ANEXO N 1

FORMULARIO NICO POSTULACIN AL PROGRAMA DE FINANCIAMIENTO DE INFRAESTRUCTURA

CULTURAL PBLICA Y/O PRIVADA (FUP)

VERSIN 2017

ANTECEDENTES GENERALES

TTULO DEL PROYECTO

IDENTIFICACIN DEL INMUEBLE A INTERVENIR

NOMBRE DEL INMUEBLE

(SI CORRESPONDE)
NOMBRE COMPLETO DEL
PROPIETARIO

RUT PROPIETARIO

DIRECCION INMUEBLE

COMUNA INMUEBLE

REGION INMUEBLE

ROL AVALUO S.I.I

(Salvo que sea Bien
Nacional de Uso Pblico)
INSCRITO A FOJAS EN EL REGIN Y COMUNA N AO
CONSERVADOR DE
BIENES RAICES DE

PROTECCION LEY N SI NO
17.288 DE MONUMENTOS
NACIONALES, Y/O A LA
LEY GENERAL DE
URBANISMO Y
CONSTRUCCIONES N AO

SEGN DECRETO

PROYECTO REQUIERE SI NO
INFORME ESTRUCTURAL
 IDENTIFICACIN DEL POSTULANTE

NOMBRE

RUT

DIRECCIN

COMUNA

E-MAIL

REPRESENTANTE LEGAL

RUT REPRESENTANTE
LEGAL
 IDENTIFICACIN DEL JEFE DE PROYECTO

NOMBRE

RUT

PROFESIN

TELFONO

DIRECCIN

COMUNA

E-MAIL
 DETALLE DE FINANCIAMIENTO
LNEA 1

PRESUPUESTO TOTAL DEL

$
PROYECTO

$
MONTO SOLICITADO AL
CNCA

$
COFINANCIAMIENTO
COMPROMETIDO
(VOLUNTARIO)

DETALLE DE FINANCIAMIENTO
LNEA 2

PRESUPUESTO TOTAL DEL

$
PROYECTO

$
MONTO SOLICITADO AL
CNCA

COFINANCIAMIENTO $
COMPROMETIDO
APORTES PROPIOS EN
DINERO
(VOLUNTARIO)
COFINANCIAMIENTO $
COMPROMETIDO
APORTES PROPIOS
VALORADO
(VOLUNTARIO)
COFINANCIAMIENTO $
COMPROMETIDO
APORTES DE TERCEROS
(VOLUNTARIO)
 MEDIOS DE NOTIFICACIN

DOMICILIO
MEDIO PREFERENTE DE
NOTIFICACIN (CORREO
ELECTRONICO/DOMICILIO).
EN CASO QUE SE INDIQUE
CORREO ELECTRONICO CORREO ELECTRNICO 1:
DEBEN INDICARSE DOS.
CORREO ELECTRNICO 2:

TODOS LOS CAMPOS DEBEN SER DEBIDAMENTE COMPLETADOS

_______________
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL POSTULANTE