Anda di halaman 1dari 13

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

III.1 Definisi 6

Sumber : www.medpractitioners.com/liver-cirrhosis diakses 13 Juli 2017

Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi


pembuluh darah besar dan seluruh system arsitektur hati mengalami
perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat
(fibrosis) di sekitar parenkim hati yang mengalami regresi.

III.2 Epidemiologi 6

Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika
dibandingkan dengan kaum wanita sekitar 1,6 : 1 dengan umur rata-rata
terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun dengan puncaknya sekitar
40-49 tahun.

III.3 Klasifikasi Sirosis Hepatis

Secara morfologi, Sherlock membagi sirosis hati atas 3 jenis, yaitu :3

15
1. mikronodular
2. makronodular
3. campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro dan
makronodular)
Secara fungsional sirosis terbagi atas1,3

1. sirosis hati kompensata, sering disebut dengan laten sirosis hati.


Pada stadium ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya
stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan screening.
2. sirosis hati dekompensata, sering disebut sirosis hati aktif dan
stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya : ascites,
spider naevi, edema dan ikterus.
Pada pasien ini didiagnosis sebagai sirosis hepatis dekompensata
karena telah terdapat manifestasi klinis yang jelas seperti ascites, edema
pretibia, venektasi, ikterus, splenomegali.

III.4 Etiologi7

Etiologi yang umumnya mengakibatkan sirosis adalah :

1. penyakit infeksi (bruselosis, ekinokokus, skistomiasis,


toksoplasmosis, hepatitis B, hepatitis C)
2. penyakit keturunan dan kelainan metabolik (hemakhomatosis,
penyakit Wilson, sindroma fanconi, penyakit gaucher, penyakit
simpanan glikogen).
3. obat dan toksin (alkohol, amiodaron, arsenik obstruktik, obstruksi
bilier, penyakit perlemakan hati non alkoholik, sirosis bilier
primer, kolangitis sklerosis primer)

16
4. penyebab lain atau tidak terbukti (penyakit usus inflamasi kronik,
fibrosis kistik, pintas jejunoileal, sarkoidosis).

Pada pasien ini etiologi yang mungkin menyebabkan terjadinya


sirosis hepatis adalah infeksi virus hepatitis B, hal ini dapat ditegakkan
melalui hasil laboratorium imunologi yaitu HbsAg yang positif sehingga
diagnosa kerja pada pasien ini adalah sirosis hepatis e.c hepatitis B.

III.5 Tanda dan Gejala klinis

III.5.1 Gejala Klinis

Pasien dengan sirosis dapat datang ke dokter dengan sedikit


keluhan, dapat tanpa keluhan sama sekali, atau dengan keluhan penyakit
lain. Beberapa keluhan dan gejala yang sering timbul pada sirosis hati
adalah kulit berwarna kuning, rasa mudah lelah, nafsu makan menurun,
gatal, mual, penurunan berat badan, nyeri perut dan mudah berdarah.2

Pasien sirosis juga dapat mengalami keluhan dan gejala akibat


komplikasi dari sirosis hatinya. Pada beberapa pasien, komplikasi ini
dapat menjadi keluhan yang membawanya pergi ke dokter. Pasien sirosis
dapat tetap berjalan kompensata selama bertahun-tahun, sebelum berubah
menjadi dekompensata. Sirosis dekompensata dapat dikenal dari
bermacam komplikasi seperti ikterus, sklera ikterik, perdarahan varises,
atau asites.

17
Sesuai dengan konsensus Braveno IV, sirosis hati dapat
diklasifikasikan menjadi empat stadium klinis berdasarkan ada tidaknya
varises, ascites, dan perdarahan varises.5

Stadium 1 : tidak ada varises dan tidak ada ascites

Stadium 2 : varise tanpa ascites

Stadium 3 : ascites dengan atau tanpa varises

Stadium 4 : perdarahan dengan atau tanpa ascites

Stadium 1 dan 2 dimasukkan ke dalam kelompok sirosis


kompensata, sementara stadium 3 dan 4 dimasukkan ke dalam kelompok
sirosis dekompensata. Pada pasien ini, didapatkan adanya ascites, BAK
berwarna kuning pekat, sehingga memperkuat diagnosis sirosis hepatis
dekompensata.

III.5.2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang khas pada pasien dengan sirosis hepatis


antara lain :7

1. spider naevi
2. eritema palmaris
3. ginekomastia
4. fetor hepatikum
5. splenomegali
6. asites
7. ikterus

18
Pada pasien ini didapatkan pemeriksaan fisik berupa asites dan
ikterus. Sedangkan untuk lien sulit untuk dinilai akibat asites yang masif
namun pada hasil USG abdomen didapatkan pembesaran lien.

III.5 3 Pemeriksaan Laboratorium

Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium


antara lain :

1. SGOT dan SGPT meningkat tapi tidak terlalu tinggi, dimana


SGOT> SGPT
2. Alkaline fosfatase meningkat
3. Bilirubin meningkat
4. Albumin menurun sedangkan globulin meningkat
5. PT memanjang
6. NA menurun
7. Kelainan hematologi meliputi anemis, trombositopenia, dan
leukopenia

Pada pasien ini didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium yang


mendukung untuk ditegakkan diagnosis sirosis hepatis dekompensata
yaitu adanya peningkatan SGOT (80 U/I), SGOT>SGPT, alkaline
fosfatase meningkat (109 U/I), rasio albumin:globulin terbalik (1,9 g/dl :
4,5 g/dl), dan trombositopenia (102.000/mm3).

19
III.6 Diagnosis

Diagnosis sementara berupa sirosis hati dekompensata pada pasien


dapat ditegakan dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium yang telah diuraikan sebelumnya. Pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan untuk memperkuat diagnosis sirosis hati
dekompensata pada pasien ini adalah USG abdomen. Dari hasil USG
abdomen pada pasien ini didapatkan bahwa gambaran hati pada pasien ini
sesuai dengan gambaran sirosis hepatis yaitu ukuran hepar mengecil,
permukaan tidak rata dan kasar disertai dengan pembesaran lien.

Untuk memperkuat diagnosis sementara menjadi diagnosis kerja, maka


dapat dilakukan rencana pemeriksaan penunjang sebagai berikut :

1. Pemeriksaan endoskopi

Varises esofagus dapat ditemukan secara kebetulan pada


pemeriksaan endoskopi. Sesuai dengan konsensus Baveno IV, bila pada
pemeriksaan endoskopi pasien sirosis tidak ditemukan varises, dianjurkan
pemeriksaan endoskopi ulang dalam dua tahun. Bila ditemukan varises
kecil, maka dilakukan endoskopi dalam satu tahun dan jika ditemukan
varises besar maka secepatnya dilakukan tindakan preventif untuk
mencegah perdarahan pertama.

Pada pasien ini, endoskopi direncanakan untuk melihat apakah ada


varises esofagus sehingga apabila ditemukan varises maka dapat dilakukan
pencegahan perdarahan pertama secepatnya. Selain itu endoskopi
direncanakan untuk menegakkan diagnosis sirosis hepatis dekompensata
yaitu adanya varises esofagus.

20
2. Biopsi hati

Pemeriksaan biopsi hati merupakan gold standard untuk


menegakkan diagnosis sirosis hepatasi. Karena pada kasus tertentu sulit
untuk membedakan antara hepatitis kronik aktif yang berat dengan suatu
keadaan sirosis hepatis. Oleh karena itu pada kasus ini, direncanakan
untuk dilakukan pemerikasaan biopsi hati untuk menegakkan diagnosis
pasti. Bila ditemukan keadaan fibrosis dan nodul-nodul regenerasi sel hati,
maka diagnosis sirosis hepatis dapat ditegakkan dengan pasti.

III.7 Komplikasi7

Morbiditas dan mortilitas sirosis hepatis tinggi karena komplikasi


yang ditimbulkannya. Komplikasi yang umumnya terjadi pada pasien
sirosis hepatis adalah :

1. perdarahan gastrointestinal
2. enselofati hepatik
3. koma hepatikum
4. hipertensi portal
5. sindroma hepatorenal
6. karsinoma hepatoseluler
7. peritonitis bakterial spontan

Pada pasien didapatkan hasil anamnesis berupa perubahan


kelakuan pada pasien berupa pasien tidak mau berbicara dan acuh tak acuh
pada sekeliling. Hal ini merupakan tanda terjadinya enselofati hepatik
yaitu suatu sindrom neuropsikiatri.

21
III.8 Penatalaksanaan7,8

Pengobatan sirosis hepatis pada prinsipnya berupa :

1. Simptomatis
2. Supportif, yaitu:
a. Istirahat yang cukup
b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang misalnya: cukup
kalori, protein 1 g/KgBB/hari dan vitamin
Macam diet dan indikasinya
Diet Hati I
- Px Sirosis Hepatis berat, Hepatisi Akut, Pre Koma/ sesudah
pasien dapat makan
- Protein dihindarkan
- Berupa cairan KH Sederhana ; Sari buah, syrup, the manis
- Cairan : 2 lt (tanpa acites), 1 lt (acites)
Diet Hati II
- Keadaan akut/pre koma dapat diatasi, ada nafsu makan
- Bentuk makanan Lunak/ Cincang
- Protein dibatasi 30 gr/ hr
- Lemak mudah cerna
Diet Hati III
- Nafsu makan cukup
- Bentuk makanan Lunak/ Biasa
- Protein ; 1 grm/ Kg BB
- Lemak mudah cerna
- Rendah Garam
Diet Hati IV
- Nafsu makan baik

22
- Protein Tinggi (tidak menunjukan gejala Sirosis Aktif)
- Rendah Garam (acites)9
c. Pengobatan berdasarkan etiologi
Pada sirosis hati akibat infeksi virus hepatitis B dapat dicoba
dengan interferon alfa dan lamivudin.
Pada sirosis alkoholik, maka pengobatan utama adalah
menghentikan secara total konsumsi alkohol oleh pasien.
Pada hepatitis autoimun dapat diberikan steroid atau
imunosupresif.
Pada sirosis akibat hepatitis C kronik maka kombinasi
interferon dan ribavirin merupakan terapi standar.
d. Pengobatan fibrosis hati
Pengobatan antifibrotik sampai saat ini lebih mengarah pada
peradangan dan tidak terjadi fibrosis.

3. Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan diberikan jika telah
terjadi komplikasi seperti :
a. Asites
Dapat dikendalikan dengan terapi konservatif yang terdiri atas :

istirahat
diet rendah garam untuk asites ringan dicoba dulu dengan
istirahat dan diet rendah garam dan penderita dapat berobat
jalan dan apabila gagal maka penderita harus dirawat.
Diuretik
Pembesaran diuretik hanya bagi penderita yang telah menjalani
diet rendah garam dan pembatasan cairan namun penurunan
berat badannya kurang dari 1 kg setelah 4 hari. Mengingat

23
salah satu komplikasi akibat pemberian diuretik adalah
hipokalemia (khususnya penggunaan furosemid), maka pilihan
utama diuretik adalah spiranolakton dan dimulai dengan dosis
rendah 100-200 mg, serta dapat dinaikkan dosis bertahap tiap
3-4 hari, apabila dengan dosis maksimal diuresisnya belum
tercapai maka dapat dikombinasikan dengan furosemid 20-40
mg/hari (dengan pengawasan terhadap kadar kalium darah).
Respon diuretik bisa dimonitor dengan penurunan BB + 0,5
kg/hari tanpa edema kaki atau + 1 kg/hari dengan edema kaki.

Parasintesis
Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan
pengobatan konservatif. Pada keadaan demikian pilihan kita
adalah parasintesis. Parasintesis dilakukan bila asites sangat
besar. Mengenai parasintesis cairan asites dapat dilakukan 4-6
liter/hari, dengan catatan harus dilakukan infus albumin 6-8
gram/l cairan asites yang dikeluarkan. Ternyata parasintesis
dapat menurunkan masa opname pasien. Prosedur ini tidak
dianjurkan pada Childs C, protrombin <40%, serum bilirubin
> 10 mg/dl, trombosit < 40.000 mm3, creatinin > 3 mg/dl dan
natrium urin < 10 mmol/24 jam.

b. Peritonitis bakterial spontan


Infeksi cairan dapat terjadi secara spontan, atau setelah tindakan
parasintesis. Tipe yang spontan terjadi 80% pada penderita sirosis
dengan ascites, sekitar 20% kasus. Keadaan ini lebih sering terjadi
pada sirosis hati stadium dekompensata yang berat. Pada
kebanyakan kasus penyakit ini timbul selama masa rawatan.

24
c. Hepatorenal syndrome
Kasus ini merupakan kasus emergensi sehingga penentuan etiologi
sering dinomorduakan, namun yang paling pentinga dalah
penanganannya lebih dulu. Prinsip penanganan yang utama adalah
tindakan resusitasi sampai keadaan pasien stabil, dalam keadaan
ini dilakukan :

pasien diistirahatkan dan dipuasakan


pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan kalau perlu
tranfusi
pemasangan naso gastric tube, hal ini mempunyai banyak
sekali kegunaannya yaitu untuk mengetahui perdarahan,
cooling dengan es, pemberian obat-obatan dan evaluasi darah.
Pemberian obat-obatan berupa antasida, ARH2, antifibrinolitik,
vitamin K, vasopresin, octriode dan somatostatin.
Tindakan-tindakan lain dalam rangka menghentikan
perdarahan misalnya pemasangan ballon tamponade dan
tindakan skleropati/ligasi atau oesophageal transection.
d. Ensefalophaty hepatic
Suatu sindrom neuropsikiatri yang didapatkan pada penderita
penyakit hati menahun, mulai dari gangguan ritme tidur, perubahan
kepribadian, gelisah sampai ke pre koma dan koma. Pada
umumnya ensfalopati hepatik pada sirosis hati disebabkan adanya
faktor pencetus, yaitu infeksi, perdarahan gastrointestinal, obat
hepatotoksik.

e. Perdarahan gastrointestinal

25
Penyebab dari perdarahan gastrointestinal yang paling sering
adalah dari varises esofagus yang merupakan manifestasi dari
hipertensi portal dan penyebab dari sepertiga kematian.

Pengobatan yang dilakukan adalah pada keadaan akut berupa


tamponade dengan alat pipa Sengtaken-Blakemore dan Minessota.
Selanjutnya dapat dilakukan tindakan ligasi endoskopi. Sedangkan
untuk pencegahan dan penatalaksanaan setelah perdarahan dapat
diberikan preparat propanolo untuk menurunkan hipertensi portal.

Penatalaksanaan terhadap sirosis dan komplikasinya yang diberikan


pada pasien ini adalah :

1. istirahat
2. diet rendah garam, merupakan terapi lini pertama pada asites yang
ringan dan sedang
3. diuretik, untuk membantu mempercepat diuresis maka diberikan
preparat diuretik. Pada tahap pertama hanya diberikan
spironolakton, lalu dilanjutkan dengan penambahan furosemid
untuk meningkatkan laju diuresis.
4. parasintesis belum dilakukan karena pada pasien ini masih dalam
tahan perbaikan enselofati hepatik.
5. preparat propanolol diberikan pada pasien ini untuk menurunkan
hipertensi portal dan mencegah perdarahan gastrointestinal.
6. omeprazol diberikan untuk mencegah perdarahan gastrointestinal
terutama dari lambung.
7. laktulosa sirup diberikan untuk enselopati hepatik, membantu
mengeluarkan amonia dari tubuh pasien.

26
III.9 Prognosis7,8

Prognosis sirosis sangat bervariasi sejumlah faktor meliputi


etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi dan penyakit lain yang
menyertai. Klasifikasi Child-Pugh biasanya digunakan untuk prognosis
pasien sirosis. Variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, ada
tidaknya asites dan enselopati hepatik. Klasifikasi ini berkaitan dengan
angka harapan hidup. Angka harapan hidup selama satu tahun berturut-
turut untuk pasien dengan klasifikasi A,B,C adalah 100, 80, dan 45%

Klasifikasi Child-Pugh

Nilai
1 2 3
Enselopati - Minimal Berat/koma
Asites Nihil Minimal Masif
Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3
Albumin (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8
PT <1,7 1,7-2,3 >2,3
Keterangan nilai :

Child A = 5-6

Child B = 7-9

Child C = 10-15

Pada pasien ini didapatkan dalam keadaan sakit sedang penilaian


child pugh tidak dapat dilakukan dengan baik karena beberapa parameter
tidak didapatkan.

27