LAMPIRAN : 01/PA/NON-PNS

KANTOR URUSAN AGAMA (KUA)

KECAMATAN PALANGGA
Alamat : Jalan Pendidikan No. Kel. Palangga, 93383

SURAT TUGAS
Nomor :

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Palangga menugaskan Penyuluh Agama

Islam Non PNS :

Nama : IMAN SANTOSO, S.Pd.I

Tempat Tanggal Lahir : ARGA MULYA, 07 SEPTEMBER 1986
Pendidikan Terakhir : S1
Noreg :
Bidang Tugas / Spesialis : Pemberantas buta Aksara Al Quran
Alamat : Desa Mekar Sari, Kec. Palangga

Sesuai Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Konawe

Selatan, Nomor dengan ini menugaskan yang bersangkutan untuk
melaksanakan bimbingan dan penyuluhan Agama Islam kepada kelompok sasaran /
binaan di Kecamatan Palangga dengan uraian tugas sebagai berikut :
1. Melaksanakan pendataan potensi dakwah
2. Membentuk kelompok-kelompok binaan
3. Melaksanakan bimbingan dan penyuluhan agama Islam
4. Melaksanakan tugas tambahan lainnya, di luar tugas dan fungsi utamanya
5. Menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Kepala Kanor Urusan Agama
(KUA) Kecamatan dengan tembusan kapada Ketua POKJALUH secara periodic
sesuai ketentuan.

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Palangga, 2017

Kepala KUA Kec. Palangga

Drs. LAODE BAY

NIP. 196812312007011477

Tembusan :
Yth. Kepala Kemenag Kab. Konawe Selatan di Andoolo
LAMPIRAN : 02/PA/NON-PNS

SURAT PERNYATAAN
PEMILIHAN SPESIALISASI

Nama : IMAN SANTOSO, S.Pd.I

Tempat Tanggal Lahir : ARGA MULYA, 07 SEPTEMBER 1986
Pendidikan Terakhir : S1
Noreg :
Bidang Tugas / Spesialis : Pemberantas buta Aksara Al Quran
Alamat : Desa Mekar Sari, Kec. Palangga

Dengan ini menyatakan memiih spesialisasi ;

1. Pemberantasan Buta Aksara Al-Quran
2. Keluarga Sakinah
3. Pengelola Zakat
4. Pemberdayaan Wakaf
5. Jaminan Produk Halal
6. Kerukunan Umat Beragama
7. Radikalisme dan Airan Sempalan
8. Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Penyuluh Agama Non PNS

Yang membuat pernyataan

IMAN SANTOSO, S.Pd.I

LAMPIRAN : 03/PA/NON-PNS

SURAT PERNYATAAN
KUNJUNGAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT & PEJABAT
PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMAN SANTOSO, S.Pd.I

Jabatan : ARGA MULYA, 07 SEPTEMBER 1986
Bidang Tugas / Spesialisasi : Pemberantasan Buta Aksara Al-Quran
Alamat : Desa Mekar Sari

Menyatakan telah melaksanakan kunjungan dalam rangka koordinasi penyuluh Agama

Islam kepada Tokoh Masyarakat dan Pejabat Pemerintah, sebagai berikut :

1. Nama :
Jabatan :
Hari/Tanggal :
Materi Kunjungan :

2. Nama :
Jabatan :
Hari/Tanggal :
Materi Kunjungan :

3. Nama :
Jabatan :
Hari/Tanggal :
Materi Kunjungan :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangga, 2017

Mengetahui,
Kepala KUA Ketua Pokjaluh Penyuluh Agama Non PNS
Kec. Palangga Kec. Palangga Yang Membuat Pernyataan

Drs. LA ODE BAY .. IMAN SANTOSO, S.Pd.I

NIP. 196812312007011477
LAMPIRAN : 04/PA/NON-PNS

SURAT PERNYATAAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN

Nama : IMAN SANTOSO, S.Pd.I

Jabatan : ARGA MULYA, 07 SEPTEMBER 1986
Bidang Tugas / Spesialisasi : Pemberantasan Buta Aksara Al-Quran
Alamat : Desa Mekar Sari

Dengan ini menyatakan telah membentuk kelompok binaan sebagai berikut :

1. Nama Kelompok :
Alamat :
Jumlah Anggota :

2. Nama Kelompok :
Alamat :
Jumlah Anggota :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Palangga, 2017

Mengetahui,
Kepala KUA Ketua Pokjaluh Penyuluh Agama Non PNS
Kec. Palangga Kec. Palangga Yang Membuat Pernyataan

Drs. LA ODE BAY .. IMAN SANTOSO, S.Pd.I

NIP. 196812312007011477
LAMPIRAN : 05/PA/NON-PNS

RENCANA KERJA BULANAN

Nama PAI Non PNS : IMAN SANTOSO, S.Pd.I

Jabatan : Penyuluh Agama Non PNS
Bidang Tugas / Spesialisasi : Pemberantasan Buta Aksara Al-Quran
Kecamatan : Palangga
Kabupaten : Konawe Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Nama Kelompok Bentuk Topik Tujuan / Waktu

No
Sasaran Kegiatan Bahasan Target Pelaskanaan

Palangga, 2017
Mengetahui,
Kepala KUA Ketua Pokjaluh Penyuluh Agama Non PNS
Kec. Palangga Kec. Palangga Yang Membuat Pernyataan

Drs. LA ODE BAY .. IMAN SANTOSO, S.Pd.I

NIP. 196812312007011477
LAMPIRAN : 06/PA/NON-PNS

DAFTAR HADIR PENYULUH

Nama Kelompok : TPQ Al Anbawi

Alamat : Desa Mekar Sari
Bentuk Kegiatan : Belajar Bersama
Judul / Topik : Belajar Membaca Al Quran
Hari/ Tgl : Sabtu / 29 Agustus2017

No Nama Peserta Penyuluh Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Palangga, 2017
Mengetahui,
PAI Non PNS Ketua Kelompok/Penyelenggara

IMAN SANTOSO, S.Pd. FITRIANI

LAMPIRAN : 07/PA/NON-PNS

LAPORAN MINGGUAN PENYULUH AGAMA

Nama PAI Non PNS : IMAN SANTOSO, S.Pd.I

Bidang Tugas / Spesialisasi : Pemberantasan Buta Aksara Al-Quran
Kecamatan : Palangga
Kabupaten : Konawe Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Hari & Nama Masalah

Topik Materi Alternatif
No Tanggal Kelompok yang
Penyuluhan Pemecahan
Penyuluhan Sasaran Ditemukan

Palangga, 2017
Mengetahui,
Kepala KUA Ketua Pokjaluh Penyuluh Agama Non PNS
Kec. Palangga Kec. Palangga Yang Membuat Pernyataan

Drs. LA ODE BAY .. IMAN SANTOSO, S.Pd.I

NIP. 196812312007011477
LAMPIRAN : 08/PA/NON-PNS

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN AGAMA ISAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. LAODE BAY

NIP : 196812312007011477
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala KUA Kec. Palangga
Alamat : Jalan

Menerangkah bahwa :

Nama : Iman Santoso, S.Pd.I

Jabatan : Penyuluh Agama Non PNS
Bidang Tugas / Spesialisasi : Pemberantasan Buta Aksara Al-Quran
Wilayah Penugasan : KUA Kec. Palangga, Kab. Konawe Selatan

Telah nyata melakukan kegiatan bimbimngan dan penyuluhan Agama Islam sesuai
bidang tugasnya sebanyak 6 kali pada bulan Agustus tahun 2017

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Palangga

Drs. LAODE BAY

Nip. 196812312007011477