Anda di halaman 1dari 19

REFERAT

GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERTUTUP

Disusun oleh;

Rendy

11.2015.127

Pembimbing:

Fakultas Kedokteran UKRIDA


Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Periode 4 April s/d 7 Mei 2016
RS Family Medical Center (FMC), Sentul
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 15 Maret 1951 (65 tahun)

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Cijujung Tengah Rt 03/04

Status perkawinan : Menikah

Tanggal pemeriksaan : 14 April 2016

II. ANAMNESIS

Auto Anamnesis, tanggal : 14 April 2016

Keluhan utama : Mata kiri gelap tidak dapat melihat sejak 2 hari yang
lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu bulan yang lalu OS mengatakan mata kirinya tampak merah. Selain itu OS
mengatakan matanya terasa perih dan berair terus menerus. Pengelihatan pasien menjadi
buram. Pasien mengatakan kepala nya pusing hingga terasa mual.

Pasien mengatakan baru pertama kali mengalami sakit seperti ini. Di keluarga tidak
ada yang mengalami sakit serupa. Pasien mengatakan tidak ada trauma sebelum matanya
menjadi merah.

Pengelihatan pasien dirasakan semakin memburuk, dan mata masih tampak merah.
Pasien sudah memberikan obat tetes mata yang dibeli di warung namun tidak ada perbaikan.
Dua hari yang lalu mata kiri pasien sudah tidak bisa melihat, sehingga pergi ke RS.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-Umum:

Asthma : tidak ada


Alergi : tidak ada
Diabetes Melitus : tidak ada
Hipertensi : ada
Stroke : tidak ada

-Mata

Riwayat sakit mata sebelumnya : konjungtivitis


Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada
Riwayat operasi mata : operasi benjolan pada kelopak mata kiri
Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada

Riwayat Keluarga :

Penyakit mata serupa : tidak ada


Penyakit mata lainnya : tidak ada
Asthma : tidak ada
Alergi : tidak ada
Diabetes : tidak ada
Hipertensi : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :

- Tekanan darah : 190/110 mmHg


- Frekuensi nafas : 22 kali/menit
- Frekuensi nadi : 80 kali/menit
- Suhu : tidak dilakukan

IV. STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS
1. VISUS 0,2 ph 0,32 No light projection
2. PALPEBRA SUPERIOR Tidak ada kelainan Spasme (+)
& INFERIOR
3. KONJUNGTIVA Tidak anemis, sekret (-) Hiperemis, PCI konjungtiva
bulbi
4. SKLERA Putih, Tidak ikterik Putih, Tidak ikterik
5. KORNEA Jernih Oedem
6. BILIK MATA DEPAN Dangkal Dangkal
7. IRIS / PUPIL Pupil bulat, sentral, diameter Pupil < bulat, sentral,
3 mm, refleks cahaya diameter 5 mm, refleks
direk/konsensual +/+ cahaya direk/konsensual -/+
8. LENSA Jernih Keruh, glaukoma flecken (+)
9. BADAN KACA Jernih Jernih
10. FUNDUS OCCULI Refleks fundus (+), papil Refleks fundus (+), bagian
batas tegas, ratio A/V:2/3, posterior sulit dinilai
CD ratio: 0,6, reflex fundus
(+)

Pemeriksaan tambahan:

Tonometri digital : N++/palpasi


Tonometri Schiotz : OD: 13,1 mmHg

OS: 42,1 mmHg

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. RESUME

Seorang wanita berusia 65 tahun datang dengan keluhan mata kirinya merah dan kini
sudah tidak dapat melihat. Keluhan tersebut disertai dengan rasa nyeri, dan pusing hingga
mual.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Glaukoma primer sudut tertutup

VII. DIAGNOSIS BANDING

Glaukoma sekunder sudut terutup

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan darah lengkap

Gonioskopi

IX. PENATALAKSANAAN

Timolol 0,5% ED 2x1 OS

Acetazolamdie ED 3x1 OS

Cenfresh ED 4x1 ODS

Rujuk ke spesialis mata


VIII. PROGNOSIS

OD OS
Ad Vitam Ad bonam Ad bonam
Ad Fungsionam Dubia ad malam Ad malam
Ad Sanactionam Dubia ad malam Ad malam
Pendahuluan

Dari sekitar 67 juta pasien dengan glaukoma di seluruh dunia, ternyata diperkirakan
bahwa setengahnya merupakan kasus glaukoma dengan sudut tertutup. Glaukoma primer
sudut tertutup (PACG) dikatakan merupakan bentuk tersering glaukoma di seluruh dunia, dan
mennjadi penyebab utama kebutaan bilateral. PACG menurut statistik bertanggungjawab
terhadap kebutaan bilateral di China dan menyerang 1,5 juta penduduk China.1

Pada glaukoma primer sudut tertutup, tidak ada patologi pokok, hanya terdapat
predisposisi anatomi. Pada glaukoma sekunder sudut tertutup, terdapat penyebab patologis
utama seperti lensa intumesen, neovaskularisasi iris, migrasi endotelial kornea, downgrowth
epitel yang menginisiasi sudut tertutup.1

Pembentukan Aqueous Humor

Aquoeus Humor dihasilkan oleh prosesus siliaris, yang masing masing terdiri dari
epitel berlapis ganda. Permukaan apikal baik bagian luar yang merupakan lapisan berpigmen
maupun bagian dalam yang merupakan lapisan tidak berpigmen berhadapan satu sama lain
dan dihubungkan oleh sambungan yang erat. Aqueous humor sendiri merupakan suatu cairan
jernih yang mengisi bilik mata depan dan belakang.1

Volume aqueous humor sendiri adalah sekitar 250 L, dan pembentukannya memiliki
variasi diurnal dengan kecepatan 2-2,5 L/menit. Pengukuran dilakukan dengan
fluorophotometry. Tekanan osmotiknya sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan plasma.
Komposisi aqueous humor serupa dengan plasma hanya saja memiliki konsentrasi askorbat,
piruvat, dan laktat yang lebih tinggi, sedangkan kadar protein urea dan glukosa lebih rendah.
Peradangan atau trauma intraokular menyebabkan peningkatan kadar protein. Hal ini disebut
plasmoid aqueous dan sangat mirip serum darah.1,2

Produksi aqueous humor terjadi melalui 3 proses, yaitu sekresi aktif pada epitel,
kemudian ultrafiltrasi kemudian difusi sederhana. Sekresi aktif membutuhkan energi untuk
memindahkan substansi terhadap gradien elektrokimia dan independen dari pengaruh
tekanan. Proses ini melibatkan enzim carbonic anhydrase II. Ultrafiltrasi plasma yang
dihasilkan di stroma prosesus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosesus sekretorius
epitel siliaris. Proses ultrafiltrasi tergantung pada tekanan sepanjang gradien tekanan. Pada
prosesus siliaris, perbedaan tekanan hidrostatik antara tekanan kapiler dengan tekanan intra
okular mengakibatkan pergerakan cairan menuju ke dalam mata.1,2
Aliran Aqueous Humor

Aqueous humor akan mengalir dari bilik mata belakang atau kamera okuli posterior,
melewati pupil, dan masuk ke bilik mata depan. Setelah masuk bilik mata depan lalu menuju
ke anyaman trabekular (trabecular meshwork). Selama itu, terjadi pertukaran diferensial
komponen aqueous humor dengan darah di iris.

Trabekular meshwork dapat dibagi menjadi 3 bagian, yaitu bagian uveal,


korneoskleral, dan jukstakanalikular. Anyaman trabekular terdiri dari berkas jaringan kolagen
dan elastik yang dibungkus oleh sel trabekular, membentuk struktur seperti saringan dengan
ukuran pori-pori yang semakin mengecil menuju kanalis Schlemm. Trabekular meshwork ini
berfungsi sebagai katup satu arah yang memungkinkan cairan keluar meninggalkan mata
dengan aliran dalam jumlah besar tetapi membatasi aliran ke arah lain.1

Kontraksi otot siliaris akan memperbesar ukuran pori-pori anyaman tersebut sehingga
kecepatan drainase aqueous humor juga akan meningkat. Aliran aqueous humor ke kanalis
Schlemm ini bergantung pada pembentukan saluran transelular siklik di lapisan endotel.
Saluran eferen dari kanal Schlemm menyalurkan cairan ke sistem vena. Tahanan utama aliran
keluar aqueous humor bukanlah sistem vena melainkan jaringan jukstakanalikular yang
berbatasan dengan lapisan endotel kanalis Schlemm. Namun, tekanan yang ada pada vena
episklera menentukan nilai minimum tekanan intra okular yang dapat dicapai oleh terapi
medis.

Gambar 1. Aliran dari humor aqueous.3


Definisi Glaukoma
Glaukoma adalah suatu neuropati optik kronik didapat yang ditandai oleh
pencekungan (cupping) diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang, biasanya disertai
peningkatan tekanan intraocular. Mekanisme peningkatan tekanan intraocular pada glaukoma
adalah gangguan aliran keluar aqueous humor akibat kelainan sistem drainase sudut bilik
mata depan (glaukoma sudut terbuka) atau gangguan akses aqueous humor ke sistem drainase
(glaukoma sudut tertutup).1,4,5

Epidemiologi

Prevalensi pada Glaukoma primer sudut tertutup (PACG) beragam dengan perbedaan
ras dan kelompok etnis tertentu. Pada populasi kulit putih di Amerika dan Eropa diperkirakan
kurang lebih terdapat 0,1%. Pada populasi Inuit dari daerah Arctic memiliki prevalensi
tertinggi yang telah diketahui yaitu 20-40 lebih tinggi dibandingkan ras kulit putih.1,4

Perkiraan untuk prevalensi glaukoma primer sudut tertutup pada populasi Asia sangat
beragam. Hal ini mungkin disebabkan karena perbedaan dari definisi yang digunakan dan
desain penelitian yang berbeda.

Glaukoma akut sudut tertutup relatif jarang terjadi pada ras kulit hitam, namun lebih
sering terjadi glaukoma kronik sudut tertutup. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
perempuan memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami glaukoma sudut tertutup.
Disebutkan bahwa perempuan 3-4 kali lebih sering mengalami PACG dibandinkan pria.
Riwayat keluarga yang mengalami glaukoma juga menjadi faktor risiko untuk terjadinya
PACG. Umur dikaitkan dengan glaukoma karena pada usia yang bertambah terjadi
penurunan kedalaman dan volume dari kamera okuli anterior. Hal ini menjadi predisposisi
untuk terjadi blokade pupil. PACG paling sering terjadi pada rentang usia 55-65 tahun. Selain
itu risiko untuk terjadi PACG adalah pada mata hiperopik karena memiliki kedalaman dan
volume kamera okuli anterior yang lebih kecil.1

Saat ini telah ditemukan satu gen untuk angle-closure glaukoma. Autosomal dominan
nanopthalmos (NNO1) berhubungan dengan glaukoma sudut tertutup disebabkan karena
penyimpangan dari semgen anterior dan pemetaan untuk kromosom 11.
Glaukoma Sudut Tertutup

Glaukoma sudut tertutup akut terjadi bila terbentuk iris bombe yang menyebabkan
oklusi sudut bilik mata depan oleh iris perifer. Hal ini menghambat aliran keluar aqueous dan
tekanan intraocular meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan
penglihatan kabur. Penutupan sudut pada mata hiperopia yang sudah mengalami penyempitan
anatomic bilik mata depan biasanya dieksaserbasi oleh pembesaran lensa kristalina yang
berkaitan dengan penuaan. Serangan akut tersebut sering dipresipitasi oleh dilatasi pupil,
yang terjadi secara spontan di malam hari, saat pencahayaan berkurang. Dapat juga
disebabkan oleh obat-obatan dengan efek antikolinergik atau simpatomimetik (atropine
sebagai obat praoperasi, antidepresan, bronkodilator inhalasi, dekongestan hidung, atau
tokolitik). Serangan dapat juga terjadi oada dilatasi pupil sewaktu oftalmoskopi, tetapi jarang.
Apabila perlu dilakukan dilatasi pupil pada pasien dengan bilik mata depan yang dangkal
(mudah dideteksi dengan penyinaran senter secara oblik), sebaiknya diberikan midriatik
kerja-singkat, hindari menimbulkan konstriksi pupil dengan pilocarpine, dan minta pasien
untuk segera mencari pertolongan bila terdapat nyeri atau kemerahan di mata atau
penglihatan yang semakin kabur.3
Glaukoma sudut tertutup akut ditandai oleh munculnya kekaburan penglihatan
mendadak yang disertai nyeri hebat, halo, serta mual dan muntah. Pasien terkadang dikira
menderita penyakit gastrointestinal akut. Temuan-temuan lainnya adalah peningkatan
tekanan intraocular yang mencolok, bilik mata depan dangkal, kornea berkabut, pupil
berdilatasi sedang yang terfiksasi, dan injeksi siliar. Mata sebelahnya harus dilakukan
pemeriksaan gonioskopi untuk memastikan adanya predisposisi anatomi terhadap glaukoma
sudut tertutup primer.3

Patofisiologi

Terjadinya penurunan pengelihatan pada glaukoma disebabkan karena proses


apoptosis sel ganlion retina yang menyebabkan terjadinya penipisan lapisan serat saraf dan
lapisan inti pada retina serta berkurangnya akson di nervus optikus. Diskus optikus menjadi
atrofi disertai dengan pembesaran cawak optik.1,3

Sudut tertutup didefinisikan sebagai aposisi dari iris perifer menuju trabekular
meshwork dan menghasilkan penurunan drainase dari aqueous humor menuju bilik mata
depan. Terdapat 2 mekanisme untuk terjadinya glaukoma sudut tertutup, yaitu mekanisme
yang mendorong iris dari belakang ke depan. Mekanisme yang kedua adalah tarikan iris ke
depan menuju trabekular meshwork.

a. Pupillary Block

Blokade pupil merupakan penyebab tersering dari glaukoma sudut tertutup dan
menjadi penyebab utama pada hampir seluruh kasus glaukoma primer sudut tertutup. Aliran
aqueous humor dari bilik posterior menuju pupil terhambat, dan penyumbatan ini
menimbulkan gradien tekanan antara bilik posterior dan anterior, yang mengakibatkan iris
perifer melengkung ke depan terhadap trabekular meshwork. Blokade pupil absolut terjadi
ketika tidadk ada pergerakan dari aqueous menuju pupil sebagai hasil sinekia posterior 360.
Blokade pupil relatif terjadi ketika terdapat hambatan pergerakan aqueous menuju pupil
karena kontak iris dengan lensa, lensa intraokular, sisa kapsul hyaloid anterior atau partikel
tumor vitreous. Blokade relatif ini dapat dihilangkan dengan iridektomi perifer untuk
menghilangkan sumbatan.

b. Tanpa Pupillary Block

Glaukoma sudut tertutup dapat timbul tanpa blokade pupil. Aposisi iridotrabekular
atau synekia dapat dihasilkan dari iris dan atau lensa yang terdorong, terputar atau tertarik ke
depan karena beberapa alasan seperti yang ditunjukkan dalam tabel.

Tabel 1. Mekanisme Pokok pada Glaukoma Sudut Tertutup1


Iris terdorong dari belakang ke depan:
- Blokade pupil relatif
- Blokade pupil absolut
- Glaukoma maligna
- Pembengkakan pada badan siliaris, inflamasi, atau kista
- Plateau iris
- Pembengkakan koroid
- Tumor segmen posterior
- Dislokasi lensa anterior
Iris tertarik ke depan bersentuhan dengan sudut:
- Kontraksi atau inflamasi membran atau jaringan fibrovaskular
- Migrasi sel-sel endotel kornea
- Inkarserasi iris pada luka traumatik
c. Glaukoma sudut tertutup diinduksi lensa

Intumesen atau dislokasi lensa dapat meningkatkan blokade pupil dan menyebabkan
timbulnya glaukoma sudut tertutup. Sudut tertutup yang disebabkan oleh ukuran yang tidak
normal atau lensa intumesen disebut juga sebagai phacomorphic glaucoma. Adanya
subluksasi lensa seperti pada sindrom Marfan atau hemocystineuria, blokade pupil dari lensa
atau vitreous dapat saja terjadi.

d. Glaukoma sudut tertutup diinduksi iris

Glaukoma sudut tertutup diinduksi iris ini terjadi ketika iris perifer merupakan
penyebab dari terjadinya aposisi iridotrabekular. Hal ini dapat terjadi dengan insersi iris
anterior menuju spur sklera yang merupakan iris perifer yang tebal.

Faktor Risiko1,6

a. RAS

Prevalensi dari PACG pada pasien dengan usia 40 tahun bervariasi tergantung pada
ras, pada ras kulit putih 0,1-0,6%, pada ras Afrika 0,1-0,2%, pada ras Inuits 2,1-5,0%, pada
orang Jepang 0,3%. Biasanya pada ras kulit putih umumnya terjadi glaukoma yang bersifat
akut sedangkan pada orang Afrika dan Asia lebih sering muncul dalam bentuk penyakti
kronik yang asimptomatik.

b. Biometrik okular

Pasien dengan glaukoma primer sudut tertutup memiliki segmen anterior yang kecil
dan sumbu aksial yang pendek. Faktor yang paling utama yang menjadi predisposisi
terjadinya glaukoma sudut tertutup adalah bilik anterior yang dangkal lensa yang tebal dan
peningkatan kurvatura anterior dari lensa, diameter kornea yang kecil. Kedalaman bilik
anterior yang kurang dari 2,5 mm menjadi predisposisi untuk terjadinya glaukoma sudut
tertutup walaupun sering kali glaukoma ini muncul dengan kedalaman kurang dari 2,1mm.

c. Usia

Glaukoma primer sudut tertutup jarang sekali terjadi pada pasien dengan usia di
bawah 40 tahun, prevalensi meningkat setiap satu dekade setelah usia 40 tahun. Hal ini
mungkin disebabkan karena peningkatan ketebalan lensa, dan semakin maju hingga terjadi
kontak iridolentikuler.
d. Gender

Glaukoma sudut tertutup diinduksi iris lebih sering terjadi pada perempuan
dibandingkan dengan laki-laki dengan perbandngan 2 banding 4 tanpa memperhatikan ras.
Penelitian menunjukkan bahwa perempuan cenderung memiliki segmen anterior dan panjang
aksial yang lebih kecil.

e. Riwayat Keluarga

Kejadian glaukoma primer sudut tertutup meningkat pada hubungan dengan


keturunan. Pada orang kulit putih prevalensi meningkat antara 1-12% dan pada orang China
risiko meningkat 6 kali degan riwayat keluarga.

Glaukoma primer sudut tertutup Akut1,3,5

PACG akut terjadi ketika terjadi peningkatan mendadak TIO sebagai hasil dari
hambatan mendadak pada trabekular meshwork oleh iris. Manifestasi yang sering muncul
adalah sakit pada daerah okular, sakit kepala, pengelihatan yang buram, melihat halo atau
pelangi ketika melihat cahaya, mual dan muntah. Peningkatan TIO juga menyebabkan
terjadinya oedem epitel kornea, yang mengakibatkan gejala gangguan visual. Berikut
merupakan tanda glaukoma sudut tertutup akut:

-TIO tinggi

-pupil ireguler, dilatasi pupil

-oedem epitel kornea

-kongesti episklera dan konjungtiva

-bilik anterior dangkal

-ditemukan flare

-saraf optik mungkin terjadi pembengkakan

Diagnosis definitif untuk glaukoma sudut tertutup ini menggunakan gonioskop. Pada
saat serangan akut TIO yang tinggi dapat menyebabkan kerusakan saraf optik, kerusakan
saraf karna iskemik, oklusi pembulu darah retina. Dapat terjadi sinekia anterior perifer,
iskemia yang menimbulkan atrofi pada iris. Atorfi ini menghasilkan pigmen yang dapat
mengganggu permukaan iris dan kornea. Glaukomflecken dengan opasiti lensa subkapsular
anterior dapat terjadi akibat iskemia.

Glaukoma primer sudut tertutup Sub-akut

Episode subakut merupakan kondisi yang ditandai dengan adanya pengelihatam


buram, halo, sedikit nyeri yang disebabkan oleh peningkatan TIO. Gejala ini dapat hiland
secara spontan terutama ketika tidur yang membuat pupil miosis. Episode ini sering sulit
dibedakan dengan migrain atau sakit kepala.

Glaukoma primer sudut tertutup Kronik

Glaukoma kronik ini dapat terjadi setelah glaukoma akut dimana sinekia tertutup tetap
ada. Ada yang disebut sebagai creeping angle closure yang merupakan pembentukan perlahan
sinekia anterior perifer (PAS) yang dapat menggerakan iris secara perlahan maju ke
trabekular meshwork.

Pengukuran Tekanan Intraokular

Pengukuran tekanan intraokular (TIO) paling umum adalah menggunakan tonometer


apllanasi Goldmann. Keuntungan tonometer ini adalah aman, mudah untuk dikerjakan, dan
memiliki hasil yang relatif akurat, selain itu tonometer applanasi Goldman ini adalah yang
paling valid dan dapat dipercaya. Namun akurasi alat ini dapat berkurang pada keadaan
tertentu, seperti pada korneal oedem dimana bisa terjadi hasil falsely high. Sedangkan pada
penggunaan lensa kontak dapat memberikan hasil falsely low.

Selain applanasi Goldman, adalagi tonometer lain yaitu noncontact tonometer (air
puff) yang dapat mengukur tekanan intraokular tanpa menyentuh mata. Selain itu juga
terdapat tonometri Schiotz walaupun sekarang sudah jarang digunakan karena masalah
teroitikal.

Gonioskopi

Gonioskopi merupakan alat diagnosis pening dan teknik pemeriksaan yang digunakan
untuk memberikan gambaran pada sudut bilik anterior. Terdapat dua macam gonioskopi,
yaitu direct dan indirect. Gonioskopi direct atau langsung menggunakan mikroskop
binokular, iluminator fiberoptik, dan goniolens direk seoerti Koeppe, Barkan, Wrust, Swan-
Jacob atau Richardson. Lensa ini diposisikan pada mata, dan menggunakan cairan saline
untuk mengisi jarak antara kornea dan lensa.

Neuropati Optik Glaukomatosa1,6

Neuropati optik glaukomatosa merupakan kondisi yang sangat penting dari semua
bentuk glaukoma. Perubahan struktur saraf optik dapat mendahului kehilangan fungsi yang
terdeteksi. Kerusakan jaringan pada glaukoma yang lebih parah dapat berlanjut ke belakang
lamina kribosa.

Timbulnya nerupati optik ini dapat disebabkan dari berbagai macam faktor, baik
intrinsik maupun ekstrinsik terhadap saraf optikus. Peningkatan TIO memiliki peranan
penting terhadap munculnya neuropati optik glaukomatosa. Terdapat dua hipotesis yaitu teori
mekanik dan teori iskemik. Teori mekanis menekankan tentang pentingnya kompresi
langsung pada serat akson dan stuktur tambahan pada saraf optik anterior dengan
penyimpangan lamina kribosa dan interupsi arus aksoplasmik yang menakibatkan kematian
pada sel ganlion retina. Teori iskemik berfokus pada potensi munculnya iskemi intraneural
yang dihasilkan dari penurunan perfusi saraf optik. Perfusi ini mungkin dihasilkan dari
penekanan TIO pada suplai darah ke saraf atau dari prosesus intrinsik ke saraf optik.

Gangguan autoregulasi pembuluh darah mungkin memiliki konstribusi untuk


terjadinya penurunan perfusi dan kerusakan saraf. Pembuluh darah saraf optik secara normal
meningkat atau menurunkan tonusnya untuk menjaga aliran darah secara konstan,
independen dari TIO dan variasi tekanan darah. Gangguan pada autoregulasi vaskular dapat
menghasilkan penurunan aliran darah saraf optik akibat peningkatan TIO.

Perubahan yang terjadi pada neuropati optik gkaukomatosa akan memberikan


gambaran yang berbeda dengan kondisi normal, beberapa perubahan yang dapat terjadi
adalah: pembesaran menyeluruh pada cup, pembesaran fokal pada cup, serpihan perdarahan
superfisial, hilangnya lapisan serat saraf, neuroretinal rim yang translusen, pembentukan
jembatan pembulu darah, cupping yang asimetri, atrofi peripapil.

Lapang Pandang

Tujuan dari manajemen glaukoma adalah pemeliharaan fungsi pengelihatan pasien


dan kualitas hidup pasien. Pengukuran dapat dilakukan dengan perimetri yang mengukur
perbedaan sensitifitas cahaya, atau kemampuan untuk membedakan stimulus cahaya dari
pencahayaan background.

Terdapat beberapa tes perimetri, diantaranya adalah:


a. short wavelength automated perimetry (SWAP) atau dikenal juga dengan blue-yellow
perimetry. Metode ini sensitif untuk identifikasi dini adanya kerusakan glaukomatosa.
b. high pass resolution perimetry. Stimulus ini digunakan untuk menentukan ambang batas
resolusi spasial.
c. frequency-doubling technology (FDT) perimetry, mungkin lebih sensitif untuk mendeteksi
kehilangan visual glaukomatosa dini.

Selain perimetri, terdapat beberapa pengukuran lain untuk lapang pandang,


diantaranya:
a. contrast sensitivity: tes ini mengukur kemampuan seseorang untuk mendeteksi pola dari
pita gelap dan terang dengan frekuensi dan derajat kontras yang beragam.
b. flicker sensitivity: tes ini mengukur kemampuan seseorang untuk menyadari perbedaan
antara cahaya yang berkelip dan cahaya yang menyala secara konstan.
c. visually evoked cortical potentials and electroretinography

Tanda utama defek pada glaukoma adalah defek berkas serat saraf yang dihasilkan
dari kerusakan pada pusat saraf optik. Beberapa defek lapang pandang yang terjadi adalah:
depresi generalis, skotoma parasentral, skotoma arkuata atau Bjerrum, nassal step, defek
altitudinal, temporal wedge.

Pengobatan7

Pengobatan medika mentosa pada glaukoma sudut tertutup ditujukan untuk


mempersiapkan pasien sebelum iridektomi. Tujuannya adalah untuk menurunkan TIO
secepat mungkin utuk mencegah kerusakan pada saraf optik, untuk membersihkan kornea dan
mengurangi inflamasi intraokular, membuat konstriksi pupil, dan mencegah pembentukan
sinekia.

Ada beberapa golongan obat yang dapat dipakai, diantaranya adalah:

a. Beta Adrenergik Antagonis (Beta Blocker)


Beta bloker topikal menurunkan TIO dengan cara menghambat produksi cyclic
adenosine monofosfat (cAMP) pada epitel siliaris, dengan demikian mengurangi sekresi
aqueous humor hingga 20-50%, sehingga menurunkan TIO mencapai 20-30%. Penelitian
mengkatakan pemberian akan lebih bermakna bila diberikan siang hari dibandingkan ketika
tidur. Obat ini dikonsumsi dua kali sehari. Contoh golongan beta blocker yang sering dipaai
adalah timolol 0,25% atau 0,5%. Penggunaannya biasanya dikombinasi dengan miotik atau
agonis adrenergik.

b. Agen Parasimpatomimetik

Disebut juga sebagai miotik, dan sudah digunakan sejak lama untuk glaukoma.
Terdapat 2 grup, yaitu agonis langsung kolinergik dan agen indirek antikolinesterase. Obat
yang sering digunakan adalah pilokarpin atau karbakol. Obat ini bekerja untuk menyebabkan
kontraksi otot siliaris sehingga menarik skleral spur yang melekat pada trabekular meshwork,
meningkatkan aliran keluar dari aqueous humor. Dengan obat ini dapat menurunkan TIO 15-
25%.

c. Carbonic Anhidrase Inhibitor

CAI mengurangi pembentukan aqueous humor dengan aktifitas antagonis secara


langsung pada epitel siliaris. Obat yang sering dipakai adalah acetazolamid 500mg atau
methazolamide. Pemberian obat ini harus disertai dengan pemberian kalium karena bisa
terjadi hipokalemia.

d. Agonis Adrenergic

Obat golongan ini digunakan untuk meningkatkan aliran pada trabekular dan
uveoskeral. Obat yang sering digunakan adalah epinefrine yang dapat menurunkan TIO
hingga 10-20%.

e. Agonis Alpha2 Adrenergic

Efek alpha1 pada mata adalah untuk vasokonstriksi, dilatasi pupil, sedangkan alpha2
berfungsi untuk menurunkan TIO dan juga bersifat neuroprotection. Contoh obat yang sering
dipakai adalah apraclonidine dan brimonidine.
f. Hypotensive Lipids

Obat ini tergolong baru sebagai agen hipotensive okular, analog prostaglandin yang
sering dipakai adalah latanaprost dan travoprost. Obat ini dapat meningkatkan outflow pada
uveoskleral hingga 50% dan trabekular hingga 30%. Efeknya dapat menurunkan TIO hingga
25-32%.

g. Agen Hiperosmotik

Obat golongan ini digunakan untuk mengontrol episode akut dari peningkatan TIO.
Obat yang dapat dipakai adalah gliserin oral, dan manitol intravena.

Pembedahan

Tindakan pembedahan untuk terapi glaukoma dilakukan bila terapi dengan obat tidak
efektif atau tidak memberikan hasil yang baik pada pasien. Pada glaukoma sudut tertutup
harus dibedakan terlebih dahulu mekanisme yang mendasari apakah terjadi blokade pupil
atau mekanisme lain. Bila terjadi blokade pupil maka umumnya akan dipilih prosedur laser
iridektomi. Namun prosedur ini tidak dipilih pada glaukoma dengan sinekia akibat
neovaskularisasi atau inflamasi kronik.

Terapi Laser Iridektomi


Indikasi prosedur ini adalah terdapatnya blokade pupil dan kebutuhan untuk
mengetahui ada atau tidaknya blokade pupil. Indikasi lain adalah untuk mencegah blokade
pupil pada mata yang beresiko setelah dievaluasi dengan gonioskopi karena glaukoma sudut
tertutup. Kontraindikasi prosedur ini adalah mata dengan rubeosis iridis aktif karena dapat
terjadi perdarahan.
Sebelum melakukan operasi dapat diberikan gliserin untuk mengurangi oedem
kornea, dan pilokarpin untuk membantu menipiskan iris.
Laser yang digunakan dapat memakai laser argon, selain itu dapat juga memakai laser
NdYAG. Komplikasi dari penggunaan laser adalah dapat menyebabkan kerusakan lensa atau
kornea, retinal detachment, perdarahan, IOP spike.

Laser Gonioplasty atau Iridoplasty Periferal


Gonioplasti atau iridoplasti adalah tehnik untuk memperdalam sudut yang bermanfaat
pada glaukoma sudut tertutup yang disebabkan plateau iris.
Terapi Bedah
Trabekulektomi

Trabekulektomi merupakan prosedur yang sering dilakukan pada glaukoma sudut


terbuka. Operasi ini bertujuan untuk membuat bypass yang menghubungkan bilik mata depan
dengan jaringan subkonjungtiva dan orbita. Secara garis besar trabekulektomi dilakukan
dengan cara sebagai berikut:8

Pre-operasi: Pasien diberikan obat anti glaukoma baik secara topikal maupun oral
sampai mencapai batas tekanan intraokular yang ditentukan. Tekanan bola mata yang tinggi
dapat meningkatkan risiko perdarahan suprakoroid. Selain itu, pasien juga diberikan obat
anti-inflamasi beberapa hari sebelum operasi, hal ini disebabkan karena pembentuk jaringan
parut pasca-operasi dapat menyebabkan kegagalan trabekulektomi. Kemudian, pasien juga
diberikan pilokarpin topikal sebagai miotikum.
Intra-operasi: Mula-mula dilakukan fiksasi bola mata dengan traksi muskulus rektus
superior. Kemudian dibuat flap konjungtiva sekitar 8-10mm dari limbus kornea di daerah
nasal atas. Selanjutnya dilakukan diseksi flap sklera ukuran kurang lebih 2-3mm secara radial
dengan lebar 3-4mm. Diseksi dibuat kurang lebih setengah tebal sklera kemudian dilanjutkan
ke kornea sesuai lokasi trabekula. Setelah itu dilakukan trabekulektomi kurang lebih sebesar
dua kali dua mm yang diikuti dengan iridektomi perifer. Setelah selesai, flap sklera dan flap
konjungtiva dijahit kembali dengan benang nylon 10-0. Jika cairan akuos mengalir melalui
flap sklera, maka akan terbentuk bleb pada saat penutupan konjungtiva.
Pasca-operasi: Setelah operasi, semua obat untuk menurunkan tekanan intraokular
dihentikan. Pasien diberikan antibiotik dan kortikosteroid topikal. Kontrol pasien pasca
operasi meliputi pemeriksaan keadaan bleb, keadaan bilik mata depan, dan tekanan
intraokular.
Selain trabekulektomi, dikenal juga sebuah tindakan yang lebih non-invasif yaitu
laser trabeculoplasty. Tiga puluh sampai enam puluh menit sebelum tindakan, pasien diberi
pilokarpin 1-2% untuk mengecilkan pupil. Selanjutnya diberikan satu tetes apralclonidine
untuk mencegah terjadi kenaikan tekanan bola mata setelah operasi. Setelah itu sinar laser
ditembakkan ke jalinan trabekula sehingga dapat memperbaiki aliran keluar cairan akuos.8

Cyclocryotherapy

Cyclocryotherapy adalah prosedur yang menggunakan suhu dibawah -112F untuk


menghancurkan prosesus siliaris yang memproduksi aquuous humor. Tujuan utama dari CCT
ini adalah untuk mengobati glaukoma yang sudah tidak terkontrol. Cyclocryotherapy
dilakukan dengan pasien dalam kondisi sadar dengan posisi supine. Pertama akan diberikan
injeksi anestesi. Prosedur ini dilakukan ketika pengobatan lain tidak memberikan perbaikan
pada pasien glaukoma terutama dengan visus yang buruk seperi <20/200. Keberhasilan terapi
ini bervariasi dari 34-92%. Komplikasi yang dapat ditimbulkan akibat prosedur ini adalah
terjadi phthisis, iridosiklitis, hifema.1

Daftar Pustaka

1. Liesgang TJ, Skuta GL, Cantor LB. Basic clinical science course: glaukoma. San
Fransisco: American Academy of Ophtalmology; 2005. H.119-27.
2. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2011.
h.211.
3. Khurana AK. Comprehensive ophthalmology. 4th edition. New Delhi: New Age
International; 2007.
4. Ilyas HS, Yulianti SR. Ilmu penyakit mata. Edisi ke-5. Jakarta: Badan Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013. h. 286-7.
5. Suhardjo SU, Hartono. Ilmu kesehatan mata. Edisi ke-2. Yogyakarta: Bagian Ilmu
Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada; 2012. H.111-43.
6. Riordan-Eva P, Whitcher JP. Vaughan & Asbury oftalmologi umum. Edisi ke-17.
Jakarta: EGC; 2010. h. 212-28
7. Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Becker-Shaffers diagnosis and therapy of
the glaucomas. 8th edition. London: Mosby Elsevier; 2009.
8. Barton K, Hitchings RA. Medical management of glaucoma: Pathogenesis of
glaucoma. UK: Springer Healthcare; 2013; p.33-47.