SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

Sehubungan dengan pengeluaran Biaya BLUD Triwulan II Tahun 2017 sebesar RP

142.534.065,60 (Seratus Empat Puluh Dua Juta Lima Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Enam Puluh
Lima dan 60/100 Rupiah), yang berasal dari pendapatan : Jasa Layanan, Hibah, Kerjasama dan
Pendapatan lain-lain yang sah, adalah tanggung jawab kami.

Pengeluaran biaya tersebut diatas telah dilaksanakan dan dikelola berdasarkan sistem
pengendalian intern yang memadai dalam kerangka pelaksanaan RBA, dan dibukukan sesuai
dengan Standar Akuntansi yang berlaku pada BLUD dan Bukti-bukti pengeluaran ada pada kami.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk mendapatkan pengesahan pengeluaran
Biaya BLUD.

Tekarang, 30 Juni 2017

Mengetahui,
An. Kepala Puskesmas /
Plt. Kabag Tata Usaha
Puskesmas Tekarang

JULIADI, A.Md. Kep

NIP. 19770414 199903 1 005