Laporan Kasus Kelompok

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA :

NAMA PASIEN : An.A PENDIDIKAN :-

UMUR/TGL LAHIR : 3 bulan AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN :- NO. RM : 96 15 21
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 10-10-2017

ANAMNESIS :alloanamnesis (ibu kandung pasien)

KELUHAN UTAMA : Bintil-bintil kemerahan pada wajah dan leher sejak 2 hari yang
lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Keluhan bintil bintil kemerahan sudah mulai dirasakan sejak 2 minggu terakhir.
Orang tua pasien awalnya mengeluhkan muncul bintil-bintil pada dada, lipatan ketiak,
tangan, lipatan tangan, dan leher. Kemudian bintil-bintil kemerahan mulai muncul
pada wajah, leher dan daerah belakang telinga sejak 2 hari yang lalu. Bintil berjumlah
banyak, padat, berwarna merah dan tidak berisi cairan. Semenjak mengeluhkan hal
tersebut, ibu mengatakan anaknya menjadi rewel dan sulit tidur. Demam sebelum atau
selama ruam muncul tidak ada. Riwayat mengonsumsi obat-obatan atau menggunakan
obat oles sebelumnya tidak ada. Riwayat menggunakan jenis sabun mandi yang baru
tidak ada.
- Ibu pasien mengatakan pasien sudah pernah berobat ke puskesmas dengan keluhan
yang sama pada usia 2 bulan, setelah mendapat obat salep keluhan berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Riwayat alergi pada pasien tidak diketahui
- Keluhan bintil gatal sebelumnya ada pada usia 2 bulan
- Riwayat asma tidak diketahui

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Kakak pasien pernah mengeluhkan keluhan serupa yang berulang dalam rentang
usia 3-12 bulan
- Ayah pasien menderita alergi debu dan seafood

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Gizi Cukup (BB :5,05 kg)
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi : Facies, colli, retroaurikuler, axilla, thorax, brachium dan antecubiti.
Efloresensi : makula eritematous dengan papul, ukuran milier dan
lentikuler, vesikel (-), skuama (-), erosi (+), ekskoriasi (-), krusta (-
),hiperpigmentasi (-) likenifikasi (-)
Penyebaran : Generalisata
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri Suhu ) : tidak dilakukan

TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin :tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan hitung jenis darah (eosinofil)

RESUME :

Pasien anak, perempuan, berusia 3 bulan datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin
RSUD AA pada tanggal 10 Oktober2017dengan keluhan utama bintil-bintil merah pada
wajah, leher, belakang telinga, dada, lipatan ketiak,lengan dan lipatan tangan.
Keluhan sudah mulai dirasakan sejak 2 minggu terakhir. Orang tua pasien
awalnya mengeluhkan muncul bintil-bintil pada dada, lipatan ketiak, tangan dan leher.
Bintil berjumlah banyak, padat, berwarna merah dan tidak berisi cairan. Kemudian,
 bintil-bintil kemerahan mulai muncul pada wajah, leher dan daerah belakang telinga
sejak 2 hari yang lalu. Semenjak mengeluhkan hal tersebut, ibu mengatakan anaknya
menjadi rewel dan sulit tidur. Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas dengan
keluhan yang sama pada usia 2 bulan, setelah mendapat obat salep keluhan berkurang.
Kakak pasien pernah mengeluhkan keluhan serupa yang berulang dalam rentang
usia 3-12 bulan. Ayah pasien menderita alergi debu dan seafood
Status dermatologis pada regio facies, colli, retroaurikuler, axilla, thorax,
brachialis dan antecubiti,ditemukan makula eritematous dengan papul, ukuran milier
dan lentikuler, erosi (+).

DIAGNOSIS BANDING : Dermatitis Atopik

Dermatitis seboroik
Candida

DIAGNOSIS : Dermatitis Atopik

TERAPI

UMUM
Mandi dengan sabun yang mengandung pelembab
Gunakan pakaian yang longgar, tidak terlalu tebal dan berbahan katun (jangan
gunakan bahan wol atau sintetik)
Hindari paparan debu
Kontrol ulang tiap minggu

KHUSUS
LOKAL :
Hidrokortison 100 % cream 2 x sehari selama 7 hari
Chlorpeniramine maleat 2 x 7,5 ml
Urea krim 10%

TINDAKAN : tidakdilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : bonam

QUO AD VITAM : bonam
QUO AD KOSMETIKUM : dubia
Dokter : dr. Sarah
SIP/STR: 16/XX/2016
Alamat : Jl. Arifin
Hp : 08232525XXXX
Pekanbaru, 10-10-2017

R/ Hidrokortison asetat 100 % cream 30 gr No. I

2 ddu.eapplic (padabagian yang sakit)

R/ Chlorpeniramine maleat syr fl No. I

2 ddcth 1 1/2

R/ Urea 10% cr 5 gram No. II

u.e

Pro : An. A
Umur :3 bulan