PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
......................................................................................................
................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................................

BIDANG KEGIATAN:
PKM-PENELITIAN EKSAKTA

Diusulkan oleh:

nama(Nama Lengkap) Ketua NIM .................. Angkatan ........

nama Anggota NIM .................. Angkatan ........
nama Anggota NIM .................. Angkatan ........
nama Anggota NIM .................. Angkatan ........

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2015
PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN EKSAKTA

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
1. Judul Kegiatan :



2. Bidang Kegiatan : PKM-P
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : ..
b. NIM : .
c. Jurusan : .
d. Universitas : Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : .
.
f. Alamat Email : .@.........
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : ( ) orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : .
b. NIDN : .
c. Alamat Rumah/Telepon : .
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp .
b. Sumber lain sebutkan : Rp .
7. Jangka Waktu Pelaksanaan: bulan

Surabaya, tanggal bulan 2015

Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas (Sebutkan)
Universitas Airlangga

() ()
NIP................................. NIM.

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Airlangga

Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN. (.)

NIP 197304062003121002 NIDN..

ii

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................................
HALAMAN PENGESAHAN ..............................................................................
DAFTAR ISI .........................................................................................................
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................
RINGKASAN........................................................................................................
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ..........................................................................
BAB 3. METODE PENELITIAN ........................................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ......................................................
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN ...................................................................................
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang
Ditandatangani..........................................................................
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...................................................
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas...........
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti................................................

DAFTAR GAMBAR

iii
INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN
DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
Gambar 1. (Nama Gambar) ...............................................................................
Gambar 2. (Nama Gambar) ...............................................................................

iv
INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN
DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 RINGKASAN

MAKSIMUM 1 HALAMAN (1 Spasi)

Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang ingin dicapai serta
metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus
mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang
diusulkan.

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN v

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

Uraikan Latar Belakang dan Permasalahan yang akan diteliti, tujuan khusus, dan
urgensi (keutamaan) penelitian. Pada Bab ini juga dijelaskan temuan apa yang
ditargetkan serta kontribusinya terhadap ilmu pengetahuan sesuai dengan bidang
ilmu pengusul. Luaran yang diharapkan dan manfaat dari kegiatan ini juga harus
disajikan pada bab ini.

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 2

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini, kemukakan teori yang melandasi kegiatan yang disusulkan sesuai
acuan primer sertta hasil penelitian yang up to date dan relevan dengan
mengutamakan hasil penelitian pada jurnal ilmiah (lebih bagus). Uraikan dengan
jelas kajian pustaka yang menimbulkan gagasan dan mendasarikegiatan PKM
yang akan dilakukan. Tinjauan Pustaka menguraikan teori, temuan, dan bahan
penelitian lain yang diperoleh dari pustaka acuan serta menjadi landasan usulan
kegiatan PKM. Tinjauan Pustaka bukan kumpulan teori, namun merupakan
rangkaian hasil yang sudah dikenali dan mempunyai sebuah atau beberapa alur
pikir tentang terjadinya suatu peristiwa ilmiah dari suatu topik ilmiah yang akan
dikaji atau diteliti.

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 3

BAB 3
METODE PENELITIAN

Metode penelitian harus menjelaskan secara utuh tahapan penelitian yang akan
dilaksanakan, luaran, indikator capaian yang terukur di setiap tahapan, teknik
pengumpulan data dan analisis data, cara penafsiran, dan penyimpulan hasil
penelitian.

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 4

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan (15-25%).
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan (20-35%).
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15-25%)
Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya
4
sebutkan (maks. 15%)
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan ke-I Bulan ke-II Bulan ke-III

No Jenis Kegiatan Minggu ke Minggu ke Minggu ke

I II III IV I II III IV I II III IV

1 Kegiatan 1

2 Kegiatan 2

3 ......

4 ......

5 Kegiatan ke-n

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 5

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip
dalam usulan kegiatan yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 6

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang

Ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -
2 - - -
3 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.
2.
3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 7

Surabaya, tgl-bln- 2015

Pengusul,

(.......................................)

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 8

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 E-mail
7 Nomer Telepon / HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan - -
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -
2 - - -
3 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, tgl-bln- 2015
Pengusul,

(.......................................)

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 9

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon / HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan - -
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, tgl-bln- 2015
Pengusul,

(.......................................)

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 10

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah /
No
Seminar
1 -
2 -
3 -
Judul Artikel
Waktu dan Tempat
Ilmiah
- -
- -
- -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, tgl-bln- 2015
Pengusul, 11

(.......................................)
Lampiran Dosen Pembimbing

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 A. Identitas Diri
Nama Lengkap (dengan
1 gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, tgl-bln- 2015

Dosen Pembimbing, 12

(.......................................)
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 1. Peralatan utama dan penunjang
Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Peralatan Penunjang 1

Peralatan Penunjang 2
Peralatan Penunjang 3

SUB TOTAL (RP)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Material 1
SUB TOTAL (RP)

3. Biaya Akomodasi
Justifikasi HargaSatuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUB TOTAL (RP)

4. Lain-lain
Justifikasi HargaSatuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUB TOTAL (RP)

TOTAL KESELURUHAN
13

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 Alokasi
Program
No. Nama / NIM Bidang Ilmu Waktu Uraian Tugas
Studi
(jam/minggu)

1.

2.

3.

4.

5.

14

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM...saya dengan judul: XXXXX , yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2015 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya,tgl-bln-2015
Mengetahui, Yang menyatakan,
Direktur Kemahasiswaan
Universitas Airlangga
Materai Rp 6.000

Tanda tangan

Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN. (nama lengkap)

NIP 197304062003121002 NIM.

INI MASIH TEMPLATE SEMENTARA, JIKA ADA PERUBAHAN AKAN

DIBERIKAN INFORMASI LEBIH LANJUT