PEMERINTAH KOTA DUMAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DUMAI

Jalan Tanjung Jati No. 4 Telp. (0765) 38367 Fax (0765) 31041 kode Pos 28814
DUMAI

FORM TRANSFER/RUJUK
PASIEN INTERHOSPITAL
RINGKASAN PASIEN YANG DITRANSFER/DIRUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN
Dari ruangan : Ke Rumah Sakit :
Staff yang kontak : Staff yang menerima kontak :
Nama : Nama :
Tanggal/Jam : Telepon:
Ambulance berangkat pukul: Tiba ditempat tujuan pukul:
Alasan merujuk:
a. Klinikal :
b. Non klinikal : o Tidak ada tempat di ICU
o Ruangan rawat inap penuh
o Permintaan pasien atau keluarga
o Lain-lain.
Diagnosa medis:

Dokter yang merujuk:

Catatan klinis:
1. Alergi: o Tidak ada o Ada
2. Pengobatan : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
3. Riwayat penyakit: o Tidak ada o Ada
4. Intake oral terakhir : Jam :
5. Tindakan yang telah dilakukan : 1.
2.

Kondisi pasien saat ditransfer/ di rujuk:

1. Klinis :
o Kesadaran : o GCS : E : V : M :
o Pupil : o Refleks Cahaya :
o Tekanan Darah : o Frekuensi Nadi :
o Frekuensi Nafas : o Suhu :
o SpO2 :
2. Peralatan medis yang terpasang:
o Ada : Infus ETT Oksigen CVC NGT Kateter Bidai Pump
Lain-lain.
Perawatan pasien lanjutan yang di butuhkan

Kejadian klinis selama dilakukan transfer/rujuk

Tanggal/ Jam serah terima pasien :

Staff yang merujuk Staff yang menerima pasien

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DUMAI
Jalan Tanjung Jati No. 4 Telp. (0765) 38367 Fax (0765) 31041 kode Pos 28814
DUMAI