1

TELAAH &PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN AP Radiologi-Diagnostik Imajing
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
AP.6 Acuan:
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar - Izin alat sedang proses
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana - Yang berwenang dengan mutu radiologi
Pelayanan Kesehatan yang harus ditentukan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi
1.Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
penuhi stand nas, uu yg berlaku.
2.Pelaksanaan pelayanan radiologi & diag.
imajing adekuat,teratur, nyaman
3.Pelaksanaan pelay. radiologi gd 24 jam
AP.6.1 Dokumen:
MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah
sakit
1.Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih
berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yang baik
2.Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter
yang merujuk dan pelay.luar Rad.
AP.6.2 Regulasi RS :
Kebijakan/ - Bukti Apron, TLD dilengkapi
Program - SPO penanganan bahan bahan
Dokumen implementasi : berbahaya (dilabor)
Rekam medis
- Bukti pelatihan K3 lengkapi
Sertifikasi pelatihan
- Bukti pelatihan prosedur baru & B3
1.Program keamanan radiasi yang mengatur
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa
dilengkapi
terjadi di dalam atau di luar unit
2.merupakan bagian dari program K3 rumah
sakit, dan dilaporkan sekali sethn atau ada IKP
3.regulasi RS yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, uu
4. regulasi RS yang mengaturpenanganan dan
pembuangan bahan infeksius & berbahaya (B3)
5.Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis)
6.Staf radiologi dan diagnostik imajing tlh
orientasi & pelatihan ttg prosedur &praktek k3
7.Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat
pelatihan prosedur baru& B3
AP.6.3 Regulasi RS: - Lengkapi SK, SIK, dll petugas radiologi
Pedoman pengorganisasian
SK penunjukan
1.Ada penetapan staf yang melakukan
 2

pemeriksaan D/atau yang mensupervisi.

2.Adanya staf yang kompeten dan pengalaman
yang memadai melaksanakan pemeriksaan D)
3.Adanya staf medis yang kompeten dan
pengalaman yangmenginterpretasi hasil
4.Adanya staf yang kompeten yang memadai,
memverifikasi &buat laporan hasil pemeriksaan
5.Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
(sesuai pola ketenagaan) utk penuhi kebthan
6.Adanya penunjukan staf sebagai supervisor
yang kompeten& berpengalaman yg memadai
AP.6.4 Dokumen:
Hasil pemeriksaan radiologi - Standar pelayanan minimal radiologi
Evaluasi ketepatan waktu belum sempurna sehingga belum bisa
1..Penetapan waktu selesainya laporan hasil mengukur respon time
2. Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan kasus / cito
3.Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing dilaporkan sesuai waktu yang ditetapkan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
AP.6.5 Regulasi RS:
Program pengelolaan peralatan unit radiologi - SPO lengkapi
Dokumen: - Bukti kalibrasi, pemeliharaan alat dan
Hasil monitoring dan evaluasi pengoperasian alat belum dilengkap
1.program dan pelaksanaan pengelolaan
peralatan radiologi dan diagnostik imajing
2. termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3.termasuk inventarisasi peralatan
4. termasuk inspeksi dan testing peralatan
5. termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
6. Program termasuk monitoring & tindak lanjut
7. Dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
AP.6.6 Dokumen:
Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan - Belum ada penetapan X-Ray, penyimpanan
radiologi : Pedoman pelayanan farmasi RS X-Ray, ketersediaan X- Ray
Hasil monitoring dan evaluasi
1.Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan
semua perbekalan penting
2.Ketersediaan X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain
3.Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi
semua perbekalan sesuai dengan regulasi rs
4.Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua
perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya
5. Pelaksanaan pemberian label untuk semua
perbekalan secara lengkap dan akurat
AP.6.7 Regulasi RS:
SK Kepala unit radiologi - Struktur organisasi dan uraian tugas dan
SK penanggung jawab administrasi pelayanan wewenang radiologi sudah ada tetapi belum
radiologi dimasukan kepala radiologi sbg pengontrol
Pedoman/SPO pelayanan radiologi mutu)
 3

Program unit radiologi, termasuk kegiatan - Buat kuisoner untuk pengontrol mutu
mutu
Hasil evaluasi
1. pimpinan unit pelayanan radiologi dan
diagnostik Imajing yang kompeten
2. UTW untuk mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan pelayanan
3. UTW pengawasan administrasi& dilaksanakan
4. UTWuntuk mempertahankan program kontrol
mutu dan dilaksanakan dengan baik
5. UTW Pimipinan untuk memberikan
rekomendasi dan menetapkan pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing diluar, &
dilaksanakan baik
6. UTW bertanggung jawab untuk memantau dan
mereview semua pelayanan radiologi .
AP.6.8 Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan mutu - Buat pengulangan pemeriksaan utk
1.Program kontrol mutu pelay. &dilaksanakan pengontro mutu
2.Termasuk validasi metode tes.
3.Termasuk pengawasan harian hasil pemerik .
4.Termsk perbaikan cepat bila ada kekurangan
5.Termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
6.Termasuk pendokumentasian hasil & t.L.
AP.6.9 Dokumen:
SK penunjukan beserta uraian tugasnya Tidak ada Rumah Sakit lain
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu - MOU dengan RS Duri
MoU dengan unit radiologi luar/lain
1.Penetapan frekuensi dan tipe data kontrol
mutu dari hasil pemeriksaan radiologi luar RS
2.Penunjukan staf yang kompeten yang
bertanggungjawab atas kontrol mutu&review
3.Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau
orang kompeten yang melakukan tindak lanjut a
4.Laporan tahunan data kontrol mutu dari
laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
perbaikan manajemen kontrak
AP.6.10 Dokumen:
SK penugasan klinis - Buat MOU dengan RS A. Ahmad
1.Ada daftar dokter spesialis dalam bidang
diagnostik spesialistik
2.Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis
tersebut bila diperlukan