se visitarn los diferentes servicios y ambientes del establecimiento
de salud y se vericar segn servicio lo siguiente:

La realizacin de procedimientos de riesgo para el diagnstico


o manejo de la tuberculosis, por ejemplo: induccin de esputo, hospitalizacin, se constituyen como tales debido a las actividades de
brocoscopa, etc. alto riesgo que se realizan all, como por ejemplo:
La identicacin de necesidades o deciencias en los diferentes
servicios para el aislamiento o separacin de pacientes con TB; a) Sala de broncobroscopa;
La vericacin del ujo y direccionalidad del aire adecuada en b) Sala de necropsias (en casos donde se sospecha o est
los servicios y salas de espera; conrmada la TB);
Vericacin in situ de la implementacin de la proteccin c) Sala de operaciones (en casos de operaciones torcicas de
respiratoria y del uso adecuado y racional de los respiradores. pacientes con TB);
d) reas de induccin de esputo;
Se usar la 4) Se llenar la cha de preguntas utilizando los criterios descritos e) Salas de aislamiento para pacientes con TB-MDR;
informacin anteriormente. f) Consultorios de neumologa en donde se atiende a pacientes
recolectada en las otras con TB-MDR.
actividades realizadas 5) Se usar la informacin recolectada en las otras actividades realizadas
para ayudar a evaluar para ayudar a evaluar el riesgo dentro del establecimiento.
el riesgo dentro del
establecimiento 6) El grupo se reunir y clasicar a los servicios o reas de mayor a C Producto
menor riesgo.
Lista de servicios o reas de mayor riesgo de transmisin de TB en el
La Ficha 3 facilita la clasicacin segn riesgo de los servicios o reas establecimiento de salud.
de un establecimiento de salud, al listar los pasos a seguir.

Es importante remarcar que existen reas que si bien no son de

Identicacin de reas o servicios en riesgo de transmisin de Tuberculosis

132 133
FICHA PARA LA EVALUACIN DE RIESGO DE TRANSMISIN DEL M.
Ficha 4 TUBERCULOSIS DENTRO DE UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD


Se recomienda utilizar esta cha cuando se realice una evaluacin de riesgo en un establecimiento de salud.

Los establecimientos de salud con ms de un tipo de rea o servicio tendrn que utilizar esta cha en cada rea o unidad.


Identicacin de reas o servicios en riesgo de transmisin de Tuberculosis

134 135
136


Identicacin de reas o servicios en riesgo de transmisin de Tuberculosis







137

Identicacin de reas o servicios en riesgo de transmisin de Tuberculosis

138 139

Identicacin de reas o servicios en riesgo de transmisin de Tuberculosis

140 141
























































Identicacin de reas o servicios en riesgo de transmisin de Tuberculosis

142 143




Actividad 11

Programa o plan de control de

infecciones con el M. tuberculosis en


establecimientos de salud

TABLA
A Descripcin



La actividad nal incorpora a todas las actividades previas y consiste en la
elaboracin de un plan de accin para mejorar el control de la transmisin
de TB en establecimientos de salud. El plan utilizar los productos de las
otras actividades y la informacin que el equipo ha recogido durante la
aplicacin del mdulo.


B Tareas

a) Consolidar todo el material de las actividades previas para hacer un
resumen de los problemas existentes en el establecimiento de salud.

b) Crear una lista de las reas de riesgo (de alto a bajo).

c) Seleccionar las reas en las que se va a elaborar este ejercicio.

d) Organizar los hallazgos y las recomendaciones bajo los diferentes


tipos de control (administrativo, ambiental, y proteccin respiratoria)
usando copias de la tabla 9.

e) Producir una lista de posibles soluciones para cada problema teniendo


en mente los recursos disponibles y usando copias de la tabla 10.

Programa o plan de control de infecciones con el M. tuberculosis en establecimientos de salud

144 145
f) Elaborar el presupuesto para las posibles intervenciones.
Modelo de Plan de Prevencin y Control de FICHA 5
g) Asignar prioridad a las diferentes actividades. Tuberculosis en Establecimientos de Salud

h) Denir plazos para cumplir con los cambios propuestos.

i) Escribir el plan incorporando todos los hallazgos y trabajos previos.


Ao..
La Ficha 4 brinda un modelo de un plan que el grupo puede usar para
Hospital/Centro de Salud/Laboratorio
facilitar el trabajo. Se debe usar la cha como una gua para ser adoptada
y completada de manera diferente en cada establecimiento, incluyendo
antecedentes, justicacin, metas, hallazgos y recomendaciones.
1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN

El Hospital/Centro de Salud......................, es un estabelcimeinto de


C Productos nivel......................, que para el ao......................tuvo aproximada-
mente......................egresos por ao. La tasa comunitaria de TB en la
A Corto plazo: Desarrollar un programa o plan de control de infecciones jurisdiccin es de....................../ 100,000 habitantes. El nmero de
de tuberculosis en el establecimiento de salud;
pacientes atendidos por TB en el ao ____fue......................El nmero
de pacientes atendidos por TB MDR en el ao ____fue......................
A Mediano plazo: Obtener los recursos (nancieros y personal) mnimos El nmero de pacientes atendidos/hospitalizados ese mismo ao fue
necesarios para la implementacin del plan.
...................... La tasa de TB en el establecimiento fue......................
en el ao ____. El nmero de trabajadores del establecimiento que se
Fuente de vericacin: Informe semestral de avance del plan.
enfermaron de TB para el ao ____ fue de......................, resultando
en una tasa de .. El servicio con mayor nmero de casos
A Largo plazo: Los datos muestran una disminucin del riesgo de transmi- de TB entre el personal fue El servicio que hospitaliz un
sin de la TB dentro del establecimiento de salud en pacientes y personal
mayor numero de pacientes con TB fue.....................
de salud.
_________________________________________________________
Fuente de vericacin: Informe anual de evaluacin.
_________________________________________________________

_________________________________________________________
Esta situacin ha motivado la planicacin de actividades para solu-
cionar dicho problema.

2. OBJETIVOS

Prevenir y controlar la transmisin de tuberculosis en el estable-


cimiento de salud __________________
Mejorar la ventilacin natural dentro del servicio de _______
__________________

Programa o plan de control de infecciones con el M. tuberculosis en establecimientos de salud

146 147
c) Supervisin de prcticas de atencin:

3. METAS Elaboracin de pautas de supervisin;


Aplicacin de las pautas de supervisin;
Disminuir la tasa de incidencia de TB BK positiva entre trabaja- Anlisis de la supervisin;
dores de salud en un ___% para nes del ao ______. Presentacin de los resultados de la supervisin de prcticas de
atencin cada tres meses al personal del servicio.
Establecer e implementar polticas sobre el uso de proteccin
respiratoria en el establecimiento.
__________________________________
4. ACTIVIDADES A DESARROLLAR
Tabla para organizar los hallazgos y las recomendaciones TABLA 9
a) Desarrollo de normas locales relacionadas con:

Medidas de control administrativo; Establecimiento de Salud:________________ rea o Servicio:________


Medidas de control ambiental;
Medidas de proteccin respiratoria.
TIPO DE
b) Desarrollo de actividades de capacitacin:
MEDIDA DE HALLAZGO RECOMENDACIN
CONTROL
Realizacin de reuniones tcnicas sobre medidas de prevencin
y control de la TB en establecimientos de salud, dirigidas a perso-
nal mdico, de enfermera, obstetricia y tcnico. Las reuniones
de capacitacin podrn realizarse segn grupo profesional o con- CONTROLES
juntamente, dependiendo de las caractersticas de cada estableci- ADMINISTRATIVOS
miento de salud.
Reuniones de anlisis crtico sobre la TB en establecimientos
de salud. En estas reuniones el grupo de personas que trabajan en
dicho servicio, con apoyo de los miembros del comit de control CONTROLES
de infecciones y el equipo de control de la tuberculosis, analizarn AMBIENTALES
los diferentes problemas identicados en el proceso de atencin
de los pacientes que podran contribuir a una mayor incidencia de
TB en el establecimiento de salud.
Elaboracin de material de informacin sobre medidas efectivas
de prevencin de la TB en establecimientos de salud. PROTECCIN
RESPIRATORIA

Programa o plan de control de infecciones con el M. tuberculosis en establecimientos de salud

148 149
TABLA 10 Soluciones y Presupuestos
5. RESPONSABLES:
Establecimiento de Salud:________________

rea o Servicio:________Hallazgo:_____________________________ Comit de control de infecciones;


Equipo de control de tuberculosis del establecimiento;
Jefe del servicio.
Posibles Soluciones Costo de la Intervencin
6. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
1. Costo Inicial:
Con la nalidad de resumir las actividades, el cronograma y los
Mantenimiento: responsables de la ejecucin del plan de control de infecciones
en el establecimiento de salud, se presenta el siguiente cuadro.

2. Costo Inicial:

Mantenimiento:

3. Costo Inicial:

Mantenimiento:

Establecimiento de Salud:________________

rea o Servicio:________Hallazgo:_____________________________

Posibles Soluciones Costo de la Intervencin

1. Costo Inicial:

Mantenimiento:

2. Costo Inicial:

Mantenimiento:

3. Costo Inicial:

Mantenimiento:

Programa o plan de control de infecciones con el M. tuberculosis en establecimientos de salud

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GLOSARIO
DOT - Terapia antituberculosa directamente observada: Estrategia
Este glosario contiene muchos de los trminos que se usan en que ayuda a la adherencia al tratamiento. El personal de salud vigila al
este documento al igual que otros que se usan con frecuencia paciente mientras toma cada dosis de sus medicamentos.
en el desarollo de planes de control de infeccines de TB. Estas
deniciones no son deniciones del diccionario sino las que son Filtro HEPA (High Efciency Particulate Air): Filtro de alta efeciencia
ms aplicables a programas de control de TB. que puede retener 99.97% de las particulas >0.3micras de diametro.

Gabinete de bioseguridad de clase I (GBS I): Gabinete que protege al


operario y al ambiente de trabajo de la exposicin a un aerosol mediante la
atraccin del aire al interior del gabinete. El aire se expulsa al exterior o se
ltra y recircula en la habitacin.
Aerosol: Ncleos de gotitas que son expulsados por una persona al toser,
estornudar, gritar o al realizarse un pocedimiento (como por ejemplo Gabinete de bioseguridad de clase II (GBS II): Gabinete que usa ujo
induccin de esputo). de aire laminar adems de un mecanismo de extraccin de aire para proteger
de la contaminacin tanto a las muestras y cultivos como al operario.
BK bacilioscopa: Examen microscpico del esputo para la bsqueda de
bacilos de Koch (Mycrobacterium Tuberculosis) acido-alcohol resistente. Incidencia: El nmero de personas que contraen una enfermedad o
condicin durante un periodo determinado generalmente expresada por
Broncoscopa: Es un procedimiento para examinar el tracto respiratorio una taza por 100,000 personas por ao para facilitar la comparacin.
y que requiere la insercin de un instrumento a traves de la boca hasta la
trquea. Debe ser considerado un procedimeinto riesgoso. Infeccin por M. tuberculosis: Condicin en la cual el organismo de M.
tuberculosis ha entrado al cuerpo y producido una respuesta inmunolgica
CDC: US Centers for Disease Control and Prevention (Centros para la de las defesensas del cuerpo. La infeccin de TB puede o no llegar a la
Prevencin y Control de Enfermedades de los Estados Unidos). enfermedad.

Contacto: Es una persona que ha estado expuesta al contagio y con mayores Infeccioso: Capaz de transmitir una infeccin. Las personas cuyo resultado
posibilidades de infectarse y desarrollar la enfermedad. Puede ser el personal de BK resulta positivo problemente estn infectadas.
de salud, visitantes u otros pacientes dentro del establecimiento.
LUV - Luz ultravioleta: Luz con una longitud de de onda de 254nm. Se usa
Control de infecciones de TB: Medidas concretas y prcticas de trabajo como una medida de control ambiental para inactivar al M. tuberculosis.
que reducen la probabilidad de transmitir y adquirir M. tuberculosis.
Mascarilla: Mascarilla de tela o de papel (un cubrebocas quirrgico, por
Contagiosidad: Vea Infeccioso. ejemplo) que impide la propagacin de los microorganismos de quien lo
lleva puesto hacia otras personas. Esta mascarilla captura las partculas
Cultivo: Procedimiento para hacer crecer bacterias en el laboratorio y para hmedas grandes cerca de la fuente (boca). No est diseada para proteger
que puedan ser identicadas. contra la inhalacin de ncleos de gotitas infecciosos.

glosario

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Medidas de control administrativo: Medidas de gestin o administracin Presin Negativa: Diferencia relativa de presin de aire entre dos reas
(por ejemplo, diagnstico temprano, aislamiento o separacin inmediata de un establecimiento de salud. Una sala con presin negativa tiene una
de pacientes potencialmente tuberculosos, instauracin inmediata de presin ms baja que las reas adyacentes, la cual mantiene el ujo de aire
tratamiento antituberculoso adecuado) dirigidas a reducir el riesgo de hacia dicha sala.
transmisin de la tuberculosis al prevenir la generacin de gotitas en
suspensin. Prevalencia: El nmero de personas que tienen una enfermedad o
condicin en un punto de tiempo, generalmente expresada por una taza
Medidas de control ambiental: Medidas que pueden aplicarse en las reas por 100,000 personas para facilitar la comparacin.
de alto riesgo para reducir la concentracin de los ncleos de gotitas en el
aire (por ejemplo, aumentar al mximo la ventilacin natural y controlar la Pruebas de sensibilidad (en laboratorio): Pruebas del laboratorio que
direccin del ujo de aire). determinan el grado de resistencia o suceptibilidad del M.tuberculosis cultivado
de un paciente frente a un determinado medicamento antituberculoso.
M. tuberculosis - Mycobacterium tuberculosis: Bacteria que causa la
tuberculosis. Prueba de sensibilidad (para respiradores): Primera etapa de la
prueba de ajuste.
Nosocomial: Referente al hospital. Generalmente usado para referirse a
infecciones adquiridas en un hospital. Prueba de ajuste: Prueba que se realiza para asegurar una persona

Ncleos de gotitas: Partculas microscpicas que tienen de 1 a 5 micras RAH - Recambios de Aire: La proporcin del volumen de aire que corre
de dimetro y que se producen cuando una persona tose, estornuda, grita dentro de una sala en un periodo de tiempo (tasa de ujo de aire) al volumen
o canta. Las gotitas pueden permanecer suspendidas en el aire durante de dicho espacio (volumen total de la sala). Generalmente se expresa esta
perodos largos y son transportadas por las corrientes de aire normales. proporcin como el nmero de recambios de aire por hora.

Medidas de proteccin respiratoria: Medidas que tienen como nalidad Recirculacion: Ventilacin en la que todo o la mayora del aire expulsado de
proteger contra la transmisin de M. tuberculosis al reducir el riesgo de un rea es retornado a la misma rea u otra dentro del establecimiento.
inhalar los ncleos de gotitas infecciosos.
Respiradores: Tipo especial de mascarilla que se ajusta estrechamente a la
OMS: Organizacin Mundial de Salud cara y tiene la capacidad de ltrar partculas y proteger contra la inhalacin
de ncleos de gotitas infecciosos. En general, existen diversos tipos y
Personal de Salud/ Trabajador de Salud: Todos personal que trabaja, clasicaciones de respiradores a nivel mundial. Sin embargo, el tipo ms
con o sin sueldo, dentro de un establecimiento de salud (centro de salud, recomendado en el caso de tuberculosis es el N95, que ltra por lo menos
puesto de salud, hospital o laboratorio) independientemente de su funcin 95% de las particulos >0.3 micras.
o rea de trabajo.
Sala de aislamiento: Salas individuales para pacientes donde los factores
PPD- Derivado proteico: Prueba cutnea de la tuberculina en forma de ambientales son controlados para minimizar la transmisin de organismos
una inyeccin para identicar a las personas que se han sensibilizado a los infecciosos transmitidos por el aire. El CDC recomienda que las salas de
antgenos micobacterianos, ya sea por estar infectadas con M. tuberculosis o aislamiento tengan por lo menos 6 recambios de aire por hora en salas
por haber recibido la vacuna BCG. existentes y 12 recambios de aire por hora en salas nuevas o remodeladas.

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BIBLIOGRAFA
Separacin: Una medida de control que puede ser fsica o por hora de
atencin, en la cual los pacientes con TB infecciosa o con sospecha de TB son
separados de los dems pacientes.

Transmisin: propagacin de un agente infeccioso de una persona a otra.


La probabilidad de transmisin de M.Tuberculosis se relaciona directamente
a la duracin y la intensidad de la exposicin.

TB MDR - Tuberculosis multidrogoresistente: Tuberculosis causada por


cepas de M. tuberculosis que son resistentes por lo menos a la isoniazida
y la rifampicina y que pueden presentar adems resistencia a otros Alonso-Echanove J, Granich RM, et al. Occupational transmission of M. tuberculosis to health
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