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revista do centro brasileiro de estudos de sade

volume 40, nmero 111


rio de janeiro, OUT-DEZ 2016
ISSN 0103-1104
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES) SADE EM DEBATE
A revista Sade em Debate uma publicao
do Centro Brasileiro de Estudos de Sade
DIREO NACIONAL (GESTO 20152017)
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 20152017)
EDITORa CIENTFICa | SCIENTIFIC EDITOR
Presidente: Cornelis Johannes van Stralen
VicePresidente: Carmen Fontes de Souza Teixeira Maria Lucia Frizon Rizzoto - Universidade Estadual do Oeste do Paran, Cascavel
Diretora Administrativa: Ana Tereza da Silva Pereira Camargo (PR), Brasil
Diretora de Poltica Editorial: Maria Lucia Frizon Rizzotto
Diretores Executivos: Ana Maria Costa Editores Associados | Associate editors
Isabela Soares Santos
Liz Duque Magno Amlia Cohn Universidade de So Paulo, So Paulo (SP), Brasil
Lucia Regina Fiorentino Souto Ana Maria Costa Escola Superior de Cincias da Sade, Braslia (DF), Brasil
Thiago Henrique dos Santos Silva Greice Maria de Souza Menezes Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA), Brasil
Diretores Adhoc: Ary Carvalho de Miranda Heleno Rodrigues Corra Filho Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP),
Jos Carvalho de Noronha Brasil
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato Universidade Federal Fluminense, Niteri (RJ),
Brasil
CONSELHO FISCAL | FISCAL COUNCIL
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Carlos Leonardo Figueiredo Cunha
Claudimar Amaro de Andrade Rodrigues CONSELHO EDITORIAL | PUBLISHING COUNCIL
David Soeiro Barbosa
Luisa Regina Pessa Alicia Stolkiner Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Maria Gabriela Monteiro Angel Martinez Hernaez Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, Espanha
Nilton Pereira Jnior Breno Augusto Souto Maior Fonte Universidade Federal de Pernambuco,
Recife (PE), Brasil
Carlos Botazzo Universidade de So Paulo, So Paulo (SP), Brasil
CONSELHO CONSULTIVO | ADVISORY COUNCIL
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Cristiane Lopes Simo Lemos Xochimilco, Mxico
Grazielle Custdio David Cornelis Johannes van Stralen Unversidade Federal de Minas Gerais,
Heleno Rodrigues Corra Filho Belo Horizonte (MG), Brasil
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Jos Carvalho de Noronha Eduardo Luis Menndez Spina Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en
Jos Ruben de Alcntara Bonfim Antropologia Social, Mexico (DF), Mxico
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato Elias Kondilis - Queen Mary University of London, Londres, Inglaterra
Ligia Giovanella Eduardo Maia Freese de Carvalho Fundao Oswaldo Cruz, Recife (PE), Brasil
Nelson Rodrigues dos Santos Hugo Spinelli Universidad Nacional de Lans, Lans, Argentina
Paulo Duarte de Carvalho Amarante Jean Pierre Unger - Institut de Mdicine Tropicale, Anturpia, Blgica
Paulo Henrique de Almeida Rodrigues Jos Carlos Braga Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP), Brasil
Roberto Passos Nogueira Jos da Rocha Carvalheiro Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Sarah Maria Escorel de Moraes Luiz Augusto Facchini Universidade Federal de Pelotas, Pelotas (RS), Brasil
Sonia Maria Fleury Teixeira Luiz Odorico Monteiro de Andrade Universidade Federal do Cear,
Fortaleza (CE), Brasil
Maria Salete Bessa Jorge Universidade Estadual do Cear, Fortaleza (CE), Brasil
SECRETARIA executiva | executive SECRETARy
Paulo Marchiori Buss Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Cristina Santos Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira Universidade Federal do Par, Belm (PA), Brasil
Rubens de Camargo Ferreira Adorno Universidade de So Paulo,
So Paulo (SP), Brasil
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
Sonia Maria Fleury Teixeira Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos Sulamis Dain Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
21040361 Rio de Janeiro RJ Brasil Walter Ferreira de Oliveira Universidade Federal de Santa Catarina,
Tel.: (21) 38829140 | 38829141 Fax.: (21) 2260-3782 Florianpolis (SC), Brasil

EDITORA EXECUTIVA | EXECUTIVE EDITOR


Mariana Chastinet

SECRETARIA EDITORIAL | EDITORIAL SECRETARY


Anna L Sales
A revista Sade em Debate
Luiza Nunes
associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos
INDEXAO | INDEXATION
Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe (Hisa)
Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade (Lilacs)
Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal
(Redalyc)
Scientific Electronic Library Online (SciELO)
Apoio
Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica
Latina, el Caribe, Espaa y Portugal (Latindex)
Sumrios de Revistas Brasileiras (Sumrios)
revista do centro brasileiro de estudos de sade
volume 40, nmero 111
rio de janeiro, out-dez 2016

rgo oficial do CEBES


Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN 0103-1104
revista do centro brasileiro de estudos de sade
volume 40, nmero 111
rio de janeiro, out-dez 2016

5 editorial | editorial 63 Regulao em sade e promoo


da equidade: o Sistema Nacional de
artigo Original | Regulao e o acesso assistncia em
original article um municpio de grande porte
Healthcare regulation and equity promotion:
9 La articulacin pblico-privada en la The National Regulation System and the
produccin de vacunas en Mxico assistance access in a large municipality
Public-private articulation in the production Caroline Cechinel Peiter, Gabriela Marcellino de
of vaccines in Mexico Melo Lanzoni, Walter Ferreira de Oliveira
Silvia Tamez, Catalina Eibenschutz, Xareni Zafra,
Raquel Ramrez 74 Fontes de pagamento das internaes
e desempenho clnico: o caso dos
22 Conferncias Locais de Sade de Belo hospitais do estado de So Paulo, Brasil
Horizonte: dinmica, efetividade e Sources of payment for hospitalizations and
contribuies para o Plano Municipal de clinical performance: the case of hospitals of
Sade So Paulo, Brazil
Belo Horizonte Local Health Conferences: Juliana Pires Machado, Mnica Martins, Iuri da
dynamics, effectiveness and contributions to Costa Leite
the Municipal Health Plan
Ana Maria Caldeira Oliveira, Sueli Gandolfi 87 O mdico no processo de avaliao
Dallari externa do Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da
34 A reforma da Ateno Primria Sade Ateno Bsica, ciclos I e II
e a utilizao dos servios ambulatoriais Physicians in the external assessment
no municpio do Rio de Janeiro (RJ), process of the National Program for Access
Brasil and Quality Improvement in Primary Care,
The reform of Primary Health Care and the cycles I and II Brazil
use of outpatient services in the municipality Luciana Osorio Cavalli, Maria Lucia Frizon
of Rio de Janeiro (RJ), Brazil Rizzotto, Ana Tereza Bittencourt Guimares
Gustavo Zoio Portela, Jos Mendes Ribeiro

49 Ateno Primria Sade: elementos de Promoo do uso racional de


101
continuidade e mudanas na sade do medicamentos: uma proposta de
Distrito Federal modelo avaliativo da gesto municipal
Primary Health Care: continuity and change Promoting the rational use of drugs:
in public health at the Federal District a proposal for an evaluation model of
Helder Kiyoshi Kashiwakura, Andra de Oliveira municipal management
Gonalves, Rosane Maria Pio da Silva Elis Roberta Monteiro, Josimari Telino de
Lacerda
sumrio | contents

Qualidade da Ateno Bsica: avaliao


117 179 Integralidade, condies de oferta de
das Equipes de Sade da Famlia servios e processo de trabalho de Equipes
Quality of Primary Care: assessment of the de Sade da Famlia em Belo Horizonte
Family Health Teams Integrality, conditions of service delivery and
Knia Souto Moreira, Maria Aparecida Vieira, work process of Family Health Teams in Belo
Simone de Melo Costa Horizonte
Joo Leite Ferreira Neto, Graziella Lage Oliveira,
Anlise do processo de implementao
128 Natlia de Oliveira Viana, Luiz Guilherme Mafle
de polticas de sade: um estudo de Ferreira Duarte
caso baseado no enfoque da poltica
institucional 193 Ao intersetorial: potencialidades e
Analysis of the process of implementation dificuldades do trabalho em equipes da
of health policies: a case study based on the Estratgia Sade da Famlia na cidade
focus of institutional policy do Rio de Janeiro
Eduardo Tonole Dalfior, Rita de Cssia Duarte Intersectoral action: potentialities and
Lima, Priscilla Caran Contarato, Maria Anglica difficulties of working in teams under the
Carvalho Andrade project Family Health Strategy in the city of
Rio de Janeiro
Avaliao da dimenso estrutura no
140 Denise Alves Jos da Silva, Maria de Ftima
atendimento ao pr-natal na Estratgia Lobato Tavares
Sade da Famlia: potencialidades do
PMAQ-AB 206 As condies de trabalho e o
Structure Evaluation of Prenatal Care in the adoecimento de professores na agenda
Family Health Strategy: PMAQ-AB strengths de uma entidade sindical
Mariana Janssen, Sandra Costa Fonseca, Gisele Teachers working conditions and illnesses on
Caldas Alexandre the agenda of a labor union
Leda Aparecida Vanelli Nabuco de Gouva
Avaliao normativa das aes dos
153
enfermeiros da sade da famlia no A sade e seus significados para
220
controle da esquistossomose em famlias fumicultoras da regio de Irati
Pernambuco (PR): contingncias e contradies
Normative evaluation of the actions of Health and its meanings to tobacco grower
family health nurses in the control of families of Irati (PR): contingencies and
schistosomiasis in Pernambuco contradictions
Morgana de Freitas Caraciolo, Denise da Silva Alcir Humberto Rodrigues, Suzelaine Taize
Melo, Louisiana Regadas Macedo de Quinino Stadler, Csar Rey Xavier

Avaliao participativa: anlise


169 Anlise descritiva dos acidentes de
230
da primeira oficina do VER-SUS trabalho ocorridos em Porto Velho (RO)
Florianpolis (SC) entre 2002 e 2012
Participatory evaluation: analysis of the first Descriptive analysis of labour accidents occurred in
workshop of the VER-SUS Florianpolis (SC) Porto Velho (RO) between 2002 and 2012
Marina Bastos Paim, Douglas Francisco Carlos Alexandre Rodrigues Pereira, Mirko
Kovaleski, Rodrigo Otvio Moretti-Pires Severin Winkler, Sandra de Souza Hacon
revista do centro brasileiro de estudos de sade
volume 37, nmero 98
rio de janeiro, jan-fev 2014

Apoio Matricial e Capsi: desafios


246  reVISo | Review
do cenrio na implantao do
matriciamento em sade mental Assistncia de enfermagem e o enfoque
292
Matrix Support and Capsi: scenario da segurana do paciente no cenrio
challenges in the deployment of the mental brasileiro
health matrix Nursing care and the focus on patient safety
Daniel Barboza Salvador, Danielle Abdel in the Brazilian scenario
Massih Pio Aline Teixeira Silva, Mateus Goulart Alves,
Roberta Seron Sanches, Fbio de Souza Terra,
A tutoria no processo de ensino-
257 Zlia Marilda Rodrigues Resck
aprendizagem no contexto da formao
interprofissional em sade relato de experincia | Case study
Mentoring in the teaching-learning process
in the context of interprofessional education Navegando por mares nunca
302
in health dantes navegados: os grupos e seus
Ieda Maria vila Vargas Dias, Alessandra movimentos
Keyth Pereira, Sylvia Helena Souza da Silva Sailing through unexplored seas: groups and
Batista, Isis Alexandrina Casanova their movements
Denise Scofano Diniz, Eliane dos Santos
268 Longitudinalidade e formao Teixeira
profissional: fundamentos para o
desempenho das equipes de sade da Resenha | Critical Review
famlia
Longitudinality and professional 312 Humanizao dos cuidados em sade:
qualification: fundamentals for the conceitos, dilemas e prticas
performance of family healthcare teams Luciana da Silva Alcantara
Carolina dos Reis Alves, Marilia Chaves
Andrade, Claudio Luis de Souza Santos agradecimentos |
ACKOWLEDGEMENT
ensaio | essay
315 Pareceristas que atuaram em 2016
As Parcerias para o Desenvolvimento
279 
Produtivo em sade na nova agenda de
desenvolvimento nacional
Production Development Partnership in
Healthcare: Public procurement within the
Brazilian development agenda
Las Silveira Costa, Antoine Metten, Igncio
Jos Godinho Delgado
editorial | editorial 5

A esperana no morre quando


sonhamos juntos

Terminamos o ano de 2016 com muito pouco a comemorar e com o Pas imerso em
uma grave crise poltica e econmica. Entretanto, temos a celebrar: os 40 anos do Centro
Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) e a ao militante dos ativistas cebianos nas dezenas
de ncleos espalhados pelo Pas, que lutaram, denunciaram, ocuparam e se mobilizaram em
defesa da democracia e contra os desmandos do governo ilegtimo que assumiu o poder por
meio de um golpe parlamentar. O aniversrio do Cebes , tambm, de sua revista Sade em
Debate, que tem sido fundamental no processo da reforma sanitria brasileira e no campo da
sade coletiva nacional e latino-americana como espao de divulgao do pensamento crtico.
Na sade, sobraram ms notcias para o Sistema nico de Sade (SUS) e, especialmente,
para os seus usurios que aumentaro diante do desemprego crescente que j atinge a taxa de
11,8%, deixando 22,7 milhes de pessoas desempregadas ou subutilizadas (IBGE, 2016).
A mais nefasta das medidas do governo Temer foi a Proposta de Emenda Constituio
(PEC) que definiu um teto para os gastos pblicos pelos prximos 20 anos. Para os setores de
sade e educao, o congelamento dos gastos se inicia em 2018, para os demais, j em 2017.
Apesar de pesquisa de opinio mostrar que mais de 60% da populao brasileira contra o
congelamento de recursos para as reas de sade e educao, deputados e senadores definiram
que por duas dcadas os valores gastos pelo governo federal podero ser corrigidos apenas
pela inflao do ano anterior. Na Cmara, foram 359 votos a favor e 116 contra (PEC 241), no
Senado, foram 53 votos a favor e 16 contra (PEC 55), resultando na Emenda Constitucional
(EC) n 95/2016 (BRASIL, 2016). No esqueceremos!
A reduo do investimento federal em sade certamente levar a uma maior presso financeira
sobre os municpios e sobre os estados que tero que responder s demandas crescentes por servi-
os de sade ante o aumento da populao e a transio demogrfica e epidemiolgica em curso.
A PEC do teto dos gastos pblicos, como ficou conhecida, foi a primeira de uma srie de reformas
do governo Temer que tem como principal objetivo reduzir direitos sociais. Trata-se do mais duro
ajuste fiscal a ser feito pelo Estado brasileiro desde a Constituio de 1988, sob o comando de um
governo que mais excluiu direitos e mais retrocedeu em termos de prticas democrticas.
A sensao que se tem de que 28 anos de esforos por construir um sistema universal de
sade no Brasil foram destrudos em menos de um ano. Contudo isso no nos desanima: o
Cebes e a revista Sade em Debate nasceram em uma conjuntura difcil de ditadura militar,
com o propsito de defender a democracia e a sade como direito, tendo como lema Sade
Democracia. Hoje, 40 anos depois, renovamos o propsito e mantemos a mesma disposio
para a luta em defesa de um sistema de sade universal e de qualidade para todos.
Este o esprito dos cebianos, que registramos aqui, em alguns fragmentos recolhidos de
troca de votos no ltimo dia de 2016 em grupo de WhatsApp.
Cristiane agradeceu a todos os cebianos, ... muito bom participar com vocs deste proces- 1 Texto potico de Eduardo

so de luta por uma sade pblica e de qualidade! Obrigada pelo aprendizado. Lus Bernardo Galeano, lido pelo autor
em entrevista em 2012.
respondeu com texto de Nara Rbia Ribeiro, que inspirada no texto El derecho al delirio1 de https://www.youtube.com/
Eduardo Galeano desejava: watch?v=Z3A9NybYZj8.

DOI: 10.1590/0103-1104201611100 Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 5-8, OUT-DEZ 2016
6 editorial | editorial

Que as nossas almas sigam irmanadas na utopia de um mundo cuja maior loucura seja a dignidade
de todos os homens. Cuja alegria de uns no esteja alicerada na desgraa de inmeros outros.
Cuja esperana sobreviva ao caos. Onde o po nosso de cada dia esteja mesa recheado de sonho
e poesia. (RIBEIRO, 2015, p. 1).

Grazielle desejou aos queridos do Cebes um 2017 de vitrias em nossas lutas e alegrias
em nossas vidas. Obrigada pela oportunidade de aprender e crescer tanto com vocs. Isabela
agradeceu aos compas e desejou um 2017 mais justo para ns, um Brasil mais solidrio, um
mundo menos violento e mais tolerante em que possamos estar mais unidos. Marluce brindou
o grupo com a poesia A pedra de Antonio Pereira (Apon):

O distrado, nela tropeou, o bruto a usou como projtil, o empreendedor, usando-a construiu, o
campons, cansado da lida, dela fez assento. Para os meninos foi brinquedo, Drummond a poetizou,
Davi matou Golias... Por fim; o artista concebeu a mais bela escultura. Em todos os casos, a diferen-
a no era a pedra. Mas o homem. (PEREIRA, 1999).

E sugeriu que devemos terminar o ano de 2016 sabendo o que fazer com as prximas pedras.
Heleno respondeu dizendo: T aqui catando de uma em uma e desejou feliz 2017. Patrcia
desejou uma senda de alegria, de companheirismo e de muito amor a todos e desafiou: Vem
2017, no h nada a temer. Cristiane concluiu dizendo que o mais bonito de ser gente isto.
A esperana de dias melhores no se acaba! Ser feliz um imperativo que nos move em busca de
sonhos... Ser Cebes isto! Sonhar juntos para dias melhores....

Maria Lucia Frizon Rizzotto


Editora Cientfica da Sade em Debate
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)

Ana Maria Costa


Diretora Nacional do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)

Referncias

BRASIL. Presidncia da Repblica. Emenda Constitucional n 95, de 15 de dezembro de 2016. Altera o Ato das
Disposies Constitucionais Transitrias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e d outras providncias. Dirio
Oficial [da] Unio, Braslia, DF, 15 dez. 2016. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/
emendas/emc/emc95.htm>. Acesso em: 1 jan. 2017.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSITCA (IBGE). Pesquisa Mensal do Emprego. Disponvel em:
<http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/trabalhoerendimento/pme_nova/>. Acesso em: 1 jan. 2017.

PEREIRA, A. A pedra. Disponvel em: <https://pensador.uol.com.br/autor/antonio_pereira_apon/>. Acesso em: 1 jan. 2017.

RIBEIRO, N. R. Morre Eduardo Galeano: eternize-se o direito ao delrio. Disponvel em: <http://www.contioutra.
com/morre-eduardo-galeano-eterniza-se-o-direito-ao-delirio/>. Acesso em: 1 jan. 2017.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 5-8, OUT-DEZ 2016


editorial | editorial 7

Hope does not die when we dream


together

We said goodbye to the year 2016 with very little to celebrate and with the country
immersed in a serious political and economic crisis. However, we must celebrate: the 40th
anniversary of the Brazilian Center for Health Studies (Cebes) and the militant action of the
Cebian activists in the dozens of nuclei scattered throughout the country, who fought, de-
nounced, occupied and mobilized in defense of democracy and against the excesses of the
illegitimate government that took power through a parliamentary coup. The anniversary
of Cebes is, at the same time, the anniversary of its periodic Sade em Debate (Health in
Debate), which has been fundamental in the process of Brazilian health reform and in the
field of national and Latin American collective health as a space for the dissemination of criti-
cal thinking.
In the health field, there are bad news left over for the Unified Health System (SUS), and espe-
cially for its users, which will significantly increase in the face of the soaring unemployment that
already reaches the rate of 11.8%, leaving 22.7 million people unemployed or underutilized (IBGE, 2016).
The most nefarious of measures from Temer government was the Proposed Amendment
to the Constitution (PEC) which set a ceiling for public spending for the next 20 years. For
the health and education sectors, the freeze begins in 2018, and for the others, already in 2017.
Although opinion polls show that more than 60% of the Brazilian population is against the
freezing of resources for the health and education areas, congressmen and senators defined
that for two decades the amounts spent by the federal government could be corrected only by
the inflation of the previous year. In the Chamber, there were 359 votes in favor and 116 against
(PEC 241), in the Senate, 53 in favor and 16 against (PEC 55), resulting in the Constitutional
Amendment (EC) no. 95/2016 (BRAZIL, 2016). We shall not forget!
Reducing federal investment in health will certainly lead to increased financial pressure on
municipalities and states that will have to respond to the growing demands for health services
in the face of population growth and the ongoing demographic and epidemiological transition.
The PEC of the public spending ceiling, as it became known, was the first in a series of reforms of
Temers government whose main objective is to reduce social rights. This is the most difficult fiscal
adjustment to be made by the Brazilian State since the 1988 Constitution, under the command of a
government that has most excluded rights and regressed in terms of democratic practices.
The general feeling is that 28 years of efforts to build a universal health system in Brazil
have been destroyed in less than a year. However, this does not discourage us: the Cebes and
the periodic Sade em Debate were born in a difficult conjuncture of military dictatorship,
with the purpose of defending democracy and health as a right, with the motto Health and
Democracy. Today, 40 years later, we renew our purpose and we remain at the same disposi-
tion to fight for a universal and quality health system for all.
That is the spirit of the Cebians, which we record here, in some fragments collected from
1 Poetry by Eduardo
exchange of vows on the last day of 2016 in a WhatsApp group. Galeano, read by the
Cristiane thanked all the Cebians, ... it is very good to participate with you in this process of author in an interview
in 2012. https://
fighting for a public and quality health! Thank you for all the learning. Luis Bernardo replied with www.youtube.com/
a text by Nara Rbia Ribeiro, who was inspired by Eduardo Galeanos The right to delirium1: watch?v=Z3A9NybYZj8.

DOI: 10.1590/0103-1104201611100 Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 5-8, OUT-DEZ 2016
8 editorial | editorial

May our souls remain united in the utopia of a world where the greatest madness is the dignity of all
men. Where the joy of one is not rooted in the misery of countless others. Where hope will survive
the chaos. Where our daily bread is at the table filled with dream and poetry. (RIBEIRO, 2015, p. 1).

Grazielle wished the beloved ones from Cebes a 2017 of victories in our struggles and joys
in our lives. Thank you for the opportunity to learn and grow so much with you. Isabela thanked
the fellas and wished a fairer 2017 for us, a more solidary Brazil, a less violent and more toler-
ant world in which we can be more united. Marluce toasted the group with the poetry The
stone by Antonio Pereira (Apon):

The distracted man in it stumbled, the brute man used it as a projectile, the entrepreneur, using it,
built, the peasant, tired of the read, made of it a seat. For the boys it was a toy, Drummond poetized
it, David killed Goliath ... At last; The artist conceived the most beautiful sculpture. In all cases, the
difference was not the stone. But the man. (PEREIRA, 1999).

And she suggested that we should end the year 2016 knowing what to do with the next stones.
Helen responded by saying, Im here collecting one by one and wished her a happy 2017. Patricia
wanted a path of joy, companionship and great love to all and challenged: Come 2017, there is
nothing to fear. Cristiane concluded by saying that the most beautiful part of being people is
this. The hope of better days is never over! Being happy is an imperative that moves us in pursuit of
dreams... Thats what being Cebes is! Dreaming together for better days ....

Maria Lucia Frizon Rizzotto


Scientific Editor of the periodic Sade em Debate
Brazilian Center for Health Studies (Cebes)

Ana Maria Costa


National Director of the Brazilian Center for Health Studies (Cebes)

References

BRASIL. Presidncia da Repblica. Emenda Constitucional n 95, de 15 de dezembro de 2016. Altera o Ato das
Disposies Constitucionais Transitrias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e d outras providncias. Dirio
Oficial [da] Unio, Braslia, DF, 15 dez. 2016. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/
emendas/emc/emc95.htm>. Acesso em: 1 jan. 2017.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSITCA (IBGE). Pesquisa Mensal do Emprego. Disponvel em:
<http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/trabalhoerendimento/pme_nova/>. Acesso em: 1 jan. 2017.

PEREIRA, A. A pedra. Disponvel em: <https://pensador.uol.com.br/autor/antonio_pereira_apon/>. Acesso em: 1 jan. 2017.

RIBEIRO, N. R. Morre Eduardo Galeano: eternize-se o direito ao delrio. Disponvel em: <http://www.contioutra.
com/morre-eduardo-galeano-eterniza-se-o-direito-ao-delirio/>. Acesso em: 1 jan. 2017.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 5-8, OUT-DEZ 2016


artigo original | original article 9

La articulacin pblico-privada en la
produccin de vacunas en Mxico
Public-private articulation in the production of vaccines in Mexico

Silvia Tamez1, Catalina Eibenschutz2, Xareni Zafra3, Raquel Ramrez4

RESUMen El artculo analiza el proceso de privatizacin de la atencin a la salud: la


Articulacin Pblico-Privada (APP). Especficamente estudia la produccin de vacunas en
Mxico, tomando como caso los Laboratorios de Biolgicos y Reactivos de Mxico, S.A. de
C.V. (Birmex), empresa paraestatal, responsable de producir, distribuir e investigar biolgicos
y reactivos en Mxico. Interesa destacar el comportamiento de Birmex durante el periodo de
la pandemia de influenza de 2009, producida por el virus de la influenza A subtipo H1N1. Los
resultados muestran que gracias al impulso de las polticas de liberalizacin y desregulacin,
existe una apertura de los servicios pblicos a las corporaciones supranacionales.

PALABRAS-CLAVE Asociaciones entre el sector pblico y el privado. Subtipo H1N1 del virus de
1 Universidad Autnoma la influenza A. Vacunas contra la influenza.
Metropolitana (UAM),
Divisin de Ciencias
Biolgicas y de Salud ABSTRACT This paper analyzes the process of privatization of health care services through the
(CBS), Departamento
de Atencin a la Salud Public-Private Articulation (APA). The production of vaccines in Mexico is studied, through
Xochimilco, Mxico. the case study of Biological and Reagents Laboratories of Mexico, LLC (Birmex), company res-
stamez@correo.xoc.uam.mx
ponsible for the production, distribution and investigation of biological and reagents in Mexico.
2 Universidad Autnoma
It points out specially Birmexs performance during the period of pandemic influenza A virus,
Metropolitana (UAM),
Divisin de Ciencias H1N1 subtype. The results show that there exists opening of the public services to supranational
Biolgicas y de Salud corporations encouraged by policies of liberalization and deregulation.
(CBS), Departamento
de Atencin a la Salud
Xochimilco, Mxico. KEYWORDS Public-private sector partnerships. Influenza A virus, H1N1 subtype. Influenza
ceibenschutz@yahoo.com.
mx vaccines.
3 Universidad Autnoma
Metropolitana (UAM),
Divisin de Ciencias
Biolgicas y de Salud
(CBS), Departamento
de Atencin a la Salud
Xochimilco, Mxico.
xarenizafra@gmail.com

4 Universidad Autnoma
Metropolitana (UAM),
Divisin de Ciencias
Biolgicas y de Salud
(CBS), Departamento
de Atencin a la Salud
Xochimilco, Mxico.
raqueluamxoc@gmail.com

DOI: 10.1590/0103-1104201611101 Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016
10 TAMEZ, S.; EIBENSCHUTZ, C.; ZAFRA, X.; RAMREZ , R.

Introduccin La articulacin pblico-


privada en Mxico
La Articulacin Pblico-Privada (APP) en
Mxico se ha venido desarrollando bajo el La articulacin pblico-privada, como ins-
cobijo de las reformas del sector salud inicia- trumento para satisfacer las diversas nece-
das hace ms de dos decenios. Hoy en da, en sidades de los sistemas de salud, no es un
pleno dominio de las polticas neoliberales y fenmeno reciente. De hecho, en la mayora
la prdida progresiva de derechos sociales, de los pases, las reformas neoliberales han
es claro que el sentido principal de la APP es favorecido su expansin. En Mxico, hasta
transferir recursos pblicos al sector privado. el decenio de los ochenta existi un franco
Este trabajo analiza cmo opera la articu- predominio del sector pblico de la atencin
lacin pblico-privada, especficamente en a la salud, pero a partir del nuevo milenio es
la produccin de vacunas, a partir del estudio observable una fuerte tendencia al ascenso
de caso de los Laboratorios de Biolgicos y de la participacin del sector privado en la
Reactivos de Mxico, S.A. de C.V. (Birmex), prestacin de servicios pblicos.
empresa paraestatal adscrita al sector salud, En la regin Latinoamericana varios
que coordina la Secretara de Salud (SSA), autores han discutido este tema con am-
responsable de producir, distribuir e inves- plitud desde la perspectiva de la Medicina
tigar en materia de biolgicos y reactivos en Social y la Salud Colectiva. Los primeros tra-
Mxico. Se analiza especialmente el desem- bajos al respecto se difundieron en la dcada
peo de esta empresa durante el periodo de de los noventa. El libro Poltica de sade: o
la pandemia producida por el virus de la in- pblico e o privado aborda el tema en diver-
fluenza A subtipo H1N1. sos artculos, entre ellos, el de Laurell (1996),
Birmex fue auditada en varias ocasiones quien sostiene que, en un contexto neolibe-
por la Auditora Superior de la Federacin ral, el principal objetivo de la articulacin
(ASF), mxima instancia a escala nacional pblico-privada es servir a la acumulacin
en la materia. Los documentos resultantes de capital, para lo cual es preciso mercantili-
de esas auditoras ofrecen abundante infor- zar o re-mercantilizar la atencin a la salud,
macin sobre el papel que ha jugado esta es decir, privatizarla. Al respecto afirma que:
empresa en el abastecimiento de vacunas.
La hiptesis que gua este anlisis plantea Es importante subrayar que la mercantiliza-
que la APP es un mecanismo privilegiado cin del servicio-beneficio es la condicin b-
para privatizar bienes pblicos, en la actua- sica necesaria de la privatizacin y sin la cual
lidad plenamente legalizado por la Ley de no tiene sentido. La nica privatizacin que
Asociacin Pblico Privada (LAPP). En la li- no depende de esta condicin sera que los
teratura sobre el tema es frecuente encontrar privados asumieran el cuidado mdico fuera
diferentes formas de denominar el mismo del nexo mercantil [] la mercantilizacin de
concepto. Es decir, se le llama mezcla, ar- los servicios de salud es, entonces, el corazn
ticulacin, asociacin o colaboracin. En del proceso de privatizacin. (LAURELL, 1996, p. 33).
este trabajo decidimos llamarla articulacin
pblico-privada, pues consideramos que Aunque es necesario tomar en cuenta
esta denominacin connota las formas preci- las particularidades del contexto histrico-
sas y complejas de relacin entre los mbitos social en los pases de la regin advierte la
pblico y privado y, adems, combate la ten- autora , especficamente el tipo de organi-
dencia conceptual a concebirlos como enti- zacin de la atencin mdica establecido en
dades que comparten intereses comunes, en el pacto social anterior, en menor o mayor
condiciones de igualdad y neutralidad. medida en todos los casos est presente el

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La articulacin pblico-privada en la produccin de vacunas en Mxico 11

fenmeno de mercantilizacin. resistencias de algunos actores o incapacidad


Es posible verificar la mercantilizacin en de otros para instalar sus demandas, los es-
Mxico: basta con observar la gran variedad quemas de articulacin pblicoprivada con-
de proveedores, clnicas, aseguradoras de formados pueden servir a objetivos limitados.
salud, laboratorios, compaas farmacu- (CRAVIOTTI, 2008, p. 188).
ticas, etc., que conforman el denominado
mercado sin organizar en salud. Los procesos privatizadores han dado
Este tipo de articulacin pblico-privada muestra de su incapacidad para responder
constituye un esquema complejo donde a las exigencias del entorno, ya que los re-
participan fondos pblicos de la Federacin sultados han sido muy pobres y en algunos
y capital privado en un marco jurdico-con- casos hasta negativos. Al respecto, el reporte
tractual. La prctica como tal no es nove- de la Organizacin Mundial de la Salud
dosa en el pas, pues la inversin del capital (OMS) Health systems financing: the path
privado, nacional e internacional, ha sido to universal coverage (ETIENNE; ASAMOA-BAAH;
un factor decisivo para crear infraestruc- EVANS, 2010), reconoce que los servicios pbli-
tura mediante los usuales modelos de con- cos alcanzan niveles ms altos de eficacia
tratacin estatal: concesiones, contratos de y equidad en comparacin con los priva-
prestacin de servicios, arrendamientos y dos, pero, contradictoriamente, a pesar de
obra pblica. Sin embargo, la diferencia de ese reconocimiento, la sugerencia final del
la articulacin pblico-privada con estos es- informe sigue siendo el estmulo a la compra
quemas de contratacin radica en la fuente de servicios por sector privado. El documen-
de financiamiento: para evitar que el fisco to plantea que, en las evaluaciones sobre
erogue grandes sumas debe provenir princi- eficiencia y equidad de los sistemas de salud,
palmente del capital privado. As sustituyen es usual que minimice las ventajas del sector
gastos de dinero pblico por erogaciones de pblico e ignore las debilidades del privado.
particulares, que son amortizables a largo Desde la perspectiva oficial, Nigenda et al.
plazo. De esta manera la inversin privada se (2003) establecen una diferencia entre cola-
recupera y obtiene ganancias. boracin pblico-privada y privatizacin.
Aunque se han ponderado las ventajas que Segn estos autores:
ofrece la asociacin pblico-privada para
realizar obras de tipo social, observaciones La privatizacin se ha asociado con la trans-
crticas sealan que las asociaciones pblico- ferencia de activos del sector pblico al pri-
privadas frecuentemente no son funciona- vado, en trminos de propiedad, gestin,
les ni cumplen con sus objetivos explcitos. finanzas o control. Tambin se ha vinculado
Por ejemplo, Clara Craviotti, investigadora con un proceso de reduccin de la influencia
del Consejo Nacional de Investigaciones gubernamental en la funcin de la regulacin,
Cientficas (Conicet), plantea: la cual estrictamente tiene por objeto facilitar
la participacin del sector privado nacional y
Si la orientacin hacia el bien comn de los multinacional en la prestacin de servicios y
actores pblicos es dbil y las competencias administracin del financiamiento de las ins-
insuficientes, es posible que la cooperacin tituciones estatales y paraestatales. (NIGENDA
pblico-privada tenga como objetivo trans- et al., 2003, p. 229).
ferir recursos a este ltimo sector. (CRAVIOTTI,
2008, p. 188). Sin embargo, llama la atencin que
afirmen, sin presentar datos, que en nuestro
Asimismo, seala que, si la participacin pas se trata predominantemente de colabo-
se ve obstaculizada por racin y no de privatizacin, pues desde su

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12 TAMEZ, S.; EIBENSCHUTZ, C.; ZAFRA, X.; RAMREZ , R.

punto de vista La participacin del sector empez a reducir la capacidad tcnica para
privado no ha implicado una transferencia producir los antgenos (GMEZ, 2009). El go-
hacia l de los bienes institucionales del bierno mexicano no invirti en infraestruc-
sector pblico (NIGENDA et al., 2003, p. 229). tura y desmantel los institutos encargados
Es decir, existe controversia respecto a de producir vacunas. Este hecho coincide
la efectividad de la APP para hacer ms efi- con el arranque del proyecto neoliberal en
ciente la prestacin de servicios sociales en Mxico. Gmez (2009) seala que en una in-
general, y en particular, los de atencin a la tervencin, Alagn Cano plante que:
salud.
A continuacin presentamos y analiza- Durante dcadas el pas tuvo un liderazgo en
mos algunos de estos posicionamientos, es- vacunas, mismas que se producan en los ins-
pecficamente referidos a la produccin de titutos nacionales de Higiene y de Virologa
vacunas en Mxico, y de manera particular, creados en 1956 y 1960, respectivamente, y
el papel que juega Birmex como instancia que se produca el 90% por ciento de las va-
articuladora entre los sectores pblico y cunas requeridas. A partir de 1977 se fusiona-
privado para garantizar el acceso a biolgi- ron estos organismos con otras dependencias
cos contra la influenza estacional y el virus del Sector Salud. (GMEZ, 2009, n.p.).
de la influenza A subtipo H1N1.
En 1999, durante el gobierno de Ernesto
Zedillo, la Gerencia General de Biolgicos y
Produccin de vacunas Reactivos qued reducida a la empresa pa-
en Mxico. Un proceso raestatal Birmex. Con este antecedente, en
1998, cuando se introdujo la vacuna triple viral
de prdida de soberana (SRP), nuestro pas dej de ser autosuficiente
sanitaria en la produccin de vacunas (SANTOS, 2002).
Posteriormente, en el Diario Oficial del
La produccin de vacunas en Mxico 3 de agosto de 2007 se reconoce la nece-
comenz en 1939 en el Instituto Nacional de sidad de reactivar la produccin nacional
Higiene. Hacia 1970, cuando aquella entidad para dejar de depender de la internacional
se haba convertido en Instituto Nacional de y, a travs de un acuerdo del Consejo de
Virologa, reconocido por la OMS como un Salubridad General, se estableci
Centro Regional de Referencia para Vacunas,
reportaba una produccin significativa de la obligatoriedad para desarrollar una estrate-
biolgicos, particularmente los que el sector gia operativa multisectorial del Plan Nacional
salud requera contra rabia, sarampin, de Preparacin y Respuesta ante una Pande-
ttanos y poliomielitis. Ese ao nuestro pas mia de Influenza. (BIRMEX, 2014).
apareci entre los primeros siete lugares
del mundo como productor del Programa Asimismo, se instruy al Consejo de
Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de la Administracin de Birmex para que tomara
Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) (SANTOS, 2014). las medidas necesarias para que se realicen
Al respecto, Alejandro Alagn Cano, las negociaciones y los contratos que se re-
miembro del Instituto de Biotecnologa de la quieran para iniciar y mantener la produccin
Universidad Nacional Autnoma de Mxico nacional de vacunas estacional y pandmica,
(Unam) y especialista en produccin de contra el virus de la influenza lo antes posible.
sueros y biolgicos, observ que desde la ad- (BIRMEX, 2014).
ministracin de Carlos Salinas de Gortari se

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La articulacin pblico-privada en la produccin de vacunas en Mxico 13

En abril de 2009, cuando el Secretario de asociacin pblico-privada, convierte a la


Salubridad y Asistencia en turno reconoci iniciativa privada en proveedor de la obra y
la emergencia por el virus de la influenza A los servicios de la administracin pblica,
subtipo H1N1, en frecuentemente financiada con recursos p-
blicos. Esta Ley legaliza plenamente lo ilegal
Mxico operaba un Sistema Nacional de Vi- para terminar de saquear a la nacin.
gilancia Epidemiolgica (Sinave) con modelos Adems, la APP es facilitada tambin por
obsoletos e insuficiencia de recursos materia- los acuerdos comerciales como:
les y humanos [] slo se dispona de 1 milln
300 mil antivirales; 2 laboratorios de salud La Organizacin Mundial de Comercio
pblica incapaces de detectar el virus. (LEAL- (OMC) y acuerdos regionales como el Nafta,
FERNNDEZ, 2010, p. 69). que reemplazan las leyes y regulaciones inter-
nas de los pases miembros, incluyendo aque-
En ese momento se hizo necesario garan- llas relacionadas con la salud pblica. Confor-
tizar dosis de vacunas contra esa enferme- me a estos acuerdos, gobiernos en todos los
dad, ya que el niveles afrontan la prdida de soberana en la
formulacin de las polticas de salud pblica y
Plan Nacional de Preparacin y Respuesta Seguridad Social. (SHAFFER et al., 2005, p. 3).
ante una Pandemia de Influenza diseado
por la Secretara de Salud en 2005 simple-
mente no existi. (LEAL-FERNNDEZ, 2010, p. 69) Birmex y la articulacin pblico-
privada en la produccin de vacunas
Desde el punto de vista de la autosuficien-
cia, el panorama de produccin de vacunas Birmex empez a operar en 1999 como
en Mxico es desalentador. Desde 1998 no empresa de participacin estatal mayo-
se producen suficientes vacunas, ni siquie- ritaria. Sus funciones son la produccin,
ra las que considera el Esquema Nacional comercializacin, distribucin y exporta-
de Vacunacin (ENV). En la actualidad la cin de vacunas (BIRMEX, 2014). Cuenta con
empresa slo fabrica vacunas antibacterianas, personalidad jurdica y patrimonio propios,
faboterpico antialacrn y antiviperino. Y la caractersticas que le permiten realizar tran-
mayora de las vacunas incluidas en el ENV se sacciones nacionales e internacionales de
las compran al sector privado (BIRMEX, 2014). forma legal y con poca vigilancia por parte
La coincidencia del desmantelamiento de de las instancias sanitarias correspondien-
la produccin de vacunas con la implantacin tes, lo que potencialmente facilita el uso dis-
de las polticas estructurales que el neolibe- crecional de recursos.
ralismo dicta a travs de diferentes agencias El objetivo principal para crear esta
internacionales ocurre en un contexto de empresa fue producir vacunas, especialmen-
desregulacin gradual, e indica que fue un te la de influenza, objetivo programado en
proceso calculado. En este proceso Birmex una meta anual que no se ha alcanzado hasta
juega un papel central como empresa articu- la fecha. Su principal actividad es la compra
ladora entre el sector pblico y el privado. Su de vacunas a farmacuticas internacionales,
funcin consiste en trasladar directamente principalmente de Estados Unidos, Canad
dinero pblico al mbito privado. Asimismo, y Francia (RODRGUEZ-LVAREZ; LEN ROSALES, 2010).
la desregulacin del marco legal sanita- Glaxo Smith Kline, Merck Sharp & Dohme
rio, llevada a niveles extremos mediante la y Sanofi Aventis cuentan entre las empre-
citada Ley de Asociaciones Pblico Privadas, sas que suscriben acuerdos con la paraes-
cuyo objetivo es regular los proyectos de tatal mexicana. Esta ltima, empresa lder

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14 TAMEZ, S.; EIBENSCHUTZ, C.; ZAFRA, X.; RAMREZ , R.

mundial, firma con Birmex bajo la divisin contra Gastos Catastrficos (FPGC).
especializada en vacunas Sanofi Pasteur. Posteriormente, en 2007, ante la posi-
En 2004, debido a la mayor morbilidad y bilidad de una epidemia por influenza se
mortalidad asociada con la gripe estacional recomendaron medidas para garantizar la
en los jvenes y ancianos, Mxico la incluy atencin oportuna, y en 2009 en la primera
como prioridad y, desde entonces, el gobier- sesin extraordinaria del Comit Tcnico del
no ofrece vacunacin gratuita para todos Fideicomiso del Sistema de Proteccin Social
los nios menores de tres aos y adultos de en Salud, se acord pedir un prstamo al
ms de 60 aos de edad. Cada ao Birmex Banco Mundial para responder eficientemen-
importa, controla y distribuye cerca de 20 te a la epidemia. En agosto de 2009, ante la de-
millones de dosis de vacuna contra influenza claratoria de la pandemia, el Comit Tcnico
estacional, las cuales se entregan a las institu- del Fideicomiso del Sistema de Proteccin
ciones del Sector Salud (Instituto Mexicano Social en Salud de la Comisin Nacional de
del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Proteccin Social en Salud (CNPSS) autoriz
Servicios Sociales de los Trabajadores del 1.158.325,5 miles de pesos para la adquisicin
Estado, Seguro Popular, Secretaras de Salud de la vacuna pandmica para el virus de la in-
de los Estados, los servicios de salud de Pemex fluenza A subtipo H1N1 (ASF, 2009b). Conviene
y las Fuerzas Armadas, etctera) y se aplican destacar que el titular de la CNPSS seal
durante las campaas nacionales de vacuna- que con los recursos que se estaban utilizan-
cin (RODRGUEZ-LVAREZ; DE LEN ROSALES, 2010). do para la pandemia, se dejaban de atender
servicios de salud como la insuficiencia renal
crnica, hemofilia, leucemia en adultos e in-
Birmex en la contingencia fartos, entre otros (ASF, 2009b).
epidemiolgica por el virus En ese mismo ao, Birmex firm un
acuerdo con Sanofi Pasteur, donde se estipu-
de la influenza A subtipo laba que la empresa farmacutica instaurara
H1N1 una planta en Ocoyoacac, estado de Mxico,
con una inversin de 1.725 millones de pesos
Ante la declaracin de la contingencia epi- mexicanos (SANOFI-PASTEUR, 2015). La intencin
demiolgica por el virus de la influenza A expresa era producir los antgenos para 30
subtipo H1N1 se generaron, de manera casi millones de dosis de vacunas por ao para
improvisada, los mecanismos para respon- prevenir la influenza estacional y hasta 90
der sanitariamente. En esa circunstancia a millones en caso de pandemia. En tanto se
Birmex le otorgaron un poder muy grande lograba este ambicioso objetivo, Birmex se
como intermediario para la compra y distri- encargara de las fases posteriores de fa-
bucin de vacunas e insumos para todas las bricacin y distribucin en Mxico, para lo
instituciones pblicas de salud. cual construira la planta Multipropsitos
Los primeros antecedentes de esta situa- Cuautitln para formular, llenar, envasar y
cin se ubican en el gobierno de Fox (2000- acondicionar la vacuna.
2006), con la reforma a la Ley General de A pesar de que la responsabilidad legal
Salud (LGS) de mayo de 2003, que ordena de producir las vacunas estaba a cargo de
apoyar el financiamiento de las actividades Birmex, en esta ocasin, Sanofi adquiri
de preparacin y respuesta ante una pan- todos los derechos para producir y vender
demia de influenza (ASF, 2009b). En este do- la vacuna a todo el sector pblico de salud.
cumento tambin se acord que todos los La compra de 20 millones de dosis cost
gastos derivados de esta contingencia seran al gobierno mexicano 2 mil millones de
financiados con el Fondo de Proteccin pesos (ALCNTARA, 2009) que adems fueron

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La articulacin pblico-privada en la produccin de vacunas en Mxico 15

insuficientes durante la pandemia. con Birmex, en cuyo apartado de obligacio-


El acuerdo comercial entre Birmex y nes de la Secretara de Salud, se estableci
Sanofi Pasteur fue firmado por los enton-
ces presidentes Felipe Caldern y Nicols que se libera al fabricante y a Laboratorios de
Sarkozy con el apoyo de la SSA, y cont con Biolgicos y Reactivos de Mxico, S.A. de C.V.
presupuesto y beca de la OMS para adquirir de cualquier responsabilidad derivada de la
tecnologa para la produccin de la vacuna aplicacin de la Vacuna, incluyendo la falta de
(PONCE-DE-LEN et al., 2011). El plan original que eficacia o que no alcance los perfiles de segu-
tena el gobierno mexicano prevea empezar ridad de la vacuna. (ASF, 2009b).
a producir vacunas contra la influenza esta-
cional a partir de 2011, lo cual hasta ahora no y se obliga a mantenerlos a salvo y en
ha ocurrido. paz de cualquier reclamacin o demanda
La evaluacin que la ASF realiz en (ASF, 2009b), clusula inaceptable, en virtud de
noviembre de 2010 Reduccin de que los contratos sealaron que las autorida-
Enfermedades Prevenibles por Vacunacin des competentes tenan a la vacuna para el
(ASF, 2010) indica que la Secretara de Salud virus de la influenza A subtipo H1N1 sujeta
no cumpli con las disposiciones normati- a un proceso de aprobacin para ser usada
vas aplicables relacionadas con la compra en humanos, mediante ensayos clnicos para
de vacuna pandmica para el virus de la aprobar su eficacia y seguridad.
influenza A subtipo H1N1. Adems, la ope- La situacin que prevaleci debido a la
racin de estos convenios estuvo plagada catica actuacin de las autoridades sani-
de irregularidades que cuestionan la efec- tarias de nuestro pas frente a la pandemia
tividad y eficiencia de las intervenciones tambin queda en evidencia al analizar tan
sanitarias realizadas en esa ocasin y que slo algunos de los muchos datos que aporta
fueron reportadas en tres auditoras de la la segunda auditora Insumos para Atender
ASF. Por ejemplo, los documentos que re- la Pandemia de Influenza A H1N1 (ASF, 2009a),
gularan estas acciones no fueron publica- que supervis el uso de estos recursos. Por
dos en el Diario Oficial de la Federacin, lo ejemplo, menciona que de las 13.085.290
que impidi que se ejercieran los efectos dosis de la vacuna pandmica para el virus
jurdicos consecuentes sobre las instancias de la influenza A subtipo H1N1, se distri-
responsables. buyeron 8.277.330 dosis, sin haber contado
Birmex aparece como intermediaria entre con el dictamen de la autorizacin del pro-
los laboratorios (Sanofi Pasteur y Glaxo ducto para su venta y distribucin (ASF, 2010)
Smith Kline) en todas las adquisiciones, que proporciona la Comisin Federal para
incluso las que hicieron las instituciones de la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
seguridad social y las fuerzas armadas. Para (Cofepris), omisin que no garantizaba que
la poblacin no derechohabiente la vacuna fueran seguras y eficaces. Adems, la depen-
fue distribuida a travs del Centro Nacional dencia no demostr el destino que tuvieron
de Vigilancia Epidemiolgica y Control las 4.188.030 dosis faltantes (ASF, 2009a).
de Enfermedades (Cenavece), pero tuvo
tambin como mediador a Birmex. La audi-
tora comenta que la intermediacin implic Discusin
que las vacunas resultaran ms caras que si
se hubieran comprado directamente a los la- Las acciones del gobierno mexicano ante la
boratorios (ASF, 2010). contingencia epidemiolgica de influenza
La debilidad del marco legal vigente en fueron fuertemente criticadas tanto desde
ese tiempo es evidente en el contrato firmado la prensa mexicana como de la perspectiva

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16 TAMEZ, S.; EIBENSCHUTZ, C.; ZAFRA, X.; RAMREZ , R.

acadmica. Por ejemplo, Menndez (2014) A subtipo H1N1 slo 18% fueron por dicho
considera que la tardanza del Estado en virus; 14.6% por influenza A o B estacional
informar a la poblacin mexicana sobre la y, todas las dems, es decir, 67.4% resulta-
pandemia y la atribucin incorrecta de un ron negativas. En el Instituto Nacional de
alto nmero de muertos, ocasion que las Nutricin (INN), de los 487 pacientes con
medidas preventivas fueran fuertemente sintomatologa slo 8.8% era por el virus de
criticadas: la influenza A subtipo H1N1; 9% estacional y
82.2% negativo. En el Instituto Nacional de
Hasta considerar incluso que la nueva pande- Enfermedades Respiratorias (Iner), la ins-
mia no exista y que constitua un hecho ex- titucin donde se gener una gran alarma,
clusivamente meditico. Ms an, constantes de los 164 pacientes estudiados slo 18.3%
crticas fueron dirigidas a la forma en que el era por el virus de la influenza A subtipo
Sector Salud oficial inform a la poblacin, H1N1; 3% por estacional y 78.3% negativo.
acusndolo de ocultar datos, exagerar el pro- En Mdica Sur, uno de los ms renombrados
blema e impulsar una campaa alarmista por hospitales privados de Mxico, slo 1.5%
razones polticas y econmicas. (MENNDEZ, de los pacientes estudiados sali positivo al
2014, p. 16). virus de la influenza A subtipo H1N1; 11.4%
al de la influenza estacional y 87.1% fue ne-
Desde el punto de vista epidemiolgico, gativo (NORIEGA; MONTOYA, 2009). Al respecto,
los estudios realizados prcticamente con- Forcades (2010) seala que el plan para res-
firman que la gravedad fue mucho menor a la ponder a una posible pandemia de influenza
que informaron los medios de comunicacin lo elabor la OMS en 1999 y se realiz:
a la opinin pblica. Por ejemplo, uno de
ellos reporta que entre el 1 de marzo y el 29 [...] En estrecha colaboracin con un grupo
mayo de 2009, el Sistema Nacional Mexicano de cientficos del European Scientific Working
de vigilancia identific a 41.998 con la en- Group on Influenza (ESWI), financiado en su
fermedad del tracto respiratorio agudo, de totalidad por las compaas farmacuticas con
los cuales, en 25.127 (59,8%) se realizaron intereses directos en la promocin de antivira-
exmenes de laboratorio para diagnstico les y vacunas para la gripe. Este Reglamento
etiolgico. De estos, 5.337 (21,2%) fueron permite que se patenten las llamadas vacunas
identificados con el virus de la influenza A pandmicas y que las compaas que poseen
subtipo H1N1. As, para el 29 de mayo de estas patentes negocien, a precio de monopo-
2009 haban muerto 97 personas a causa de lio y con cuantas clusulas secretas consideren
este virus (GARCIA-GARCIA et al., 2009). oportunas, precontratos legalmente vinculan-
Por otra parte, de acuerdo con los datos tes con los gobiernos de los distintos pases
del Instituto de Diagnstico y Referencia miembros de la OMS. Estos precontratos se
Epidemiolgicos (Indre) de Mxico, se activan de forma automtica en el momento
deduce que los brotes empezaron a finales en que se ha declarado el nivel 6 de alerta pan-
de enero y no durante abril, mes en que el go- dmica mundial. (FORCADES, 2010, p. 246).
bierno mexicano decret la alerta sanitaria.
En total se identificaron 14 brotes atribui- Con este antecedente y ante la inconsis-
bles a diferentes tipos de virus en el periodo tencia estadstica, la Asamblea Parlamentaria
de enero a mayo de 2009 (NORIEGA; MONTOYA, del Consejo de Europa solicit que un grupo
2009). Algunos estudios locales arrojaron los de expertos hiciera la investigacin, la cual
siguientes datos: en la jurisdiccin sanitaria mencionaba dentro de sus principales con-
de Tlalpan, de las 660 personas con toda la clusiones la urgencia de que las agencias de
sintomatologa por el virus de la influenza salud a escala mundial tales como la OMS y

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La articulacin pblico-privada en la produccin de vacunas en Mxico 17

algunos organismos europeos relacionados con ingresos por 500 y 400 Md, slo por la
con el tema, tomaran medidas para evitar venta de la vacuna. (LEAL-FERNNDEZ, 2010, p. 77).
que se repitiera lo ocurrido en la pandemia
de 2009. Ese informe tambin destacaba: El gobierno mexicano compr 30 millo-
nes de vacunas contra el virus de la influen-
La inaceptable relacin de poder establecida za A subtipo H1N1 a los laboratorios Sanofi
entre gobiernos y compaas farmacuticas Pasteur y GlaxoSmithKline, pero el mayor
a la hora de negociar los contratos, y seala beneficiado fue Sanofi, que desde 2004 haba
particularmente las presiones indebidas que firmado el acuerdo con el gobierno federal
las compaas han ejercido sobre los gobier- en torno a la investigacin y desarrollo para
nos, forzndolos a tomar decisiones sobre la fabricar vacunas en el pas ante una eventual
conveniencia y las caractersticas de las cam- epidemia de influenza.
paas de vacunacin nacionales sin disponer Sin embargo, en anlisis epidemiolgicos
de la debida informacin (por lo que respecta, posteriores, algunos autores hicieron estima-
por ejemplo, a la conveniencia de vacunar con ciones del nmero de muertes que sucedieron
doble dosis). El informe menciona tambin a escala mundial y que no fueron registradas,
que sin justificacin alguna las vacunas con- que indican que la magnitud de la pandemia
tra las pandemias se han vendido a un precio s fue considerable. Por ejemplo, la mortali-
muy superior al de las vacunas estacionales dad fue 15 veces mayor a la reportada, valo-
y denuncia la transferencia de las responsa- rando que ascendi a ms de 250.000 muertes
bilidades propias de la compaa que comer- (DAWOOD et al., 2012). Se calcula que las muertes
cializa el producto a los gobiernos por lo que debidas a influenza por el virus de la influen-
respecta a la compensacin por enfermedad za A subtipo H1N1 fluctuaron entre 123.000 a
grave o muerte a causa de la vacuna. (FORCA- 203.000; sin embargo, la mortalidad por esta
DES, 2010, p. 246). causa fue muy similar a la de la influenza es-
tacional, en la que se observ tambin un giro
Al respecto, Menndez seala que: en relacin a los grupos de edad afectados,
quienes fueron mayoritariamente menores de
El presidente de la Comisin de Salud de la 65 aos (SIMONSEN et al., 2013).
Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, Es decir, la consulta de la bibliografa
el epidemilogo Wolfgang Wodarg, solicit el 12 sobre este evento epidemiolgico pone de
de enero 2010 a la OMS que explique por qu manifiesto que existe un debate cientfi-
declar la pandemia por el virus de la influen- co respecto a la pertinencia de declarar la
za A subtipo H1N1 cuando era de muy escasa pandemia en 2009, as como otro, sobre la
letalidad, incluso mucho ms baja que la gripe valoracin que las entidades internacionales
estacional, y adems denunci que un grupo de hicieron respecto de su gravedad.
personas que trabajan para la OMS estaban es- Aunque Menndez no analiza epidemio-
trechamente asociadas con la industria qumico- lgicamente el problema, considera que
farmacutica. (MENNDEZ, 2014, p. 30).
[...] la declaratoria de pandemia y el llamado
Por su parte, Leal-Fernndez indic que urgente para la fabricacin de una vacuna tu-
la vacuna de la influenza resultaba en ese vieron el objetivo de favorecer a laboratorios
momento el negocio del siglo: farmacuticos. (MENNDEZ, 2014, p. 30).

las ganancias de los laboratorios transnacio- Este autor coincide con la apreciacin de
nales ya eran histricas. Glaxo, Sanofi-Aventis Craviotti, quien opina que estos tipos de pro-
y Novartis cerraron 2009 (cuarto trimestre) cesos se deben fundamentalmente a que

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las polticas de liberalizacin, desregulacin y desarrolladas. Tienen un conjunto de atribu-


privatizacin adoptadas en el marco de auge ciones que les permiten ejercer una regula-
del modelo neoliberal se vinculan con la pr- cin exclusiva (autorizacin para producir
dida de vigencia del Estado nacional como y distribuir vacunas); firman contratos de
planificador y regulador del desarrollo. (CRA- colaboracin (investigacin y desarrollo), y
VIOTTI, 2008, p. 186). acuerdan con las compaas farmacuticas
multinacionales los periodos y la cuanta del
Desde la perspectiva del anlisis de la abasto, tal y como fue descrito anteriormen-
participacin institucional, Macas-Richard te para el caso de la pandemia de 2009 en los
(2010) indica que el acceso a la inmunidad acuerdos entre Birmex, la OMS y Sanofi. Por
viral se encuentra en manos de muy pocas su parte, el Banco Mundial tambin cumpli
firmas empresariales y contadas entidades un papel fundamental al otorgar el prstamo
e instituciones nacionales e internacionales. millonario para la compra de los biolgicos y
Por un lado, estn las corporaciones multina- el antiviral (Tamifl).
cionales que asumen la responsabilidad del
diseo, desarrollo, produccin y comerciali-
zacin de las vacunas, dentro de un mercado A manera de conclusin
que maneja alrededor de 10 mil millones de
dlares en ventas anuales. Por otro, estn los Sin duda existe un debate. Sobre todo con res-
actores institucionales de carcter multilate- pecto a la gravedad de la pandemia y a la per-
ral (organismos internacionales y centros de tinencia o necesidad real de declarar la fase de
deteccin nacionales), quienes poseen la fa- alerta mxima. Desafortunadamente, como es
cultad para concentrar las muestras actuali- posible inferirlo de la lectura de los artculos
zadas y recomiendan a la OMS las cepas que de Dawood et al. (2012) y Simonsen et al. (2013),
servirn de base para la elaboracin anual de debido a la ausencia de registros estadsticos
las vacunas. y de condiciones para realizar el diagnstico
Ejemplo de lo anterior es el Plan Global de de laboratorio en los pases ms afectados, no
Vacunacin 2011-2020 (GVAP, por sus siglas existen datos empricos confiables que nos
en ingls) (WHO, 2011), que financian diversas permitieran establecer en trminos precisos la
instituciones internacionales, entre ellas la dimensin epidemiolgica del evento.
propia OMS y la Fundacin Bill y Melinda Sin embargo, independientemente de este
Gates. La adhesin de Mxico a este plan debate, el cmulo de irregularidades que
implic la firma de convenios para la trans- destac la prensa nacional y han reiterado
ferencia de tecnologa entre varias empresas con precisin y a detalle las auditoras que
farmacuticas trasnacionales y Birmex. Los la ASF hizo a Birmex, conformaron el esce-
convenios referidos establecen que las far- nario ideal para la transferencia de grandes
macuticas vendern los antgenos, y la ac- flujos de dinero pblico a las industrias
tividad de esta empresa solamente consistir productoras de vacunas y antivirales. Tales
en formular, envasar y distribuir las vacunas irregularidades las explica la operacin de
dentro del territorio nacional, lo que implica, socializacin de prdidas y privatizacin de
en los hechos, renunciar a ser productores beneficios, tendencia cada vez ms presente
de los antgenos. a escala mundial. Este hecho y la debilidad
Respecto de este estado de cosas, Macas- del marco regulatorio ampliamente ejem-
Richard (2010) observa que existen entidades plificada en apartados anteriores, ponen de
descentralizadas con amplias facultades y manifiesto que la pandemia propici as
con mayor poder de negociacin comercial, fuera parcialmente un proceso de re-mer-
ubicadas en la sede de las economas ms cantilizacin para producir vacunas y dar

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La articulacin pblico-privada en la produccin de vacunas en Mxico 19

un servicio pblico esencial para la salud de efectos han sido, incluso, negativos.
la poblacin. Tales circunstancias compro- Finalmente, en concordancia con Shaffer
meten seriamente la soberana sanitaria del et al. (2005), consideramos que las condiciones
pas. cambiantes del comercio global y la pasiva e
Coincidimos con Menndez cuando incondicional aceptacin de los gobiernos,
afirma que: plantean enormes desafos a la salud pblica.
Entre los ms importantes se encuentran los
No cabe duda que existe un negocio de la en- siguientes:
fermedad y de la atencin-prevencin que, en La privatizacin y la reduccin de los
el caso de la nueva influenza, requiere un tra- servicios pblicos; la progresiva nulidad de
bajo urgente de investigacin, diseo y pro- la soberana gubernamental en la regula-
duccin de vacunas demandado por las auto- cin de servicios, composicin y contenido
ridades sanitarias de la mayora de los pases de medicamentos y adquisicin de equipo;
y por la OMS; negocio que est en manos de el abandono estatal de la vigilancia de con-
empresas privadas, en gran parte subvencio- diciones de trabajo y del medio ambiente
nadas por los propios gobiernos. (MENNDEZ, adecuadas y el excesivo poder de corpora-
2014, p. 29-30). ciones multinacionales e instituciones fi-
nancieras internacionales en decisiones de
Craviotti, por su parte, al abordar la arti- poltica interna.
culacin pblico privada, plantea que, Considera tambin que este cuadro es
parte de un proceso franco de privatiza-
se requeran nuevas formas de regulacin cin, que sucede silenciosamente y con poca
tanto en trminos de normas como de meca- atencin de los legisladores y de los medios
nismos de articulacin pblico-privada de de comunicacin. Por esta razn, hacerlos
carcter ms inclusivo e incluyente. (CRAVIOTTI, socialmente visibles es una tarea que debe
2008, p. 195). ocupar el quehacer de los estudiosos e inte-
resados en el tema, pero en coincidencia con
Desde su perspectiva, la forma en que esta acciones tendientes a propiciar la partici-
asociacin se ha instrumentado no redunda pacin de los grandes grupos poblacionales
en mejoras sustanciales en la calidad de los directamente afectados. s
servicios pblicos y, en algunos casos, los

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20 TAMEZ, S.; EIBENSCHUTZ, C.; ZAFRA, X.; RAMREZ , R.

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Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016


22 artigo original | original article

Conferncias Locais de Sade de Belo


Horizonte: dinmica, efetividade e
contribuies para o Plano Municipal de
Sade
Belo Horizonte Local Health Conferences: dynamics, effectiveness
and contributions to the Municipal Health Plan

Ana Maria Caldeira Oliveira1, Sueli Gandolfi Dallari2

RESUMO O objetivo do estudo analisar a dinmica e a efetividade das Conferncias Locais


de Sade (CLS), realizadas nas Unidades Bsicas de Sade. O estudo ocorreu durante a XII
Conferncia Municipal de Sade em outubro de 2013. Foram utilizadas as tcnicas de pesqui-
sa de observao participante e anlise documental. Verificou-se que as CLS so realizadas de
portas abertas, no existindo um nmero predeterminado de participantes. Alm disso, todos
tm direito a voz e voto. O estudo conclui pela efetividade das CLS, pois possibilita a discus-
so das necessidades de sade pelos usurios, trabalhadores e gestores na ateno primria,
legitimando as decises polticas, assegurando o direito sade.

PALAVRAS-CHAVE Conferncias de sade. Ateno Primria Sade. Poltica de sade.


Democracia.

ABSTRACT The objective of the study is to analyze the dynamics and effectiveness of Local
Health Conferences (CLS), which took place in Basic Health Units. The study was conducted
at the 12 Municipal Health Conference, in October 2013. We used the techniques of participant
observation research and document analysis. It was found that the CLS are held open door, wi-
thout the need of a predetermined number of participants. In addition, everyone is entitled to
voice and vote. The study concludes that the CLS are effective, since it allows the discussion of
health needs by users, workers and managers in primary health, legitimizing political decisions,
and ensuring the right to health.

KEYWORDS Health conferences. Primary Health Care. Health policy. Democracy.

1 Secretaria
Municipal
de Sade (SMS) Belo
Horizonte (MG), Brasil.
amcoliveira@usp.br

2 Universidade de So

Paulo (USP), Faculdade


de Sade Pblica,
Departamento de Prticas
de Sade Pblica So
Paulo (SP), Brasil.
sdallari@usp.br

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 22-33 OUT-DEZ 2016 DOI: 10.1590/0103-1104201611102
Conferncias Locais de Sade de Belo Horizonte: dinmica, efetividade e contribuies para o Plano Municipal de Sade 23

Introduo ms de novembro de 2013. Essa conferncia


teve como principal objetivo a definio de
Na rea da sade, a diretriz constitucional diretrizes para subsidiar a elaborao do
de participao foi regulamentada pela Lei Plano Municipal de Sade (PMS) 2014-2017.
n 8.142, de 1990 (BRASIL, 1990), que instituiu A XII Conferncia cumpriu a etapa local, re-
os Conselhos e as Conferncias de Sade. alizando cerca de 147 Conferncias Locais de
Os conselhos so rgos permanentes que Sade (CLS) nas Unidades Bsicas de Sade
devem atuar na formulao e no controle da (UBS), e a etapa distrital, com a realizao de
execuo da poltica de sade. Por sua vez, as nove Conferncias Distritais de Sade, refe-
conferncias devem se reunir a cada quatro rentes aos nove Distritos Sanitrios existen-
anos, ordinariamente, em cada esfera de tes em Belo Horizonte (CMSBH, 2013a).
governo, com o objetivo de avaliar a situao Nas UBS, funcionam as Comisses Locais
de sade e propor diretrizes para a formu- de Sade, espaos pblicos institucionaliza-
lao das polticas de sade. Dessa forma, dos do Sistema nico de Sade (SUS) mais
a funo normativa de debater, decidir e prximos da populao. As Comisses Locais
controlar a poltica pblica ressalta a natu- de Sade so responsveis pela realizao
reza deliberativa dessas instituies (ALMEIDA; das CLS. Para Bispo Jnior e Martins (2012),
CUNHA, 2011). esses espaos possibilitam o envolvimento
Assim, as Conferncias de Sade so e a ampliao da participao da comuni-
espaos deliberativos em que os participan- dade nas questes locais e gerais de sade,
tes podem influenciar a definio de prio- alm de compartilharem o poder. O objetivo
ridades nas polticas de sade (MLLER NETO; do estudo descrever e analisar a dinmi-
ARTMANN, 2014). Crtes (2009) destaca o papel ca do processo conferencista, verificando,
democratizante e de legitimidade que as con- tambm, a efetividade das CLS, visando con-
ferncias concedem s decises ali tomadas. tribuir para a ampliao da participao da
Todavia, Van Stralen et al. (2006) observam comunidade na Ateno Primria Sade
que as Conferncias de Sade apresentam (APS), bem como com sua capacidade de
restries participao direta dos cidados, influir na tomada de deciso da gesto mu-
sendo dada nfase participao de delega- nicipal de sade.
dos institucionais. Observam, tambm, uma
ruptura entre as conferncias e os conselhos,
ou seja, as conferncias, no sendo capazes Metodologia
de definir prioridades, produzem relatrios
pouco aplicveis. Trata-se de estudo emprico descritivo
A participao social na rea da sade, com adoo de metodologia qualitativa.
segundo Bispo Jnior e Martins (2014), no Um estudo de caso nico as CLS com
tem sentido unvoco e tampouco atinge re- anlise de mais de uma unidade (YIN, 2010).
sultados iguais. Nesse contexto, a efetividade O estudo foi realizado durante a etapa local
das instituies participativas tem atrado a da XII Conferncia Municipal de Sade, em
ateno dos pesquisadores. Afinal, faz-se outubro de 2013. Foram selecionadas sete
necessrio conhecer o papel, a capacidade Comisses Locais de Sade distribudas em
de influir das formas ampliadas de participa- trs Distritos Sanitrios. A pesquisa foi auto-
o na operacionalizao da democracia, em rizada pelo Conselho Municipal de Sade de
funo da relao entre participao, delibe- Belo Horizonte (CMSBH).
rao e polticas pblicas (AVRITZER, 2011). A seleo das Comisses Locais de Sade,
O municpio de Belo Horizonte realizou responsveis pela realizao das CLS, foi
sua XII Conferncia Municipal de Sade no baseada em trs parmetros: o ndice de

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24 OLIVEIRA, A. M. C.; DALLARI, S. G.

Vulnerabilidade Social (IVS); maior mobili- indicadores da sade, como mortalidade in-
zao social, por regional, na XI Conferncia fantil, estratificando a populao em baixo,
Municipal de Sade e indicaes dos Conselhos mdio, elevado e muito elevado risco (SMSA,
Distritais de Sade sobre Comisses Locais atu- 2008). As Comisses Locais selecionadas apre-
antes. O IVS criado pela Secretaria Municipal sentam algumas caractersticas semelhantes e
de Sade (SMSA) associa indicadores de base outras distintas, retratando um todo complexo
populacional, tais como moradia e renda, com (quadro 1).

Quadro 1. Caracterizao das Comisses Locais de Sade analisadas. Belo Horizonte, 2013

Data da Indicao Comisso Regional/ Risco Mobilizao


Realizao do Local de Distrito Predominante Social na XI
Conferncia Conselho Sade Sanitrio (IVS) Conferncia
Local Distrital
15/10/13 Sim A Centro-Sul Baixo Fraca
16/10/13 - B Leste Mdio Mdia
18/10/13 - C Centro-Sul M. Elevado Fraca
21/10/13 - D Centro-Sul Elevado Fraca
22/10/13 - E Norte Mdio Forte
23/10/13 - F Norte Elevado Forte
24/10/13 Sim G Leste M. Elevado Mdia

Para a descrio e anlise da dinmica sero afetados por estas decises. Os partici-
do processo conferencista, foi utilizada a pantes, em igualdade de condies, expres-
tcnica de observao participante com a sam e produzem opinies, sem qualquer tipo
adoo de um dirio de campo. A tcnica de coero, visando deciso pelo melhor
de pesquisa documental foi utilizada para argumento.
verificar a efetividade das CLS. Analisaram-
se os sete Relatrios Finais das CLS acom-
panhadas, buscando elencar as demandas Resultados e discusso
comuns, e, depois, as demandas prevalen-
tes foram procuradas no Relatrio Final da Com o tema Acesso, qualidade e transparn-
XII Conferncia Municipal de Sade (CMSBH, cia na ateno sade em Belo Horizonte,
2013b). Foram analisados, tambm, diversos a XII Conferncia Municipal de Sade
documentos pblicos, disponveis no site do foi convocada pelo Conselho Municipal
CMSBH, relativos a XII Conferncia. de Sade em parceria com a SMSA (CMSBH,
O referencial terico da pesquisa se apoia 2013a). De acordo com o regulamento da XII
em Habermas (1995), para quem a legitimida- Conferncia, as CLS tm como objetivo ofe-
de das decises polticas, na perspectiva da recerem subsdios s Conferncias Distritais,
democracia deliberativa, decorre de proce- e estas, por sua vez, oferecerem subsdios
dimentos em que participam aqueles que XII Conferncia Municipal. Alm disso, as

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Conferncias Locais de Sade de Belo Horizonte: dinmica, efetividade e contribuies para o Plano Municipal de Sade 25

CLS devem eleger delegados para participa- Ao visualizar a produo da poltica como
rem das Conferncias Distritais, e estas, na um ciclo, importante destacar que a pro-
sequncia, elegem delegados para participa- posta de monitoramento da execuo das
rem da XII Conferncia Municipal de Sade diretrizes definidas pela X Conferncia,
(CMSBH, 2013a). substrato do Plano Municipal de Sade
A XII Conferncia adotou como insumo 2010-2013, s foi possvel em funo de uma
para as discusses o documento preparado mudana no processo conferencista, adotado
pela SMSA: Monitoramento da execuo na realizao dessa conferncia. Assim, o
dos pontos fundamentais e prioritrios de- consenso sobre a necessidade de repensar
finidos pela X Conferncia Municipal de o formato das Conferncias de Sade (BRASIL,
Sade de Belo Horizonte (SMSA, 2013), com- 2013) colocado em prtica na conduo da X
posto pelas diretrizes deliberadas e pela Conferncia Municipal de Sade.
justificativa para o estado da arte dessas di- Realizada no nvel local, distrital e mu-
retrizes e pelo PMS 2010-2013. A proposta da nicipal, utilizou uma dinmica processual
XII Conferncia formular diretrizes para a de priorizao ascendente de proposies,
Poltica Municipal de Sade a partir da veri- a partir de uma matriz comum de Relatrio
ficao da realizao, ou no, das diretrizes Final, para cada etapa realizada. O produto
definidas pela X Conferncia Municipal e final, o relatrio deliberado pela plenria na
reafirmadas no PMS de 2010-2013. Conferncia Municipal, exigiu a priorizao,
Ou seja, a poltica pblica cumprindo seu pelos delegados, de dez pontos fundamen-
ciclo de formulao/aprovao, implemen- tais de realizaes e trs de no realizaes.
tao, monitoramento e avaliao. Segundo Em caso de situaes de no consenso, foram
Labra (2009, p. 180), na prtica, realizadas votaes (OLIVEIRA; MACHADO; DALLARI,
2012). A adoo desse processo conferencista
o que ocorre o redesenho da poltica, seja possibilitou a construo de um Relatrio
para modificar os objetivos a fim de adequ- Final objetivo, com priorizao de pro-
-los aos recursos disponveis ou para mobili- postas para a Poltica Municipal de Sade.
zar novos recursos de modo a atingir objeti- Nesse sentido, ao estudarem a realizao de
vos pendentes. Conferncias Municipais de Sade, Mller
Neto e Artmann (2014, p. 73) verificaram nos
Dessa forma, a implementao da poltica discursos que enfatizam a importncia do
pblica desejada s pode ser alcanada me- debate e da deliberao a sinalizao da
diante um longo processo incremental (LABRA, necessidade da deliberao como um pacto
2009). possvel de ser alcanado.
importante esclarecer que a realiza-
o das Conferncias de Sade, em Belo Quem participa
Horizonte, ocorre bienalmente, com a re-
alizao de uma Conferncia Municipal Segundo o regulamento da XII Conferncia
especfica, visando elaborao do PMS, al- (CMSBH, 2013a), esto aptas a participarem das
ternada com a Conferncia Municipal, etapa CLS as pessoas que comparecem s reunies
da Conferncia Nacional de Sade (OLIVEIRA; das Comisses Locais de Sade, dos Conselhos
MACHADO; DALLARI, 2012). Assim, foram realiza- Hospitalares e das Unidades de Sade do
das a X Conferncia e a XII Conferncia SUS/BH, bem como membros da sociedade
Municipal de Sade, visando elaborao do civil interessados em debater o temrio da
PMS 2010-2013 e 2014-2017 respectivamente; XII Conferncia. Dessa forma, percebe-se
e a XI Conferncia Municipal de Sade, etapa que as CLS so realizadas de portas abertas,
da XIV Conferncia Nacional de Sade. no existindo um nmero predeterminado

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26 OLIVEIRA, A. M. C.; DALLARI, S. G.

de participantes, ou mesmo uma preocupa- preferencialmente, nas UBS e em horrio de


o com o respeito ao critrio de paridade. A trabalho. O nmero total de 300 participantes,
nica exigncia que os participantes sejam nas sete CLS analisadas, foi significativo, tendo
vinculados rea de abrangncia da UBS, o forte contribuio da CLS E, que registrou 72
que razovel, considerando a organizao participantes. Moroni (2009) chama a ateno
territorial da APS no SUS. para a necessidade de os espaos participa-
As CLS revelaram uma forte presena do seg- tivos formularem estratgias claras e efica-
mento de trabalhadores da sade, o que no chega zes, visando incorporar indivduos ou grupos
a surpreender, pois as CLS foram realizadas, sociais alheios participao (grfico 1).

Grfico 1. Participao, por segmento, nas 7 Conferncias Locais de Sade. Belo Horizonte, 2013

20
106

Usurios
Trabalhadores
Gestor

174

Fizemos propaganda utilizando as ACS. Fizemos pessoas ainda inexpressiva ante a popula-
propaganda no comrcio. A academia da cidade o da respectiva rea de abrangncia.
tambm foi fundamental na divulgao! (Dirio Cabe destacar que, por se tratar do primei-
de Campo, 22/10/13). ro nvel de realizao do processo conferen-
cista, ainda no existe a figura do delegado, e,
Dessa maneira, as CLS reproduzem as dessa forma, todos tm direito a voz e ao voto
UBS e se configuram como porta de entrada durante a realizao das CLS. Na teoria de-
preferencial da populao, para a participa- mocrtica deliberativa, o princpio da igual-
o e para os servios de sade respectiva- dade associado ao princpio da incluso
mente. Todavia, cabe observar que as UBS deliberativa. O processo conferencista local
possuem em mdia quatro Equipes de Sade oferece a todos os participantes as mesmas
da Famlia (EqSF), e para o atendimento de oportunidades de apresentar propostas, justi-
uma populao classificada com IVS mdio, ficar suas razes, participar das discusses e
a proporo de 3.700 pessoas por EqSF decidir. Essa caracterstica aproxima as CLS
(SMSA, 2013), totalizando aproximadamente da esfera pblica vislumbrada por Habermas
14.800 pessoas por territrio. Isso quer dizer (1995) em que a sociabilidade horizontal dos
que a participao mais significativa com 72 cidados funcionaria como fonte importante

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Conferncias Locais de Sade de Belo Horizonte: dinmica, efetividade e contribuies para o Plano Municipal de Sade 27

para a legitimao discursiva de decises. no nmero de propostas aprovadas. Isso


Como citado anteriormente, visando quer dizer que aquele modelo de proces-
participao nas Conferncias Distritais, as so conferencista, que supera a lgica dos
CLS devem eleger delegados com base no maantes e longussimos relatrios finais,
critrio de paridade. S pode ser candidato introduzindo a escolha de propostas com
a delegado quem participa das CLS, sendo priorizao, e com validade durante todo o
eleito ou indicado ao final desse evento. ciclo de produo das polticas de sade,
O que ser delegado? So aquelas pessoas posto de lado pela comisso organizadora da
a quem o poder pblico delegou a representa- XII Conferncia.
o (Dirio de Campo, 16/10/13). A comisso organizadora da XII
Gurza Lavalle e Isunza Vera (2011) ob- Conferncia composta por membros do
servam que os canais de representao ex- CMSBH e dos Conselhos Distritais, compro-
traparlamentar operam fora do locus por vando, na prtica, a afirmao de Carvalho
excelncia da representao no governo re- (1997), que os conselhos e conferncias se
presentativo, o Parlamento, e no raro esto constituem em um objeto indivisvel. Ao
vinculados estrutura administrativa do descartarem um modelo de processo con-
Poder Executivo. Destinam-se ao desempe- ferencista vitorioso, proposto e utilizado
nho de funes outras que no as legislati- pela gesto anterior, os conselheiros acabam
vas: ora a definio, fiscalizao e gesto de agindo de maneira semelhante aos polti-
polticas pblicas. So operados por atores cos. assim, em um exerccio de aproxi-
que falam em nome de interesses e segmen- mao, que conselhos de polticas pblicas
tos da populao. comeam a ser tomados como instituies
polticas formais (REIS; ARANTES, 2010).
O processo conferencista As sete CLS acompanhadas iniciaram os
trabalhos com uma breve apresentao abor-
Ao contrrio das Conferncias Distritais e da dando a temtica da conferncia, sendo con-
Conferncia Municipal, a realizao das CLS duzida pelo gerente, trabalhador da UBS ou
no conduzida por um regimento interno por um representante do Conselho Distrital/
prprio. Entretanto, no cabe dizer que a Comisso Local. Quatro CLS procederam
informalidade caracteriza essa etapa. A co- leitura do documento de Monitoramento,
misso organizadora da XII Conferncia discusso geral e votao. Trs CLS optaram
elaborou um roteiro para a realizao das por realizar a leitura do documento de
CLS, um verdadeiro passo a passo, aqui Monitoramento em grupos, divididos pelos
resumidamente apresentado: leitura do eixos temticos, com posterior discusso
documento de Monitoramento; discusso geral e votao.
das temticas apresentadas; elaborao de
propostas gerais, sendo necessria a aprova- A formulao da poltica
o, no mnimo, por 60% dos participantes,
para serem encaminhadas Conferncia Em Belo Horizonte, a SMSA responsvel
Distrital; no havendo limitao no nmero pela gesto do SUS. O municpio possui uma
de propostas aprovadas, os participantes da populao de 2.385.639 habitantes, conta
CLS deveriam consultar o PMS 2010-2013. com 147 UBS, 583 EqSF, 307 Equipes de
importante observar a adoo do tra- Sade Bucal (EqSB), 58 Equipes de Sade
dicional critrio de aprovao para as pro- Mental (EqSM), 60 Ncleos de Apoio
postas aprovadas, no mnimo, por 60% dos Sade da Famlia (Nasf ) e 63 Academias da
participantes, para serem encaminhadas Cidade (SMSA, 2014).
Conferncia Distrital, no havendo limitao Conforme proposto na metodologia do

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28 OLIVEIRA, A. M. C.; DALLARI, S. G.

estudo, foram analisados os sete Relatrios Serapioni e Silva (2011), a qualidade dos servi-
Finais das CLS acompanhadas, sendo aqui os prestados populao ainda representa
apresentadas as demandas prevalentes, por um aspecto crtico, principalmente, quando
eixo temtico. se considera o nmero de EqSF atuando sem
A Conferncia de Sade um espao para o profissional mdico, atendendo a uma po-
pensar os problemas de sade de forma global, pulao muito maior que a preconizada pelo
mas pensando no territrio (Dirio de Campo, Ministrio da Sade, alm da elevada rotati-
24/10/13). vidade de profissionais de nvel superior.
O documento de Monitoramento da
EIXO 1 GESTO DO CUIDADO SMSA (2013) esclarece que as contrata-
es provisrias so realizadas mediante a
1 Garantir profissionais para cobertura captao e a seleo de profissionais pela
em perodo de frias e licena mdica para Gerncia de Gesto do Trabalho. Segundo
todas as categorias profissionais nas UBS; o documento, no existe limitao para a
2 Redimensionar o nmero de EqSB em substituio de profissionais por tempo de
relao s EqSF. Proporo de 1 EqSF para 1 afastamento, cabendo unidade solicitar a
EqSB; 3 Garantir uma equipe dos Nasf por contratao do profissional. Entretanto, vale
UBS. observar a dificuldade para a contrao de
alguns profissionais, fato explicitado com a
Uma equipe de Nasf por UBS. Uma Equipe de edio do Programa Federal Mais Mdicos.
Sade Mental por UBS, completa! Uma Equipe Segundo a SMSA, em 2008, o SUS/BH
de Sade Bucal para cada equipe de PSF [...] possua 513 EqSF. Atualmente existem 584
sonho n!... mas pe a no papel! (Dirio de Cam- EqSF atuando nas 147 UBS com cobertura de
po, 16/10/13). 83% da populao. J as EqSB somavam 195
em 2008, nmero que, em 2012, passa a ser
Os usurios, trabalhadores da sade, 307. Dessa maneira, em 2008, havia 1 EqSB
gestores e membros da sociedade civil in- para cada 2,66 EqSF, e hoje, a proporo
teressados em debater o temrio da XII de 1 EqSB para cada 1,88 EqSF. Existiam,
Conferncia discutiram as reais dificuldades em 2009, 38 Nasf, ou seja, 1 Nasf para cada
que se interpem no cotidiano para cuidar quatro UBS. Em 2012, 58 Nasf, e, proporcio-
do cidado, naquela que considerada a nalmente, 1 Nasf para cada 2,5 UBS.
porta de entrada do sistema de sade, a
ateno primria. Nesse sentido, reivindi- EIXO 2 GESTO DE REDES
caram uma poltica especfica para a reposi-
o de trabalhadores de todas as categorias, 1 Ampliar a oferta de exames de apoio
profissionais em frias, licenas mdicas e diagnstico, com destaque para a criao
aposentadorias, como forma de evitar a so- de servio de imagem prprio: servios de
brecarga de trabalho, assegurando, tambm, radiologia funcionando dentro do territrio
a continuidade da assistncia aos usurios. do distrito; 2 Garantir acesso s consultas
Ao demandarem por uma melhor relao especializadas com reduo do tempo de
entre o nmero de EqSB, EqSF, EqSM e Nasf, espera; 3 Melhorar a contrarreferncia dos
as CLS apresentaram um SUS vigoroso, mas, servios.
que padece com as dores do crescimento.
Retrataram uma ateno primria que se O Raio X baixa complexidade e realizado fora
estrutura visando assegurar uma assistncia do territrio. A distncia muito grande. O usu-
eficaz aos usurios, ainda que esta desejada rio no vai porque no tem dinheiro! (Dirio de
estruturao possa parecer um sonho. Para Campo, 16/10/13).

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Conferncias Locais de Sade de Belo Horizonte: dinmica, efetividade e contribuies para o Plano Municipal de Sade 29

As discusses sobre o tema exames de e do Conhecimento foi amplamente debati-


apoio diagnstico ficaram centradas na ra- do. Os trabalhadores reivindicaram a efetiva-
diologia, abordando no s a escassez da o do Plano de Cargos, Carreiras e Salrios;
oferta, mas tambm a baixa qualidade da e realizao permanente de concursos pbli-
imagem nos exames realizados por presta- cos, como forma de evitar a precarizao dos
dores contratados pelo SUS/BH. Segundo vnculos de trabalho. importante destacar
os participantes das CLS, essas dificuldades que parte significativa dos trabalhadores
seriam resolvidas com a criao de servio percebem a questo da capacitao perma-
prprio, localizado na rea de abrangncia nente como um dos pontos que exigem uma
do distrito. Essa exigncia justificada pelo melhor implementao (SERAPIONI; SILVA, 2011),
absentesmo verificado tanto nas consultas incluindo, tambm, aqueles que esto em
para a realizao de exames quanto nas con- estgio probatrio e os terceirizados (portei-
sultas especializadas. A necessidade de sis- ros e pessoal da limpeza).
tematizar a referncia e a contrarreferncia Por sua vez, o documento de
ressaltada nas discusses. Monitoramento apresentou como aes
Segundo a SMSA, a capacidade de re- desenvolvidas a realizao de concurso
alizao de exames de Raios X foi am- pblico em 2011 para a rea da sade; reajus-
pliada na rede prpria, com a utilizao te salarial em percentuais iguais para todas
plena da capacidade fsica da Unidade de as categorias da sade em 2011 e 2012; e o
Referncia Secundria. Atualmente, cada acompanhamento dos treinamentos e capa-
Distrito Sanitrio conta com um Centro de citaes de funcionrios nas empresas ter-
Especialidades Mdicas (CEM), e houve am- ceirizadas. Em relao integrao ensino/
pliao da oferta de consultas especializadas servio, a SMSA reorganizou as parcerias
em todos eles. A ampliao da oferta de con- com as instituies de ensino estabelecendo
sultas e exames especializados no Sistema premissas, condies e critrios para cele-
de Regulao (Sisreg) foi de 24% no perodo brao de convnios, objetivando reforar a
de 2009 a 2013. Houve reduo de 14,1% no formao profissional; aderiu ao Pr e PET
tempo de espera para consultas especializa- Sade Programas do Ministrio da Sade
das crticas: angiologia, urologia, neurologia visando receber alunos das universidades na
e proctologia, alm de algumas especialida- rede SUS/BH.
des da odontologia: endodontia e disfuno
de articulao temporomandibular. EIXO 4 GESTO E REGIONALIZAO DA
SADE
EIXO 3 GESTO DO TRABALHO E DO
CONHECIMENTO 1 Aprimorar o sistema de informao.
Aumentar o quantitativo de computadores;
1 Implantao da Poltica Municipal de 2 Assegurar rea fsica adequada, garan-
Gesto da Fora de Trabalho com realiza- tindo recursos para reformas e construes,
o de concursos pblicos; Plano de Cargos, qualificando as estruturas fsicas das UBS; 3
Carreiras e Salrios para todos os servidores; Melhorar a logstica do almoxarifado.
2 Capacitao permanente para os pro-
fissionais de toda a rede SUS/BH, novos e O nosso est uma porcaria. Vocs sabem que no
terceiros; 3 Integrao do ensino/servio funciona. Quando fala em computador o usurio
estgios, pesquisas, projetos conjuntos e acha que no interfere, mas interfere! (Dirio de
trocas de experincias no SUS/BH. Campo, 18/10/13).
Com grande participao de trabalhadores
da sade nas CLS, o eixo Gesto do Trabalho A insatisfao com o sistema de

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30 OLIVEIRA, A. M. C.; DALLARI, S. G.

informao informatizado unnime nas para o controle social.


CLS. De acordo com os debates, o sistema A populao ainda no viu grande valor
precisa se adequar s necessidades das diver- nos conselhos... eles no conhecem tambm,
sas atividades exercidas pelos profissionais n!... mas no conhecem porque no vem...
que atuam nas UBS. O projeto de integrao (Dirio de Campo, 16/10/13).
das redes precisa ser concludo. Os partici-
pantes reivindicaram o aumento do nmero Deveramos usar a prpria Rdio Favela, as igre-
de computadores, impressoras e insumos, jas... explicando a importncia de estar partici-
bem como a melhoria da velocidade da rede. pando. [...] isso cabe associao (de morado-
A proposta de qualificao da infraestrutura res), s igrejas, s escolas, s redes, aos parceiros
fsica e do ambiente de trabalho das UBS que trabalham com a gente (na UBS). (Dirio de
tambm uma quase unanimidade. Os parti- Campo, 18/10/13).
cipantes solicitaram que sejam priorizadas
as obras de construes das UBS previstas. Vrios so os relatos de tentativas frustra-
Relataram, ainda, que as UBS esto cada das de sensibilizar e conscientizar a popu-
vez menor para a demanda dos usurios. A lao sobre a importncia de participar no
terceira proposta, de melhorar a logstica do controle social do SUS/BH. Dessa maneira,
almoxarifado, est diretamente relacionada extremamente importante conhecer a
com a garantia de insumos para o atendi- percepo dos usurios, em relao ao con-
mento adequado dos usurios. trole social, para identificar os fatores que
J o documento de Monitoramento (SMSA, interferem na participao da comunidade
2013) relatou o aprimoramento do sistema de (DAMASCENO; BRITO; MONTEIRO, 2010).
informao do SUS/BH com a integrao de Os participantes chamaram a ateno para
parte de seus sistemas; implantao da re- o fato de o SUS fazer pouca propaganda, no
ferncia e contrarreferncia no pronturio divulgando o que feito para a populao.
eletrnico; e o incremento de 1.900 compu- Ao contrrio, segundo os participantes, a
tadores. Apresentou uma lista de obras fina- mdia destaca o lado negativo do SUS. Nesse
lizadas com 13 UBS alm da sede do Servio sentido, sugerem que seja realizada uma
Mdico de Atendimento de Urgncia (Samu). efetiva divulgao do SUS objetivando trazer
Relacionou 27 UBS com obras de reforma e mais pessoas para o controle social, uma pro-
ampliao finalizadas; nove UBS com obras paganda, quase um marketing!. Essa sugesto
em andamento e mais sete UBS aguardando est baseada na ideia de que a comunidade
licitao ou ordem de servio para a realiza- precisa entender o funcionamento do SUS
o das obras. Em relao ao almoxarifado, para participar. Propuseram a divulgao das
a SMSA esclareceu que busca, por meio de reunies do Conselho Local nos espaos co-
edital, a contratao de empresa especializa- letivos, como, por exemplo, igrejas, escolas e
da em prestao de servios de logstica. creches. Recomendaram a utilizao de redes
sociais na divulgao do controle social do
EIXO 5 CONTROLE SOCIAL SUS. Vale ressaltar que o CMSBH utilizou as
redes sociais na divulgao das etapas locais,
1 Sensibilizar e conscientizar os usurios, distritais e da prpria XII Conferncia. A UBS
trabalhadores da sade e gestores do SUS B divulgou os resultados de sua CLS em seu
quanto importncia de participar; 2 blog.
Divulgar e prestar esclarecimentos sobre o Outra proposta de grande destaque a
controle social para melhor participao; 3 manuteno e divulgao da capacitao
Manter e divulgar a capacitao permanente permanente para o controle social. Oliveira,

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Conferncias Locais de Sade de Belo Horizonte: dinmica, efetividade e contribuies para o Plano Municipal de Sade 31

Ianni e Dallari (2013) j haviam identificado processo conferencista e a efetividade dessas


o esforo do CMSBH em realizar cursos conferncias, este trabalho constatou que
de capacitao permanente, as Oficinas de existe determinado modelo de processo con-
Qualificao para o Controle Social, que ferencista que possibilita uma interveno
tm como mote a expresso venha exercer mais eficaz no ciclo das polticas pblicas.
sua cidadania. Bispo Jnior e Martins (2012) Para tanto, observou o processo conferencis-
concordam que as capacitaes eventuais ta com priorizao de proposies, represen-
devem ser substitudas em mbito municipal tado pela X Conferncia Municipal de Sade;
por uma Poltica de Educao Permanente e o processo conferencista tradicional, sem
destinada aos profissionais e conselheiros de limitao no nmero de propostas aprova-
sade, com potencial de reflexo e transfor- das, representado pelo processo propria-
mao da realidade. mente dito de realizao da XII Conferncia
Municipal de Sade.
RELATRIO FINAL DA XII CONFERNCIA Verificou-se que a adoo de uma dinmi-
MUNICIPAL DE SADE ca processual com priorizao ascendente de
proposies, a partir de uma matriz comum
O Relatrio Final da XII Conferncia (CMSBH, de Relatrio Final, para cada etapa realizada,
2013b) foi construdo por meio de um pro- mais eficaz do que a elaborao de propostas
cesso que no se preocupou em priorizar gerais, aprovadas por 60% dos participantes,
as demandas, contabilizando, assim, 876 sem limitao no nmero de propostas apro-
propostas. Todas as propostas prevalentes vadas. A adoo de um processo conferencista
identificadas nos sete Relatrios Finais das com priorizao ascendente de proposies
CLS acompanhadas foram localizadas nesse possibilita a elaborao de um Relatrio Final
Relatrio. enxuto e objetivo, com validade durante todo
o ciclo de produo das polticas de sade.
Nesse sentido, permite avaliar se o Plano
Concluso Municipal de Sade foi elaborado em conso-
nncia com as demandas da populao, o que
As CLS revelaram-se fruns fundamentais se torna mais difcil, quando, por exemplo,
para orientar, controlar e legitimar a Poltica tem-se um Relatrio Final com 876 propostas,
Municipal de Sade, por meio de processos caso da XII Conferncia Municipal de Sade
de tomada de deciso descentralizados, re- (CMSBH, 2013b).
alizados na ponta do SUS/BH. Os partici- Alm disso, um Relatrio Final objetivo
pantes informados pelas situaes-problema pode ser novamente utilizado no fechamen-
experimentadas no cotidiano da APS, na to do ciclo das polticas pblicas, quatro
perspectiva dos usurios, trabalhadores da anos depois, na prxima conferncia, como
sade e gestores, tiveram a oportunidade substrato para a verificao da realizao, ou
de defender seus pontos de vista, confron- no, das diretrizes apontadas nesse Relatrio
tando-os com as diretrizes definidas pela X Final. Assim, a partir de resultados concre-
Conferncia Municipal, com o PMS 2010- tos, possvel produzir polticas pblicas
2013, e com as consideraes apresentadas mais efetivas.
pela SMSA, permitindo a transformao Para alm da formulao da Poltica
argumentativa de opinies. Nesse sentido, Municipal de Sade, este estudo demonstrou
apresentaram suas contribuies para o PMS que as CLS contribuem para o fortalecimen-
2014-2017 por meio dos Relatrios Finais. to da participao social na APS. Receber a
Com o intento de conhecer a dinmica do comunidade de portas abertas, dar voz e voto

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32 OLIVEIRA, A. M. C.; DALLARI, S. G.

a todos os participantes, propiciar a prtica bem como os produtos deliberados, o estudo


de habilidades e procedimentos democrti- conclui pela efetividade das CLS.
cos, aguar o sentimento de pertencimento
do cidado sua comunidade, entre outros,
so manifestaes da participao to im- Colaboradores
portantes quanto produo da poltica.
Dessa forma, as CLS contribuem tambm Ana Maria Caldeira Oliveira trabalhou
para elevar a qualidade da democracia, pois, ao na concepo, coleta e anlise de dados e
mesmo tempo que legitimam as decises pol- redao do artigo. Sueli Gandolfi Dallari
ticas, possibilitam o exerccio participativo, as- foi a orientadora, colaborando tambm na
segurando o direito sade. Nesse contexto, ao reviso crtica e aprovao da verso a ser
analisar a dinmica do processo conferencista, publicada. s

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OLIVEIRA, A. M. C.; MACHADO, P. C.; DALLARI,


Recebido para publicao em maro de 2016
S. G. X Conferncia Municipal de Sade Conselheiro Verso final em novembro de 2016
Conflito de interesses: inexistente
Evaristo Garcia: a experincia democrtica de Belo
Suporte financeiro: no houve
Horizonte. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 36, n. 92,

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 22-33, OUT-DEZ 2016


34 artigo original | original article

A reforma da Ateno Primria Sade e


a utilizao dos servios ambulatoriais no
municpio do Rio de Janeiro (RJ), Brasil
The reform of Primary Health Care and the use of outpatient services
in the municipality of Rio de Janeiro (RJ), Brazil

Gustavo Zoio Portela1, Jos Mendes Ribeiro2

RESUMO O municpio do Rio de Janeiro realizou, a partir de 2009, uma reforma do setor sade,
com foco na Ateno Primria Sade (APS). O artigo tem por objetivo analisar a capacidade
de governo do municpio do Rio de Janeiro sobre procedimentos ambulatoriais comuns e a
sua reteno em estabelecimentos orientados pela APS, considerando a utilizao dos servios
ambulatoriais ao final do primeiro ciclo administrativo da reforma. Os dados sugerem efeitos
no intencionais da poltica, onde a nfase na universalizao da APS reforou a atuao do
municpio na ateno ambulatorial e, consequentemente, na especializao de funes fede-
rativas na direo dos preceitos da Reforma Sanitria Brasileira.

PALAVRAS-CHAVE Ateno Primria Sade. Assistncia ambulatorial. Avaliao em sade.

ABSTRACT The municipality of Rio de Janeiro accomplished, from 2009, a reform of the heal-
th sector, focusing on Primary Health Care (PHC). This article aims to analyze the capacity of
government of the municipality of Rio de Janeiro on common outpatient procedures and its re-
tention in establishments guided by PHC, considering the use of outpatient services at the end of
the first administrative reform cycle. The data suggest unintended effects of the policy, where the
emphasis on the universalization of PHC strengthened the role of the municipality in outpatient
care and, therefore, in the specialization of federal functions towards the precepts of the Brazilian
Health Reform.

KEYWORDS Primary Health Care. Ambulatory care. Health evaluation.


1 Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (Uerj),
Instituto de Medicina
Social (IMS) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
gzportela.fiocruz@gmail.
com

2 Fundao Oswaldo Cruz

(Fiocruz), Escola Nacional


de Sade Pblica Sergio
Arouca (Ensp) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
ribeiro@ensp.fiocruz.br

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48 OUT-DEZ 2016 DOI: 10.1590/0103-1104201611103
A reforma da Ateno Primria Sade e a utilizao dos servios ambulatoriais no municpio do Rio de Janeiro (RJ), Brasil 35

Introduo pblicos, associada disponibilidade de


mdicos generalistas (com especializao
O municpio do Rio de Janeiro realizou, em medicina geral ou medicina de famlia
a partir de 2009, uma reforma do setor e comunidade).
sade, com foco nos servios de Ateno A associao entre a APS e os servios
Primria Sade (APS) e na adoo das ambulatoriais tambm pode ser verifica-
Organizaes Sociais (OS) como modelo da em outros pases. Nos Estados Unidos,
de parceria para a sua gesto (RIBEIRO; por exemplo, uma das principais fontes
ALCOFORADO, 2016). de informaes a respeito da natureza da
A APS usualmente compreendida ateno primria a Nacional Ambulatory
pela definio clssica de Starfield (2002) Medical Care Survey (Pesquisa Nacional
e representa o primeiro contato dentro do de Ateno Mdica Ambulatorial)
sistema de sade (o acesso), que, somado (STARFIELD, 2002). Tambm nos Estados
longitudinalidade, integralidade e Unidos, como na Europa, abordagens de
coordenao, conformam os atributos es- case-mix, que combinam os diagnsticos
senciais desse nvel de ateno. em um nmero gerencivel de categorias
Todavia, ainda que o termo seja co- diferentes, tm sido aplicadas para des-
mumente utilizado de forma abrangente, crever a APS, a exemplo do sistema ACG
referindo-se a uma concepo de modelo Adjusted Clinical Groups (Grupos Clnicos
assistencial e de organizao dos sistemas Ajustados), antigo Ambulatory Care
de sade, ele ainda apresenta pelo menos Groups (Grupo de Ateno Ambulatorial)
duas outras interpretaes principais: i) (STARFIELD, 2002).
programa seletivo, com cesta restrita de Conceitualmente, a assistncia ambu-
servios; ii) nvel de ateno correspon- latorial corresponde aos cuidados ou tra-
dente aos servios ambulatoriais no espe- tamentos prestados aos indivduos cujas
cializados de primeiro contato, ou seja, de condies de sade lhes permitem com-
entrada de pessoas nos sistemas de sade parecer consulta e retornar casa, dis-
(GIOVANELLA, 2006; GIOVANELLA, 2011). pensando internao hospitalar (OECD; WHO;
Na abordagem seletiva, geralmente, as EUROSTAT, 2011). Ou seja, onde a maioria das
decises a respeito do contedo dos bene- interaes entre as pessoas e os servios
fcios so determinadas por consideraes de sade ocorre.
sobre custos. Em grande parte dos pases Nesse sentido, Berman (2000) demonstra
perifricos, com esquema de proteo que, ainda que exista diferena de concep-
social de carter residual, a cobertura da o com relao APS, a ateno ambu-
APS considerada segmentada para o latorial pode ser incorporada ao conjunto
controle de determinados agravos, pouco de atividades consideradas bsicas para
integral e com importantes desigualdades efeito de avaliao de desempenho dos sis-
no acesso (CUETO, 2004; GIOVANELLA, 2008). temas nacionais de sade. Segundo o autor,
Na outra perspectiva, alguns estudos, em pases de baixa renda, a maior parte da
principalmente de origem internacional, populao se dirige a esses servios ambu-
referem-se APS como a ateno ambu- latoriais para a preveno ou tratamento
latorial de primeiro nvel, direcionada da maioria das doenas comuns, incluindo
a resolver a maioria dos problemas de diarreia infantil, infeces respiratrias
sade de uma populao (GIOVANELLA, 2006; comuns, tuberculose, doenas sexualmen-
GIOVANELLA, 2011; WHO, 1996). Tradicionalmente, te transmissveis e malria aguda.
essa abordagem est mais presente em Dada a convergncia dos conceitos, o
pases europeus com sistemas universais estudo tem como hiptese central a de que

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


36 PORTELA, G. Z.; RIBEIRO, J. M.

a reforma do setor sade ocorrida no Rio Reforma da Ateno


de Janeiro, com foco na APS, tenha con- Primria Sade no
tribudo para a separao de funes fede-
rativas no tocante prestao de servios
municpio do Rio de Janeiro
usuais no manejo dos usurios no ambien-
te ambulatorial, ou seja, o municpio forta- O municpio do Rio de Janeiro promoveu
leceu o seu comando sobre os servios de uma reforma no setor sade com nfase
sade que realizam procedimentos dessa na universalizao da APS e na adoo da
natureza. Estratgia Sade da Famlia (ESF) como
Refora essa suposio o estudo de modelo de reorganizao dos servios.
Portela (2013), que, ao analisar a utilizao Essa realidade pde ser capturada ao se
e os aspectos centrais do financiamento analisar dados referentes ao municpio no
dos servios de APS no Rio de Janeiro, perodo correspondente ao primeiro ciclo ad-
ao final do primeiro ciclo administrativo ministrativo da reforma (2009-2012), atravs
da reforma, apresenta evidncias de que de pesquisa em Sistemas de Informao em
ocorreu de fato um processo de especiali- Sade do Ministrio da Sade.
zao na proviso de servios de APS e de Aps consulta ao Sistema de Informaes
que, em 2012, o municpio realizava pro- sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops/
cedimentos ambulatoriais em alta escala. MS) e comparao dos percentuais mnimos
A segunda hiptese a de que a maioria da receita do municpio, definidos pela
desses procedimentos esteja concentrada Emenda Constitucional n 29/00 (EC-29), a
em estabelecimentos tipicamente am- serem vinculados ao setor sade com aqueles
bulatoriais, que incluem as clnicas da de fato aplicados, percebe-se que no Rio de
famlia, que devem ser responsveis por Janeiro a meta foi ultrapassada em todo o
atender s necessidades mais comuns da perodo, com destaque para os trs ltimos
populao. anos da srie, que se encerra com 23,5% da
Dessa forma, este trabalho analisa a receita prpria do municpio aplicados em
capacidade de governo do municpio do sade. Esse comportamento observado no
Rio de Janeiro sobre procedimentos am- grfico 1, que apresenta a evoluo do percen-
bulatoriais comuns e sua reteno em tual da receita vinculado sade comparada
estabelecimentos orientados pela APS, estipulada pela EC-29 no perodo de dez anos
considerando a utilizao dos servios (2002-2012), que antecederam o fim do pri-
ambulatoriais ao final do primeiro ciclo meiro ciclo da administrao municipal que
administrativo da reforma. implementou a reforma.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


A reforma da Ateno Primria Sade e a utilizao dos servios ambulatoriais no municpio do Rio de Janeiro (RJ), Brasil 37

Grfico 1. Evoluo do percentual mnimo da receita vinculado sade de acordo com a EC-29 e do aplicado pelo
municpio do Rio de Janeiro. 2002/2012

25,00

20,00
PERCENTUAL DA RECEITA
PRPRIA VINCULADO

15,00
SADE (%)

10,00

5,00

0,00
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009* 2010* 2011* 2012*
% mnimo (EC 29) 12,13 13,09 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00
% aplicado 15,15 17,72 17,05 16,99 15,73 15,08 15,73 16,07 16,91 19,69 23,25

Fonte: Elaborao prpria. Siops/MS.


* Perodo equivalente ao primeiro ciclo administrativo da reforma municipal do setor sade (2009-2012).

Houve tendncia geral de aumento do no plano nacional como parte da aliana,


percentual da despesa liquidada pelo mu- considerada prioritria pelo Planalto, entre o
nicpio com APS sobre o total da despesa li- Partido dos Trabalhadores (PT) e o Partido do
quidada com o setor sade, que, em 2009, foi Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB).
de 4,9% (R$ 247.810.960,49), e, em 2012, de Essa administrao tambm foi carac-
31,1%, ultrapassando a ordem de um bilho terizada pela opo poltica da Secretaria
de reais (R$ 1.158.946.909,63). Municipal de Sade (SMS) de firmar par-
A evoluo do percentual mdio de co- ceria com OS, mediante a celebrao de
bertura da ESF tambm revelou abrupta Contrato de Gesto, na prestao de assis-
elevao ao longo do perodo, que se inicia tncia sade da populao no mbito das
em 2009, com 11,5% da populao residen- suas reas de Planejamento (AP).
te cobertos (713.737 pessoas cadastradas), Depois do advento do marco regula-
e se encerra em 2012, com 31,0% (1.982.718 trio federal das OS, vrias leis cuidaram
pessoas cadastradas). importante ressaltar do tema em outros entes da federao. No
que os dados refletem o aumento da cober- mbito do municpio do Rio de Janeiro, a
tura dos estabelecimentos qualificados como SMS publicou, a partir de 2009, uma srie
Unidades/Equipes de Sade da Famlia, de editais de convocao pblica para par-
mas no estimam o total dos novos servios cerias com entidades qualificadas como tal.
criados, pois parte do conjunto j existia e foi Em uma abordagem mais detalhada, Ribeiro
apenas convertida para a ESF. e Alcoforado (2016) analisam o desenho insti-
A adeso do municpio ao modelo preco- tucional da SMS aps as reformas adotadas
nizado pelo MS condizente com o prprio em direo a esse modelo e a capacidade
apoio do governo federal ao governo muni- regulatria e a sustentabilidade das escolhas
cipal do Rio de Janeiro, costurado poca governamentais.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


38 PORTELA, G. Z.; RIBEIRO, J. M.

Procedimentos dia isolado, secretaria de sade, unidade de


metodolgicos vigilncia em sade, unidade mista, unidade
mvel de nvel pr-hospitalar na rea de
Realizou-se um estudo seccional de carter urgncia).
analtico para o ano de 2012 sobre a utili- Dessa forma, os servios de sade estu-
zao de servios ambulatoriais no Rio de dados possuem estruturas distintas, com
Janeiro, para a preveno ou tratamento da algumas tipicamente ambulatoriais, como
maioria das doenas comuns. as unidades bsicas, e outras menos usuais
Em reviso bibliogrfica realizada por neste tipo de anlise, como os hospitais
Travassos e Martins (2004), o conceito de uti- especializados. A categorizao segundo
lizao distinguido do conceito de acesso. o tipo de estabelecimento buscou identi-
As autoras alertam que cada um desses pro- ficar se os procedimentos ambulatoriais
cessos corresponde a um modelo explicativo cotidianos concentram-se nas unidades
distinto. Enquanto o acesso uma dimenso particularmente responsveis por essa mo-
do desempenho dos sistemas de sade asso- dalidade de ateno, levando em considera-
ciada oferta, a utilizao dos servios de o que a reforma do sistema de sade local
sade representa o centro do funcionamento orientou-se para a expanso desses servios,
dos sistemas de sade e compreende todo principalmente aqueles relacionados ESF.
contato direto ou indireto com os servios. De posse dessas informaes, foi possvel,
Inicialmente, fizeram parte do estudo ento, descrever e analisar os dados a partir
todos os servios de sade localizados da distribuio dos servios segundo as va-
no municpio do Rio de Janeiro (total de riveis: esfera administrativa e natureza
384) que registraram, segundo o SIA-SUS organizacional, a fim de se identificar evi-
(Sistema de Informaes Ambulatoriais do dncias sobre o comando do municpio sobre
Sistema nico de Sade), alguma ativida- os servios ambulatoriais e, consequente-
de ambulatorial no ano de 2012, ou seja, foi mente, a sua capacidade de gesto sobre a
desenhado em carter censitrio e analisou APS.
toda a produo de procedimentos ambu- A varivel esfera administrativa faz refe-
latoriais selecionados como indicadores da rncia ao ente federado sob o qual o servio
utilizao. administrado: Municipal; Estadual;
Os servios foram categorizados e rea- Federal; e Privada. A anlise da esfera ad-
grupados segundo informaes presentes no ministrativa privada refere-se aos servios
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de privados contratados ou conveniados que
Sade (CNES), de acordo com as semelhan- integram o SUS, todos sob gesto municipal
as julgadas caractersticas de tipos distin- e com financiamento pblico.
tos de estrutura e do atendimento prestado, A varivel natureza organizacional
em: estabelecimento ambulatorial (centro agrega diferentes formas de organizao
de ateno psicossocial, centro de sade/ dos servios de sade conforme as cate-
unidade bsica, clnica/centro de especiali- gorias: Administrao direta da sade;
dade, policlnica, posto de sade); servio Administrao direta de outros rgos;
de apoio diagnstico (unidade de apoio Administrao indireta; Empresa privada;
diagnose e terapia, farmcia, laboratrio e Sem fins lucrativos.
central de sade pblica), hospital com am- Os indicadores da utilizao foram base-
bulatrio (hospital especializado, hospital ados em dados secundrios disponveis no
geral), pronto atendimento (pronto aten- SIA-SUS sobre os procedimentos seleciona-
dimento, pronto-socorro geral) e outros dos dentro dos seus subgrupos, de acordo com
(centro de parto normal isolado, hospital/ a Tabela de Procedimentos, Medicamentos,

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


A reforma da Ateno Primria Sade e a utilizao dos servios ambulatoriais no municpio do Rio de Janeiro (RJ), Brasil 39

rteses e Prteses e Materiais Especiais do alguns dos itens de maior complexidade,


SUS: i. Diagnstico em laboratrio clnico custo e exigncia de equipamentos para a sua
(anlise de caracteres fsicos, elementos e realizao dentro de uma rotina diagnstica
sedimentos na urina); ii. Diagnstico por comandada pelo ambulatrio, ou seja, sem a
ultrassonografia (todos), Diagnstico por necessidade de instalaes mais complexas.
tomografia (todos), Diagnstico por res- O procedimento eletrocardiograma foi
sonncia magntica (todos); iii. Mtodos eleito dentro do subgrupo Mtodos diagns-
diagnsticos em especialidades (eletrocar- ticos em especialidades, enquanto traador
diograma); e iv. Consultas/Atendimentos/ dos mtodos grficos, por ser altamente re-
Acompanhamentos (todos). levante para o monitoramento das doenas
Esses indicadores foram adaptados como cardiovasculares, uma das condies clnicas
traadores dos exames laboratoriais bsicos; mais comuns no ambulatrio.
exames com diagnstico por imagem; Todos os procedimentos do subgrupo
mtodos grficos; e das consultas mdicas, Consultas/Atendimentos/Acompanhamentos
dimenses aqui entendidas como estrutu- foram analisados, e o seu conjunto utiliza-
rantes do manejo do paciente no mbito do como traador das consultas mdicas,
ambulatorial. por serem as atividades das quais se espera
O uso de traadores tem como premissa serem as mais prevalentes e relevantes no
que alguns problemas especficos de sade ambulatrio mdico, alm das mais com-
podem ser utilizados para a anlise da pres- pletas (conceitualmente, compreendem a
tao de servios a partir da interao entre anamnese, o exame fsico e a elaborao de
os prestadores, usurios e o ambiente. Entre hipteses ou concluses diagnsticas, soli-
as principais caractersticas desse mtodo, citao de exames complementares, quando
destacam-se: a existncia de marcadores necessrios, e prescrio teraputica).
pragmticos que levem em conta o sistema Foi utilizado o software SAS (Statistical
de informao existente e a capacidade po- Analysis System) para a anlise do total e
tencial da rede de prestao de servios de distribuio percentual dos procedimentos
sade, e o estabelecimento de um mnimo do realizados segundo o tipo de classificao do
que se espera do sistema de ateno sade estabelecimento e as variveis selecionadas.
(KESSNER; KALK; SINGER, 1973; KESSNER; KALK; SINGER, 1992). Testes de hiptese e o controle de vari-
O procedimento anlise de caracteres veis para fins de maior comparabilidade no
fsicos, elementos e sedimentos na urina, pareceram vantajosos, uma vez que a com-
conhecido usualmente como EAS, foi sele- posio dos grupos bastante heterognea
cionado como exemplo de um dos itens de pelas prprias caractersticas do sistema
menor complexidade e de grande frequncia local de sade. Sendo assim, os resultados
dentro do subgrupo Diagnstico em labo- encontrados foram apresentados em frequ-
ratrio clnico. Entende-se que esse exame ncias absolutas e relativas e foram conside-
o mnimo necessrio e esperado da oferta rados relevantes para esses conjuntos.
ambulatorial dos sistemas de sade, e, assim,
funcionou como traador dos exames labo-
ratoriais bsicos. Resultados e discusso
Todos os procedimentos dos subgru-
pos Diagnstico por ultrassonografia, De um total de 384 servios de sade, 03
Diagnstico por tomografia e Diagnstico foram excludos por no possurem cadastro
por ressonncia magntica foram analisados no CNES e, portanto, informaes que per-
conjuntamente como traadores dos exames mitissem suas anlises, totalizando, assim,
com diagnstico por imagem e refletem um universo de 381 servios ambulatoriais.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


40 PORTELA, G. Z.; RIBEIRO, J. M.

O grupo outros agregou apenas 08 servios adotados como traadores na anlise da


de sade. A sua anlise foi pouco relevante utilizao: anlise de caracteres fsicos, ele-
no estudo e no considerada nos resultados. mentos e sedimentos na urina (EAS); exames
As tabelas 1, 2, 3 e 4 apresentam, segundo com diagnstico por imagem (ultrassono-
esfera administrativa, natureza organizacio- grafia/tomografia/ressonncia magntica);
nal e tipo de estabelecimento dos servios de eletrocardiograma; e consultas/atendimen-
sade, o total e a distribuio percentual dos tos/acompanhamentos; respectivamente.
procedimentos ambulatoriais especficos

Tabela 1. Servios de sade (n=381) segundo tipo de classificao do estabelecimento; total e distribuio percentual de procedimentos realizados
(anlise de caracteres fsicos, elementos e sedimentos na urina) no municpio do Rio de Janeiro, 2012

TIPO DE CLASSIFICAO DO ESTABELECIMENTO HOSPITAL COM PRONTO


OUTROS TOTAL
ESTABELECIMENTO AMBULATORIAL AMBULATRIOS ATENDIMENTO

MUNICIPAL freq. 131.674 140.964 28.225 262 301.125


% 99,8 (43,7) 67,8 (46,8) 100 (9,4) 100 (0,1) 81,7 (100)
ESTADUAL freq. - 38.396 4 - 38.400
ESFERA ADMINISTRATIVA

% - - 18,5 (100) 0 (0) - - 10,4 (100)


FEDERAL freq. - 23.042 - - 23.042
% - - 11,1 (100) - - - - 6,3 (100)
PRIVADA* freq. 260 5.523 - - 5.783
% 0,2 (4,5) 2,7 (95,5) - - - - 1,6 (100)
TOTAL freq. 131.934 207.925 28.229 262 368.350
% 100 (35,8) 100 (56,4) 100 (7,7) 100 (0,1) 100 (100)
ADM. DIRETA DA freq. 131.674 157.731 28.229 262 317.896
SADE
% 99,8 (41,4) 75,9 (49,6) 100 (8,9) 100 (0,1) 86,3 (100)
ADM. DIRETA freq. - 17.437 - - 17.437
NATUREZA ORGANIZACIONAL

DE OUTROS
% - - 8,4 (100) - - - - 4,7 (100)
RGOS
ADM. INDIRETA freq. - 27.234 - - 27.234
% - - 13,1 (100) - - - - 7,4 (100)
EMPRESA freq. - 1.591 - - 1.591
PRIVADA
% - - 0,8 (100) - - - - 0,4 (100)
SEM FINS freq. 260 3.932 - - 4.192
LUCRATIVOS
% 0,2 (6,2) 1,9 (93,8) - - - - 1,1 (100)
TOTAL freq. 131.934 207.925 28.229 262 368.350
% 100 (35,8) 100 (56,4) 100 (7,7) 100 (0,1) 100 (100)

Fonte: Elaborao prpria, a partir do CNES/MS e do SIA-SUS.


* Servios privados contratados ou conveniados que integram o SUS. Todos sob gesto municipal.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


A reforma da Ateno Primria Sade e a utilizao dos servios ambulatoriais no municpio do Rio de Janeiro (RJ), Brasil 41

Tabela 2. Servios de sade (n=381) segundo tipo de classificao do estabelecimento; total e distribuio percentual de procedimentos realizados
(exames com diagnstico por imagem ultrassonografia/tomografia/ressonncia magntica) no municpio do Rio de Janeiro, 2012

SERVIO
TIPO DE CLASSIFICAO ESTABELECIMENTO HOSPITAL COM PRONTO
DE APOIO OUTROS TOTAL
DO ESTABELECIMENTO AMBULATORIAL AMBULATRIOS ATENDIMENTO
DIAGNSTICO

MUNICIPAL freq. 74.877 - 75.490 - - 150.367


% 92,8 (49,8) - - 44,3 (50,2) - - - - 56,2 (100)
ESTADUAL freq. - - 36.934 966 - 37.900
ESFERA ADMINISTRATIVA

% - - - - 21,7 (97,5) 100 (2,5) - - 14,2 (100)


FEDERAL freq. - - 50.622 - - 50.622
% - - - - 29,7 (100) - - - - 18,9 (100)
PRIVADA* freq. 5.786 13.738 7.341 - 2.028 28.893
% 7,2 (20) 100 (47,5) 4,3 (25,4) - - 100 (7) 10,8 (100)
TOTAL freq. 80.663 13.738 170.387 966 2.028 267.782
% 100 (30,1) 100 (5,1) 100 (63,6) 100 (0,4) 100 (0,8) 100 (100)
ADM. DIRETA freq. 74.877 - 121.886 966 - 197.729
DA SADE
% 92,8 (37,9) - - 71,5 (61,6) 100 (0,5) - - 73,8 (100)
ADM. DIRETA freq. - - 19.645 - - 19.645
NATUREZA ORGANIZACIONAL

DE OUTROS
% - - - - 11,5 (100) - - - - 7,3 (100)
RGOS
ADM. freq. - - 21.515 - - 21.515
INDIRETA
% - - - - 12,6 (100) - - 0 - 8 (100)
EMPRESA freq. 92 13.315 - - 1.788 15.195
PRIVADA
% 0,1 (0,6) 96,9 (87,6) - - - - 88,2 (11,8) 5,7 (100)
SEM FINS freq. 5.694 423 7.341 - 240 13.698
LUCRATIVOS
% 7,1 (41,6) 3,1 (3,1) 4,3 (53,6) - - 11,8 (1,8) 5,1 (100)
TOTAL freq. 80.663 13.738 170.387 966 2.028 267.782
% 100 (30,1) 0 (5,1) 100 (63,6) 100 (0,4) 100 (0,8) 100 (100)

Fonte: Elaborao prpria, a partir do CNES/MS e do SIA-SUS.


* Servios privados contratados ou conveniados que integram o SUS. Todos sob gesto municipal.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


42 PORTELA, G. Z.; RIBEIRO, J. M.

Tabela 3. Servios de sade (n=381) segundo tipo de classificao do estabelecimento; total e distribuio percentual de procedimentos realizados
(eletrocardiograma) no municpio do Rio de Janeiro, 2012

SERVIO
TIPO DE CLASSIFICAO ESTABELECIMENTO HOSPITAL COM PRONTO
DE APOIO OUTROS TOTAL
DO ESTABELECIMENTO AMBULATORIAL AMBULATRIOS ATENDIMENTO
DIAGNSTICO

MUNICIPAL freq. 63.485 - 25.180 29.524 93 118.282


% 99,3 (53,7) - - 43,5 (21,3) 100 (25) 100 (0,1) 70,3 (100)
ESTADUAL freq. 11 - 20.787 - - 20.798
ESFERA ADMINISTRATIVA

% 0 (0,1) - - 35,9 (99,9) - - - - 12,4 (100)


FEDERAL freq. - - 9.648 - - 9.648
% - - - - 16,7 (100) - - - - 5,7 (100)
PRIVADA* freq. 443 16.753 2.226 - - 19.422
% 0,7 (2,3) 100 (86,3) 3,8 (11,5) - - - - 11,6 (100)
TOTAL freq. 63.939 16.753 57.841 29.524 93 168.150
% 100 (38) 100 (10) 100 (34,4) 100 (17,6) 100 (0,1) 100 (100)
ADM. DIRETA n 63.496 - 42.953 29.524 93 136.066
DA SADE
% 99,3 (46,7) - - 74,3 (31,6) 100 (21,7) 100 (0,1) 80,9 (100)
ADM. DIRETA n - - 5.878 - - 5.878
NATUREZA ORGANIZACIONAL

DE OUTROS
% - - - - 10,2 (100) - - - - 3,5 (100)
RGOS
ADM. n - - 6.784 - - 6.784
INDIRETA
% - - - - 11,7 (100) - - - - 4 (100)
EMPRESA n - 16.753 - - - 16.753
PRIVADA
% - - 100 (100) - - - - - - 10 (100)
SEM FINS n 443 - 2.226 - - 2.669
LUCRATIVOS
% 0,7 (16,6) - - (3,8) - - - - 1,6 (100)
TOTAL n 63.939 16.753 57.841 29.524 93 168.150
% 100 (38) 0 (10) 100 (34,4) 100 (17,6) 100 (0,1) 100 (100)

Fonte: Elaborao prpria, a partir do CNES/MS e do SIA-SUS.


* Servios privados contratados ou conveniados que integram o SUS. Todos sob gesto municipal.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


A reforma da Ateno Primria Sade e a utilizao dos servios ambulatoriais no municpio do Rio de Janeiro (RJ), Brasil 43

Tabela 4. Servios de sade (n=381) segundo tipo de classificao do estabelecimento; total e distribuio percentual de procedimentos realizados
(consultas/atendimentos/acompanhamentos) no municpio do Rio de Janeiro, 2012

TIPO DE CLASSIFICAO ESTABELECIMENTO HOSPITAL COM PRONTO


OUTROS TOTAL
DO ESTABELECIMENTO AMBULATORIAL AMBULATRIOS ATENDIMENTO

MUNICIPAL freq. 13.532.839 2.175.107 3.121.240 78.268 18.907.454


% 97 (71,6) 51,9 (11,5) 97,8 (16,5) 74,2 (0,4) 88,2 (100)
ESTADUAL freq. 160.388 906.320 69.170 13.777 1.149.655
ESFERA ADMINISTRATIVA

% 1,1 (14) 21,6 (78,8) 2,2 (6) 13,1 (1,2) 5,4 (100)
FEDERAL freq. 7.700 852.378 - - 860.078
% 0,1 (0,9) 20,3 (99,1) - - - - 4 (100)
PRIVADA* freq. 248.755 260.109 - 13.392 522.256
% 1,8 (47,6) 6,2 (49,8) - - 12,7 (2,6) 2,4 (100)
TOTAL freq. 13.949.682 4.193.914 3.190.410 105.437 21.439.443
% 100 (65,1) 100 (19,6) 100 (14,9) 100 (0,5) 100 (100)
ADM. DIRETA n 13.693.227 3.112.421 3.190.410 78.268 20.074.326
DA SADE
% 98,2 (68,2) 74,2 (15,5) 100 (15,9) 74,2 (0,4) 93,6 (100)
ADM. DIRETA n - 427.801 - 13.777 441.578
NATUREZA ORGANIZACIONAL

DE OUTROS
% - - 10,2 (96,9) - - 13,1 (3,1) 2,1 (100)
RGOS
ADM. n 7.700 393.583 - - 401.283
INDIRETA
% 0,1 (1,9) 9,4 (98,1) - - - - 1,9 (100)
EMPRESA n 36.303 8.133 - 6.014 50.450
PRIVADA
% 0,3 (72) 0,2 (16,1) - - 5,7 (11,9) 0,2 (100)
SEM FINS n 212.452 251.976 - 7.378 471.806
LUCRATIVOS
% 1,5 (45) 6 (53,4) - - 7 (1,6) 2,2 (100)
TOTAL n 13.949.682 4.193.914 3.190.410 105.437 21.439.443
% 100 (65,1) 100 (19,6) 100 (14,9) 100 (0,5) 100 (100)

Fonte: Elaborao prpria, a partir do CNES/MS e do SIA-SUS.


* Servios privados contratados ou conveniados que integram o SUS. Todos sob gesto municipal.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


44 PORTELA, G. Z.; RIBEIRO, J. M.

A categoria hospital com ambulatrios percentual de todos os procedimentos reali-


realizou mais da metade dos exames de zados que foram avaliados como traadores,
EAS (56,4%) e dos exames com diagnstico com exceo dos exames com diagnstico
por imagem (63,6%). Nota-se, assim, que os por imagem, para os quais ficaram em ltimo,
estabelecimentos ambulatoriais no so os com uma produo residual de 0,4%.
principais em utilizao de procedimentos Os servios de apoio diagnstico reali-
adotados como proxy daqueles mais fre- zaram 10% dos eletrocardiogramas, apenas
quentes e bsicos, como tambm dos menos 5,1% dos exames com diagnstico por
comuns e mais complexos. imagem e, curiosamente, no registraram a
Da mesma forma, o setor hospitalar sedia realizao de EAS. Os resultados, nesse caso,
exames que poderiam estar concentrados so ainda mais anmalos ao se considerar
em centros de apoio especializados. De fato, que esse grupo inclui o Laboratrio Central
de acordo com o CNES, o municpio no de Sade Pblica (Lacen), servio adminis-
conta com nenhum estabelecimento exclusi- trado pela Secretaria Estadual de Sade.
vo de apoio diagnstico. Essa configurao Os servios de apoio diagnstico tambm
anmala lgica do mercado, que, por uma no realizaram consultas/atendimentos/
questo de eficincia de escala, concentra os acompanhamentos.
seus procedimentos de apoio diagnstico em Analisando internamente os dois grupos
grandes centros especializados, a exemplo que mais se destacaram, ou seja, os estabe-
dos centros de diagnstico por imagem e dos lecimentos ambulatoriais e os hospitais com
laboratrios centrais. ambulatrios, todos os procedimentos tra-
Assim, sugere-se que o grupo estabele- tados como traadores concentraram-se na
cimento ambulatorial, que deve funcionar esfera municipal.
como linha de frente entre os servios de Esse mesmo comportamento obser-
APS, no est retendo a maior demanda por vado na distribuio total entre as esferas,
exames, independentemente da complexi- com destaque para os exames de EAS e con-
dade e da frequncia com que so rotinei- sultas/atendimentos/acompanhamentos,
ramente utilizados no manejo dos pacientes procedimentos que totalizam na adminis-
ambulatoriais. trao municipal 81,7% e 88,2% da produ-
Entende-se, assim, que os exames com- o, respectivamente. Ainda que em menor
plementares de diagnstico, fundamentais proporo, os estabelecimentos municipais
na oferta integral da ateno primria, ainda tambm predominam na proviso de exames
que providos sob comando da administrao com diagnstico por imagem (56,2%) e de
municipal, esto pulverizados, sem eficin- eletrocardiogramas (70,3%), aqui utilizados
cia econmica, em vrios servios prprios. como proxy de procedimentos mais comple-
Por outro lado, como era de se esperar, xos e de maior valor.
a categoria estabelecimento ambulatorial Esses dados sugerem que o municpio
foi a que realizou a maior quantidade de pode estar chamando para si os procedi-
consultas/atendimentos/acompanhamen- mentos de maior complexidade, na tentativa
tos (65,1%). Inesperado, entretanto, o fato de resolver problemas de coordenao da
desse grupo de servios dividir com o grupo ateno, e, assim, absorvendo dentro dele
hospitalar a realizao da maioria dos ele- uma parte que comumente seria referen-
trocardiogramas, ultrapassando-o inclusive ciada para outros entes federados. Nesse
em alguns pontos percentuais: 38,0% contra sentido, especula-se a premissa de que possa
34,4%, respectivamente. haver um dficit de coordenao no Rio de
Os servios do tipo pronto atendimento Janeiro. As partes, assim, no estariam sob
ocuparam a terceira posio na distribuio regulao nica e gesto unificada.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


A reforma da Ateno Primria Sade e a utilizao dos servios ambulatoriais no municpio do Rio de Janeiro (RJ), Brasil 45

O municpio pode estar realizando proce- oferecer sozinho um conjunto amplo de


dimentos de maior complexidade por path aes e servios de sade, para alm das suas
dependence, ou seja, herdou um modelo de competncias, na integrao de uma rede re-
rede de ateno que j era, tradicionalmente, gionalizada e hierarquizada.
no passado, estruturado para ofertar servi- Quanto natureza organizacional, ana-
os de maior complexidade; ou por feedback lisando internamente os dois grupos que
positivo, ou seja, a existncia de eventos em mais se destacaram na realizao desses
momentos crticos fez com que servios de procedimentos, ou seja, os estabelecimen-
mdia complexidade fossem agregados pela tos ambulatoriais e os hospitais com am-
esfera municipal na ausncia da possibilida- bulatrios, todos os traadores, alm de
de de deleg-los a outras esferas federativas. concentrarem-se na esfera municipal, foram
questionvel a condio em que a majoritariamente realizados sob o comando
maioria dos servios de APS, e que respon- da administrao direta da sade.
dem pela engrenagem principal na reorien- Esse mesmo comportamento observado
tao do modelo de ateno sade haja na distribuio total entre as esferas, com
vista que engloba as clnicas da famlia , no destaque para as consultas/atendimentos/
seja protagonista na oferta de procedimen- acompanhamentos, que totalizam 93,6% da
tos considerados como o mnimo que um sua produo na administrao direta da
sistema de sade deve prover. Neste caso es- sade.
pecfico, os estabelecimentos ambulatoriais, Os dados reforam, assim, a hiptese de
que representam mais de 70% da rede de que a maior parte da produo dos servios
servios, respondem por somente 35,8% de esteja fortemente sob comando municipal,
exames tidos como um dos procedimentos haja vista que, alm de ser caracterstica
laboratoriais mais comuns (EAS) e, portan- desta esfera, est sob administrao direta
to, contam com o apoio da rede ambulatorial da sade.
dos hospitais que, com 18,4% dos servios, Ganhou destaque o fato de os servios de
realizam 56,4% desses procedimentos. sade, sabidamente administrados por OS
Esse modelo, assim sendo, no se alinha mediante a celebrao de Contrato de Gesto,
experincia internacional, que mostra que estarem cadastrados na base do CNES como
h uma expectativa de maior eficincia e Administrao direta da sade, ainda que as
reduo de custos ao tirar o paciente do am- OS pertenam a um grupo formado exclu-
biente hospitalar, que deve se tornar espe- sivamente por pessoas jurdicas de direito
cializado somente em emergncias, traumas privado sem fins lucrativos.
e cirurgias eletivas.
Dessa forma, para a garantia da oferta in-
tegral da assistncia sade no municpio, Consideraes finais
necessrio que esses diferentes servios se
articulem em rede, garantindo que os usu- Com a reorganizao do sistema de sade
rios tenham acesso aos procedimentos que brasileiro e o princpio da descentralizao
esto ausentes dos servios que configuram, e municipalizao dos servios de sade, o
de acordo com os normativos do Ministrio e modelo centralizado, cujas origens so ante-
da SMS, a porta de entrada do sistema. riores aos anos 1930, vem sendo substitudo
Ainda assim, fica evidente o esforo indi- por um sistema no qual os municpios devem
vidual do municpio na proviso e no finan- assumir a gesto da APS.
ciamento de um sistema de ateno primria A recente reforma do setor sade do mu-
integral, que conta pouco com o amparo de nicpio do Rio de Janeiro, a partir de 2009,
outros entes e, em decorrncia disso, busca com priorizao da APS, acompanhada de

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


46 PORTELA, G. Z.; RIBEIRO, J. M.

um modelo inovador de relao contratual sobre a APS. Esses resultados convergem


no gerenciamento dos servios de sade, para o modelo racional esperado de organi-
refora a relevncia da escolha do Rio de zao dos sistemas locais de sade, onde tais
Janeiro como exemplo de reorientao de servios devem estar sob responsabilidade
modelo. local.
A literatura acumulada, bem como a Os dados apresentados neste artigo
prpria natureza das suas definies concei- sugerem efeitos no intencionais da poltica
tuais, impem convergncia entre a ateno de sade, onde a nfase na universalizao
ambulatorial e a APS. Este trabalho conside- da APS reforou a atuao do municpio na
rou coerente contar com a suposio inicial ateno ambulatorial e, por conseguinte,
de que a reforma da APS no municpio do Rio na especializao de funes federativas na
de Janeiro teve impacto direto sobre ateno direo dos preceitos da Reforma Sanitria e
ambulatorial, incluindo as dimenses aqui do SUS, embora no seja um objetivo nomi-
analisadas quanto capacidade de governo e nado da reforma em curso no Rio de Janeiro.
adequao de modelo. Por outro lado, h indicativos de que
Nesse sentido, foi oportuno adotar traa- houve um processo de sobrecarga oramen-
dores da utilizao de servios ambulatoriais tria local, com concentrao excessiva no
rotineiros na oferta do cuidado integral e municpio de procedimentos aqui utilizados
usuais nos protocolos internacionais volta- como proxy daqueles mais complexos e de
dos garantia da resolubilidade do cuidado maior valor, os quais, segundo o modelo pre-
em sade na APS. conizado, deveriam ser cofinanciados por
Anlises de demanda usualmente so do outros entes federativos.
tipo ecolgico de sries temporais. Todavia, No foram estudadas, especificamente, as
este estudo seccional para o ano de 2012 e relaes intergovernamentais que compem
fez uso de bases massivas secundrias para a gesto do sistema de sade local, porm, os
testar modelos de anlise para um futuro dados sugerem que o municpio do Rio de
estudo em srie. A demanda, que, usualmen- Janeiro integralizou e internalizou em sua
te, na econometria, uma varivel indepen- rede os diferentes servios ambulatoriais,
dente, foi tratada por aproximao como incluindo os de maior complexidade, possi-
uma repercusso da quantidade de proce- velmente por dificuldades de coordenao e
dimentos realizados. Ao no analisar uma articulao com as esferas estadual e federal.
srie histrica, esta pesquisa foi incapaz de A constatao do predomnio municipal
mensurar tendncias de aumento ou dimi- sobre o conjunto dos servios ambulato-
nuio da utilizao ao longo do tempo ou riais direciona o desafio do municpio para
no perodo pr e ps-reforma no municpio. a articulao entre os diferentes tipos de
Todavia, um desenho que permite compa- estabelecimentos que compem a sua rede
raes com parmetros usualmente utiliza- de ateno sade. Ainda que estejam con-
dos pela literatura acadmica e pelas esferas centrados sob comando da administrao
de gesto do servio pblico de sade. municipal, o que atenua as dificuldades de
As anlises dos servios ambulatoriais proviso, que dependem de relaes intergo-
segundo esfera administrativa e natureza or- vernamentais, procedimentos considerados
ganizacional constataram o predomnio dos vitais na rotina de prestao de cuidados
servios e dos respectivos procedimentos re- ambulatoriais podem estar em grande parte
alizados na esfera administrativa municipal fora dos servios considerados a linha de
e na administrao direta da sade, eviden- frente da APS, como as unidades bsicas de
ciando, assim, forte comando do municpio sade tradicionais e as clnicas da famlia.
e, consequentemente, capacidade de gesto Em contexto latino-americano, no qual,

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


A reforma da Ateno Primria Sade e a utilizao dos servios ambulatoriais no municpio do Rio de Janeiro (RJ), Brasil 47

historicamente, coexistem diferentes vises transferncias intergovernamentais de re-


de APS, recente consenso entre especialistas cursos (PRADO; QUADROS; CAVALCANTI, 2003; LIMA,
confere coordenao entre os distintos nveis 2007; LIMA, 2013) e limita o exerccio dos gover-
assistenciais o papel de componente essencial nos locais (SOUZA, 2002).
de uma APS abrangente (ALMEIDA; GIOVANELLA; Ainda que o Rio de Janeiro represente
NUNAN, 2012; HAGGERTY; YAVICH; BSCOLO, 2009). um exemplo potencial de organizao de
Por fim, ainda que o caso estudado reper- sistemas locais de sade, possui uma estru-
cuta para o conjunto do debate sobre a orga- tura oramentria atpica frente aos demais
nizao da APS e a prpria estruturao do municpios brasileiros, de forma que coloca
SUS, este artigo no cessa a necessidade de em dvida se outros sistemas locais dariam
aprofundamento das temticas abordadas. conta de tamanha intensidade de investi-
No caso dos sistemas federais, como o Brasil, mento setorial na ausncia de forte apoio
em que vigora uma soberania compartilhada, intergovernamental.
constitui-se pauta especial a necessidade de
aprofundamento de processos negociados de
decises e responsabilidades no setor sade. Colaboradores
A maioria dos municpios brasileiros
no tem arrecadao prpria expressiva, e G. Z. Portela e J. M. Ribeiro participaram da
a sua condio limitada de autonomia po- concepo geral, anlise de dados, discusso
ltica e financeira gera dependncia das dos resultados e redao final do artigo. s

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Suporte financeiro: no houve
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mar. 2016.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48, OUT-DEZ 2016


artigo original | original article 49

Ateno Primria Sade: elementos de


continuidade e mudanas na sade do
Distrito Federal
Primary Health Care: continuity and change in public health at the
Federal District

Helder Kiyoshi Kashiwakura1, Andra de Oliveira Gonalves2, Rosane Maria Pio da Silva3

RESUMO A Ateno Primria Sade (APS) ocupa lugar de destaque na agenda governa-
mental. Os objetos do estudo so o sistema de sade do Distrito Federal e as iniciativas para
reorganizao da APS, com objetivo de analisar o comportamento dos gastos em busca de
elementos de continuidade e mudanas nessa poltica, no perodo de 2005 a 2014. Adotou-
se a pesquisa documental com foco em dados do Sistema de Informaes sobre Oramentos
Pblicos. Partindo do neoinstitucionalismo histrico, os resultados apontam contradio
entre o discurso em defesa da APS e a manuteno das elevadas despesas com assistncia
hospitalar, testemunhando a caracterstica de path dependence.

PALAVRAS-CHAVE Ateno Primria Sade. Gastos em sade. Sistemas de sade. Polticas


pblicas.

ABSTRACT Primary Health Care (PHC) has a prominent position in the Brazilian governmental
agenda. This study focuses on the health system in the Federal District and the initiatives to reor-
1Universidade de Braslia
(UnB), Departamento ganize PHC, with the analysis of expenditure behavior in order to identify aspects of continuity
de Cincias Contbeis e and change during the period from 2005 to 2014. To achieve this purpose, documental research
Atuariais Braslia (DF),
Brasil. was carried out focusing on data from the Public Budget Information System. Drawing on his-
hkiyoshi@yahoo.com.br torical neo-institutionalism, the results reveal contradiction between the discourse in defense of
2 Universidade de Braslia PHC and the maintenance of high level of expenditure with hospital services, thus confirming
(UnB), Departamento path dependence characteristic.
de Cincias Contbeis
e Atuariais, Programa
de Ps-Graduao em KEYWORDS Primary Health Care. Health care expenditures. Health systems. Public policies.
Cincias Contbeis
e Programa de Ps-
Graduao em Gesto
Pblica Braslia (DF),
Brasil.
andreagon@unb.br

3 Universidade de Braslia
(UnB), Departamento
de Cincias Contbeis e
Atuariais Braslia (DF),
Brasil.
rosanemaria.pio6@gmail.
com

DOI: 10.1590/0103-1104201611104 Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 49-62, OUT-DEZ 2016
50 KASHIWAKURA, H. K.; GONALVES, A. O.; SILVA, R. M. P.

Introduo universalidade foi um princpio-chave para


a criao do Sistema nico de Sade (SUS).
A partir dos anos 1970, o debate sobre a Desde a sua criao, formalmente ins-
Ateno Primria Sade (APS) se inten- tituda pela Constituio de 1988, a APS
sifica internacionalmente, resultante dos representa a porta de entrada no sistema,
questionamentos a respeito da organizao sendo enfatizada a oferta de servios e a
da ateno sade, baseada em um modelo integralidade das aes de sade (CORDEIRO,
mdico hegemnico especializado e inter- 2001). Por meio da oferta de servios de baixa
vencionista, com fragmentao da assistn- e mdia complexidade, ou seja, por meio da
cia e pouco impacto na melhoria da situao preveno e da promoo da sade, busca-se
de sade da populao (GIOVANELLA; MENDONA, reduzir a demanda por servios de alta com-
2008). Outro fator que impulsionou o debate plexidade (especializados e mais caros) e ga-
foi a lacuna existente entre as condies de rantir um acesso universal (GUERRA, 2013).
organizao da sade nos pases desenvolvi- No Brasil, a dcada de 1990 foi marcada
dos e naqueles em desenvolvimento, chaman- por importantes mudanas na poltica na-
do ateno para a desigualdade no acesso aos cional de APS e por grande investimento na
servios de sade (CASTRO; MACHADO, 2010). ampliao de seu acesso. Pode-se dizer que
No Brasil, nos anos 1990, optou-se pela tais transformaes se relacionam tanto com
utilizao do termo Ateno Bsica (AB). as mudanas no arranjo federativo instaura-
Essa denominao, segundo Heimann e do aps a Constituio de 1988 e ao processo
Mendona (2005), teria sido adotada visando de descentralizao como ao destaque as-
defesa de um modelo de ateno que se sumido pela APS na agenda setorial (CASTRO;
diferenciasse da proposio preventivista e MACHADO, 2010). O novo arranjo federativo na
se aproximasse da lgica da determinao sade compreendeu avanos no movimento
social da doena. Recentemente, as publica- de descentralizao poltico-administrativa,
es do prprio Ministrio da Sade tm uti- com nfase na municipalizao, no estabele-
lizado os termos Ateno Bsica e Ateno cimento de novos mecanismos de financia-
Primria Sade como sinnimos. mento na sade; a progressiva transferncia
A Reforma Sanitria brasileira introduziu de responsabilidades pela execuo direta
a noo de sade como direito social, ou seja, de aes e servios de sade a estados e prin-
reconheceu a sade como um direito fun- cipalmente a municpios, com destaque para
damental de cidadania e a responsabilidade os ambulatoriais.
do Estado em prov-la mediante polticas A APS passou, assim, a ocupar lugar de
sociais e econmicas. Essa noo, expressa destaque na agenda federal principalmente
no artigo 196 da Constituio da Repblica aps a criao do Programa Sade da Famlia
de 1988 (BRASIL, 1988), rompeu com o modelo (PSF), que ocorreu em 1993/1994 (sendo
anterior de proteo social no Pas, de base transformado mais tarde em Estratgia
meritocrtica, e avanou para um modelo Sade da Famlia ESF), cujo modelo de
universalista. ateno proposto era voltado para a proteo
De acordo com Gragnolati, Lindelow e e promoo da sade por meio da ateno
Couttolenc (2013), o princpio da universali- integral e contnua, com enfoque na famlia
dade caracteriza a sade como um direito de (CASTRO, 2015).
cidadania, ao ser definido pela Constituio Aps a descentralizao do SUS, a APS foi
Federal como um direito de todos e dever municipalizada, o que determinou o avano
do Estado. Nesse sentido, declarando que no processo de universalizao do servio
o Estado tem o dever de prestar esse aten- anteriormente constitudo por diferentes
dimento a toda populao brasileira, a acmulos organizacionais na rede pblica

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 49-62, OUT-DEZ 2016


Ateno Primria Sade: elementos de continuidade e mudanas na sade do Distrito Federal 51

das diferentes regies brasileiras (CASTANHEIRA, s limitaes da racionalidade do processo


2014). Para Miclos, Calvo e Colussi (2015), a de deciso (como falta ou excesso de infor-
avaliao desse nvel de ateno estratgica maes), mas da interferncia das regras
para identificar as fragilidades persistentes gerais que exercem, em cada sociedade, in-
que dificultam uma organizao e operacio- fluncia decisiva sobre o agir dos indivduos
nalizao em direo resolutibilidade de- (PIERSON, 2006; FREY, 2000; SOUSA, 2014).
sejada para o servio. Ao tomar como referncia a definio de
O sistema de sade do Distrito Federal, instituies de Thelen e Steinmo (1992), estas
com caractersticas semelhantes s das incluem as regras formais, procedimentos
grandes metrpoles, constitui um importante consentidos, prticas operacionais padro-
exemplo para a anlise das repercusses de nizadas que estruturam a relao entre os
tais iniciativas sobre a reorganizao da APS. indivduos nas vrias unidades da poltica
Com base nesse contexto, e considerando e da economia, incluindo, as regras formais
as contribuies do institucionalismo hist- e os constrangimentos informais relacio-
rico, o objetivo do trabalho analisar o com- nados com os cdigos de comportamentos
portamento dos gastos com a AB, no mbito e convenes em geral (MARQUES, 1997; SOUSA,
do Distrito Federal, com a finalidade de 2014).
identificar elementos de continuidade e mu- Essa teoria leva ao entendimento de que
danas em tal poltica, no perodo de 2005 a no s os indivduos ou grupos dispem de
2014; objetiva-se, tambm, analisar as carac- fora relevante para influenciar as polticas
tersticas institucionais da poltica de sade, pblicas e sua agenda, mas tambm desta-
correlacionando-as com o comportamento cam o papel das regras formais e informais
dos gastos. que regem as instituies na determinao de
sua implementao, com destaque para a luta
entre grupos sociais por poder e recursos, e
Referencial terico para a mediao exercida por instituies
polticas e econmicas que conduzem as pol-
ticas pblicas em certa direo, para o benef-
O neoinstitucionalismo na anlise cio de algum grupo especfico (SOUSA, 2014).
das polticas pblicas As respostas das questes de investigao
ligadas ao neoinstitucionalismo esto nas
De acordo com Matias-Pereira (2012), as po- estruturas intermedirias, ou seja, nas insti-
lticas pblicas podem ser vistas como ins- tuies que modelam os processos polticos
tituies, entendidas como regras formais e e sociais e mediam a relao entre o Estado e
informais que moldam o comportamento dos a sociedade e entre as estruturas econmicas
atores, pois produzem recursos e estabele- e os comportamentos de indivduos e grupos
cem incentivos associados a comportamen- (LIMA; MACHADO; GERASSI, 2011).
tos especficos, afetando as intenes entre De acordo com Thelen e Steinmo (1992), o
atores de um determinado setor (PIERSON, 2006; neoinstitucionalismo histrico busca com-
MATIAS-PEREIRA, 2012). preender o funcionamento das instituies
Nessa abordagem, a poltica pblica muda no intuito de impedir, retardar, consolidar
a forma de envolvimento dos atores sociais ou acelerar processos de mudana social,
na poltica e, por isto, deve ser vista alm de por meio da recuperao ou reelaborao de
suas instituies formais. O neoinstituciona- modelos histrico-estruturais. Consideram,
lismo salienta a importncia do fator institu- portanto, as instituies como portadoras de
cional para a explicao de acontecimentos legados de foras poltico-sociais e histricas
polticos concretos, no apenas remetendo que as configuram, justapondo diferentes

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 49-62, OUT-DEZ 2016


52 KASHIWAKURA, H. K.; GONALVES, A. O.; SILVA, R. M. P.

lgicas de ordem poltica, cada uma com A trajetria da poltica de Ateno


seu prprio trao temporal. Arranjos insti- Primria Sade do Distrito Federal
tucionais que compem uma poltica podem
emergir de diferentes pocas. De acordo com o estudo realizado por Gttems
Nesse contexto, instituies devem ser en- et al. (2009), o sistema de sade do Distrito
tendidas a partir de suas funes principais, Federal, com caractersticas semelhantes s
ou seja, a de agente e produto da histria, das grandes metrpoles, constitui um relevante
sendo, ao mesmo tempo, responsveis por exemplo para a anlise das repercusses de ini-
dar forma e restringir a atuao dos atores ciativas sobre a reorganizao da APS.
polticos e tambm por representar o resul- Situado na Regio Integrada de
tado das estratgias desenvolvidas por estes Desenvolvimento Econmico (Ride), delimi-
atores. Em seu enfoque terico, esto deter- tado pelos municpios dos estados de Gois e
minados cinco nveis de anlise das polticas de Minas Gerais, exclusivamente o Distrito
pblicas: a path dependence, os arranjos ins- Federal (DF) possua, em 2010, uma popu-
titucionais, as coligaes, as comunidades de lao estimada pelo IBGE de 2,5 milhes de
discurso e as ideias, sendo a perspectiva da habitantes; enquanto a Ride-DF possua 3,7
path dependence utilizada na anlise deste milhes de habitantes (IPEA, 2013). Integram
estudo (STEINMO; THELEN; LONGSTRETH, 1992; MATIAS- o sistema de sade do Distrito Federal uma
PEREIRA, 2012). Sobre o termo path dependence, ampla rede prpria, com oferta de ateno
a traduo literal no exprime o conceito em todos os nveis de complexidade.
no neoinstitucionalismo histrico; assim, Os leitos hospitalares pblicos da
trata-se o termo como dependncia da tra- Secretaria de Estado da Sade do Distrito
jetria, entendida como uma sucesso de Federal (SES-DF) equivalem a 83% do total
pontos histricos que apresentam conjun- de leitos do SUS, que representam 70,4% do
turas crticas e benefcios crescentes (HALL; total disponvel no DF (BRASIL, 2015). Em relao
TAYLOR, 2003). APS, h uma extensa rede fsica regionaliza-
No mbito das polticas pblicas, da, em mdia uma Unidade Bsica de Sade
segundo North (1990), pode-se definir a (UBS) para cada 25 mil habitantes. Todavia,
path dependence como a poderosa influncia a coexistncia na APS do modelo tradicio-
do passado sobre as decises atuais e futuras. nal, da Estratgia Sade da Famlia (ESF) e
Pierson (2004) relaciona o conceito ideia de do Programa de Agentes Comunitrios de
que acontecimentos do passado ou uma tra- Sade (Pacs) limitam a reorganizao pro-
jetria podem influenciar as decises polti- posta. Atualmente, a cobertura populacional
cas no presente (SOUSA, 2014). pela ESF de 8,7% e pelo Pacs de 15,4%, to-
Lima, Machado e Gerassi (2011) afirmam talizando 24,1%, conforme dados fornecidos
que o presente resultado de decises pas- pela SES-DF (GTTEMS et al., 2009).
sadas e suas consequncias, e no apenas de Com relao poltica de sade, destaca-se
condies contemporneas. No mbito das a anlise efetuada por Gttems et al. (2009),
polticas pblicas, de acordo com os autores, que realizaram um estudo sobre a trajetria
quando se adota uma trajetria, os custos po- da poltica de APS no DF, no perodo de 1960
lticos e econmicos para alter-la so muito a 2007, a partir do marco terico do neoinsti-
altos, em decorrncia da criao de regras e tucionalismo histrico.
de estruturas na mobilizao de recursos de De 1999 a 2007, a SES-DF esteve liderada
diversos tipos e do envolvimento de atores por trs secretrios de sade, com uma mdia
sociais, aumentando as chances de sua con- de permanncia de 2,6 anos. Nos dois ltimos
tinuidade e reduzindo as possibilidades de perodos, especialmente a partir de 1999, a im-
alteraes radicais de rumos. plantao da ESF passou por mudanas na sua

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Ateno Primria Sade: elementos de continuidade e mudanas na sade do Distrito Federal 53

operacionalizao, a saber: gratificao de 20% e atores. Tal teoria considera que outros fatores
sobre o vencimento, para servidores da SES-DF influenciam a vida poltica, no apenas as ins-
das equipes de ESF; construo de 30 UBSs na tituies. Os adeptos dessa corrente tornam-se
rea urbana, para atuao dessas equipes; con- defensores de uma causalidade social depen-
tratao dos demais profissionais para a com- dente da trajetria percorrida, segundo a qual,
pleta composio da ESF. A APS passou a ser as mesmas foras ativas produzem diferentes
o marco das mudanas na poltica de sade, a resultados, pois so modificadas pelas proprie-
integrar a pauta de discusses, a ser objeto de dades, herdadas do passado, de cada contexto
disputas poltico-partidrias e a justificar a local (HALL; TAYLOR, 2003).
realizao de parcerias pblico-privadas para Para proceder a anlise das caracters-
a gesto do setor; contudo, no foi capaz de ticas institucionais da poltica de sade,
alterar o funcionamento das unidades tradicio- relacionando-a ao comportamento dos
nais de APS (GTTEMS et al., 2009). gastos, adotou-se uma abordagem qualitati-
Foram realizados investimentos macios de va e a pesquisa documental como estratgia.
recursos financeiros e polticos na construo Os dados para anlise foram retirados do
de hospitais, acompanhados de iniciativas para Sistema de Informaes sobre Oramentos
fortalecer a APS, que foram descontnuas e de- Pblicos em Sade (Siops). O referido
sarticuladas da rede de servios de mdia e alta sistema referncia para o acompanhamen-
complexidades, com reduzida oferta de capaci- to, para a fiscalizao e para o controle da
tao profissional, justificada pela necessidade aplicao dos recursos vinculados a aes e
de garantir a retaguarda da ateno hospitalar. servios pblicos de sade.
Segundo as autoras, a contradio entre o dis- A anlise levou em considerao a traje-
curso em defesa da APS e a manuteno das tria que se refere sequncia temporal dos
metas de construo de novos hospitais a cada processos polticos e aos seus impactos nos
nova gesto testemunhavam a forte caracters- resultados atuais, bem como as caracters-
tica de dependncia da trajetria. ticas institucionais e a trajetria da poltica
No que se refere organizao da rede de que constituem categorias que refletem o
servios, a despeito das inovaes, a gesto conjunto de regras e acordos que nortearam
da SES-DF teve caractersticas tradicio- a poltica de sade nos diferentes momentos
nais, tais como: investimento nos hospitais contribuindo para a compreenso de sua
como locus central do sistema de sade; conformao atual.
centralizao da gesto financeira e de re-
cursos humanos; uso de tecnologia de ponta;
reforo na residncia mdica centrada na es- Resultados e discusso
pecialidade em detrimento dos demais pro-
fissionais. Mesmo quando integrou a agenda Os dados aqui apresentados foram extra-
da poltica de sade, a APS foi considerada dos do Siops, mdulo de pesquisa Dados
acessria ao atendimento hospitalar, objeti- Informados pela Unio Estados e Distrito
vando desafog-lo (GTTEMS et al., 2009). Federal e Municpios, na opo Histrico
da despesa por subfuno, consolidada por
pasta, estgio de despesa, com os seguintes
Metodologia critrios de pesquisa: consulta de despesa por
subfuno, consolidada por fase de despesa;
Utilizou-se, neste estudo, o aporte terico do Distrito Federal; dotao empenhada.
institucionalismo histrico, por compreender Os dados relativos ao Siops esto dispo-
que essa corrente procura analisar a poltica, a nveis para consulta de 2002 a 2014; porm,
partir tanto das instituies como dos interesses quando se efetua a consulta por subfuno,

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54 KASHIWAKURA, H. K.; GONALVES, A. O.; SILVA, R. M. P.

por Estado e despesa empenhada, so gerados ao ano anterior, sendo acrscimo para valores
dados apenas no perodo de 2004 a 2015. maiores do que 100% e decrscimo para valores
menores do que 100%. O objetivo foi verificar a
Participao da subfuno Ateno participao da APS dentro da Funo Sade e
Primria Sade no Distrito Federal a sua evoluo ao longo do tempo.
em relao ao Brasil Aps a anlise dos valores que foram apli-
cados em despesas com APS, foi possvel
A tabela 1 apresenta a evoluo das despesas identificar relevantes sazonalidades, sem
com a subfuno APS e com a Funo Sade, que houvesse um padro de gastos ano a ano.
no Distrito Federal, de 2005 a 2014, levanta- Enquanto, no ano de 2005, foram aplicados
dos por despesa empenhada. quase 5% do total das despesas com sade,
Foram desenvolvidos dois conjuntos de cl- nos anos de 2007 e 2008, menos de 1% foi
culos: 1 o percentual das despesas com APS gasto no DF. Assim, a mdia dos valores
em relao ao total das despesas com sade e aplicados, com APS, foi de apenas 2,33% no
o 2 o percentual das despesas em relao perodo analisado (2005 a 2014).

Tabela 1. Comparativo das despesas com Ateno Primria Sade (APS) em relao ao total das despesas com sade.
Distrito Federal. 2005 a 2014 (em milhes de reais)

2005 2006 2007 2008 2009 % APS*


Despesa empenhada com APS 48,80 47,16 13,28 6,92 43,89
Percentual da despesa com APS sobre o total
4,71% 3,68% 0,81% 0,41% 2,75%
das despesas
Percentual da despesa com APS sobre o ano
96,64% 28,16% 52,10% 634,14%
anterior
Despesa liquidada com APS 48,80 44,91 10,79 5,86 32,63
Despesa total empenhada com sade 1.036,82 1.281,31 1.648,14 1.675,95 1.596,60
Percentual da despesa total com sade sobre o
123,58% 128,63% 101,69% 95,27%
ano anterior
2010 2011 2012 2013 2014 % APS*
Despesa empenhada com APS 87,40 45,29 40,70 38,48 43,24
Percentual da despesa com APS sobre o total
4,84% 2,08% 1,62% 1,02% 1,36% 2,33
das despesas com sade
Percentual da despesa com APS sobre o ano
199,2% 51,8% 89,9% 94,5% 112,4%
anterior
Despesa liquidada com APS 37,91 33,44 18,88 25,55 32,25
Despesa total empenhada com sade 1.806,21 2.180,15 2.515,92 3.768,07 3.186,49
Percentual da despesa total com sade sobre o
113,1% 120,7% 115,4% 149,8% 84,6%
ano anterior

Fonte: Siops/Datasus, adaptado pelos autores.


Obs.: * % APS Percentual da Ateno Primria Sade em relao ao total das despesas.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 49-62, OUT-DEZ 2016


Ateno Primria Sade: elementos de continuidade e mudanas na sade do Distrito Federal 55

A tabela 2 apresenta a evoluo das despesas anterior, sendo acrscimo para valores maiores
com a subfuno APS e com a Funo Sade, do que 100% e decrscimo para os menores.
para todos os estados da federao, levantados O objetivo foi verificar a participao da APS
por despesa empenhada. Foram feitos dois con- dentro da Funo Sade e sua evoluo ao
juntos de clculos: 1 percentual das despesas longo do tempo. A anlise permitiu identificar
com APS em relao ao total das despesas e 2 que a mdia de aplicao de despesas em gastos
percentual das despesas em relao ao ano com APS, no perodo analisado, foi de 5,24%.

Tabela 2. Comparativo das despesas com Ateno Primria Sade (APS) em relao ao total das despesas com sade,
para todos os estados do Brasil. 2005 a 2014 (em milhes de reais)

2005 2006 2007 2008 2009 % APS*


Despesa empenhada com APS 2.044,21 1.790,99 2.703,94 2.993,01 3.099,33
Percentual da despesa com APS (301) em
6,98% 5,29% 7,13% 6,66% 6,20%
relao ao total das despesas com sade
Percentual das despesas com APS sobre
87,61% 150,97% 110,69% 103,55%
o ano anterior
Despesa total empenhada com sade 29.289,84 33.853,92 37.912,78 44.945,94 49.983,57
Percentual da despesa total em relao
115,58% 111,99% 118,55% 111,21%
ao ano anterior
2010 2011 2012 2013 2014 % APS*
Despesa empenhada com APS 3.633,50 3.725,98 1.993,16 2.331,44 2.381,67
Percentual da despesa com APS sobre o
6,48% 6,29% 3,12% 3,39% 2,89% 5,44
total das despesas com sade
Percentual da despesa com APS
117,24% 102,55% 53,49% 116,97% 102,15%
em relao ao ano anterior
Despesa total empenhada com sade 56.056,72 59.215,66 63.812,41 68.799,75 82.293,72
Percentual da despesa com sade em
112,15% 105,64% 107,76% 107,82% 119,61%
relao ao ano anterior
Fonte: Siops/Datasus, adaptado pelos autores.
Obs.: * % APS Percentual da Ateno Primria Sade em relao ao total das despesas.

Ao comparar o percentual mdio de partici- APS. Em alguns anos, a exemplo de 2007 e


pao da APS nas despesas com sade no DF 2008, o percentual nem mesmo alcanou 20%
(2,33%) ao valor aplicado na mdia nacional da mdia nacional, demonstrando a inconstn-
mdia de participao dos Estados quando ana- cia no planejamento e na permanncia das po-
lisados em conjunto, verifica-se que a capital do lticas, com tamanha sazonalidade na aplicao
Pas aplicou menos da metade da mdia; tal fato dos recursos.
permite inferir a pouca valorizao destinada

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 49-62, OUT-DEZ 2016


56 KASHIWAKURA, H. K.; GONALVES, A. O.; SILVA, R. M. P.

Evoluo das despesas nas subfun- total com a Funo Sade e o 2 percen-
es relativas sade tual das despesas com APS e Assistncia
Hospitalar e Ambulatorial em relao ao
A tabela 3 apresenta a evoluo das despe- ano anterior. Foram considerados acrsci-
sas do DF com as subfunes pertencentes mos os valores superiores a 100% e decrs-
Funo Sade, de 2005 a 2014, levanta- cimo os inferiores ao mesmo percentual.
das por despesa empenhada. Novamente, O objetivo foi verificar a participao da
foram realizados dois conjuntos de clcu- APS comparativamente com a Assistncia
los: o 1 percentual de participao das Hospitalar e Ambulatorial dentro da
despesas nas subfunes em relao ao Funo Sade.

Tabela 3. Comparativo das despesas empenhadas nas subfunes de sade. Distrito Federal. 2005 a 2014 (em milhes de reais)

Cd. Nome 2005 2006 2007 2008 2009 Mdia /


Subfuno da Subfuno Total
1 SUBFUNES ADMINISTRATIVAS 624,35 794,56 965,77 966,07 872,45
Percentual das subfunes administrativas em
0,6022 0,6201 0,586 0,5764 0,5464 53,78%
relao ao total das despesas com sade
122 Administrao Geral 607,21 777,92 929,51 920,31 806,73
126 Tecnologia da Informao 0,00 0,00 14,58 23,59 43,86
128 Formao de RH 17,15 16,65 21,68 22,13 21,81
Percentual das despesas de formao de RH
0,0165 0,013 0,0132 0,0132 0,0137 1,42%
sobre o total das despesas com sade
131 Comunicao Social 0 0 0 0,04 0,05
2 SUBFUNES VINCULADAS 406,69 464,01 607,37 642,89 721,96
301 APS 48,80 47,16 13,28 6,92 43,89
Percentual da APS em relao ao total das aes
0,12 0,12 0,12 0,12 0,0608 5,39%
vinculadas
Percentual da APS em relao ao total das des-
0,0471 0,0368 0,0081 0,0041 0,0275 2,33%
pesas com sade
Percentual das despesas com APS sobre o ano
96,64% 28,16% 52,10% 634,1%
anterior
302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial 351,54 404,85 580,08 611,46 659,89
Percentual da At. Hospitalar e Ambulatorial em
0,86 0,87 0,96 0,95 0,91 165,3%
Relao ao total aes vinculadas
303 Suporte Profiltico e Teraputico 5,51 6,62 9,32 11,36 10,43
304 Vigilncia Sanitria 0,68 3,09 2,86 5,39 3,90
305 Vigilncia Epidemiolgica 0,15 2,29 1,82 7,76 3,85
3 Inform. Complementares 5,78 22,74 75,00 66,98 2,19
xxx Outras 5,62 22,50 74,69 66,98 2,19
Total das despesas com sade 1.036,82 1.281,31 1.648,14 1.675,95 1.596,60
Percentual das despesas em relao ao ano
123,58% 128,63% 101,6% 95,27%
anterior

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Ateno Primria Sade: elementos de continuidade e mudanas na sade do Distrito Federal 57

Tabela 3. (cont.)

Cd. Nome 2010 2011 2012 2013 2014 Mdia /


Subfuno da Subfuno Total
1 SUBFUNES ADMINISTRATIVAS 898,43 1.301,59 1.475,91 2.669,98 2.157,17
Percentual das subfunes administrativas em
0,4974 0,597 0,5866 0,7086 0,677 53,78%
relao ao total das despesas de sade
122 Administrao Geral 843,65 1.230,72 1.395,90 2.620,66 2.078,48
126 Tecnologia da Informao 30,27 40,34 45,57 3,88 18,10
128 Formao de RH 24,44 30,53 34,44 45,44 60,29
Percentual das despesas de formao de RH
0,0135 0,014 0,0137 0,0121 0,0189 1,42%
sobre o total das despesas com sade
131 Comunicao Social 0,07 0,00 0,00 0,00 0,30
2 SUBFUNES VINCULADAS 905,05 868,95 1.031,31 1.079,97 962,33
301 APS 87,40 45,29 40,70 38,48 43,24
Percentual da APS em relao ao total das aes
0,0966 0,0521 0,0395 0,0356 0,0449 5,39%
vinculadas
Percentual da APS em relao ao total das des-
0,0484 0,0208 0,0162 0,0102 0,0136 2,33%
pesas com sade
Percentual de crescimento da APS em relao
199,16% 51,82% 89,86% 94,54% 112,3% 88,59%
ao ano anterior
302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial 797,82 661,03 631,16 664,29 581,41
Percentual da At. Hospitalar e Ambulatorial em
0,88 0,76 0,61 0,62 0,6 80,31%
relao ao total das aes vinculadas
303 Suporte Profiltico e Teraputico 12,65 143,51 211,90 202,55 155,83
304 Vigilncia Sanitria 4,12 8,01 5,31 10,32 18,02
305 Vigilncia Epidemiolgica 3,02 5,11 21,94 37,46 27,83
306 Alimentao e Nutrio 0,05 6,01 120,30 126,87 136,00
3 INFORMAES COMPLEMENTARES 2,73 9,61 8,70 18,12 66,99
xxx Outras 2,59 9,32 8,70 18,12 66,99
Total das despesas com sade 1.806,21 2.180,15 2.515,92 3.768,07 3.186,49
Percentual das despesas em relao ao ano
113,13% 120,70% 115,40% 149,7% 84,57% 307%
anterior
Fonte: Siops/Datasus, adaptado pelos autores.

As tabelas 4A e 4B apresentam a evoluo percentual das despesas com APS em relao


das despesas com as subfunes pertencen- ao ano anterior. Os acrscimos e os decrsci-
tes Funo Sade, para todos os estados da mos foram considerados nas mesmas bases
federao, levantados por despesa empenha- anteriores. O objetivo foi verificar a parti-
da. Foram realizados dois conjuntos de cl- cipao da APS e da Assistncia Hospitalar
culos: 1- o percentual de participao das e Ambulatorial dentro da Funo Sade no
despesas nas subfunes em relao ao total mbito das unidades da federao.
das despesas com a Funo Sade e 2- o

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 49-62, OUT-DEZ 2016


58 KASHIWAKURA, H. K.; GONALVES, A. O.; SILVA, R. M. P.

Tabela 4A. Comparativo das despesas empenhadas nas subfunes de sade para todos os estados do Brasil. 2005 a 2009 (em milhes de reais)

Cd. Nome 2005 2006 2007 2008 2009 Mdia /


Total
1 SUBFUNES ADMINISTRATIVAS 6.408,32 7.749,22 8.321,77 10.462,36 12.021,87
Percentual das subfunes administrativas em
0,2188 0,2289 0,2195 0,2328 0,2405 22,6%
relao ao total das despesas com sade
121 Planejamento e Oramento 5,29 1,52 314,15 3,43 43,22
122 Administrao Geral 6.176,30 7.495,56 7.722,01 9.311,21 10.479,70
124 Controle Interno 0,73 0,39 0,24 0,66 0,15
126 Tecnologia da Informao 54,50 63,33 70,98 851,77 1.125,40
128 Formao de RH 166,81 178,86 200,33 203,00 250,50
Percentual das despesas de formao de RH
0,0057 0,0053 0,0053 0,0045 0,005 0,49%
sobre o total das despesas com sade
131 Comunicao Social 4,70 9,57 14,06 41,58 42,39
2 SUBFUNES VINCULADAS 19.135,44 22.674,94 25.129,79 29.533,80 33.473,79
301 APS 2.044,21 1.790,99 2.703,94 2.993,01 3.099,33
Percentual da APS em relao ao total das aes
0,1068 0,079 0,1076 0,1013 0,0926 7,79%
vinculadas
Percentual da APS em relao ao total das des-
0,0698 0,0529 0,0713 0,0666 0,062 5,44%
pesas com sade
Percentual das despesas com APS sobre o ano
87,61% 150,97% 110,69% 103,55%
anterior
302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial 15.065,82 18.585,32 19.719,46 23.332,07 27.044,72
Percentual da At. Hospitalar e Ambulatorial em
0,79 0,82 0,78 0,79 0,81 81,5%
Relao ao total aes vinculadas
303 Suporte Profiltico e Teraputico 1.207,57 1.457,07 1.919,99 2.236,17 2.378,21
304 Vigilncia Sanitria 136,29 150,51 134,09 152,23 117,83
305 Vigilncia Epidemiolgica 227,52 252,96 255,83 376,21 450,90
306 Alimentao e Nutrio 454,03 438,09 396,48 444,11 382,79
3 Inform. Complementares 3.746,08 3.429,76 4.461,23 4.949,79 4.487,91
xxx Outras 3.171,76 2.812,95 3.867,59 4.366,51 3.786,74
Total das despesas com sade 29.289,84 33.853,92 37.912,78 44.945,94 49.983,57
Percentual das despesas em relao ao ano
115,58% 111,99% 118,55% 111,21%
anterior

Fonte: Siops/Datasus, adaptado pelos autores.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 49-62, OUT-DEZ 2016


Ateno Primria Sade: elementos de continuidade e mudanas na sade do Distrito Federal 59

Tabela 4B. Comparativo das despesas empenhadas nas subfunes de sade para todos os estados do Brasil. 2010 a 2014 (em milhes de reais)

Cd. Nome 2010 2011 2012 2013 2014 Mdia /


Total
1 SUBFUNES ADMINISTRATIVAS 13.925,75 15.858,92 17.983,70 20.822,75 20.306,88
Percentual das subfunes administrativas em
0,2484 0,2678 0,2818 0,3027 0,2468 22,59%
relao ao total das despesas com sade
121 Planejamento e Oramento 48,38 140,83 761,02 63,35 51,98
122 Administrao Geral 12.084,26 13.716,43 16.667,38 20.348,69 19.721,51
123 Administrao Financeira 87,30 1,42 0,00 20,59 22,54
124 Controle Interno 0,24 31,83 0,61 0,73 9,36
126 Tecnologia da Informao 1.392,10 1.593,69 128,94 90,79 191,48
128 Formao de RH 265,99 331,76 375,99 241,31 258,57
Percentual das despesas de formao de RH
0,0047 0,0056 0,0059 0,0035 0,0031 0,49%
sobre o total das despesas com sade
131 Comunicao Social 47,48 42,97 49,78 57,29 51,45
2 SUBFUNES VINCULADAS 37.077,44 38.361,66 43.112,22 46.400,30 58.416,77
301 APS 3.633,50 3.725,98 1.993,16 2.331,44 2.381,67
Percentual da APS em relao ao total das aes
0,098 0,0971 0,0462 0,0502 0,0408 7,79%
vinculadas
Percentual da APS em relao ao total das des-
0,0648 0,0629 0,0312 0,0339 0,0289 5,44%
pesas com sade
Percentual das despesas com APS sobre o ano
117,24% 102,55% 53,49% 116,97% 102,15%
anterior
302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial 29.882,14 31.158,84 36.114,25 39.197,80 50.097,14
Percentual da At. Hospitalar e Ambulatorial em
0,81 0,81 0,84 0,84 0,86 81,48%
Relao ao total aes vinculadas
303 Suporte Profiltico e Teraputico 2.457,95 2.665,53 4.172,43 3.900,06 4.931,24
304 Vigilncia Sanitria 195,30 146,38 82,54 118,66 112,39
305 Vigilncia Epidemiolgica 507,08 426,86 448,26 597,97 667,32
306 Alimentao e Nutrio 401,47 238,07 301,58 254,36 227,01
3 Inform. Complementares 5.053,52 4.995,08 2.716,49 1.576,70 3.570,07
xxx Outras 4.610,81 4.560,68 2.349,11 1.159,26 3.072,79
Total das despesas com sade 56.056,72 59.215,66 63.812,41 68.799,75 82.293,72
Percentual das despesas em relao ao ano
112,15% 105,64% 107,76% 107,82% 119,61% 280,96%
anterior
Fonte: Siops/Datasus, adaptado pelos autores.

Verifica-se que o crescimento absoluto Contrariamente s prioridades polti-


das despesas globais da sade nos estados cas, os gastos com Assistncia Hospitalar
cresceu 180%, sendo o crescimento no DF e Ambulatorial apresentaram crescimento
bastante prximo (207%). No entanto, com de 65,38%, no perodo de 2005 a 2014, com
relao APS, houve decrscimo das despe- percentual de participao de 80% no total
sas, significando, em 2014, 88,58% das despe- das Subfunes Vinculadas o que contraria
sas realizadas em 2005. o decrscimo ocorrido na APS. Tal aspecto

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 49-62, OUT-DEZ 2016


60 KASHIWAKURA, H. K.; GONALVES, A. O.; SILVA, R. M. P.

confirma o que foi constatado no trabalho investimento nos hospitais como locus
de Gttems et al. (2009), de que houve uma central do sistema de sade; centralizao
contradio entre o discurso em defesa da da gesto financeira e de recursos humanos;
APS e a manuteno das elevadas despesas uso de tecnologia de ponta; reforo na resi-
com a subfuno Assistncia Hospitalar e dncia mdica centrada na especialidade em
Ambulatorial, o que testemunha a forte ca- detrimento dos demais profissionais.
racterstica de dependncia da trajetria. O percentual de participao da APS nas
A anlise dos gastos permite inferir, no despesas com sade no Distrito Federal
que tange organizao da rede de servios, (2,33%) menor do que a metade da mdia
a despeito das inovaes, que a gesto da de participao dos estados quando analisa-
SES-DF optou por caminhos tradicionais, a dos em conjunto (5,44%), chegando a pata-
exemplo de investimento nos hospitais. mares que representam a descontinuidade
de gastos na participao da APS, como nos
anos de 2007 e 2008 (0,81% e 0,41%), caindo
Concluses drasticamente em relao mdia histrica.
Verificou-se ainda que o crescimento ab-
O sistema de sade do Distrito Federal, soluto das despesas globais da sade no DF
com caractersticas semelhantes s das (207%) cresceu acima da mdia nacional
grandes metrpoles, constitui um importan- (180%), no entanto, com relao APS, houve
te exemplo para a anlise das repercusses decrscimo, sendo que, em 2014, a aplicao
de iniciativas sobre a reorganizao da APS. correspondeu 88,58% das despesas reali-
Com relao gesto da sade, verificaram-se zadas em 2005. Contrariamente s priori-
relevantes investimentos de recursos finan- dades polticas, os gastos com Assistncia
ceiros e polticos na construo de hospitais. Hospitalar e Ambulatorial apresentaram
Identificou-se, ainda, que as iniciativas crescimento de 65,38%, no decnio analisa-
para fortalecer a APS foram descontnuas e do, com percentual de participao de 80%
desarticuladas da rede de servios de mdia no total das Subfunes Vinculadas o que
e alta complexidade, com reduzida oferta contraria o decrscimo ocorrido na APS.
de capacitao profissional, justificada pela Assim, a anlise das informaes apre-
necessidade de garantir a retaguarda da sentadas no estudo permite confirmar que
ateno hospitalar. houve uma contradio entre o discurso
A contradio entre o discurso em defesa em defesa da APS e a manuteno das ele-
da APS e a manuteno das metas de cons- vadas despesas com a subfuno Assistncia
truo de novos hospitais apresentada a cada Hospitalar e Ambulatorial, o que confirma a
nova gesto testemunha a forte caractersti- forte caracterstica de dependncia da traje-
ca de dependncia da trajetria. No que se tria, mantendo-se semelhantes caracters-
refere organizao da rede de servios, ticas das dcadas de 1970 e 1980, de natureza
apesar das inovaes, a gesto da sade no hospitalocntrica. s
DF trilhou caminhos tradicionais, tais como:

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 49-62, OUT-DEZ 2016


Ateno Primria Sade: elementos de continuidade e mudanas na sade do Distrito Federal 61

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Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 49-62, OUT-DEZ 2016


62 KASHIWAKURA, H. K.; GONALVES, A. O.; SILVA, R. M. P.

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Recebido para publicao em abril de 2016
University Press, 2006. Verso final em setembro de 2016
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 49-62, OUT-DEZ 2016


artigo original | original article 63

Regulao em sade e promoo da


equidade: o Sistema Nacional de Regulao
e o acesso assistncia em um municpio de
grande porte
Healthcare regulation and equity promotion: The National
Regulation System and the assistance access in a large municipality

Caroline Cechinel Peiter1, Gabriela Marcellino de Melo Lanzoni2, Walter Ferreira de Oliveira3

RESUMO O objetivo deste estudo foi evidenciar a interface entre o servio de regulao em
sade municipal e a efetivao prtica do princpio da equidade, a partir da vivncia dos pro-
fissionais envolvidos nesse setor. A metodologia foi o estudo de caso, com tcnicas de grupo
focal, observao participante e anlise documental, no perodo de setembro a novembro de
2013. Foram evidenciados os desafios da regulao em sade para efetivao do princpio da
equidade. O Sistema Nacional de Regulao foi identificado como ferramenta para gerencia-
mento da oferta e da demanda. Assim, a influncia da regulao sobre a oferta e a disposio
dos servios tem o potencial de garantir o acesso aos usurios e promover a equidade.

PALAVRAS-CHAVE Regulao e fiscalizao em sade. Equidade. Equidade no acesso. Gesto


em sade. Sade pblica.

ABSTRACT This study aimed to evidence the interface between the municipal healthcare regu-
lation service and the practical realization of the equity principle, based on the experience of the
1 Universidade
professionals involved in this sector. The methodology was the case study, with techniques of focal
Federal
de Santa Catarina group, participant observation and documental analysis, from September to November 2013. The
(UFSC), Departamento challenges of healthcare regulation were highlighted to effectiveness the principle of equity. The
de Enfermagem
Florianpolis (SC), Brasil. National Regulation System was identified as an instrument to the supply and demand mana-
carolcechinel@gmail.com gement. In this way, the influence of regulation on the supply and provision of services has the
2 Universidade Federal potential to ensure the access to the users and promote the equity.
de Santa Catarina
(UFSC), Departamento
de Enfermagem KEYWORDS Health care coordination and monitoring. Equity. Equity in access. Health manage-
Florianpolis (SC), Brasil. ment. Public health.
gabimrc@gmail.com

3 Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC),
Departamento de Sade
Pblica, Programa de
Ps-Graduao em Sade
Coletiva Florianpolis
(SC), Brasil.
walteroliveira.ufsc@gmail.
com

DOI: 10.1590/0103-1104201611105 Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 63-73, OUT-DEZ 2016
64 PEITER, C. C.; LANZONI, G. M. M.; OLIVEIRA, W. F.

Introduo de risco e demais critrios de priorizao


(BRASIL, 2007).
O termo regulao est associado aos atos O princpio da equidade operacionali-
de regulamentar, ordenar, sujeitar a regras zado segundo duas perspectivas: a primeira,
e relacionado satisfao do usurio quanto condies de sade, diz respeito s chances
ao atendimento de suas necessidades. A re- de ocorrncia de agravos de sade; enquanto
gulao em sade vem tomando espao por a segunda, acesso e utilizao dos servios
se configurar como uma importante ferra- de sade, trata da disponibilidade de aes
menta para transpor desafios que acometem de sade. Ambas buscam compensar as va-
o Sistema nico de Sade (SUS) desde a sua riaes biolgicas e sociais, equiparando a
criao (OLIVEIRA; ELIAS, 2012). Est relacionada distribuio dos riscos de adoecer e morrer
funo do Estado de ordenar a distribuio em grupos populacionais (BARROS; MENDONA;
de recursos, bens e servios de sade, ou SOUZA, 2016). Buscando alcanar o acesso
seja, est atrelada superao de problem- equnime a que se prope, o SUS faz uso
ticas tais como na oferta de servios de sade do processo regulatrio como um de seus
(OLIVEIRA; ELIAS, 2012; ALBUQUERQUE et al., 2013). instrumentos de gesto, uma vez que este se
A regulao em sade busca o alcance apresenta como um importante equalizador
dos objetivos do SUS por meio da garantia social capaz de atenuar a relao entre ne-
do direito sade, ao acesso com eficincia, cessidade, demanda e oferta (VILARINS; SHIMIZU;
eficcia e efetividade, prestao das aes e GUTIERREZ, 2012).
servios de sade com qualidade e suficien- Para a administrao das demandas, o
tes para a resposta s necessidades da popu- Ministrio da Sade disponibiliza como
lao, a partir dos recursos disponveis (LIMA Sistema de Informao em Sade (SIS), o
et al., 2013). Sistema de Regulao (Sisreg), que tem por
A ampliao do acesso s aes e aos ser- objetivo a humanizao das aes e dos ser-
vios de sade um dos grandes desafios vios de sade, maior controle do acesso e do
do SUS. A transposio dessa problemtica fluxo assistencial e a otimizao na utiliza-
exige dos gestores a organizao e a dispo- o dos recursos financeiros (SISREG, 2008).
nibilizao de mecanismos que, atuando O acesso entendido como a recepo do
juntos, busquem alcanar a consolidao do usurio, seu acolhimento e direcionamento s
sistema. So elementos considerados facili- aes de sade que respondam s suas neces-
tadores para um bom resultado das aes de sidades. Considerando a organizao do SUS
ateno sade: Ateno Primria Sade em Redes de Ateno Sade (RAS) e as ml-
(APS) resolutiva; encaminhamentos adequa- tiplas portas de entrada, a regulao em sade
dos e criteriosos; protocolos assistenciais; responsvel por disponibilizar o acesso do
e a estruturao de complexos reguladores usurio de acordo com a resposta exigida, res-
(GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012). peitados os limites da oferta. Tem por objetivo
No Brasil, foi instituda, em 2008, a gerenciar o processo de priorizao do acesso
Poltica Nacional de Regulao, regulamen- aos servios assistenciais, de modo a garantir
tando trs aspectos: regulao de sistemas a efetivao da equidade no sistema de sade
de sade; regulao da ateno sade; e (GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012).
regulao do acesso assistncia (BRASIL, 2008). O conhecimento incipiente dos profissio-
Esta ltima objetiva a organizao, controle, nais envolvidos limita uma atuao efetiva
gerenciamento e priorizao do acesso e dos e satisfatria dos servios de regulao
fluxos assistenciais no mbito do SUS, exer- (VILARINS; SHIMIZU; GUTIERREZ, 2012). A regulao
cendo autoridade sanitria para a garantia do em sade, como instrumento facilitador
acesso baseada em protocolos, classificao da gesto, e por estar includa nas funes

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Regulao em sade e promoo da equidade: o Sistema Nacional de Regulao e o acesso assistncia em um municpio de grande porte 65

essenciais em sade pblica, deve ser ampla- Como a autora no possua vnculo pro-
mente abordada a fim de qualificar as prti- fissional prvio com a equipe, foi necessria
cas em sade e fortalecer suas capacidades uma reunio com a gerncia para explanao
institucionais (LIMA et al., 2013). sobre os objetivos e a metodologia da pesqui-
A escassez de estudos nessa rea indica sa. A coleta de dados ocorreu de setembro a
a necessidade de investimentos cientficos novembro de 2013. Inicialmente, foi realiza-
que abordem o tema, especialmente quando da a anlise documental, que teve o intuito
associado ao cumprimento do princpio de obter informaes que esclareceram
doutrinrio da equidade. A partir desse con- indagaes elaboradas pelo pesquisador,
texto, questiona-se: como os profissionais que no podiam ser respondidas a partir de
do servio de regulao em sade compre- outras fontes de dados (MINAYO, 2013).
endem a interface das suas atividades com a Aps a anlise documental, foi realizada
efetivao do princpio da equidade? Assim, a observao participante, que permite que
o objetivo deste estudo foi evidenciar a inter- o pesquisador identifique detalhes, como
face entre o servio de regulao em sade a rotina de trabalho, relao interpessoal
municipal e a efetivao prtica do princpio entre os membros da equipe, interesse dos
da equidade, a partir da vivncia dos profis- profissionais sobre determinadas reas do
sionais envolvidos no setor. trabalho, fenmenos esses que no podem
ser abordados por meio de outras tcnicas
de coleta de dados. Os encontros de obser-
Metodologia vao permitiram a compreenso da realida-
de, uma vez que nessa tcnica o pesquisador
O estudo de natureza qualitativa, com uso assume a posio de anlise do contexto,
do estudo de caso como referencial meto- observando a realidade do mesmo ponto de
dolgico. Utilizou tcnicas de grupo focal, vista dos sujeitos, para que possa desenvol-
anlise documental e observao partici- ver a investigao cientfica (MINAYO, 2013).
pante para contemplar o objetivo proposto. A pesquisadora compareceu Secretaria
Essa abordagem metodolgica emprega a Municipal de Sade (SMS) durante 3 dias,
investigao qualitativa, mapeando, descre- em perodo integral, a fim de observar a di-
vendo e analisando o contexto, as relaes nmica genuna dos funcionrios da equipe
e as percepes a respeito do fenmeno em e o funcionamento do setor de regulao em
questo, gerando conhecimento sobre carac- sade da SMS do municpio estudado, alm
tersticas significativas dos eventos vivencia- de todo o processo envolvido em suas aes
dos (MINAYO, 2013). dirias. As observaes ocorreram anterior-
O local do estudo foi o setor de regula- mente realizao do grupo focal, de modo
o em sade de um municpio de grande a instrumentalizar a pesquisadora quanto
porte localizado no Sul do Pas. O municpio dinmica de trabalho local, ambient-la no
conhecido nacionalmente pelo bom de- contexto a ser observado e adaptar os profis-
sempenho de prticas em Estratgia Sade sionais/participantes sua presena.
da Famlia (ESF) e sade pblica. A Central A observao participante incluiu a
de Regulao do municpio responde pela atuao de todos os 13 funcionrios: sete re-
gesto da regulao da macrorregio, no que guladores (cinco mdicos e dois dentistas),
diz respeito aos servios regionalizados na quatro tcnicos administrativos e dois enfer-
capital, abrangendo os cerca de 470 mil ha- meiros, alm de um gerente de regulao e
bitantes da cidade, totalizando mais de um uma diretora de regulao, controle, avalia-
milho de habitantes da regio metropolita- o e auditoria.
na compreendida (IBGE, 2016). Em seguida foi desenvolvido o encontro

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66 PEITER, C. C.; LANZONI, G. M. M.; OLIVEIRA, W. F.

do grupo focal, que consiste em uma tcnica dos dados brutos, reduzindo-se o texto a pa-
de pesquisa qualitativa baseada em entre- lavras ou expresses significativas. Foram,
vistas aplicada a grupos pequenos e homo- ento, formuladas as categorias de anlise
gneos, que coleta informaes por meio e agrupados os dados segundo o tema. Por
da comunicao e das interaes entre os fim, na terceira e ltima etapa da anlise te-
integrantes (MINAYO, 2013; MORGAN, 1997). O grupo mtica, ocorreram o tratamento dos resulta-
foi conduzido pela primeira autora deste dos obtidos e a interpretao dos resultados
artigo, cuja pesquisa serviu de base para sua (MINAYO, 2013).
dissertao de mestrado. Todos os 13 fun- O estudo levou construo de trs ca-
cionrios da gerncia de regulao foram tegorias principais, sendo estas: Aes de
convidados a participar da coleta de dados Regulao em Sade; Equidade na Regulao
atravs de e-mail, sendo o convite reforado em Sade; e Atuao dos Profissionais. Neste
pessoalmente. Como alguns atuavam apenas artigo, ser analisada a segunda categoria en-
durante meio perodo do dia, quatro no contrada, Equidade na Regulao em Sade.
conseguiram comparecer ao encontro, e um A pesquisa foi submetida ao Comit
permaneceu no setor durante a realizao da de tica em Pesquisa e Comisso
atividade, assim, o grupo focal contou com Nacional de tica em Pesquisa (Sistema
oito participantes, sendo um enfermeiro, CEP/Conep Plataforma Brasil), sendo
quatro reguladores (dois mdicos e dois den- aprovada mediante o Certificado de
tistas), e trs gerentes (incluindo a gerncia Apresentao para Apreciao tica
de regulao, gerncia de controle e avalia- (CAAE): 22230913.0.0000.0121, recebendo
o e a diretora do setor de regulao, con- parecer favorvel para sua publicao con-
trole, avaliao e auditoria). O encontro teve forme o Protocolo 460.084/2013. Todos os
durao de 2 horas, orientado pela seguinte participantes foram esclarecidos acerca dos
questo norteadora: Qual a interface do tra- objetivos da pesquisa e assinaram o Termo
balho realizado por vocs no setor de regula- de Consentimento Livre e Esclarecido. Com
o com o princpio da equidade?, contando o intuito de manter o sigilo da identidade
com a participao ativa de todos os envol- dos participantes, as falas so identificadas
vidos. As falas foram gravadas e transcritas ao longo do texto pela categoria profissio-
integralmente para posterior anlise. nal e a ordem em que os participantes se
Para anlise dos dados, foi utilizada a manifestaram.
anlise temtica proposta por Minayo (2013),
que segue a noo de tema, podendo este
ser representado por uma palavra, frase ou Resultados
resumo acerca de determinado assunto. Sua
operacionalizao aconteceu em trs etapas: A partir da categoria Equidade na Regulao
pr-anlise; explorao do material; e trata- em Sade, foram desveladas duas subcate-
mento dos resultados obtidos e interpreta- gorias: Sisreg como ferramenta para geren-
o (MINAYO, 2013). ciamento da oferta e demanda e Desafios da
A primeira etapa, ou pr-anlise, incluiu a regulao em sade como gestora do princ-
aproximao e a organizao do material e a pio da equidade.
formulao e a reformulao de hipteses e
objetivos, retomando as indagaes iniciais. Sisreg como ferramenta para geren-
A segunda etapa, de explorao do material, ciamento da oferta e demanda
compreendeu a classificao do material,
visando a alcanar a compreenso essencial Na primeira subcategoria, Sisreg como
do texto. Para isso, foi realizada a codificao ferramenta para gerenciamento da oferta

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Regulao em sade e promoo da equidade: o Sistema Nacional de Regulao e o acesso assistncia em um municpio de grande porte 67

e demanda, a anlise dos dados apontou o profissional [da APS] nos descreve. A gente
como conceito de regulao em sade para no est enxergando o paciente. A gente no v,
os participantes envolvidos no estudo a se- a gente apenas l o que est no sistema. Ento,
guinte definio: aes cujo propsito seja um dos pontos muito difceis da regulao ainda
orientar a oferta e a produo das aes e [...] fazer elas entenderem que ns somos um
dos servios de sade, atendendo s necessi- reflexo do que est descrito ali, e que a regulao
dades diagnosticadas da populao, de modo comea na ateno primria. (Regulador 1).
a sustentar os princpios fundamentais de
universalidade, integralidade e equidade do Nesse contexto, os protocolos de acesso
SUS. Essa forma de entender a regulao em so indicados como ferramentas orienta-
sade foi subsidiada por prticas observadas doras do processo de regulao. O desen-
pela pesquisadora principal, que incluram volvimento e a instalao dos protocolos
diversos momentos de discusso entre os de acesso so realizados pelos profissionais
reguladores sobre os casos clnicos para de- reguladores, em parceria com enfermeiros e
finio da classificao de risco. Essa prtica gerentes do setor. Tm por objetivo otimizar
promoveu, por vezes, a qualificao da ava- a utilizao das vagas, estabelecer critrios
liao realizada pelo profissional, dividindo de classificao de risco nos casos em que a
dvidas e aumentando as chances de atender oferta inferior demanda, padronizar as
s solicitaes de maneira equnime. solicitaes vindas da APS e orientar o fluxo
Nesse processo, o Sisreg identificado de solicitaes para as unidades prestadoras
como principal instrumento facilitador para do servio. Entretanto, os profissionais reve-
o desenvolvimento da regulao em sade. laram as dificuldades geradas pela ausncia
Permite o recebimento, a avaliao, o enca- de protocolos de acesso, instrumento que,
minhamento e a aprovao das solicitaes, quando aliado ao olhar crtico do regulador,
alm de possibilitar a interface entre APS, tende a qualificar o processo de regulao,
ordenadora do cuidado, e a regulao em como demonstra o participante:
sade. Entretanto, a comunicao da APS
com a central de regulao acontece primor- O nosso tradicional problema a falta de proto-
dialmente atravs de e-mail. Muitas dessas colo [de acesso] estabelecido: em como fei-
mensagens dizem respeito solicitao de to o acesso a determinado exame, quais so as
priorizao de casos pontuais. Revelou-se caractersticas que permitem priorizar ou no.
que muitas dessas situaes so acatadas, At para gente poder ter a equidade, n? Porque
levando em considerao as informaes tratar igual todo mundo no d. Porque as pes-
includas nos e-mails, sendo resolvidas alm soas so diferentes, cada um tem caractersticas
do Sisreg, o que vai de encontro ao preconi- diferentes e patologias diferentes. Ento, se voc
zado, uma vez que consideram a reavaliao determina em protocolo, facilita todo o processo.
apenas de alguns casos, enquanto os demais Claro que ele tende a engessar um pouco o tra-
continuam seguindo a priorizao inicial. balho, mas para isso que tem o regulador, para
Essa dificuldade na utilizao do sistema leva ver se, naquele momento, aquela pessoa preci-
a um dficit na transferncia de informaes sa passar na frente realmente, ser priorizada ou
relevantes, o que dificulta a sua regulao no. (Regulador 4).
pelos profissionais do nvel central. A fala a
seguir corrobora os achados da observao: Atravs da implantao de protocolos de
acesso, os encaminhamentos passam a ser
E outro ponto muito difcil que a gente sente classificados, j no centro de sade, como
aqui na regulao: a gente regula e a gente prio- rotina, prioridade ou urgncia. A partir disso,
riza conforme o que est descrito ali, conforme fica garantido o acesso aos casos prioritrios

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68 PEITER, C. C.; LANZONI, G. M. M.; OLIVEIRA, W. F.

e urgentes, diferenciados dos agendamentos sistema possibilitou ao servio de regulao


de rotina, tornando o acesso mais equnime. em sade, como na regionalizao do servio.
Entretanto, os participantes mostram a difi- Os profissionais demonstraram entendi-
culdade que enfrentam com o dficit de pro- mento da relao estreita entre a regulao
tocolos de acesso previamente estabelecidos. do acesso sade e o princpio da equidade,
Segundo os relatos, o protocolo de acesso valorizando e fomentando esse princpio e
tende a facilitar o trabalho do regulador. percebendo a regulao como sua potencial
promotora. O desenvolvimento das ativida-
Desafios da regulao em sade des no setor de regulao motivado pelo
como gestora do princpio da alcance do princpio da equidade, o que faci-
equidade lita a promoo de aes e servios de acordo
com esse princpio.
Na segunda subcategoria, Desafios da re- A compreenso da importncia da regu-
gulao em sade como gestora do princ- lao como ferramenta para facilitao e
pio da equidade, emergiu como objetivo efetivao da equidade motiva o profissional
da Gerncia de Regulao possibilitar que a atuar de maneira comprometida na sua
o Sisreg seja incorporado como tecnologia funo. A percepo dos profissionais no de-
do conhecimento pelos gestores e tcnicos, senvolvimento das aes de regulao como
capaz de tornar o acesso mais equnime. uma ferramenta para a equidade pode ser
Nesse contexto, o Sisreg utilizado como a percebida nos depoimentos de profissionais
ferramenta para a garantia do acesso atravs de diferentes funes:
do gerenciamento da cota de servios dis-
ponveis. Foi evidenciado que a Gerncia A nossa busca sempre fazer com que a regula-
de Regulao pode garantir, atravs de sua o seja o mais equnime possvel. Nossa busca
equipe de reguladores, o atendimento a constante nisso. Por isso que to complexo.
todos os casos que necessitem da aplicao Porque fila no equidade, fila fila. Quem
do princpio da equidade, ao mesmo tempo chega primeiro, vai. A regulao justamente o
que avalia a necessidade de expanso da contrrio disso. O que a gente tenta fazer que
oferta ou a realocao de recursos, confor- aquele que precisa mais tenha mais, mais rpido,
me demanda da populao e impacto nos direcionado da melhor maneira possvel. E essa
indicadores de sade coletiva, como confir- nossa busca constante. A nossa principal motiva-
ma a fala: o a equidade. (Enfermeira 1).

O objetivo final da regulao fazer o casamento


do pedido com o servio. No baseado exclu- A teoria essa, mesmo, voc dar prioridade ao
sivamente na expanso da oferta. A gente tem que prioridade. voc priorizar o que realmen-
que trabalhar, tambm, a administrao da de- te uma prioridade. Mesmo se tivesse vaga para
manda. bem conturbado esse casamento. Uma todo mundo, ainda assim, ela [a regulao em
coisa que a gente teria que avaliar, tambm, sade] seria necessria, porque voc teria a prio-
at que ponto o fornecimento do procedimento, ridade ainda assim. (Regulador 2).
da consulta ou do exame, est impactando nos
indicadores epidemiolgicos. Essa uma parte
que bem complicada. (Gerente 3). Dentre os princpios doutrinrios do SUS, o que
mais tem a ver conosco a equidade. Basicamen-
Apesar da dificuldade que os profissionais te, o que se busca aqui. meio que o motivo
tm com relao manipulao do Sisreg, principal da regulao. Claro, junto com a inte-
eles demonstraram a qualificao que o gralidade e a universalidade. Mas, se fosse para

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Regulao em sade e promoo da equidade: o Sistema Nacional de Regulao e o acesso assistncia em um municpio de grande porte 69

escolher um, a equidade. A que mais tem a ver necessrio envolver equipe, inserir o coordena-
com a regulao a equidade. (Gerente 3). dor da unidade e fazer o coordenador saber o que
est acontecendo. Envolver a equipe toda no pro-
Ainda, a APS indicada como porta de cesso de conhecer o sistema de informaes, de
entrada do usurio no sistema de sade entender os critrios e entender que vale a pena
municipal. atravs dela que o usurio todo mundo saber e todo mundo participar. (En-
referenciado aos demais nveis da rede de fermeira 1).
ateno sade, segundo suas necessidades
assistenciais, e para ela que contrarre-
ferenciado, aps ser assistido nos nveis de Quanto mais qualificada a ateno primria,
ateno de maior complexidade. Segundo quanto mais treinamentos a gente fizer, quinze-
essa lgica, o centro de sade da rea de nal ou semanalmente, chamar mdico, chamar
abrangncia da residncia do usurio con- enfermeiro, quanto mais gente treinada, menos
siderado responsvel pela ordenao do seu trabalho a gente vai ter, menos e-mails a gente
acesso aos servios de sade da ateno se- vai responder. O profissional vai ligar somente
cundria e terciria. A fala a seguir corrobo- quando for uma urgncia mesmo. (Gerente 3).
ra esses achados:

No existe sistema de regulao no Brasil que, Desse modo, fica evidenciada a necessi-
sozinho, d conta da demanda reprimida. A, dade de desenvolvimento de capacitaes e
como a gente no consegue dar conta da deman- treinamentos para desenvolver conhecimen-
da reprimida, a regulao que organizadora tos e habilidades necessrios para a correta
do acesso. Ela organiza o acesso com a ordena- manipulao do sistema e a efetivao da
dora, que a ateno primria. A ordenadora, a equidade por meio da regulao em sade.
que demanda servios para a regulao, a aten-
o primria. (Gerente 1).
Discusso
As dificuldades dos profissionais da APS aconte- O setor de regulao utiliza mecanismos
cem, talvez, porque seja algo novo para eles. A para facilitar o acesso ao sistema de sade,
maioria das pessoas que esto trabalhando, elas com base nos princpios da equidade e da
nem estudaram isso na graduao, no foram integralidade. O conceito de regulao em
sensibilizadas para esse aspecto. (Regulador 1). sade est atrelado adequao da oferta
dos servios de ateno sade com relao
Os profissionais da APS so responsveis s necessidades da populao, ordenando
por identificar as necessidades de ateno sua execuo de forma equnime e qualifica-
sade do usurio e definir quando devem ser da (LIMA et al., 2013).
realizadas alm do nvel primrio, devendo um instrumento de gesto que busca
ser encaminhado a outro nvel de ateno, viabilizar o acesso de todos os usurios de
secundrio ou tercirio. Segundo os par- forma programada. Ou seja, orienta a repro-
ticipantes, a APS se faz integrante de uma gramao da oferta de servios a partir da
importante etapa do processo de regulao, identificao das deficincias com relao
o que demonstra a necessidade de capaci- s demandas apresentadas pela populao.
taes e treinamentos desses profissionais, Quando pautada nos princpios doutrin-
para a compreenso do processo e uma rios do SUS, a regulao tem o poder de
melhor atuao frente s demandas, como expandir ou reprimir determinada oferta,
revelado pelas falas: de acordo com o impacto nos indicadores

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70 PEITER, C. C.; LANZONI, G. M. M.; OLIVEIRA, W. F.

de sade da populao. Assim, a observao A utilizao de protocolos de acesso,


da realidade oportunizada pela regulao como oportunizado pelo uso do Sisreg, leva
em sade serve de base para um melhor ao aumento da qualidade da ateno presta-
gerenciamento dos recursos financeiros da. A definio de tais protocolos, na pers-
disponveis (ALBUQUERQUE et al., 2013; LIMA et al., pectiva da organizao da ateno em redes,
2013). Dessa forma, a literatura relaciona o proporciona a definio dos fluxos assisten-
conceito de regulao ao princpio da equi- ciais e a integrao das aes e dos servios,
dade, demonstrando que a regulao uma facilitando o processo de regulao (SOUZA et
importante ferramenta para a efetivao al., 2015).
desse princpio (ALBUQUERQUE et al., 2013; LIMA et Se todos os recursos fossem disponibiliza-
al., 2013; GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012). dos de modo a suprir todas as necessidades
Apesar disso, ainda so identificadas no da populao, no haveria o problema das
cotidiano do SUS lacunas existentes entre iniquidades em sade. Como o SUS dispe
oferta e demanda, tornando a priorizao de recursos limitados, a utilizao dos cri-
oportunizada pela regulao insuficiente trios para priorizao do acesso propostos
para satisfao das necessidades de sade da pela regulao em sade constitui-se como
populao. Esse cenrio permite a formao alternativa para o alcance da equidade, que
das demandas reprimidas, que se caracte- busca a oferta das aes e dos servios de
rizam por uma demanda constante acima sade em proporo s diferentes neces-
da oferta disponibilizada, situao que no sidades (ALBUQUERQUE et al., 2013; GAWRYZEWSKI;
apresenta possibilidade de reverso espon- OLIVEIRA; GOMES, 2012; RIBEIRO, 2015). Para alm das
tnea (LIMA et al., 2013). contribuies para a ampliao do acesso
A limitao financeira um dos grandes por prioridade clnica, destaca-se que a re-
problemas do SUS e representa um dos gulao ainda organiza e planeja suas aes
fatores que restringem o desenvolvimento considerando a distribuio geogrfica e
das aes planejadas pela gesto em sade. os aspectos sociais caractersticos de cada
Seja por motivo de falta de recursos ou por regio de sade (ALBUQUERQUE et al., 2013).
uma administrao imprpria, essa pro- Em muitos casos, tais demandas so
blemtica configura-se como importante levadas ao poder judicial. O apelo a esse
barreira para o acesso s aes e aos servi- recurso, com a finalidade de garantir o
os para o atendimento das necessidades direito constitucional de acesso integral
de sade da populao (GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; sade, prejudica a equidade. Isso porque o
GOMES, 2012; RIBEIRO, 2015). acesso aos recursos jurdicos no acontece
A dificuldade na oferta de vagas a aes de maneira igualitria na populao, uma
de ateno sade em servios de especiali- vez que a utilizao de tais direitos se d
dades mais complexas leva analogia a uma majoritariamente entre as pessoas de maior
imagem de funil, em que muitos entram e renda e educao. Nesses casos, o Estado
poucos conseguem atingir o objetivo, que responsabilizado a fornecer o atendimento
sair do funil, e serem efetivamente atendidos sade de que necessita o indivduo, sem
(GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012). A literatura considerar os demais usurios que esperam
expe a necessidade de introduo de todas o mesmo atendimento (GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA;
as demandas em um nico SIS, levando a um GOMES, 2012).
avano do processo de regulao, de modo a O conhecimento fragmentado do sistema
padronizar os dados enviados central, o que pelos magistrados impede que a deciso
possibilitaria cruzamento de dados, obteno tomada, apesar de legtima, favorea a equi-
de indicadores e estruturao de protocolos dade na sade. Faz-se necessria a definio
de acesso (ALBUQUERQUE et al., 2013). de critrios para alocar recursos limitados,

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Regulao em sade e promoo da equidade: o Sistema Nacional de Regulao e o acesso assistncia em um municpio de grande porte 71

por meio de polticas pblicas fundamen- Da mesma forma, o nvel primrio integrado
tadas em princpios de justia social, como com o servio de regulao permite a otimi-
equidade, integralidade e universalidade. zao de todos os recursos disponveis para a
So consideradas alternativas a essa proble- ateno integral do usurio. A relao entre
mtica a equalizao e a atuao situacio- o nvel primrio e a regulao indica que a
nal de acordo com as pactuaes, levando inexistncia dessa ferramenta da gesto em
a definio da necessidade de destinao sade refletiria na desorganizao da APS,
de maiores investimentos (MURTA, 2015). Este o que prejudicaria todo o sistema (LIMA et al.,
estudo no critica os mecanismos legais a 2013; ALBIERI; CECILIO, 2015).
que tem direito o cidado, mas questiona os A Educao Permanente em Sade (EPS)
investimentos no setor sade ou os realiza- estimula o questionamento da realidade
dos dentro desse setor, em sua administra- atual e o desenvolvimento de propostas que
o, reforando a necessidade de utilizao levem a mudanas e melhorias na prtica dos
da regulao em sade para ajustar a oferta profissionais. A necessidade de investimen-
de servios demanda. tos em EPS na rea da regulao em sade
Aponta-se a necessidade da alocao ade- justificada pela alta demanda dos servi-
quada dos recursos financeiros, uma vez os de sade no Brasil. Isso exige, de fato, o
que o investimento excessivo em servios comprometimento dos profissionais, sendo
que no so primordiais populao pode necessrio o estmulo para o desenvolvimen-
acarretar prejuzos estrutura do sistema de to de uma assistncia sade baseada em
sade, o que demonstra a responsabilidade evidncias, aliando a melhor evidncia cien-
da gesto em sade para a otimizao dos tfica melhor prtica clnica possvel, con-
recursos e a qualificao mxima da assis- siderando, alm de sua experincia clnica
tncia (RIBEIRO, 2015). individual, os valores do paciente. Isso quali-
A literatura corrobora os achados deste fica o trabalho dos profissionais envolvidos,
estudo quando afirma que a APS, como porta que deve estar fundamentado na capacidade
de entrada principal ao sistema de sade, de tomar decises sobre as condutas mais
responsvel por garantir o acesso integral adequadas, sejam elas clnicas ou gerenciais
do usurio aos servios de sade dos quais (SILVA et al., 2014; JENSEN; GUEDES; LEITE, 2016).
necessita, integrando todos os recursos dis-
ponveis (ALBUQUERQUE et al., 2013). A regulao
compreendida como um mecanismo de Consideraes finais
gesto, como canal de comunicao entre as
unidades de sade e promoo do acesso dos Para contribuir para a construo de um
usurios aos servios de sade (ALBUQUERQUE et sistema de sade equnime, a regulao em
al., 2013; LIMA et al., 2013; ALBIERI; CECILIO, 2015). sade deve adequar a oferta demanda por
A integrao dos servios de sade de dife- meio da avaliao, ou seja, priorizao dos
rentes complexidades tende a seguir a lgica casos por meio da classificao dos critrios
de redes, buscando garantir a continuidade do clnicos. Para tanto, recomendado lanar
cuidado. Assim, constata-se que a regulao mo de ferramentas que possam facilitar
em sade consiste em formar redes com os esse processo. O Sisreg, disponibilizado
demais nveis de ateno (ALBUQUERQUE et al., 2013). atualmente pelo Ministrio da Sade, pos-
Desse modo, em um sistema com uma sibilita o gerenciamento da cota de recur-
APS bem estruturada, aqueles usurios que sos disponvel, bem como a constatao de
podem ter suas necessidades respondidas necessidades de expanso ou limitao de
no nvel primrio no so encaminhados a servios pontuais. Dessa forma, configura-
servios especializados de forma indevida. -se como significativa ferramenta para o

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72 PEITER, C. C.; LANZONI, G. M. M.; OLIVEIRA, W. F.

gerenciamento da oferta e da demanda. o aproveitamento ideal dessa ferramenta.


A APS indicada como responsvel Assim, recomenda-se, para futuras investi-
pela ordenao do acesso dos usurios aos gaes, desenvolver e analisar aes educati-
demais nveis de ateno sade. Desse vas junto aos trabalhadores da rede de sade
modo, fundamental a compreenso do uso para melhor aproveitamento do Sisreg e da
do Sisreg pelos funcionrios da APS, para sua interface com os indicadores de gesto. s

Referncias

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Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 63-73, OUT-DEZ 2016


74 artigo original | original article

Fontes de pagamento das internaes e


desempenho clnico: o caso dos hospitais do
estado de So Paulo, Brasil
Sources of payment for hospitalizations and clinical performance: the
case of hospitals of So Paulo, Brazil

Juliana Pires Machado1, Mnica Martins2, Iuri da Costa Leite3

RESUMO O objetivo foi analisar o desempenho clnico por meio da aplicao da Razo de
Mortalidade Hospitalar Padronizada (RMHP) e sua variao segundo fonte de pagamento
da internao e arranjo de financiamento do hospital. Foram utilizados dados secundrios
e analisadas as causas responsveis por 80% dos bitos hospitalares ajustadas por risco.
Desempenho pior que o esperado foi observado em hospitais pblicos e pblicos mistos e em
internaes SUS (Sistema nico de Sade). A relao entre fonte de pagamento e RMHP pode
indicar diferenas de prtica clnica ou de gravidade dos casos. A metodologia aplicada contri-
bui para o acompanhamento da qualidade hospitalar no Pas, direcionando polticas pblicas
e regulamentaes.

PALAVRAS-CHAVE Avaliao de resultados (cuidados de sade). Mortalidade hospitalar.


Administrao hospitalar. Sistemas de sade. Sade suplementar.

1 Agncia
ABSTRACT The aim was to analyze clinical performance through the application of Hospital
Nacional de
Sade Suplementar Standardized Mortality Ratio (HSMR) and its variation according to admissions payment
(ANS), Diretoria de sources and hospitals financing arrangements. Secondary data was used and diagnoses that
Desenvolvimento Setorial
Rio de Janeiro (RJ), Brasil. account for 80% of hospital deaths were analyzed, adjusted by patient risk. Performance obser-
juliana.pm@gmail.com ved was worse than expected in public and mixed-public hospitals, and in SUS (Unified Health
2 Fundao Oswaldo System) hospitalizations. The relation between source of payment and HSMR may indicate di-
Cruz (Fiocruz), Escola fferences in clinical practice or in the severity of cases. This methodology contributes to the mo-
Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca nitoring of hospital quality, directing public policies and regulations.
(Ensp), Departamento
de Administrao e
Planejamento em Sade KEYWORDS Outcome assessment (health care). Hospital mortality. Hospital administration.
Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Health systems. Supplemental health.
martins@ensp.fiocruz.br

3 Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Escola
Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca
(Ensp), Departamento de
Epidemiologia e Mtodos
Quantitativos em Sade
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
iuri@fiocruz.br

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 74-86, OUT-DEZ 2016 DOI: 10.1590/0103-1104201611106
Fontes de pagamento das internaes e desempenho clnico: o caso dos hospitais do estado de So Paulo, Brasil 75

Introduo variaes do desempenho (BRAND et al., 2013;


SHAHIAN et al., 2012; CAMPBELL et al., 2012). Apesar da
A avaliao do desempenho de sistemas e vantagem de ser um evento nico e obriga-
servios de sade vem sendo utilizada para toriamente registrado, o que agrega acurcia
orientar a tomada de deciso visando im- ao seu uso, e de idealmente captar a com-
plantao de mudanas e melhorias nas plexidade de todo o processo de cuidado,
distintas dimenses que compem esse con- as relaes entre mortalidade e qualidade
ceito. A utilizao de metodologias nessa rea da assistncia no so completamente com-
faz-se necessria de modo a analisar fidedig- preendidas, isentas de erros de mensura-
namente as informaes e, assim, garantir o e aplicveis para muitos diagnsticos
transparncia nos gastos, regular a oferta de (SHAHIAN et al., 2012; CIHI, 2007). Nesse contexto,
assistncia, controlar os custos assistenciais, destacam-se importantes questes meto-
prestar cuidados efetivos, seguros, adequa- dolgicas cuja definio necessria para
dos e equnimes e, ainda, reduzir variaes ampliar a confiabilidade das anlises, como:
na prtica clnica (CHASSIN et al., 2010; FUNG et a definio da populao de interesse, dos
al., 2010; MULLEY, 2009). Essa uma demanda na casos a serem selecionados, dos ajustes de
agenda de vrios atores, incluindo financia- risco necessrios para tornar a comparao
dores, prestadores, profissionais e pacientes. dos hospitais mais justa e at mesmo das
No mbito da assistncia hospitalar, formas de interpretao das variaes obser-
estudos vm demonstrando significativas vadas entre eles (BRAND et al., 2013).
variaes no desempenho clnico, associadas Nesse debate, entre as metodologias pro-
natureza pblica ou privada e finalida- postas para a anlise da mortalidade hospi-
de filantrpica ou lucrativa dos hospitais, talar como medida indireta da qualidade do
com vantagens para os ltimos (BRAND et cuidado (FUNG et al., 2010), a desenvolvida por
al., 2012; FUNG et al., 2010; DEVEREAUX et al., 2002). Jarman (JARMAN et al., 1999; JARMAN et al., 2010),
Disparidades entre esses tipos de hospitais baseada na razo de mortalidade hospitalar
podem ocorrer devido a diferenas no que padronizada (RMHP), ganhou destaque e
tange aos recursos da organizao, o espec- vem sendo includa em sistemas de monito-
tro de estratgias a que podem lanar mo ramento de diversos pases (SHAHIAN et al., 2012).
e sua relao com o contexto externo, prin- A proposta de Jarman, ao analisar os diag-
cipalmente em relao dependncia de fi- nsticos responsveis por 80% das mortes
nanciamento governamental ou de seguros hospitalares, considerada uma metodologia
privados (MEDICI, 2011; LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009). global, apresenta como vantagem o uso de
No Brasil, as possveis combinaes entre uma medida nica e genrica, a exemplo do
as fontes de pagamento de internaes ado- coeficiente de mortalidade geral padroni-
tadas pelos hospitais brasileiros (Sistema zado. Alm disso, essa abordagem permite
nico de Sade SUS, planos de sade, e/ avaliar um maior nmero de prestadores,
ou pagamento particular), denominadas ar- abarcando hospitais com perfis de casos
ranjos de financiamento, caracterizam-nas variados.
como elemento estrutural que pode afetar os Assim, dado o destaque que a abordagem
resultados do cuidado (MACHADO, 2014). de Jarman ganhou no cenrio internacional,
A mortalidade hospitalar, tradicional in- este estudo objetivou analisar o desempenho
dicador usado para medir o resultado do clnico por meio da aplicao da RMHP e a
cuidado, frequentemente descrita na lite- sua variao segundo a fonte de pagamento
ratura cientfica e nos relatrios formulados da internao e arranjo de financiamento do
por agncias internacionais em anlises de hospital.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. p. 74-86, OUT-DEZ 2016


76 MACHADO, J. P.; MARTINS, M.; LEITE, I. C.

Mtodos X, Y ou Z. As internaes pelas demais causas


foram selecionadas, incluindo somente as
causas responsveis por 80% dos bitos hospi-
Delineamento do estudo talares, com base na CID-10 com trs dgitos. As
2.001.522 internaes restantes foram agrupa-
Trata-se de estudo transversal, exploratrio, das em 71 cdigos diagnsticos distintos, etapas
com base em dados administrativos secund- desenvolvidas em conformidade com a meto-
rios disponveis nos sistemas de informao dologia proposta por Jarman (JARMAN et al., 1999;
brasileiros. Considerando o conhecimento JARMAN et al., 2010).
acumulado sobre a qualidade da informao,
o presente estudo circunscreve-se ao estado Fontes de dados
de So Paulo, entre 2008 e 2010. Uma adap-
tao da metodologia proposta por Jarman Foram utilizadas informaes de acesso livre
(JARMAN et al., 1999; JARMAN et al., 2010) foi realiza- sobre hospitais oriundas das bases de dados
da, tendo a RMHP como indicador do de- do Cadastro Nacional de Estabelecimentos
sempenho clnico dos hospitais. de Sade (CNES). As informaes sobre in-
ternaes privadas provm da Comunicao
Universo de estudo de Internao Hospitalar (CIH), e aquelas
referentes s internaes pblicas foram
Foram analisados 426 hospitais gerais, sele- extradas do Sistema de Informaes
cionados por apresentarem pelo menos 1.095 Hospitalares (SIH).
internaes agudas, com at 30 dias de inter-
nao, em adultos com idades entre 18 e 99 Anlises dos dados
anos, entre 2008 e 2010, com pelo menos uma
morte no perodo. Foram includas apenas as Utilizou-se o volume de internaes por
internaes cujo desfecho foi sada ou bito fontes de pagamento para classificar os hos-
hospitalar (excludas as continuidades, trans- pitais segundo arranjo de financiamento. Os
ferncias e altas administrativas). O critrio de hospitais foram categorizados conforme a
seleo adotado visou excluso dos hospitais combinao do volume de internaes por
com baixo volume de internaes no perodo fonte de pagamento pblica (financiadas
de estudo, pois, alm de estudos mostrarem pelo SUS ou filantropia) e privada (finan-
que hospitais com maior volume de internao ciadas por planos privados ou pblicos de
tendem a apresentar melhores resultados em sade ou particulares do prprio bolso) em
relao ao cuidado prestado (LUFT, 1990), hospitais cinco categorias: (1) pblico (sem interna-
com pequeno nmero de internaes poderiam es privadas); (2) pblico misto (at 25% de
enviesar as estimativas obtidas. Ao se restringir internaes privadas); (3) misto (25% a 75%
o tempo de internao, teve-se por objetivo de internaes privadas); (4) privado misto
excluir os casos de longa permanncia, pois (75% a 99% de internaes privadas); (5)
compromete a validade causal entre processo e privado (100% de internaes privadas).
resultado de cuidado (DONABEDIAN, 2002), quando Como medida do desempenho clnico, uti-
a medida de qualidade utilizada a mortalida- lizou-se a RMHP, varivel dependente calcu-
de intra-hospitalar. lada por meio da diviso entre o nmero de
Do total de 5.784.280 internaes, foram mortes observadas e esperadas (Razo O/E),
excludas aquelas cujo diagnstico principal se sendo este resultado multiplicado por 100. O
referia a grupos inespecficos de causas, ou seja, nmero de mortes observadas foi calculado
aqueles cujo primeiro dgito da Classificao em funo dos fatores de risco dos pacientes.
Internacional de Doenas (CID-10) era R, T, V, Nos casos em que o RMHP situou-se abaixo

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 74-86, OUT-DEZ 2016


Fontes de pagamento das internaes e desempenho clnico: o caso dos hospitais do estado de So Paulo, Brasil 77

de 100, considerou-se o desempenho melhor amplamente empregadas em estudos seme-


que o esperado, naqueles iguais a 100, o de- lhantes, apenas o tipo de admisso (emergn-
sempenho do hospital foi igual ao esperado, cia/eletiva) no pde ser utilizado devido sua
e acima de 100, o desempenho hospitalar foi indisponibilidade na CIH.
pior do que o esperado. As anlises foram desenvolvidas utilizan-
Com base na regresso logstica mltipla do-se o pacote estatstico Statistical Package
(bito: sim/no), vrios modelos de ajuste de for the Social Sciences (SPSS).
risco foram utilizados de modo a calcular o O estudo foi aprovado pelo Comit de
nmero de mortes esperadas, adotando-se tica em Pesquisa da Escola Nacional de
aquele com melhor capacidade discriminat- Sade Pblica Sergio Arouca/Fundao
ria tendo como base a estatstica C (AYLIN; BOTTLE; Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) (Certificado
MAJEED, 2007). Essa medida aponta a probabilida- de Apresentao para Apreciao tica n
de do risco de morte em um paciente seleciona- 02234312.3.0000.5240; parecer nmero
do aleatoriamente e que morreu, comparada 78617, de 23 de agosto de 2012).
probabilidade do risco de morte em um pacien-
te selecionado aleatoriamente e que sobreviveu.
Valores inferiores a 0,7 indicam discriminao Resultados
pobre, entre 0,7 e 0,8, discriminao razovel, e
acima de 0,8, discriminao boa. Os 426 hospitais do estado de So Paulo
O modelo de base, primeiro a ser testado, avaliados quanto ao seu desempenho regis-
incluiu as variveis sexo (masculino ou femi- traram 2.001.522 internaes pelas causas
nino) e idade (em anos), sendo esta classificada selecionadas no perodo de estudo. Eram, na
em seis categorias: 18-49, 50-59, 60-69, 70-79, maioria, de menor porte, localizados no inte-
80-89, e 90-99. Ento procedeu-se incluso rior do estado e de natureza jurdica privada
passo a passo de variveis relativas ao risco do sem fins lucrativos. Cerca de 25% deles
paciente. No modelo 2, incluiu-se o diagnstico apresentavam arranjo de financiamento
principal com trs dgitos; (cdigos de 3 dgitos pblico, 22% privado, 26% pblicos mistos,
conforme a Classificao Internacional de 23% mistos, e 3% privados mistos (tabela 1).
Doenas dcima edio CID-10); no modelo Cerca de 29% das internaes foram de pa-
3, incluiu-se o escore do ndice comorbidade de cientes mais jovens, com at 49 anos, sendo
Charlson (IC) (SHARABIANI; AYLIN; BOTTLE, 2012; QUAN et o segmento populacional menos expressivo
al., 2005), criado com base nas informaes sobre o composto por idosos com 90 anos ou mais.
o diagnstico secundrio, classificado em trs Apenas 4% possuam comorbidades clas-
categorias: 0, 1, e 2; no modelo 4, incluiu-se a sificadas pelo IC, mas 18% possuam outra
presena de comorbidade no includa no IC; e comorbidade no utilizada na composio
no modelo 5, incluiu-se o tempo de permann- deste ndice. Quase 50% deles apresenta-
cia (em dias) classificado em sete categorias: ram tempo de permanncia entre 2 e 5 dias.
1, 2-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25, 26-30. Assim, Os trs principais motivos de internao se
este ltimo, adotado como modelo final, foi concentraram nos seguintes diagnsticos
composto pelas seguintes variveis: sexo, faixa principais: pneumonia J18 (10%), insufici-
etria, diagnstico principal, escore do IC, pre- ncia cardaca I50 (8%) e Colelitase K80
sena de outra comorbidade no includa no IC (7%). A maioria das internaes foi para tra-
e tempo de permanncia. Essas variveis foram tamento clnico (77%), e o uso de Unidades
selecionadas com base na literatura sobre o de Terapia Intensiva (UTI) foi de apenas 8%.
tema (CAMPBELL et al., 2012; SHARABIANI; AYLIN; BOTTLE, Em relao ao pagamento da internao, 69%
2012; AYLIN; BOTTLE; MAJEED, 2007) e sua disponibili- corresponderam ao SUS, 28% aos planos de
dade nas bases de dados utilizadas. Daquelas sade e somente 3% particular (tabela 1).

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. p. 74-86, OUT-DEZ 2016


78 MACHADO, J. P.; MARTINS, M.; LEITE, I. C.

Tabela 1. Caractersticas dos hospitais e internaes So Paulo, 2008 a 2010

Caractersticas dos Hospitais (N) (%)


Total 426 100,0
Porte
1-99 leitos 183 43,0
100-199 leitos 137 32,2
200-299 leitos 77 18,1
300-399 leitos 15 3,5
400-499 leitos 5 1,2
500 leitos ou mais 9 2,1
Arranjo de Financiamento
Pblico (0% privado) 108 25,4
Pblico misto (de 0,1 a 25% de internaes privadas) 112 26,3
Misto (de 25,1 a 75% de internaes privadas) 99 23,2
Privado misto (de 75,1 a 99% de internaes privadas) 13 3,1
Privado (100% de internaes privadas) 94 22,1
Municpio
Capital 77 18,1
Interior 349 81,9
Total 426 100,0
Natureza Jurdica
Pblico 106 24,9
Privado sem fins lucrativos 230 54,0
Privado com fins lucrativos 90 21,1
Caractersticas das Internaes (N) (%)
Total 2.001.522 100,0
Sexo
Masculino 983.517 49,1
Feminino 1.018.005 50,9
Idade (em anos)
18-49 580.121 29,0
50-59 350.537 17,5
60-69 373.954 18,7
70-79 384.054 19,2
80-89 256.450 12,8
90-99 56.406 2,8
ndice de Charlson (IC) escore
0 1.919.632 95,9
1 54.247 2,7
2 27.643 1,4
Presena de comorbidade alm das includas no IC
No 1.638.977 81,9
Sim 362.545 18,1

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 74-86, OUT-DEZ 2016


Fontes de pagamento das internaes e desempenho clnico: o caso dos hospitais do estado de So Paulo, Brasil 79

Tabela 1. (cont.)

Tempo de Permanncia (em dias)


1 359.830 18,0
2-5 974.744 48,7
6-10 400.189 20,0
11-15 145.826 7,3
16-20 64.944 3,2
21-25 35.083 1,8
26-30 20.906 1,0
Diagnstico Principal
J18 Pneumonia por micro-organismo no especificada 205.490 10,3
I50 Insuficincia Cardaca 155.901 7,8
K80 Colelitase 140.751 7,0
I20 Angina Pectoris 92.065 4,6
K81 Colecistite 88.082 4,4
N39 Outros Transtornos do Trato Urinrio 85.677 4,3
I64 Acidente vascular cerebral, no especificado como hemorrgico ou isqumico 80.153 4,0
I10 Hipertenso essencial (primria) 68.947 3,4
I21 Infarto agudo do miocrdio 58.867 2,9
S72 Fratura do fmur 58.848 2,9
Outros 966.741 48,3
Utilizao de UTI
Sim 166.279 8,3
No 1.835.243 91,7
Tipo de Procedimento
Clnico 1.532.611 76,6
Cirrgico 468.911 23,4
Arranjo de Financiamento
Pblico (0% privado) 559.227 27,9
Pblico misto (de 0,1 a 25% de internaes privadas) 476.313 23,8
Misto (de 25,1 a 75% de internaes privadas) 545.070 27,2
Privado misto (de 75,1 a 99% de internaes privadas) 75.218 3,8
Privado (100% de internaes privadas) 345.694 17,3
Fonte de Pagamento da Internao
SUS 1.381.569 69,0
Plano de Sade 565.095 28,2
Particular 54.858 2,7
Resultado do cuidado
Alta 1.770.871 88,5
bito 230.651 11,5

Fonte: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do SUS e Comunicao de
Internao Hospitalar (CIH).

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. p. 74-86, OUT-DEZ 2016


80 MACHADO, J. P.; MARTINS, M.; LEITE, I. C.

A capacidade preditiva do modelo final, pelas variveis idade e sexo, cuja estatstica
a melhor entre os cinco modelos testados, C foi 0,651 (IC 95%: 0,650-0,652). O grfico
foi igual a 0,815 (IC 95%: 0,814-0,816), agre- 1 exibe a evoluo da estatstica C em funo
gando poder de discriminao, comparativa- da entrada de cada uma das variveis de
mente ao modelo de base composto apenas risco nos modelos testados.

Grfico 1. Evoluo da estatstica C dos modelos de ajuste de risco avaliados So Paulo, 2008 a 2010

Curva ROC

1,0

0,8
Modelo 1 (Base: Sexo e Faixa Etria)
C=0,651 (0,650-0,652)
Modelo 2 (Modelo 1 + Diagnstico Principal)
0,6 C=0,795 (0,794-0,796)
Sensibilidade

Modelo 3 (Modelo 2 + IC)


C=0,796 (0,795-0,797)

0,4 Modelo 4(Modelo 3 + Outra Comorbidade)


C=0,798 (0,798-0,799)

Modelo 5 (Final: Modelo 4 + Tempo de Permanncia)


C=0,815 (0,814-0,816)
0,2

0,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Especificidade

Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do SUS e Comunicao de Internao Hospitalar (CIH).

O modelo de regresso logstica final, uti- de mortalidade padronizada foi 11,5%,


lizado para predio das mortes esperadas, mas variou entre 2,7 e 20,0% (tabela 2).
(disponvel com os autores), indicou maior No total, 179 hospitais tiveram desem-
chance de bito para internaes de pacien- penho pior que o esperado, com RMHP
tes do sexo masculino, com faixas etrias maior que 100, e 243 melhor que o espera-
mais avanadas, com IC maior que zero, com do, com RMHP menor que 100. A RMHP
outra comorbidade e que permaneceram por variou entre 5,6 e 204%, sendo o desem-
um dia no hospital (resultados no apresen- penho pior que o esperado no conjunto
tados). Cabe ressaltar que a chance de bito dos hospitais de arranjo de financiamento
apresentou importante variao, segundo o pblico; igual ao esperado nos hospitais
diagnstico principal. pblicos mistos e mistos; e melhor que o
A taxa de mortalidade hospitalar bruta esperado nos privados mistos e privados.
correspondeu a 11,5%, variando entre 0,3 e Os resultados indicam diferenas signifi-
26,9% nos 426 hospitais includos; a taxa cativas entre esses grupos (tabela 2).

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 74-86, OUT-DEZ 2016


Fontes de pagamento das internaes e desempenho clnico: o caso dos hospitais do estado de So Paulo, Brasil 81

Tabela 2. Classificao do desempenho dos hospitais, segundo a razo de mortalidade hospitalar padronizada (RMHP) So Paulo, 2008 a 2010

Arranjo de Financiamento
Pblico misto Misto Privado misto Privado
Variveis Total Pblico (de 0,1 a 25% (de 25,1 a 75% (de 75,1 a 99% (100% de
(0% privado) de internaes de internaes de internaes internaes
privadas) privadas) privadas) privadas)
Hospitais N. 426 108 112 99 13 94
N. 2.001.522 559.227 476.313 545.070 75.218 345.694
Internaes Variao (1.099 - 33.827) (1.123 - 18.943) (1.127 - 25.870) (1.105 - 33.827) (1.350 - 12.704) (1.099 - 12.228)
Mdia 4.698 5.178 4.253 5.506 5.786 3.678
N. 230.651 90.579 58.873 53.788 4.591 22.820
Mortes
Variao (3 - 4.405) (10 - 2.949) (10 - 4.033) (3 - 4.405) (46 - 670) (24 - 1.002)
observadas
Mdia 541 839 526 543 353 243
N. 230.635 74.335 56.403 53.950 7.804 38.159
Mortes
Variao (34 - 5.049) (34 - 3.124) (75 - 5.049) (53 - 4.077) (110 - 1.772) (68 - 1.645)
esperadas
Mdia 541 688 504 545 600 406
Taxa de % 11,5 16,2 12,4 9,9 6,1 6,6
mortalidade Variao (0,3 - 26,9) (0,8 - 26,9) (0,8 - 22,1) (0,3 - 17,3) (2,7 - 11,7) (1,5 - 17,7)
bruta
Taxa de % 11,5 13,3 11,8 9,9 10,4 11,0
mortalidade Variao (2,7 - 20,0) (2,7 - 19,8) (5,9 - 19,5) (4,5 - 16,2) (8,1 - 14,0) (5,8 - 20,0)
esperada
% 100,0 121,9 104,4 99,7 58,8 59,8
Variao (5,6 - 204,0) (29,1 - 204,0) (9,4 - 162,6) (5,6 - 156,0) (19,5 - 97,8) (16,4 - 134,7)
RMHP (O/E) Desvio-padro 37,0 33,6 36,3 27,1 23,9 24,7
Intervalo de (96,5 - 103,5) (115,5 - 128,2) (97,6 - 111,1) (94,4 - 105,0) (45,9 - 71,8) (54,8 - 64,8)
Confiana
Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do SUS e Comunicao de Internao Hospitalar (CIH).

O grfico 2 exibe a variao da RMHP foi pior que o esperado, existem hospitais
segundo categorias de arranjos de finan- cujo resultado foi melhor que o espera-
ciamento. A distribuio dos hospitais do; assim como nos hospitais de arranjo
apresentou importante heterogeneidade, privado, onde o desempenho foi melhor,
indicando que mesmo no grupo de hospi- existem hospitais cujo resultado foi pior
tais de arranjo pblico, onde o desempenho do que o esperado.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. p. 74-86, OUT-DEZ 2016


82 MACHADO, J. P.; MARTINS, M.; LEITE, I. C.

Grfico 2. Boxplot da variao da razo de mortalidade hospitalar padronizada (RMHP), segundo arranjos de financiamento
dos hospitais So Paulo, 2008-2010

250

200

150

00
RMHP

100

50 0

0
0

Pblico Misto-pblico Misto Misto-privado Privado


Arranjo

Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do SUS e Comunicao de Internao Hospitalar (CIH).

Se analisados os casos por fontes de pa- independentemente da fonte de pagamento.


gamento da internao, observa-se maior J nos hospitais de arranjo pblico, pblico
RMHP nos casos SUS, em todos os arran- misto ou misto, a RMHP indica desempenho
jos de financiamento. No entanto, para o pior que o esperado apenas para os pacientes
grupo de hospitais classificados como pri- SUS, ficando os demais casos classificados
vados mistos ou privados, o desempenho como desempenho melhor que o esperado
foi melhor que o esperado (RMHP < 100) (grfico 3).

Grfico 3. Razo de mortalidade hospitalar padronizada (RMHP) por fontes de pagamento das internaes, segundo arranjos

140

121,9
120 114,0
107,9

100
89,6

80 75,1
67,0
61,4 59,3 60,2 60,4
60 56,5
47,3

40

21,8
20

0
SUS Plano de Particular SUS Plano de Particular SUS Plano de Particular SUS Plano de Particular SUS
Sade Sade Sade Sade

Pblico Misto-pblico Misto Misto-privado Privado

Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do SUS e Comunicao de Internao Hospitalar (CIH).
Nota: o valor SUS em hospitais de arranjo privado refere-se filantropia, no h AIH para esses hospitais.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 74-86, OUT-DEZ 2016


Fontes de pagamento das internaes e desempenho clnico: o caso dos hospitais do estado de So Paulo, Brasil 83

Discusso hospitais com servio de emergncia, como


proposto originalmente.
Os resultados apresentados indicaram que a O ajuste de risco realizado para o clculo
metodologia proposta por Jarman (JARMAN et do nmero de mortes esperadas utilizou va-
al., 1999; JARMAN et al., 2010) aplicvel s bases riveis similares quelas includas em outros
de dados brasileiras, tendo como importan- estudos (CAMPBELL et al., 2012; SHARABIANI; AYLIN;
te benefcio a possibilidade de avaliar um BOTTLE, 2012). Contudo, a informao sobre co-
maior nmero de prestadores j que, dife- morbidade e ndices compostos so menos
rentemente das anlises por causas espe- utilizadas em estudos brasileiros devido
cficas, essa abordagem permite a incluso ao sub-registro e incompletude dos dados,
de hospitais com perfis de casos variados. A prejudicando o ajuste e limitando a preciso
especificidade das bases de dados brasilei- dos resultados (MARTINS, 2010). Diante dessa
ras e a necessidade de realizao de adap- realidade, o uso do diagnstico principal no
taes na metodologia aplicada dificultam modelo de ajuste de risco refinou a mensura-
a comparao dos resultados com aqueles o da gravidade do caso.
de outros pases (JARMAN et al., 2010; CIHI, 2007; Estudos sobre a anlise das relaes entre
IHI, 2003). No entanto, so etapas comuns a o desempenho clnico e fontes de pagamento
diversos estudos a adaptao dos conceitos das internaes realizados com informaes
intrnsecos dessa metodologia aos dados de outros pases, especialmente nos EUA,
disponveis em cada local (BURNETT et al., 2013). apontam variaes vantajosas para pacientes
Neste estudo, o modelo de risco adotado uti- cobertos por seguros privados ou com paga-
lizando as informaes registradas na base mento do prprio bolso, quando comparados
de dados do estado de So Paulo apresentou aos cobertos por seguros pblicos (WEISSMAN;
boa capacidade discriminativa (C= 0,815) VOGELI; LEVY, 2013; SPENCER; GASKIN; ROBERTS, 2013).
(AYLIN; BOTTLE; MAJEED, 2007), resultado superior a Neste estudo, destacaram-se as diferenas
outros estudos em que se analisou condies na RMHP em hospitais privados e pblicos,
especficas em dados administrativos bra- com vantagens para os primeiros. A catego-
sileiros (MARTINS, 2010). Se por um lado a boa rizao em arranjos de financiamentos que
capacidade preditiva e a incluso de diver- discriminam os hospitais mistos segundo o
sos prestadores nas anlises se constituem volume de casos com pagamento pelo SUS ou
em vantagem da metodologia utilizada, por por planos e particulares indicou maior simi-
outro, deve-se destacar que esta tambm laridade entre os privados mistos e privados
pode ser considerada mais imprecisa, justa- do que entre pblicos mistos e pblicos. A
mente por incluir casos de natureza variada anlise da RMHP segundo fontes de pagamen-
com risco heterogneo, possibilitando ques- to aponta melhores resultados para pacientes
tionamentos acerca da validade causal e atri- com pagamento privado (planos ou particu-
buvel (VAN GESTEL et al., 2012; DONABEDIAN, 2002). lar) em todos os arranjos de financiamento, o
No caso especfico deste estudo, vale des- que pode indicar que o desempenho depen-
tacar que o recorte utilizado para incluso dente da principal fonte de pagamento, inde-
de hospitais, segundo o volume de inter- pendentemente do arranjo de financiamento
naes e mortes observadas, foi inferior ao do hospital. Tal resultado preocupante, pois
adotado na abordagem de Jarman et al. (1999), pode indicar a ocorrncia de diferenas de
possibilitando, assim, a incluso de estabe- prticas clnicas relacionadas com a fonte
lecimentos de menor porte, importantes na de pagamento da internao (SPENCER; GASKIN;
composio da rede hospitalar brasileira ROBERTS, 2013), ainda que dentro dos mesmos
(MACHADO; MARTINS; LEITE, no prelo). Pelo mesmo hospitais, onde as mesmas estruturas fsicas
motivo, no se restringiu o universo aos se apresentam. Outra possibilidade seria uma

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. p. 74-86, OUT-DEZ 2016


84 MACHADO, J. P.; MARTINS, M.; LEITE, I. C.

heterogeneidade no grau de gravidade ad- mistos, bem como para pacientes cuja fonte
misso apresentado pelos pacientes do SUS de pagamento da internao o SUS, inde-
e de planos de sade ou particulares, fator pendentemente do arranjo de financiamen-
de difcil mensurao com as variveis dis- to do hospital. As discrepncias observadas
ponveis nos bancos de dados brasileiros e o segundo fontes de pagamento da internao
desenho do presente estudo. em hospitais nos cinco tipos de arranjos
Os limites deste estudo recaem principal- de financiamento ilustram o risco de agra-
mente sobre a baixa qualidade e completi- vamento das iniquidades sociais e ainda
tude dos dados utilizados para as anlises, retratam o mix pblico-privado com sobre-
sobre a abordagem limitada da gravidade posio da rede hospitalar brasileira. Nesse
dos casos e sobre o uso da mortalidade global sentido, para subsidiar estratgias de me-
como medida de desempenho clnico. Essas lhoria da qualidade e gesto do sistema bra-
questes se entrelaam limitando a anlise sileiro de sade, a avaliao de desempenho
dos resultados, j que a validade da morta- realizada neste estudo, com base no uso da
lidade hospitalar se associa adequao do metodologia da RMHP, mostrou-se vivel.
ajuste de risco e este depende da qualidade e Contudo, dever-se-o somar anlises dos
abrangncia das informaes que compem fatores organizacionais envolvidos nas di-
a gravidade do paciente e podem auxiliar na ferenas de prtica clnica, bem como apro-
identificao de seu prognstico. Justamente fundar o conhecimento a respeito do grau de
devido a problemas na qualidade e suficin- gravidade dos pacientes na admisso, ambos
cia das informaes sobre produo hospita- no captados ante as variveis disponveis
lar, este estudo se circunscreveu unicamente nas bases de dados brasileiras. Embora haja
ao estado de So Paulo. espao para refinamento da metodologia e
Ao considerar as mudanas no perfil de- apesar das limitaes discutidas, a aplicao
mogrfico e epidemiolgico que resultam dessa metodologia para avaliao do desem-
no envelhecimento populacional e no con- penho clnico de hospitais pode contribuir
sequente aumento de pacientes com pre- para o acompanhamento da rede instalada
valncia de mltiplas morbidades crnicas, no Brasil, constituindo-se em instrumento
de suma importncia a ampliao dessas fundamental para o apoio e direcionamento
informaes. Nesse sentido, em dezembro de polticas pblicas e regulamentaes no
de 2015, foram abertos novos campos no Pas.
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH)
do SUS para preenchimento de mltiplas
comorbidades. Contudo, no parecem ter Colaboradores
ocorrido aes de estmulo ao preenchimen-
to. Alm disso, cabe qualificar o sistema da Juliana Pires Machado e Mnica Martins
Comunicao de Informao Hospitalar e participaram de todas as etapas de desenvol-
Ambulatorial (CIHA), utilizado para repor- vimento do estudo e elaborao deste artigo;
tar internaes privadas, de forma a ampliar Iuri da Costa Leite participou da anlise dos
sua completitude e fidedignidade. dados e reviso crtica do documento.

Concluso Agradecimentos
Ao comparar os hospitais analisados, desta- Agradecemos Agencia Nacional de Sade
ca-se grande variao na RMHP, com des- Suplementar e ao Conselho Nacional de
vantagens para hospitais pblicos e pblicos Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico. s

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 74-86, OUT-DEZ 2016


Fontes de pagamento das internaes e desempenho clnico: o caso dos hospitais do estado de So Paulo, Brasil 85

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1109-1118, 2012.
Recebido para publicao em abril de 2016
Verso final em novembro de 2016
Conflito de interesses: inexistente
SPENCER, C. S.; GASKIN, D. J.; ROBERTS, E. T. The
Suporte financeiro: no houve
quality of care delivered to patients within the same
hospital varies by insurance type. Health Affairs,
Millwood, v. 32, n. 10, p. 1731-1739, 2013.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 74-86, OUT-DEZ 2016


artigo original | original article 87

O mdico no processo de avaliao externa


do Programa Nacional de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica,
ciclos I e II
Physicians in the external assessment process of the National
Program for Access and Quality Improvement in Primary Care, cycles
I and II Brazil

Luciana Osorio Cavalli1, Maria Lucia Frizon Rizzotto2, Ana Tereza Bittencourt Guimares3

RESUMO Pesquisa avaliativa que analisou aspectos da gesto do trabalho e da formao dos
mdicos que participaram do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica, ciclos I e II. Dados secundrios, obtidos em bancos pblicos, revelaram que
nos ciclos I e II, respectivamente, a representao mdica entre os respondentes do Mdulo
II foi de 5,77% e 5,66%; em sua maioria, atua h menos de dois anos (51% e 53%); possui ad-
ministrao direta como agente contratante (60,73% e 61,80%); de servidores pblicos es-
tatutrios (37,26% e 35,41%); ingressou por meio de concurso pblico (41,61% e 41,40%); e
no possui plano de carreira (67,47% e 70,23%). Conclui-se que a formao mdica deve con-
templar, tambm, formao poltica para favorecer a participao mais ativa dos mdicos nos
processos decisrios e de trabalho das equipes de Ateno Primria Sade.

PALAVRAS-CHAVE Ateno Primria Sade. Profissional de sade. Avaliao em sade.

ABSTRACT Evaluative research that examined aspects of work management and education of
physicians who participated in the National Program for Access and Quality Improvement in
Primary Care, cycles I and II, in Brazil. Secondary data obtained from public databases reve-
aled that in cycles I and II medical representation among respondents of Module II was 5.77%
1 Centro
and 5.66% respectively; the majority were in practice for less than two years (51% and 53%); had
Universitrio da
Fundao Assis Gurgacz public administration as hiring agency (60.73% and 61.80%); were civil servants (37.26% and
(FAG) Cascavel (PR), 35.41%); were hired through public service entrance exams (41.61% and 41.40%); and had no ri-
Brasil.
lucianacavalli@yahoo.com.br ght for a career plan (67.47% and 70.23%). The conclusion is that medical education should also
include political education to favor physicians active participation in decision-making and work
2 Universidade Estadual
do Oeste do Paran processes in Primary Health Care teams.
(Unioeste) Cascavel
(PR), Brasil.
frizon@terra.com.br KEYWORDS Primary Health Care. Health personnel. Health evaluation.
3 UniversidadeEstadual
do Oeste do Paran
(Unioeste) Cascavel
(PR), Brasil.
anatbguimaraes@gmail.com

DOI: 10.1590/0103-1104201611107 Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 87-100, OUT-DEZ 2016
88 CAVALLI, L. O.; RIZZOTTO, M. L. F.; GUIMARES, A. T. B.

Introduo o objetivo de qualificar a APS e melhorar a


atuao do profissional mdico neste nvel
Segundo o Conselho Nacional de Secretrios de ateno. Entre eles, destacam-se: o Mais
de Sade (Conass), a figura do mdico tem Mdicos, o Programa de Valorizao do
sido apontada como um n crtico para a Profissional da Ateno Bsica (Provab) e o
consolidao da Estratgia Sade da Famlia Programa Nacional de Melhoria do Acesso e
(ESF), por sua alta rotatividade e, em alguns da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB),
casos, pela baixa capacitao/preparao este ltimo lanado em 2011 com o objetivo
para o trabalho na Ateno Primria Sade de induzir a ampliao do acesso e a melhoria
(APS) (CONASS, 2011). da qualidade da APS, garantindo um padro
A APS requer um profissional mdico in- de qualidade comparvel nacional, regional e
tegrado ao processo de trabalho da equipe de localmente (BRASIL, 2015). Desde ento, foram re-
sade, com atuao contra-hegemnica frente alizados dois ciclos completos do PMAQ-AB,
ao modelo de ateno curativo, especializado. sendo um em 2011/2012 e outro em 2013/2014.
Para resolver a maioria dos problemas de sade O terceiro ciclo dever ocorrer em 2017.
da populao de sua rea de abrangncia (por O PMAQ-AB est organizado em trs
meio de aes individuais e coletivas), deve fases e em um Eixo Estratgico Transversal
possuir formao generalista, comprometer-se de Desenvolvimento. Fase 1: Adeso e
com o cuidado das pessoas, construir vnculos Contratualizao momento em que os ges-
com a populao, conhecer a realidade local, tores municipais e as equipes pactuam com-
atuar sobre os determinantes sociais do pro- promissos e indicadores; Fase 2: Certificao
cesso sade-doena e participar do planeja- com verificao in loco de padres de
mento e monitoramento das aes e avaliao acesso e qualidade (avaliao externa), cer-
dos resultados (BRASIL, 2000). tificao das equipes e ofertas de informao
Vicenzi, Girardi e Lucas (2010) realiza- para a ao de gestores e equipes; e Fase 3:
ram estudo com o objetivo de identificar Recontratualizao com incremento de
lideranas na equipe de sade da APS com padres e indicadores de qualidade. O Eixo
base na opinio dos prprios profissionais. Estratgico Transversal de Desenvolvimento
Identificaram o Agente Comunitrio de compreende autoavaliao, monitoramento,
Sade (ACS) como lder pelo conhecimento educao permanente, apoio institucional e
que possui sobre a populao, e as enfer- cooperao horizontal (BRASIL, 2015).
meiras, pelos cargos de gerncia/coordena- No processo de avaliao externa rea-
o frequentemente ocupados por elas. Em lizada uma entrevista com profissional de
nenhuma situao, a liderana da equipe nvel superior, membro da equipe de sade,
foi atribuda ao mdico ou ao dentista. Os com o objetivo de obter informaes acerca
mdicos argumentaram que liderana tem do processo de trabalho da equipe e da or-
relao com assumir responsabilidades por ganizao do cuidado na Unidade Bsica de
questes burocrticas, e que eles optam pelo Sade (UBS). Para isto, utilizado um for-
atendimento clnico. Em trabalho de Saar e mulrio denominado Mdulo II, preenchido
Trevizan (2007), a equipe considera o mdico por um entrevistador externo. Em documen-
o coordenador da equipe, responsvel por to do Ministrio da Sade encaminhado s
orientar e supervisionar o trabalho dos unidades, orientando o processo de seleo
demais, porm, identifica-o como um profis- do profissional a ser escolhido para respon-
sional preconceituoso, resistente ao trabalho der entrevista, est expresso que:
em equipe e centralizador das decises.
Vrios programas tm sido propostos O profissional que responder entrevista de-
e implementados pelo governo federal com ver ser o que agrega o maior conhecimento

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 87-100, OUT-DEZ 2016


O mdico no processo de avaliao externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica, ciclos I e II 89

sobre o processo de trabalho da equipe entre o respondente foi o profissional mdico.


o(s) mdico(s), enfermeiro(s) e dentista(s), Posteriormente, a partir do dicionrio de vari-
determinado previamente pelo conjunto dos veis do PMAQ-AB, selecionaram-se os dados
profissionais. importante que ele se rena referentes ao local e ao tempo de atuao, ao
com os demais para se preparar para respon- agente contratante, existncia de Plano de
der s questes ao Avaliador da Qualidade. Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS) e for-
(BRASIL, 2012, p. 62). mao/qualificao dos 993 mdicos que par-
ticiparam do ciclo I, bem como dos 1.686 que
No primeiro ciclo do PMAQ-AB, 17.202 participaram do ciclo II, que responderam ao
equipes aderiram ao programa em todo Mdulo II do PMAQ-AB representando suas
o territrio nacional, portanto, este foi o equipes no processo de avaliao externa do
nmero de profissionais de nvel superior referido programa.
que responderam ao Mdulo II do proces- Os dados foram sistematizados em planilha
so de avaliao externa. Entre eles havia Excel e apresentados na forma de grficos e
15.876 enfermeiros (92,30%), 993 mdicos tabelas. Os resultados foram organizados com
(5,77%) e 333 dentistas (1,93%). No segundo base em duas temticas: aspectos da gesto
ciclo, 29.778 equipes aderiram ao programa, do trabalho e formao dos profissionais.
com a participao de 27.822 enfermeiros anlise descritiva foram acrescidas discusses
(93,43%), 1.686 mdicos (5,66%) e 270 den- amparadas na literatura que trata do tema.
tistas (0,91%) (BRASIL, 2016). A realizao da pesquisa recebeu parecer
Esses dados indicam que, na grande favorvel do Comit de tica em Pesquisa
maioria das equipes, o mdico no se apre- com Seres Humanos, da Escola Nacional
senta como lder, nem parece ser o maior de Sade Pblica Sergio Arouca/Fundao
conhecedor do processo de trabalho reali- Oswaldo Cruz, sob o no 32.012.
zado na UBS. Mesmo assim, interessante
identificar os mdicos que se colocaram
como lderes e em que condies de trabalho Resultados e discusso
atuavam. Nesse sentido, a presente pesquisa
teve por objetivo analisar aspectos da gesto Conforme se observa no grfico 1, em apenas
do trabalho e da formao dos mdicos que alguns estados houve diferena importante
participaram do PMAQ-AB, nos ciclos I na participao dos mdicos como respon-
(2011/2012) e II (2013/2014), nos diferentes dentes ao Mdulo II do PMAQ-AB, nos ciclos
estados da federao. I e II, com destaque para: Distrito Federal,
que passou de 4 (14%) no ciclo I para 26
(24%) profissionais no ciclo II; Rondnia, que
Material e mtodos passou de 4 (4,12%) para 45 (18%); Roraima,
que passou de 1 (12%) para 12 (16%); e Acre,
Trata-se de pesquisa avaliativa, que utilizou que no teve nenhum mdico respondente no
bancos de dados do PMAQ-AB, ciclos I e II, ciclo I, mas teve 17 (17%) no ciclo II. O estado
realizados, respectivamente, em 2011/2012 com maior nmero de mdicos entrevistados,
e 2013/2014, previamente disponibilizados tanto no ciclo I como no ciclo II, foi o Rio de
s universidades que participaram da coleta Janeiro, com 150 mdicos no primeiro ciclo
de dados no processo de avaliao externa. e 230 no segundo. Observa-se a reduo, em
Atualmente, os bancos esto disponveis ao termos percentuais, de mdicos respondentes
pblico no site do Ministrio da Sade. no ciclo II, em 12 estados da federao, com
Inicialmente, foram selecionados os dados destaque para Pernambuco (3%), Piau (2%),
referentes aos locais/unidades nos quais Bahia (2%) e Cear (1%).

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 87-100, OUT-DEZ 2016


90 CAVALLI, L. O.; RIZZOTTO, M. L. F.; GUIMARES, A. T. B.

Grfico 1. Frequncia relativa de mdicos participantes do processo de avaliao externa do PMAQ-AB, ciclo I e ciclo II,
segundo os estados brasileiros. Brasil, 2015

25,0

% de mdicos entrevistados 20,0

15,0

Ciclo I
Ciclo II
10,0

5,0

0,0
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
Estados

Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014) do PMAQ-AB.

No Brasil, tanto no ciclo I (51%) como segundo ciclo (grfico 2). Isto evidencia a
no II (53%), a maioria dos mdicos que alta rotatividade dos mdicos na APS, fato
responderam ao Mdulo II do PMAQ-AB j relatado por outros estudos (MEDEIROS et
atuava na equipe havia dois anos ou menos, al., 2010; RODRIGUES; SILVA; ROCHA, 2010; MACHADO,
com leve aumento do primeiro para o 2003; CAMPOS, 2005).

Grfico 2. Frequncia relativa de mdicos participantes do processo de avaliao externa do PMAQ-AB, ciclo I e ciclo II,
segundo o tempo de atuao. Brasil, 2015

53%
51%

23%
19%
18%
13%
11%
6%

1% 0,4%

< 2 anos 3 5 anos 6 a 10 anos > 10 anos No sabe/ No respondeu

Ciclo I Ciclo II

Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014) do PMAQ-AB.

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O mdico no processo de avaliao externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica, ciclos I e II 91

O termo rotatividade pode ser definido de reteno (BARBOSA; RODRIGUES, 2009). Vrios
como entrada e sada de pessoal, de forma autores relatam que o salrio um impor-
voluntria ou involuntria. Toda institui- tante atrativo para os profissionais de sade,
o possui algum grau de rotatividade, e porm, este no um fator que aumenta a
esta pode ser considerada positiva quando fixao. Ao contrrio, aumenta a probabilida-
funcionrios no essenciais deixam o local, de de maior rotatividade, pois acaba gerando
mas negativa quando provoca rupturas e uma lgica de competitividade entre os mu-
ocorre com pessoas consideradas estratgi- nicpios (MEDEIROS et al., 2010; RODRIGUES; DA SILVA;
cas (ROBBINS, 2002). ROCHA, 2010; MACHADO, 2003; CAMPOS, 2005).
A opo pela permanncia ou no no Alm disso, o excesso de trabalho das
local de trabalho pode ser considerada uma equipes e as dificuldades estruturais, como a
escolha individual. Na rea da sade, espe- falta de materiais e a ausncia de referncia
cialmente na APS, a rotatividade dos pro- a outros nveis de ateno, associados inse-
fissionais dificulta o trabalho da equipe, o gurana dos mdicos ao exercerem a prtica
estabelecimento de vnculo com os usurios generalista exigida pela APS, so fatores
e o conhecimento dos problemas de sade que fazem com que a rotatividade aumente
da populao adstrita. Com a implantao (CAMPOS; MALIK, 2008). Mendona et al. (2010)
da ESF, esperava-se reordenar a APS, a partir acrescentam que a carga horria de 40 horas
da implantao de trabalho em equipe mul- semanais, associada exigncia, por parte de
tiprofissional, que atua em um territrio de- algumas prefeituras, de dedicao exclusiva,
finido, com uma populao adstrita por meio se constitui em um fator que dificulta a re-
da oferta de aes programadas, e tendo a teno do profissional mdico.
famlia como ncleo da ateno. No entanto, Rodrigues, da Silva e Rocha (2010), com
um dos grandes desafios para a implementa- base em reviso de literatura, classificaram
o da ESF consiste em envolver os profis- os fatores de atrao e de reteno dos pro-
sionais neste processo de reorientao do fissionais como: (1) individuais: relacionados
cuidado em sade (MENESES E ROCHA, 2005). s caractersticas prprias do profissional,
A estabilidade dos trabalhadores na ESF sua origem e trajetria; (2) cultura e identi-
fundamental para a construo de modelo de dade: relacionadas satisfao do profissio-
cuidado que contemple, em suas aes, ele- nal, valorizao e ao reconhecimento; (3)
mentos como a integralidade do cuidado e o organizao do trabalho: relacionada s ca-
vnculo com a populao (MEDEIROS et al., 2010). ractersticas do trabalho na ESF; (4) gesto:
Levando em considerao que o mdico relacionada gesto municipal e da prpria
possui papel de destaque na organizao unidade de sade; (5) contexto: relacionado
dos atributos da APS principalmente, a ao trabalho da prpria equipe de sade.
longitudinalidade, que prev a necessidade Na mesma direo, Campos (2005) prope
de cuidado regular ao longo do tempo e uma a diviso dos fatores que levam no fixao
relao de longo prazo entre equipe e popu- dos mdicos em trs categorias: formas
lao , a atrao e a fixao desses profis- de contratao, perfil do mdico da ESF e
sionais se constituem necessidades a serem condies de trabalho. No que se refere ao
supridas pelos gestores do Sistema nico de perfil do mdico da ESF, espera-se que esteja
Sade (SUS) (RODRIGUES; DA SILVA; ROCHA, 2010). preparado para prestar assistncia integral
O aumento na oferta de vagas decorrente a indivduos de diversas faixas etrias, in-
da expanso da ESF um fator de atrao, corporando aspectos emocionais, familiares,
mas no de reteno dos mdicos. J a sa- sociais, curativos e preventivos, e para parti-
tisfao com o trabalho e o sentimento de cipar da organizao do trabalho em equipe,
gratificao so, sim, fatores de atrao e sendo necessrio, para isto, que o mdico

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 87-100, OUT-DEZ 2016


92 CAVALLI, L. O.; RIZZOTTO, M. L. F.; GUIMARES, A. T. B.

tenha uma formao generalista e certos que possua o menor percentual (8% e 12%)
conhecimentos advindos de outras reas do da administrao direta como agente contra-
conhecimento. Porm, o que se observa um tante. (Dados no constam de tabelas).
grande nmero de profissionais com muitas J em relao ao tipo de vnculo, o prin-
atribuies, mas com baixa qualificao cipal encontrado foi o de servidor pblico
(MENDONA et al., 2010). estatutrio, com 37,26% dos casos no ciclo I
Sobre as condies de trabalho, pesqui- e 35,41% no ciclo II. O segundo vnculo mais
sa realizada por Capozzolo (2003) mostrou frequente deu-se segundo a Consolidao
que a atuao do mdico era marcada por das Leis do Trabalho (CLT), com 31,72% dos
sobrecarga de trabalho dirio, centrada na profissionais no ciclo I e 23,61% no ciclo II.
oferta de assistncia mdica individual, Neste aspecto, observam-se uma reduo
com grande nmero de consultas de curta nos vnculos estveis e o crescimento de vn-
durao e dirigidas s queixas, e mencionou culos precrios, como o contrato temporrio
o tempo reduzido para as atividades com por prestao de servio, que saiu de 9,77%
grupos, visitas domiciliares e reunies de no ciclo I para 12,34% no ciclo II, e o con-
equipe. Alm disso, a capacitao foi consi- trato temporrio pela administrao pblica,
derada inadequada devido diversidade de regido por legislao especial, que, de 11,08%
demandas que apareciam para atendimento no ciclo I, passou para 14,59% no ciclo II. Os
(MENDONA et al., 2010). vnculos autnomo, outros e no sabe
No que se refere gesto do trabalho, a cresceram de 3,02% no ciclo I para 6,64% no
maioria dos mdicos entrevistados, tanto no ciclo II (tabela 1).
ciclo I (60,73%) como no ciclo II (61,80%), No ciclo I, com relao ao tipo de vnculo,
tem como agente contratante a administra- o Distrito Federal possua 100% dos mdicos
o direta. Entretanto, tambm se obser- respondentes como servidores pblicos es-
vou a existncia de muitos trabalhadores tatutrios, e, no ciclo II, esse ndice foi re-
contratados por Organizaes Sociais (OS), duzido a 88%. Enquanto Amap, Maranho
Organizaes da Sociedade Civil de Interesse e Roraima no possuam nenhum mdico
Pblico (Oscip) e cooperativas, entre outras com esse tipo de vnculo no ciclo I sendo
formas (tabela 1). que, em Roraima, 100% desses profissionais
No ciclo I, os estados de Alagoas, Amap, haviam sido contratados temporariamente ,
Maranho, Rondnia e Roraima possuam no ciclo II, esses estados passaram a ter 0%,
100% dos mdicos contratados por admi- 20% e 8%, respectivamente, mantendo 86%,
nistrao direta, fato que no se repetiu no 59% e 78% de contratos temporrios. (Dados
ciclo II. Em contraposio, nos dois ciclos, no constam de tabelas).
o Rio de Janeiro manteve-se como o estado

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 87-100, OUT-DEZ 2016


O mdico no processo de avaliao externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica, ciclos I e II 93

Tabela 1. Nmero e porcentagem de mdicos participantes do processo de avaliao externa do PMAQ-AB, ciclo I e
ciclo II, segundo agente contratante, tipo do vnculo e forma de ingresso. Brasil, 2015

PMAQ-AB CICLO I PMAQ-AB CICLO II


Varivel Categoria FA* % FA* %
Administrao direta 603 60,73 1042 61,80
Consrcio intermunicipal de direito pblico 17 1,71 26 1,54
Consrcio intermunicipal de direito privado 4 0,40 4 0,24
Fundao pblica de direito pblico 40 4,03 87 5,16
Fundao pblica de direito privado 17 1,71 33 1,96
Agente Contratante

Organizao Social (OS) 154 15,51 184 10,91


Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico 44 4,43 4 0,24
(Oscip)
Entidade Filantrpica 27 2,72 41 2,43
Organizao No Governamental (ONG) 5 0,50 11 0,65
Empresa 25 2,52 43 2,55
Cooperativa 7 0,70 14 0,83
Outros 42 4,23 185 10,97
No sabe/No respondeu 8 0,81 12 0,71
Total 993 100 1686 100
Servidor pblico estatutrio 370 37,26 597 35,41
Cargo comissionado 11 1,11 20 1,19
Contrato temporrio pela administrao pblica, regido 110 11,08 246 14,59
por legislao especial (municipal/estadual/federal)
Tipo de vnculo

Contrato temporrio por prestao de servio 97 9,77 208 12,34


Empregado pblico CLT 60 6,04 105 6,23
Contrato CLT 315 31,72 398 23,61
Autnomo 9 0,91 15 0,89
Outro(s) 16 1,61 89 5,28
No sabe/no respondeu 5 0,50 8 0,47
Total 993 100,00 1686 100,00
Concurso pblico 414 41,69 698 41,40
Forma de
ingresso

Seleo pblica 263 26,49 449 26,63


Indicao 312 31,42 214 12,69
Outra forma 4 0,40 325 19,28
Total 993 100 1686 100
Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014), do PMAQ-AB.
*FA Frequncia Absoluta.

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94 CAVALLI, L. O.; RIZZOTTO, M. L. F.; GUIMARES, A. T. B.

Rodrigues, da Silva e Rocha (2010) encon- para 12,69%, no ciclo II, houve o incremen-
traram relaes entre reteno e forma de to de 19,28% de outra forma de ingresso.
contratao, coordenao e fixao. Os refe- Somadas as duas modalidades, chega-se a
ridos autores evidenciaram que a contrata- 31,97%, ou seja, a prtica de ingresso no
o por concurso pblico aumenta o tempo publicizado permanece inalterada, nos dois
de permanncia dos profissionais, enquanto ciclos (tabela 1).
vnculos de contrato, com ou sem garantias Com relao existncia de PCCS nos
trabalhistas, no fazem diferena na reten- servios em que atuavam os mdicos entre-
o dos profissionais. A coordenao pode vistados, 67,47% dos participantes do ciclo
produzir conflitos na relao entre profis- I afirmaram no ter plano, enquanto 30,51%
sionais e gestores, gerando insatisfao e responderam afirmativamente. J no ciclo II,
estimulando a no fixao. Os autores veri- o ndice de profissionais sem plano aumentou
ficaram que o segundo maior motivo para a para 70,23%. (Dados no constam de tabelas).
troca de municpios enquanto locais de tra- Eberhardt, Carvalho e Murofuse (2015),
balho foi a mudana na orientao poltica em estudo sobre a fora de trabalho em sade
da gesto municipal. da macrorregio Oeste do Paran, identi-
Na mesma direo, Machado (2003) evi- ficaram que, do total de 28.239 vnculos de
denciou que os mdicos se sentem mais trabalho, 36,46% eram precrios, sendo a
satisfeitos e estimulados quando observam maioria (85,28%), de profissionais com for-
coerncia administrativa, liderana, defi- mao de nvel superior. Entre os mdicos,
nio clara do papel de cada membro da esse nmero representava 78,88%.
equipe e a possibilidade de participarem do Nunes et al. (2015), ao estudarem a fora
processo decisrio. de trabalho na APS, em 49 municpios de
Ainda em relao gesto de recursos pequeno porte, identificaram que a maioria
humanos, a contratao por meio de con- dos profissionais (77,2%) possua vnculo
curso pblico, com vnculos trabalhistas empregatcio formal. Entre os vnculos no
mais estveis, apresenta impacto positivo e formais, 4,1% eram de contratos tempor-
facilita a fixao dos profissionais, embora rios, 2,3% de cargos comissionados e 12,4%
isto no seja suficiente para mant-los no de terceirizaes.
local (MENDONA et al., 2010). Acredita-se que Mora e Rizzotto (2015), em pesquisa sobre a
um fator importante para a fixao destes gesto do trabalho em hospitais da 9 Regio
profissionais seja a definio de um plano de de Sade do Paran, identificaram que 39,7%
carreira nacional para os trabalhadores da dos profissionais de nvel superior possuam
rea da sade. vnculos precrios, sendo a maioria compos-
O terceiro aspecto sobre a gesto do tra- ta por trabalhadores autnomos (30,88%).
balho dos profissionais mdicos que respon- Nesse estudo, 100% dos mdicos apresenta-
deram ao Mdulo II do PMAQ-AB refere-se vam vnculos desprotegidos.
forma de ingresso, cuja maioria, nos dois Os dados da presente pesquisa mostram
ciclos, ocorreu por meio de concurso pblico que, na APS, a situao do profissional
(41,69% e 41,40%) ou por seleo pblica mdico um pouco melhor, em termos de
(26,49% e 26,63%), que, quando somados, vnculos protegidos, em relao ao nvel hos-
seus percentuais chegam a 68%, em ambos pitalar, mas ainda se encontra longe de uma
os ciclos. Uma situao que chama a ateno situao ideal, visto que se observou uma
a entrada, no ciclo I, de 31,42% dos profis- maior precarizao do trabalho do profissio-
sionais por meios no publicizados, como a nal mdico no ciclo II, em relao ao ciclo
indicao. Vale a pena ressaltar que, embora I, o que pode representar uma tendncia
o ndice dessa modalidade tenha diminudo negativa.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 87-100, OUT-DEZ 2016


O mdico no processo de avaliao externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica, ciclos I e II 95

Em relao prtica mdica, pode-se so generalistas, o que pode ser explicado


afirmar que as revolues cientficas provo- pelo fato de os jovens ainda estarem em pro-
caram grandes mudanas, o conhecimento e cesso de especializao.
a prtica dos profissionais tornaram-se cada Scheffer et al. (2015) tambm verificaram
vez mais complexos, levando a uma diviso mudanas no quadro das quatro especialida-
tcnica do trabalho. No campo mdico, a des com maior percentual de especialistas,
especializao passou a ser uma caracters- como segue: clnica mdica (10,6%), pedia-
tica da nova organizao do trabalho, com o tria (10,5%), cirurgia geral (8,8%) e gine-
surgimento de novas especialidades e subes- cologia e obstetrcia (8,6%). A Medicina de
pecialidades. Essa caracterstica teve como Famlia e Comunidade, apesar do crescimen-
consequncia a fragmentao dos saberes e to de seu nmero absoluto para 4.022, ainda
da prtica mdica (MACHADO, 1997). representa 1,2% do total dos especialistas, e
Pesquisa realizada por Scheffer et al. (2015) a Medicina Preventiva e Social, com 1.790
mostrou que, do total de mdicos em ativida- mdicos, representa 0,5% do total.
de no Brasil, em 2015 (159.341 profissionais), No que se refere realizao de formao
apenas 41% no possuam ttulo de especia- complementar/especializao, observa-se
lista. Alm disso, cresceu a quantidade de que, tanto no ciclo I (81%) como no ciclo II
mdicos com mais de duas especialidades. (78%), a maioria dos profissionais relata ter
A regio Sul possua a maior proporo de realizado alguma especializao. No entanto,
especialistas, em relao a generalistas: 2,11 majoritariamente, essas especializaes no
especialistas para cada generalista. Quando foram concludas em reas que favorecem
se considera a idade, na faixa etria de 31 o trabalho na APS, que seriam Medicina de
a 60 anos, os especialistas esto em maior Famlia e Comunidade, Sade da Famlia ou
nmero, 70,2%; j abaixo de 30 anos, 73,7% Sade Pblica/Sade Coletiva (tabela 2).

Tabela 2. Nmero e porcentagem de mdicos participantes do processo de avaliao externa do PMAQ-AB, ciclo I e
ciclo II, segundo tipo de especializao cursada. Brasil, 2015

PMAQ-AB CICLO I PMAQ-AB CICLO II


Especializaes Categoria de respostas FA* % FA* %
Especializao em Medicina de No possui 563 56,70 958 56,82
Famlia e Comunidade Concludo 191 19,23 288 17,08
Em curso 42 4,23 63 3,74
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Especializao em Sade da No possui 532 53,58 864 51,25
Famlia Concludo 185 18,63 334 19,81
Em curso 79 7,96 111 6,58
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 87-100, OUT-DEZ 2016


96 CAVALLI, L. O.; RIZZOTTO, M. L. F.; GUIMARES, A. T. B.

Tabela 2. (cont.)
Especializao em Sade Pbli- No possui 696 70,09 1157 68,62
ca/Sade Coletiva Concludo 86 8,66 127 7,53
Em curso 14 1,41 25 1,48
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Possui outra especializao? Sim 436 43,91 628 37,25
No 360 36,25 557 33,04
Em curso ------ 0 124 7,35
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014), do PMAQ-AB.
*FA Frequncia Absoluta.

Ao se analisar a formao em residncias quando se trata de mestrado e doutorado,


mdicas, pode-se observar que uma minoria ficando em torno de 1% entre os mdicos
de mdicos apresenta formao complemen- que responderam ao Mdulo II do PMAQ-
tar, e esta no necessariamente vinculada a AB, em ambos os ciclos.
APS (tabela 3). Os nmeros caem ainda mais

Tabela 3. Nmero e porcentagem de mdicos participantes do processo de avaliao externa do PMAQ-AB, ciclo I e
ciclo II, segundo o tipo de residncia cursada. Brasil, 2015
PMAQ-AB CICLO I PMAQ-AB CICLO II
Residncias Categoria de respostas FA* % FA* %
Residncia em Medicina de No possui 692 69,69 1165 69,10
Famlia e Comunidade Concludo 90 9,06 121 7,18
Em curso 14 1,41 23 1,36
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Residncia em Sade da Famlia No possui 765 77,04 1263 74,91
Concludo 24 2,42 39 2,31
Em curso 7 0,70 7 0,42
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 87-100, OUT-DEZ 2016


O mdico no processo de avaliao externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica, ciclos I e II 97

Tabela 3. (cont.)

Residncia em Sade Pblica/ No possui 782 78,75 1206 71,53


Sade Coletiva Concludo 10 1,01 12 0,71
Em curso 4 0,40 1 0,06
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Possui outra residncia? Sim 196 19,74 369 21,89
No 600 60,42 940 55,75
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014), do PMAQ-AB.
*FA Frequncia Absoluta.

Este estudo verificou que, no ciclo I, os nvel de ps-graduao: mdicos que cursam
estados do Maranho e do Rio Grande do ps-graduao em clnicas bsicas ou sade
Norte possuam 100% dos mdicos com for- da famlia permanecem mais tempo do que
mao complementar, enquanto Roraima aqueles com ps-graduao em outras reas,
no possua nenhum mdico com essa ou seja, as formaes relacionadas APS
caracterstica. No ciclo II, os estados de favorecem a fixao. J a busca por capaci-
Pernambuco, Paraba e Rondnia possuam tao, principalmente pela residncia, cons-
o maior percentual de mdicos com for- titui um fator de aumento da rotatividade.
mao complementar 90%, 90% e 89%, Mendona et al. (2010), abordando o tema
respectivamente enquanto Goinia (com da capacitao, afirmam que a Secretaria
36%), Cear (com 35%) e Paran (com 31%) Municipal de Sade de Florianpolis (SC)
apresentavam os maiores percentuais de passou a exigir o ttulo de especialista em
mdicos sem formao. (Dados no constam Medicina de Famlia e Comunidade como re-
de tabelas). quisito para o ingresso via concurso pblico.
Estudo realizado por Campos e Malik Tal fato foi avaliado como positivo para a
(2008), que relaciona formao com rotati- adequao do profissional e como fator de
vidade, mostrou que existe uma correlao motivao e adeso. Os autores tambm des-
entre o tempo de formado e a estabilidade no tacaram que os mdicos de todos os muni-
trabalho, ou seja, quanto maior o tempo de cpios estudados demandaram capacitaes
formado, menor a rotatividade dos profissio- tcnicas que fossem dirigidas a eles mesmos,
nais. Pesquisa levada a cabo por Rodrigues, por acreditarem que essas os deixariam
da Silva e Rocha, (2010), em Minas Gerais, ainda mais competentes e aptos a agirem
tambm evidenciou relao positiva entre com mais resolutividade, o que reduziria o
maior tempo de formao e menor rotativi- nmero de encaminhamentos a especialistas
dade. Outra relao interessante encontrada e melhoraria os diagnsticos e as teraputi-
por esses autores foi quanto formao em cas na APS.

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98 CAVALLI, L. O.; RIZZOTTO, M. L. F.; GUIMARES, A. T. B.

Consideraes finais menos de dois anos (51% no ciclo I e 53%


no ciclo II) pode indicar, alm de alta ro-
A quantidade reduzida de mdicos que res- tatividade, certa mudana no perfil dos pro-
ponderam ao Mdulo II do PMAQ-AB, em fissionais da APS, constatada pelo fato de
ambos os ciclos (5,77% no ciclo I e 5,66% no que profissionais mais jovens esto optando,
ciclo II), revela certo alijamento, desses pro- como primeiro emprego, pela atuao em
fissionais, das discusses sobre a poltica de equipes da ESF, incentivados por polticas
sade implementada no nvel local e sobre a pblicas de governo, como o Provab e o Mais
organizao mesma do processo de trabalho Mdicos.
das equipes de sade em que atuam. Mesmo Compreende-se que o envolvimento do
entre os respondentes, a maioria no possui mdico nas discusses sobre polticas p-
especializao e/ou residncia em reas do blicas, em geral, e as colocadas em prtica
campo da sade coletiva, que melhor prepa- em nvel local, em particular, fator decisi-
ram os profissionais para atuarem na com- vo para a mudana do modelo de ateno e
plexa realidade da APS. para a prpria consolidao da ESF. Neste
A reduo da contratao direta, da sentido, recomendam-se estudos que anali-
entrada por concurso pblico, da presena de sem com maior profundidade o processo de
PCCS e do aumento dos vnculos precrios formao do mdico, pois, alm de uma boa
entre os mdicos participantes do processo formao clnica, este profissional precisa
de avaliao externa do PMAQ-AB, ciclos ter formao poltica que favorea uma par-
I e II, so dados negativos que podem con- ticipao mais ativa nos processos decisrios
tribuir para aumentar a rotatividade desses e de trabalho das equipes de APS.
profissionais, que j grande em relao
aos outros profissionais da equipe, podendo
comprometer o trabalho na APS. Colaboradores
Tambm foi possvel constatar certo cres-
cimento da precarizao do trabalho mdico, Todos os autores participaram ativamente na
embora a realidade na APS ainda seja de concepo e no planejamento deste estudo,
maior proteo do que no espao hospitalar. assim como na anlise e na interpretao dos
O pouco tempo de atuao no local de tra- dados. s
balho da maioria dos mdicos respondentes

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 87-100, OUT-DEZ 2016


O mdico no processo de avaliao externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica, ciclos I e II 99

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100 CAVALLI, L. O.; RIZZOTTO, M. L. F.; GUIMARES, A. T. B.

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ENCONTRO DA ASSOCIAO NACIONAL DE PS-
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Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 87-100, OUT-DEZ 2016


artigo original | original article 101

Promoo do uso racional de medicamentos:


uma proposta de modelo avaliativo da gesto
municipal
Promoting the rational use of drugs: a proposal for an evaluation
model of municipal management

Elis Roberta Monteiro1, Josimari Telino de Lacerda2

RESUMO O artigo prope um modelo avaliativo da gesto municipal na promoo do uso ra-
cional de medicamentos. Anlises documentais, reviso de literatura e reunies com grupos
de interessados orientaram a elaborao do modelo. Para a sua validao, utilizou-se a tcnica
de conferncia de consenso. A matriz composta por 28 indicadores agregados nas dimenses
estruturais e operacionais. O estudo possibilitou a explicitao e o entendimento dos objetivos
e metas da interveno, indicando a possibilidade de o modelo expressar a atuao da gesto
na promoo do uso racional de medicamentos. E concluiu, pela plausibilidade do modelo
avaliativo, a sua pertinncia em estudos dessa natureza.

PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Gesto em sade. Uso de medicamentos.

ABSTRACT This paper proposes an evaluation model of municipal management in promoting


the rational use of drugs. Documental analysis, literature review and meetings with stakehol-
der groups have guided the development of models. For the validation, the consensus conference
technique was used. This matrix is composed of 28 indicators aggregated in structural and ope-
rational dimensions. This study enabled the clarification and understanding of this intervention
objectives and goals, indicating the possibility of the model to express management performance
in promoting rational use of drugs. It has concluded, by the plausibility of assessment model, its
relevance in studies of this nature.

KEYWORDS Health evaluation. Health management. Drug utilization.


1 Universidade Federal
de Santa Catarina
(UFSC), Programa de
Ps-Graduao em Sade
Coletiva Florianpolis
(SC), Brasil.
elismonteiro1@yahoo.com.br

2 Universidade Federal

de Santa Catarina
(UFSC), Programa de
Ps-Graduao em Sade
Coletiva Florianpolis
(SC), Brasil.
jtelino@gmail.com

DOI: 10.1590/0103-1104201611108 Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 101-116, OUT-DEZ 2016
102 MONTEIRO, E. R.; LACERDA, J. T.

Introduo profissionais de sade e da sociedade para


a sua efetivao (COELHO; PINHEIRO; MAGARINOS-
Os medicamentos tm papel central na te- TORRES, 2014). No nvel municipal, cabe ao
raputica contempornea, com potencial gestor disponibilizar os recursos e subsdios
de aliviar sintomas e, em alguns casos, curar necessrios para a implementao e a efe-
doenas. O acesso a eles considerado um tivao do uso mais adequado dos medica-
direito humano fundamental, porm, mun- mentos, na sua rea de atuao.
dialmente, os medicamentos esto incorpo- Os medicamentos representam boa
rados lgica capitalista de consumo. A forte parcela dos gastos pblicos e no so subs-
presso para a uniformizao do comporta- tncias incuas. Promover o uso adequa-
mento humano, influenciado pelo modelo do auxilia a racionalizao de recursos e
biomdico, e as estratgias de vendas da amplia a qualidade dos tratamentos em
indstria farmacutica, incentivam o uso sade (MELO; RIBEIRO; STORPIRTIS, 2006; COELHO;
inadequado e intensificam o processo de PINHEIRO; MAGARINOS-TORRES, 2014). Conhecer os
medicalizao da sociedade. Este tema mecanismos que auxiliam a Purm funda-
discutido entre as autoridades mundiais h mental e, nesse contexto, os estudos de ava-
vrios anos e considerado um problema liao apresentam-se como uma ferramenta
global e extremamente srio (CAPONI et al., 2010; para a obteno de conhecimento, e nortea-
WHO, 2002). dora de mudanas.
A situao brasileira na utilizao de me- Avaliar consiste em fazer um julgamento
dicamentos igualmente preocupante. O de valor sobre uma interveno, com o ob-
Pas apresenta alta prevalncia de consumo jetivo de colaborar na tomada de decises.
de medicamentos e baixa adeso da popu- Trata-se de um instrumento til, que tem
lao prescrio, conforme a orientao como objetivo fundamental a identificao
dos servios. Este problema agravado pelo de problemas e a reorientao de aes e
processo da automedicao, muito presente servios (PINTO JNIOR et al., 2015).
na dinmica social do Brasil (LEITE; VIEIRA; VEBER, A ampla discusso sobre o URM em nvel
2008). mundial, o preocupante quadro brasileiro na
A Constituio Federal brasileira de 1988 utilizao de medicamentos, as consequn-
atribui ao Estado a responsabilidade de ga- cias e o desperdcio de recursos devido ao
rantir sade populao, atravs do acesso a uso inadequado, a relevncia das aes da
bens e servios, alm da adoo de medidas gesto na Purm, o tempo de implantao da
de reduo de riscos a doenas e agravos. Na PNM e a importncia de estudos avaliativos
Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), para tomada de deciso tornam oportuna
os gestores so responsveis pela Promoo a proposio de um modelo avaliativo da
do Uso Racional de Medicamentos (Purm) gesto municipal na Purm. Busca-se uma
(BRASIL, 1988, 1998). melhor compreenso das responsabilidades
No Brasil, o Uso Racional de Medicamentos do gestor municipal na Purm para subsidiar
(URM) foi definido como o processo que o planejamento e a implementao de aes,
compreende prescrio apropriada, disponi- organizao e reorientao dessa interven-
bilidade oportuna, dispensao adequada e o nos municpios.
consumo em doses, intervalos e perodos de Este artigo tem o objetivo de apresentar
tempo indicados de medicamentos eficazes, uma proposta de modelo avaliativo da gesto
seguros e de qualidade (BRASIL, 1998). municipal na Purm, composto por: modelo
Por esse conceito, o URM resulta de rela- terico, modelo lgico, matriz de anlise e
es entre diferentes atores sociais, eviden- julgamento e recomendaes necessrias
ciando as responsabilidades do governo, dos para futuros estudos avaliativos.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 101-116, OUT-DEZ 2016


Promoo do uso racional de medicamentos: uma proposta de modelo avaliativo da gesto municipal 103

Mtodos estudantes de diversas reas da sade, em


nvel de mestrado e doutorado. As discus-
Trata-se de um estudo baseado na metodo- ses e reflexes foram realizadas durante
logia Framework for Program Evaluation seminrios de avaliao em sade e reuni-
in Public Health, desenvolvida pelo Center es de um grupo de pesquisa, conformando
for Disease Control and Prevetion (CDC, 1999) as etapas iniciais do estudo: elaborao da
e revista por Leviton e colaboradores (2010). pergunta de pesquisa, reviso documental
Trata-se de um estudo de abordagem quali- e bibliogrfica, identificao de objetivos e
tativa, realizado entre os perodos de maro metas da interveno, e elaborao da pro-
de 2014 e julho de 2015, que foi composto posta inicial do modelo avaliativo.
pelas seguintes etapas: formao de um Foram realizadas buscas de normati-
grupo de interessados; descrio e entendi- vas e publicaes cientficas relacionadas
mento da interveno; focalizao do objeto; Purm. As bases eletrnicas consultadas
identificao e discusso dos elementos de foram: Sade Legis, do Ministrio da Sade;
anlise e fontes de evidncias; justificati- PubMed da Medical Literature Analysis
va das concluses e compartilhamento das and Retrieval System Online (Medline);
lies aprendidas. Durante a execuo das Literatura Latino-Americana em Cincias
etapas da pesquisa, foram realizadas ofici- da Sade (Lilacs), via Biblioteca Virtual de
nas de discusses com os participantes para Sade (BVS), Scientific Electronic Library
assegurar a plausibilidade dos elementos Online (SciELO); e portal de teses e disser-
includos nos modelos terico e lgico e taes da Coordenao de Aperfeioamento
na matriz de anlise e julgamento (CDC, 1999; de Pessoal de Nvel Superior (Capes).
LEVITON et al., 2010). Como termos de busca, foram utilizados:
As aes da gesto municipal que pro- Avaliao, Gesto em sade, Utilizao de
piciam o URM foram consideradas, neste medicamentos e os seus correspondentes
estudo, como uma interveno consti- em espanhol e ingls.
tuda por um conjunto de meios fsicos, A reviso conformou o referencial terico
humanos, financeiros e simblicos, organi- sistematizado e possibilitou a elaborao do
zados em um contexto poltico, com o obje- modelo terico para expressar a teoria que
tivo de modificar uma situao problemtica orienta a interveno. O modelo foi debatido
(CONTANDRIOPOULOS et al., 2002). e aprovado pelo grupo, e a anlise viabilizou:
Optou-se pelo desenvolvimento de uma a descrio das responsabilidades da gesto
proposta aplicvel a municpios com popu- municipal na Purm e dos efeitos esperados
lao igual ou superior a 100 mil habitantes, da interveno; a definio da natureza e a
atravs da seleo de indicadores adequados magnitude do problema do uso inadequado
aos municpios com esse porte. Esta deciso de medicamentos; a identificao das popu-
reflete a inteno de investigar casos de laes afetadas; e a descrio do contexto.
maior complexidade na gesto pblica, em Esses aspectos orientaram a elaborao do
virtude das singularidades e diversidades modelo lgico, com a finalidade de explicitar
dos municpios com tal conformao, e de os elementos que constituem e operaciona-
se estabelecer comparao interna entre os lizam a interveno, seus objetivos e metas.
resultados encontrados. A sua construo permitiu estabelecer: com-
Inicialmente, formou-se um grupo de ponentes, subcomponentes, estrutura e pro-
discusso com integrantes de um progra- cesso, alm de resultados intermedirios e
ma de ps-graduao em sade coletiva, de finais da interveno.
uma instituio federal de ensino superior, A reviso de literatura tambm auxiliou
composto por pesquisadores, professores e na seleo dos componentes da matriz de

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 101-116, OUT-DEZ 2016


104 MONTEIRO, E. R.; LACERDA, J. T.

anlise, com a incluso de indicadores uti- dependncias de uma universidade. A


lizados em estudos anteriores. A matriz foi sntese da etapa anterior foi apresentada
apresentada e discutida com o grupo, que a todos e, em seguida, foi aberto o debate
fez sugestes de alterao e reorganizao, sobre cada item do instrumento de pes-
orientado pela confrontao do objeto ava- quisa. Esses encontros serviram para que
liado com o previsto, luz do modelo lgico. os especialistas, pensando em conjun-
Procedeu-se, ento, validao do modelo to, propusessem novas adequaes ao
terico, lgico e da matriz de avaliao, por instrumento.
um grupo de especialistas, com a perspectiva
de ampliar a anlise da plausibilidade e con- Anlise final: os comentrios e contribui-
sistncia da proposta. Optou-se por utilizar es de comum acordo foram incorporados
o mtodo de conferncia de consenso, que ao material e enviados aos participantes,
busca conciliar a possibilidade da discusso que foram convidados a se manifestarem
aberta e, ao mesmo tempo, preservar o ano- novamente, de forma individual, via correio
nimato dos participantes (SOUZA; SILVA; HARTZ, eletrnico, sobre a concordncia plena,
2005). parcial ou no concordncia com a nova
Foram convidados 13 especialistas prove- proposta. Os participantes concordaram
nientes de universidades, do servio pblico com o resultado final do modelo avaliativo
e da gesto municipal, com formao nas proposto.
reas de farmcia, medicina e odontologia. A matriz de julgamento foi elaborada de
O convite foi orientado pela rea de atuao modo a permitir a anlise descritiva dos
profissional e/ou experincia acadmica componentes da matriz de anlise. Os pa-
com os temas URM e avaliao em sade. rmetros de julgamento esto fundamen-
Dez convidados compuseram o grupo de tados em aspectos normativos, na reviso
especialistas e sete colaboraram em todas da literatura e nos acordos firmados entre
as etapas da conferncia de consenso, mas a os especialistas, recebendo as designaes
participao de todos foi decisiva para a vali- bom, regular ou ruim. Cada indicador
dao do modelo. recebeu entre uma e duas medidas, todas
A conferncia de consenso foi realiza- com o mesmo grau de importncia. Para os
da entre os perodos de fevereiro e maio de indicadores que apresentaram duas medidas
2015, em trs etapas: binrias, o julgamento bom ou ruim foi
atribudo quando houve coincidncia na
Pr-anlise da proposta: os participantes classificao e regular quando discordan-
receberam, via correio eletrnico, a pro- te. Na anlise dos demais indicadores, assim
posta do modelo avaliativo, com as justifi- como das subdimenses, dimenses e da
cativas de cada dimenso, subdimenso e gesto, considerou-se a designao bom
indicadores, para se manifestarem indivi- quando 50% dos itens foram classificados
dualmente quanto concordncia plena, como bom e no houve nenhum ruim; e
parcial ou no concordncia, em cada como ruim, quando 50% foram classifica-
item. Todos os participantes enviaram su- dos como ruim. Como regular, as demais
gestes, que foram analisadas e sistemati- situaes.
zadas. Os itens com concordncia parcial e A pesquisa foi aprovada pelo Comit
discordncia foram levados para discusso de tica em Pesquisa envolvendo Seres
presencial. Humanos, do Centro de Hematologia e
Hemoterapia do Estado de Santa Catarina
Discusso presencial: foram realiza- (CEP-Hemosc), sob o parecer n 910.516 02/
dos dois encontros de meio perodo nas dez/2014.

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Promoo do uso racional de medicamentos: uma proposta de modelo avaliativo da gesto municipal 105

Resultados e discusso a preveno de agravos, proteo sade e


racionalizao de recursos. As discusses le-
As discusses para a definio das atribuies vantadas convergem para a compreenso de
da gesto municipal na Purm se pautaram que as estratgias utilizadas para promover
no conceito de URM e na reviso bibliogr- o URM envolvem, entre outras iniciativas, o
fica realizada, considerando o contexto e as planejamento e a execuo de aes voltadas
possibilidades de atuao da gesto, neste organizao dos servios farmacuticos,
nvel. Os documentos normativos que orien- a promoo da prescrio racional e o de-
taram as discusses foram a PNM, a Poltica senvolvimento de um programa educativo
Nacional de Assistncia Farmacutica voltado para a comunidade (COELHO; PINHEIRO;
(PNAF) e o Programa Nacional de Segurana MAGARINOS-TORRES, 2014).
do Paciente (PNSP), que tratam da Purm e O modelo terico apresentado na figura
da segurana no uso de medicamentos (BRASIL, 1 resume a compreenso do URM como um
1998, 2004, 2013b). processo que sofre influncia das relaes da
Aps intensos debates entre os partici- sociedade brasileira com os medicamentos,
pantes, concluiu-se que as aes de Purm em especial, nos aspectos socioculturais, de
so intervenes importantes, e devem ser mercado, da formao dos profissionais de
implementadas pela gesto municipal para sade e nos aspectos relacionados gesto.

Figura 1. Modelo terico das atribuies da gesto municipal, na Purm

Fatores socioculturais

Gesto municipal da sade


Constituio
Federal 1988
Dimenso Dimenso
Estrutural Operacional Uso Racional de
Poltica Medicamentos
Nacional de
Medicamentos Prescrio apropriada;
reas de atuao reas de atuao
que do Prescritor Usurio que garantem Acesso oportuno aos
condies aes, recursos medicamentos;
Poltica estruturais logsticos e Dispensao em
Nacional de para a Promoo Farmacutico gerenciais ao ciclo condies adequadas;
Assistncia do Uso Racional Outros profissionais de da Assistncia
Farmacutica deMedicamentos sade Farmacutica Consumo conforme o
indicado.

Programa
Nacional de
Segurana do
Paciente

Mercado e indstria Qualidade da formao


farmacutica profissional

Fonte: Elaborao prpria.

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106 MONTEIRO, E. R.; LACERDA, J. T.

Os fatores socioculturais da populao fsicas e tecnolgicas que auxiliam os pro-


brasileira so determinantes para o padro fissionais de sade no cumprimento de suas
de utilizao de medicamentos e para a acei- responsabilidades, alm de estarem ligados
tao destes pela sociedade. Os medicamen- instituio de mecanismos de deciso e
tos tm papel central na abordagem sade, controle necessrios ao planejamento, co-
vista como algo de valor e objeto desejvel, ordenao e execuo das aes. Os aspec-
integrado a uma lgica de mercado que es- tos operacionais referem-se capacidade da
timula o consumo. Este fato agravado pela gesto de ampliar os recursos logsticos e ge-
atuao do mercado de medicamentos e da renciais necessrios correta execuo das
indstria farmacutica, com estratgias de etapas do ciclo da Assistncia Farmacutica
marketing que influenciam as polticas p- (AF), para assegurar o acesso e o uso de me-
blicas, os profissionais de sade e os usurios dicamentos seguros, eficazes e de qualidade
(LEITE; VIEIRA; VEBER, 2008; CAPONI et al., 2010). (BARRETO; GUIMARES, 2010).
A formao dos profissionais de sade As aes da gesto devem ser voltadas
determinante no entendimento do processo para os atores responsveis pela opera-
sade-doena e no tipo de assistncia que cionalizao do URM: os prescritores, os
ofertada populao. O ensino superior demais profissionais de sade e a popula-
em sade, centrado no modelo biomdico, o. A prescrio a primeira etapa da uti-
dispe de currculos com uma forte tendn- lizao de medicamentos, e a relao entre
cia tecnicista, pautada na medicalizao, o prescritor e usurio tem papel crucial para
que compromete a capacidade de julgamen- a Purm. Para ser efetiva, a prescrio deve
to dos profissionais (FERREIRA; FIORINI; CRIVELARO, ser vista de maneira satisfatria por ambos,
2010). e a adeso terapia dependente das trocas
No mbito da gesto, as determinaes de informaes, das vivncias e da adequa-
legais estabelecidas para o funcionamento da orientao no momento da consulta (PEPE;
do Sistema nico de Sade (SUS) orientam OSRIO-DE-CASTRO, 2000).
as decises poltico-administrativas e a de- A Purm uma atividade multidisciplinar,
finio de prioridades no nvel municipal. e todos os profissionais de sade devem con-
As aes de proteo e promoo da sade tribuir com esse fim. Em especial, deve-se
como dever do Estado so discutidas desde evidenciar a relao do usurio com o farma-
a promulgao da Constituio Federal e, a cutico, que se encontra na interface da dis-
partir de um amplo debate sobre a utiliza- pensao e da utilizao dos medicamentos,
o de medicamentos, foram estabelecidas fazendo a conferncia da prescrio, orien-
polticas com diretrizes estratgicas e prio- tando o usurio e monitorando os resultados
ritrias Purm, com destaque para a PNM da terapia medicamentosa. Merece desta-
e a PNAF. Mais recentemente, o Programa que, tambm, a relao entre o prescritor e
Nacional de Segurana do Paciente (PNSP) os demais profissionais de sade, para que,
estabeleceu aes que visam reduzir os atravs da combinao de conhecimentos e
riscos para os pacientes, tais como os decor- da complementaridade de saberes, sejam al-
rentes da utilizao de medicamentos (BRASIL, canados resultados mais eficientes na utili-
1988, 1998, 2004, 2013b). zao de medicamentos (PEPE; OSRIO-DE-CASTRO,
As aes da gesto municipal para a Purm 2000; MARIN et al., 2003).
envolvem aspectos estruturais e operacio- Como resultado das aes da gesto mu-
nais. Os estruturais visam dar o suporte nicipal, espera-se contribuir para o URM
necessrio operacionalizao das aes atravs: da prescrio de medicamentos
de Purm, e referem-se disponibilidade de apropriada, do acesso oportuno da popula-
recursos humanos, oferta de estruturas o aos medicamentos, da dispensao em

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Promoo do uso racional de medicamentos: uma proposta de modelo avaliativo da gesto municipal 107

condies adequadas; e consumo dos me- sade, assim como prevenir a automedica-
dicamentos, pela comunidade, conforme o o e os problemas com uso inadequado de
indicado no servio de sade. medicamentos;
A identificao e o detalhamento dos com-
ponentes, assim como as atividades e os re- Instituir mecanismos de deciso e con-
sultados esperados mediante a interveno, trole com o intuito de auxiliar no plane-
esto expressos no modelo lgico ( figura 2). jamento, na organizao e na execuo de
Os elementos foram acordados com o obje- aes de Purm, alm de orientar a tomada
tivo de identificar as estruturas necessrias de deciso nos servios de sade (COELHO;
e as atividades com execues previstas. PINHEIRO; MAGARINOS-TORRES, 2014);
Concluiu-se que, para promover o URM, o
gestor municipal, nas suas atribuies, deve: Garantir o cumprimento das etapas de
seleo, programao, aquisio, armaze-
Realizar aes centradas no provimento namento, distribuio, prescrio e dis-
de informao sobre a utilizao adequada pensao de medicamentos, as quais visam
de medicamentos, voltadas aos profissio- garantir o acesso oportuno da populao
nais de sade e comunidade, na tentativa aos medicamentos e promover seu uso ra-
de minimizar possveis deficincias na for- cional (MARIN et al., 2003).
mao profissional, capacitar os recursos A anlise do conceito de URM e das res-
humanos para o cumprimento das suas res- ponsabilidades no nvel municipal permitiu
ponsabilidades e assegurar que a populao compreender a importncia da atuao da
tenha acesso a informaes sobre a utiliza- gesto na Purm. Ao ofertar o suporte neces-
o de medicamentos (MARIN et al., 2003; EV; srio realizao das aes, e sua execuo
GONALVES, 2014); de forma coordenada e simultnea, em diver-
sos pontos, no processo de utilizao de me-
Garantir a disponibilizao de recursos dicamentos, amplia-se o escopo de atuao
humanos e meios fsicos necessrios ao e o potencial de sucesso da Purm, uma vez
atendimento da populao; contribuir com que no existe uma ferramenta nica para a
o URM e colaborar com a segurana na uti- resoluo dos problemas relacionados m
lizao de medicamentos nos servios de utilizao de medicamentos.

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108 MONTEIRO, E. R.; LACERDA, J. T.

Figura 2. Modelo lgico das atribuies da gesto municipal, na Purm

Componente Subcomponente Estrutura Processo Resultado intermedirio Resultado final

- Disponibilizao de
profissionais de sade em
quantidade suficiente para
atender s demandas de sade Profissionais de sade em
da populao. quantidade e qualidade,
Recursos
Humanos - Desenvolvimento e adequados ao atendimento
implementao de aes de e s demandas de sade da
capacitao e educao populao.
permanente dos profissionais
de sade.

- Repasse de recursos - Financiamento adequado


financeiros para a AF. da AF.

Recursos humanos, financeiros, estrutura fsica , equipamentos, material de expediente e didtico.


- Disponibilizao de farmcias - UBS e farmcias municipais
Estrutural

com estruturas fsicas com estruturas adequadas


Infraestrutura adequadas. ao uso mais seguro de
medicamentos.
- Disponibilizao de
informaes sobre - Populao com mais
medicamentos e sobre os informao sobre o uso
pacientes nas UBS. correto e seguro dos
medicamentos.
- Divulgao, para a
comunidade, de informaes
sobre medicamentos.

- Instituio de comisses,
- Composio e garantia gerncias e coordenaes,
Mecanismos de que devem auxiliar ao gestor
Deciso e atuao da CFT municipal.
no planejamento, na
Controle - Coordenao da AF organizao e na execuo
municipal. de aes de Purm.
- Prescrio apropriada.
- Apoio realizao de aes
que aumentem a segurana na - Acesso oportuno aos
utilizao de medicamentos. medicamentos.
- Dispensao em
- Monitoramento e avaliao - Remume composta por condies adequadas.
anual da AF municipal. medicamentos seguros e - Consumo conforme o
eficazes, que atendam indicado.
Seleo, maioria das demandas de
Programao e sade da populao. - Segurana na utilizao
Aquisio - Seleo adequada dos de medicamentos.
medicamentos que compem - Programao realizada
a Remume. corretamente.
- Programao realizada de - Medicamentos adquiridos
forma descentralizada e com com qualidade garantida.
critrios tcnicos.
- Qualificao do processo de
aquisio de medicamentos.
- Medicamentos
Operacional

armazenados de forma
Armazenamento - Adequao do adequada, em todos os
e distribuio armazenamento dos prontos da rede.
medicamentos. - Distribuio oportuna dos
- Distribuio dos medicamentos, realizada de
medicamentos conforme modo a assegurar a sua
cronograma estabelecido. integridade fsico-qumica.
- Transporte adequado dos
medicamentos.

- Padronizao e adequao
- Padronizao da prescrio da prescrio de
de medicamentos. medicamentos na rede
- Estmulo adeso dos pblica de sade.
Prescrio e prescritores Remume. - Padronizao e adequao
Dispensao da dispensao de
- Padronizao da
dispensao de medicamentos na rede
medicamentos. pblica de sade.
- Usurio devidamente
- Garantia de suporte orientado para a utilizao
tcnico na orientao ao de medicamentos.
usurio.

Fonte: Elaborao prpria.


AF Assistncia Farmacutica
CFT Comisso de Farmcia e Teraputica
Remume Relao Municipal de Medicamentos Essenciais
Purm Promoo do Uso Racional de Medicamentos
UBS Unidades Bsicas de Sade.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 101-116, OUT-DEZ 2016


Promoo do uso racional de medicamentos: uma proposta de modelo avaliativo da gesto municipal 109

A matriz de avaliao final foi composta listados no quadro 1, com suas respectivas
pelas dimenses Estrutural e Operacional, justificativas, medidas e parmetros.
com 6 subdimenses e 28 indicadores

Quadro 1. Matriz de anlise das aes da gesto municipal na Purm. Brasil, 2015

Indicador Justificativa Medida Parmetro Fonte

Cobertura dos A manuteno da relao adequa- Relao entre o n de Bom (5): 3000; Entrevis-
profissionais da da entre o nmero de profissionais equipes de sade da Regular (3): 3001-4000; ta/IBGE.
ateno bsica. da ateno bsica e a populao famlia, ou equivalentes, e Ruim (0): >4000.
do municpio contribui com o a populao residente.
URM (NUNES; AMADOR; HEINECK,
2008).

Cobertura de Pressupe o direito de acesso da Relao entre o n de Bom (5): 10.000; Entrevis-
Subdimenso Recursos Humanos

farmacuticos populao aos servios farmacu- farmacuticos atuando na Ruim (0): >10.000. ta/IBGE.
atuando na ticos (CFF, 2010). ateno bsica e a popu-
Dimenso Estrutural

ateno bsica. lao residente.

Qualificao A gesto deve desenvolver aes Realizao de capaci- Bom (5): Sim; Lista de
dos profissio- a fim de minimizar os efeitos de taes sobre o URM no Ruim (0): No. presena
nais de sade possveis deficincias da formao prazo de at seis meses das capa-
no ingresso ao profissional (IVAMA-BRUMMELL; aps o ingresso. citaes.
servio pblico, LYRA JNIOR; SAKAI, 2014).
sobre o URM.

Educao O gestor municipal deve manter Realizao de educao Bom (5): Sim; Registro
permanente um conjunto de trabalhadores permanente dos profis- Ruim (0): No. das capa-
oferecida aos atentos e capacitados para a Purm sionais de sade sobre o citaes.
profissionais de (BRASIL, 1998). URM, nos ltimos dois
sade, sobre o anos.
URM.

Financiamento A gesto municipal deve financiar Valor investido na com- Bom (5): Investiu, no mnimo, o Relatrio
da AF. adequadamente a compra dos pra de medicamentos do valor normatizado; anual de
Subdimenso Infraestrutura

medicamentos, proporcionando componente bsico da Ruim (0): Investiu menos que o gesto.
populao o acesso aos medi- AF, no ltimo ano. valor normatizado.
Dimenso Estrutural

camentos e contribuindo, dessa


forma, com o URM.

Ambiente A disponibilizao de farmcias Porcentagem de farm- Bom (5): 100%; Visitas


destinado aos em boas condies contribui para cias que atendem s es- Regular (3): 99%-70%; tcnicas.
servios farma- a adequada execuo dos servios pecificaes de estrutura Ruim (0): <70%.
cuticos. farmacuticos. definidas pela Resoluo
de Diretoria Colegiada
(RCD) n 44/2009.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 101-116, OUT-DEZ 2016


110 MONTEIRO, E. R.; LACERDA, J. T.

Quadro 1. (cont.)

Suporte deci- A gesto municipal deve disponi- Porcentagem de Unida- Bom (5): 100%; dos esco- Visitas
so clnica. bilizar aos profissionais de sade des Bsicas de Sade Regular (3): res: tcnicas.
os recursos necessrios para dar (UBS) que contam com 99%-50%; 10-8: Bom
suporte deciso clnica, com o cpia do FT ou sistemas Ruim (0):<50%. (5);
intuito de contribuir com o URM. online de informaes de 6: Regular (3);
Subdimenso Infraestrutura

medicamentos. 3-0: Ruim (0).


Dimenso Estrutural

Porcentagem de UBS que Bom (5): 80%; Visitas


utilizam um sistema de Regular (3): tcnicas.
pronturios eletrnicos. 79%-50%;
Ruim (0):
<50%.

Estratgias de A populao tambm deve ser - Divulgao de informa- Bom (5): Sim para as duas ques- Materiais
divulgao de alvo das aes para a Purm, j que es na mdia; tes; de divul-
informaes muitas vezes no tem informaes - Disponibilizao de Regular (3): Sim para uma das gao/en-
sobre medi- sobre os riscos e os benefcios do materiais de apoio aos questes; trevista.
camentos uso dos medicamentos (WHO, profissionais de sade. Ruim (0): No realiza.
comunidade. 2002; MARIN et al., 2003).

Existncia e Expressa o interesse da gesto em - CFT formada minima- Bom (5): Sim para as duas questes; Portaria
composio da selecionar medicamentos seguros, mente por mdico, enfer- Regular (3): Sim para a primeira de insti-
CFT. eficazes e adequados s neces- meiro e farmacutico; questo e No para a segunda; tuio/
sidades da populao (MARIN et - CFT formalizada na Ruim (0): No para a primeira atas das
al., 2003). secretaria. questo. reunies.

Regularidade Demonstra o grau de interesse Nmero de reunies reali- Bom (5): 6; Atas das
Subdimenso Mecanismos de Deciso e Controle

de atuao da na poltica de uso racional e o zadas no ltimo ano. Ruim (0): <6 reunies.
CFT. compromisso dos seus membros
com as atividades (MENDES et al.,
2015).
Dimenso Estrutural

Coordenao Pressupe a preocupao da Existncia da coordena- Bom (5): Sim; Entrevis-


da AF. gesto municipal na estruturao o da AF na Secretaria Ruim (0): No. tas.
e na qualificao dos servios Municipal de Sade.
farmacuticos.

Estratgias para Dispem sobre a necessidade de Existncia de um Ncleo Bom (5): Sim; dos esco- Entrevista.
o gerenciamen- instituir meios de gerenciamento de Segurana do Paciente Ruim (0): No. res:
to da segurana de riscos na utilizao de medi- (NSP) no municpio. 10: Bom (5);
dos pacientes camentos (MARIN et al., 2003; 5: Regular (3);
nos servios de BRASIL, 2013a). Definio do fluxo de Bom (5): Sim; 0: Ruim (0). Entrevista.
sade. farmacovigilncia. Ruim (0): No.

Monitoramento O monitoramento e a avaliao da - Aplicao anual de um Bom (5): Sim para as duas ques- Relatrio
e avaliao da AF so indispensveis garantia instrumento de avaliao tes; da ltima
AF. da qualidade dos servios oferta- da AF; Regular (3): Sim para a primeira avaliao/
dos (WHO, 2002). - Devoluo dos resulta- questo e no para a segunda; entrevista.
dos aos profissionais de Ruim (0): No faz.
sade.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 101-116, OUT-DEZ 2016


Promoo do uso racional de medicamentos: uma proposta de modelo avaliativo da gesto municipal 111

Quadro 1. (cont.)

Adequao da Expressa a adequao do processo Porcentagem de medi- Bom (5): 80%; Rename/
Remume. de seleo de medicamentos, com camentos constantes na Regular (3): 79%-60%; Remume.
base na Relao Nacional de Medica- Remume e que tambm Ruim (0): <60%;
mentos Essenciais (Rename) (BRASIL, constam na Rename
1998).

Programao de A gesto municipal deve garantir Programao de medica- Bom (5): Sim para dos escores: Entrevistas.
medicamentos. que a programao de medicamen- mentos realizada: as duas questes; 10: Bom (5);
tos seja realizada adequadamente, - UBS; Ruim (0): Outras 5: Regular (3);
contribuindo para o acesso da - Nvel Central. possibilidades. 0: Ruim (0);
populao aos medicamentos e,
consequentemente, para a PURM Programao de medica- Bom (5): Sim; Entrevistas.
mentos nas UBS realizada Ruim (0): No.
Subdimenso Seleo, Programao e Aquisio

(BRASIL, 2006).
com critrios tcnicos.

Cumprimento da A aquisio de medicamentos deve Porcentagem de itens Bom (5): Sim; Programa-
programao na ser sempre orientada pela progra- adquiridos conforme a No (0): Qualquer outra possibi- o/edital
Dimenso Operacional

compra de medi- mao, e cortes realizados podem programao, na ltima lidade. de licitao.
camentos. comprometer a disponibilidade de licitao municipal.
medicamentos (BRASIL, 2006).

Padronizao de Eventuais aquisies de itens que Compra de medicamen- Bom (5): Sim; Pareceres
compras. se encontram fora das listas de tos que no pertencem Ruim (0): No. da CFT.
padronizao devem ser efetuadas Remume, com pareceres
somente com justificativas clnicas tcnicos da CFT.
especficas (MARIN et al., 2003).

Qualificao dos O municpio deve fazer avaliaes - Elaborao de um registro Bom (5): Sim para as duas ques- Registro
fornecedores. de desempenho dos seus fornece- do recebimento dos medi- tes; elaborado/
dores, a fim de garantir a qualidade camentos; Regular (3): Sim para a primeira entrevistas.
e o abastecimento dos medicamen- - Anlise do desempenho questo e No para a segunda;
tos (MARIN et al., 2003). dos fornecedores. Ruim (0): No faz.

Qualidade do Expressa a necessidade da exign- Edital de licitao com os Bom (5): Sim; Edital de
processo de cia da documentao sanitria reco- requisitos que assegurem Ruim (0): No. licitao.
licitao. mendada pelo Ministrio da Sade a qualidade dos medica-
nos editais de compra, visando mentos.
garantir a procedncia e a qualidade
dos medicamentos (BRASIL, 2006).

Adequao do A gesto municipal deve garantir que Porcentagem de farmcias Bom (5): 100%; Visitas
armazenamento. todos os pontos de armazenamento municipais com os ins- Regular (3): 99%-80%; tcnicas.
Subdimenso Armazenamento e Distribuio

de medicamentos possuam ambien- trumentos mnimos para Ruim (0): <80%.


tes adequados, capazes de garantir garantir a integridade fsica
sua integridade fsica e qumica (MEN- dos medicamentos.
Dimenso Operacional

DES, 2013).

Controle de Dispe a respeito da necessidade Porcentagem dos erros Bom (5): 10%; ltimo
estoque. de manter informaes confiveis encontrados no relatrio Ruim (0): >10% ou no fez invent- relatrio de
sobre a movimentao fsica e de inventrio realizado no rio no ltimo ano. inventrio.
financeira de estoques de medica- ltimo ano.
mentos (MARIN et al., 2003).

Descarte ade- O descarte adequado de medi- Contrato vigente com Bom (5): Sim; Contrato
quado de medi- camentos evita a contaminao empresa que deve fazer o Ruim (0): No. vigente.
camentos. ambiental, que pode causar eventos descarte.
adversos sade.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 101-116, OUT-DEZ 2016


112 MONTEIRO, E. R.; LACERDA, J. T.

Quadro 1. (cont.)

Regularidade de Demonstra o interesse da gesto Cronograma estabeleci- Bom (5): Sim; dos esco- Cronogra-
distribuio. em fazer o planejamento e ga- do, de abastecimento de Ruim (0): No. res: ma.
Subdimenso Armazenamento e Distribuio

rantir o abastecimento adequado medicamentos. 10: Bom (5);


de medicamentos nas farmcias 5: Regular (3);
municipais (CFF, 2010). Porcentagem de entregas Bom (5): 10%; 0: Ruim (0). Registro
Dimenso Operacional

realizadas com mais de Regular (3): das entre-


15 dias de atrasos, nos 11%-20%; gas nos
ltimos 6 meses. Ruim (0): >20% ltimos 15
ou no registra. dias.

Adequao do As atividades de transporte devem Disposio de veculo Bom (5): Sim; Visita
transporte de garantir que os medicamentos adequado, que atenda s Ruim (0): No. tcnica.
medicamentos. sejam entregues a unidades de boas prticas de trans-
sade, obedecendo aos critrios porte.
adequados, de modo a no com-
prometer a sua qualidade (MARIN
et al., 2003).

Padronizao Dispe sobre a elaborao de Existncia de normas e/ Bom (5): Sim; Norma ou
da prescrio normativas ou procedimentos que ou procedimentos que Ruim (0): No. procedi-
de medicamen- visam orientar, disciplinar e padro- normatizem a prescrio. mento.
tos. nizar a prescrio de medicamen-
Subdimenso Prescrio e Dispensao de Medicamentos

tos (BRASIL, 2004; CFF, 2010).

Estmulo A disseminao do uso das listas Disponibilizao de far- Bom (5): Sim; Entrevista.
adeso dos de medicamentos essenciais macuticos com atribui- Ruim (0): No.
prescritores permite a melhoria do acesso, o de divulgar e incenti-
Remume. da qualidade e da efetividade na var a adeso Remume.
Dimenso Operacional

utilizao de medicamentos (EV;


GUIMARES, 2014).

Padronizao Devem ser elaborados e divulga- Existncia de normas ou Bom (5): Sim; Norma,
da dispensao dos manuais e portarias que nor- procedimentos que nor- Ruim (0): No. manuais
de medicamen- matizem a dispensao, segundo matizem a dispensao. ou proce-
tos. a legislao sanitria vigente (CFF, dimento.
2010).

Suporte tcnico A orientao fundamental na Porcentagem de UBS que Bom: =100%; Visitas
na orientao adeso ao tratamento e ao URM. contam com suporte tc- Ruim: Qualquer outra possibili- tcnicas.
ao usurio. Quando os usurios no so ade- nico do farmacutico na dade.
quadamente esclarecidos sobre o orientao aos usurios.
seu regime teraputico, os riscos
de erros na medicao aumentam
muito (EV; GUIMARES, 2014).

Fonte: Elaborao prpria.


AF Assistncia Farmacutica
CFF Conselho Federal de Farmcia
CFT Comisso de Farmcia e Teraputica
FT Formulrio Teraputico
NSP Ncleo de Segurana do Paciente
Purm Promoo do Uso Racional de Medicamentos
Remume Relao Municipal de Medicamentos Essenciais
UBS Unidades Bsicas de Sade
URM Uso Racional de Medicamentos.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 101-116, OUT-DEZ 2016


Promoo do uso racional de medicamentos: uma proposta de modelo avaliativo da gesto municipal 113

A dimenso Estrutural contempla a utilizados no municpio e que sero distribu-


anlise dos aspectos gerenciais bsicos dos populao, garantido, assim, a dispo-
organizao de aes de Purm: Recursos nibilidade adequada de medicamentos mais
Humanos; Infraestrutura; Mecanismos de seguros e de qualidade, que vo contribuir
Deciso e Controle. para a Purm no municpio.
A escassez de profissionais de sade e as A subdimenso Armazenamento e
falhas na sua qualificao podem favorecer Distribuio analisa a capacidade da gesto
o processo de automedicao e o uso inade- para assegurar a qualidade e a disponibili-
quado de medicamentos. Nesta perspectiva, dade oportuna e regular dos medicamentos.
a subdimenso Recursos Humanos prope Ela foi composta por indicadores relaciona-
a anlise da quantidade de profissionais de dos adequao do armazenamento nas far-
sade disponveis para atender s demandas mcias municipais, ao controle de estoque,
de sade da populao, bem como do esforo ao descarte e regularidade de distribuio
da gesto para qualific-los adequadamente e qualidade do transporte.
quanto ao cumprimento das suas responsa- A subdimenso Prescrio e Dispensao
bilidades na Purm. de medicamentos dispe que o gestor deve
Na subdimenso Infraestrutura, prope-se instituir meios de padronizao e melhorias
a anlise dos investimentos, dos aspectos do nos servios de prescrio de medicamen-
ambiente de trabalho, do aporte tecnolgico tos, dispensao e orientao ao usurio,
e dos materiais necessrios para o bom fun- atravs da padronizao das atividades, do
cionamento das equipes de sade e para a estmulo utilizao da Relao Municipal
Purm. de Medicamentos Essenciais (Remume) e da
A subdimenso Mecanismos de Deciso disponibilizao de suporte ao usurio.
e Controle est relacionada complexidade A operacionalizao das etapas do ciclo
e diversidade das atividades relacionadas da AF foi considerada como requisito bsico
Purm, que requerem a criao de meios para para a garantia do acesso e do URM, partindo
auxiliar o gestor no planejamento, no desen- do entendimento de que todas as atividades
volvimento e no acompanhamento das ativi- contribuem para este fim. Por esse motivo,
dades (COELHO; PINHEIRO; MAGARINOS-TORRES, 2014). A todas as dimenses, subdimenses, indica-
subdimenso foi composta por cinco indica- dores e medidas do modelo avaliativo foram
dores, relacionados a existncia e atuao da considerados como tendo o mesmo grau de
Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT) importncia (MARIN et al., 2003).
do municpio, da coordenao da AF, geren- A matriz de julgamento apresentada no
ciamento da segurana dos pacientes nos quadro 2 sugere critrios para a emisso do
servios de sade e monitoramento e avalia- juzo de valor da gesto. Para facilitar a ope-
o da AF. racionalizao da anlise, cada designao
A dimenso Operacional visa identifica a recebeu os seguintes escores: 5 (cinco) para
atuao da gesto municipal em todo o ciclo a classificao bom; 3 (trs) para regular; 0
da assistncia farmacutica. A subdimenso (zero) para ruim. Tais escores possibilitam
Seleo, Programao e Aquisio analisa o cumprimento dos critrios de julgamento
a capacidade da gesto para selecionar e propostos, a partir da somatria, em cada
adquirir adequadamente os medicamentos componente.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 101-116, OUT-DEZ 2016


114 MONTEIRO, E. R.; LACERDA, J. T.

Quadro 2. Matriz de julgamento da gesto municipal na Purm. Brasil, 2015

Julgamento
Subdimenso
Subdimenso Dimenso Gesto
Recursos Humanos dos escores:
20-18: Bom (5);
17-11: Regular (3);
10-0: Ruim (0).
Dimenso Estrutural

dos escores:
Infraestrutura dos escores:
15-13: Bom (5);
20-16: Bom (5);
12-6: Regular (3);
15-11: Regular (3);
5-0: Ruim (0).
10-0: Ruim (0).
Mecanismos de Deciso dos escores:
e Controle 25-21: Bom (5); dos escores:
20-11: Regular (3); 10-8: Bom;
10-0: Ruim (0). 7-6: Regular;
Seleo, Programao e dos escores: 5-0: Ruim.
Aquisio 30-24: Bom (5);
23-16: Regular (3);
Dimenso Operacional

15-0: Ruim (0). dos escores:


Armazenamento e dos escores: 15-13: Bom (5);
Distribuio 25-21: Bom (5); 12-6: Regular (3);
20-11: Regular (3); 5-0: Ruim (0).
10-0: Ruim (0).
Prescrio e Dispensa- dos escores:
o de Medicamentos 20-15: Bom (5);
10-0: Ruim (0).
Fonte: Elaborao prpria.

Concluses pequenos ajustes no modelo terico e lgico,


assim como na matriz de avaliao, podem
A metodologia participativa adotada neste ser necessrios no decorrer das aplicaes
estudo resultou em um modelo avaliativo que do instrumento, e a qualquer momento
possibilitou uma rica discusso a respeito podem ser revisados.
do problema do uso inadequado de medica- A preocupante situao mundial com o
mentos, dos objetivos da Purm e dos resulta- uso inadequado de medicamentos, a sua re-
dos esperados com a interveno, alm dos presentao simblica na sociedade, assim
processos necessrios para alcan-los, com como as determinaes nacionais sobre o
vistas anlise da plausibilidade do modelo tema e o contexto em que se d a descen-
terico, lgico e da matriz, propiciando a ob- tralizao SUS conferem gesto municipal
teno do consenso, entre os participantes, um papel fundamental na Purm, junto aos
sobre os elementos. profissionais de sade e comunidade. O de-
O modelo avaliativo proposto foi conside- senvolvimento de um modelo avaliativo para
rado apropriado pelo grupo de especialistas, o municpio pretende viabilizar a realizao
que julgaram todos os itens coerentes e pas- de avaliaes situacionais, com a identifica-
sveis de obteno, indicando que o mesmo o dos fatores que possam contribuir para a
pode ser utilizado em posteriores estudos tomada de decises e a melhoria de resulta-
avaliativos. importante ressaltar que dos, passvel de reaplicao peridica para o

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 101-116, OUT-DEZ 2016


Promoo do uso racional de medicamentos: uma proposta de modelo avaliativo da gesto municipal 115

acompanhamento das aes desenvolvidas. Agradecimentos


O instrumento elaborado tem o propsito
de ser indutor de reformulao de prticas Coordenao de Aperfeioamento de
e chamar a ateno dos gestores para as ati- Pessoal de Nvel Superior (Capes), pela con-
vidades de Purm, a importncia e vantagens cesso da bolsa de mestrado durante todo o
da sua execuo, que vo desde o incremento perodo de realizao deste trabalho. s
efetivo na sade da populao ao raciona-
mento dos recursos pblicos.

Referncias

BARRETO, J. L.; GUIMARES, M. C. L. Avaliao da gm/1998/prt3916_30_10_1998.html>. Acesso em: 26


gesto descentralizada da assistncia farmacutica out. 2016.
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Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 101-116, OUT-DEZ 2016


artigo original | original article 117

Qualidade da Ateno Bsica: avaliao das


Equipes de Sade da Famlia
Quality of Primary Care: assessment of the Family Health Teams

Knia Souto Moreira1, Maria Aparecida Vieira2, Simone de Melo Costa3

RESUMO Objetivou-se analisar a qualidade da Ateno Bsica pelas Equipes de Sade da


Famlia. Utilizaram-se dados da Autoavaliao para Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica e do Sistema de Informao da Ateno Bsica. Foi analisado o padro de qua-
lidade conforme equipe urbana/rural, composio profissional e cadastro de agravos/doenas
por equipe. Ao todo, 75 equipes participaram deste estudo, das quais, 44% alcanaram padro
satisfatrio. Observou-se que equipes mais bem classificadas tm maiores mdias de mdicos
e dentistas (p<0,05) e que o menor cadastro de pessoas com agravos/doenas no representou
melhor qualidade da Ateno Bsica. Nota-se, tambm, que a avaliao de servios a partir da
equipe importante para a gesto em sade.

PALAVRAS-CHAVE Ateno Primria Sade. Qualidade da assistncia sade. Sade pblica.

ABSTRACT This study aimed to analyze the quality of Primary Care by Family Health Teams.
Data from the Self-Assessment for Improving Access and Quality of Primary Care and Basic
Care Information System were used. It was analyzed the quality standard per urban/rural staff,
1 UniversidadeEstadual professional composition and records of injuries/illnesses per team. Overall, 75 teams participa-
de Montes Claros ted in this study, of which, 44% achieved satisfactory standard. It was observed that best classi-
(Unimontes) Montes
Claros (MG), Brasil. fied teams have higher averages of doctors and dentists (p<0.05) and that the lower register of
keniasoutomoreira@hotmail. people with injuries/illnesses did not represent a better quality of Primary Care. It was also noted
com
that service evaluation from the team is important for health management.
2 Universidade

Estadual de Montes
Claros (Unimontes). KEYWORDS Primary Health Care. Quality of health care. Public health.
Departamento de
Enfermagem e Programa
de Mestrado Profissional
em Cuidado Primrio em
Sade Montes Claros
(MG), Brasil.
di.vieira49@gmail.com

3 Universidade

Estadual de Montes
Claros (Unimontes).
Departamento de
Odontologia e Programa
de Mestrado Profissional
em Cuidado Primrio em
Sade Montes Claros
(MG), Brasil.
smelocosta@gmail.com

DOI: 10.1590/0103-1104201611109 Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 117-127, OUT-DEZ 2016
118 MOREIRA, K. S.; VIEIRA, M. A.; COSTA, S. M.

Introduo dos profissionais das Equipes de Sade da


Famlia (EqSFs); qualificao dos gestores e
A organizao do trabalho na Ateno Bsica participao ativa de profissionais, no que se
(AB) fundamental para que a equipe de refere pactuao das metas e dos parme-
Estratgia Sade da Famlia (ESF) possa tros de qualidade (SAVASSI, 2012). Este estudo
avanar tanto na integralidade da ateno teve como objetivo analisar a qualidade da
quanto na melhoria do prprio trabalho AB na viso das EqSFs.
(BRASIL, 2011). Contudo, as aes das equipes de
sade geralmente so planejadas de forma
centralizada e pouco participativa (KAWATA Metodologia
et al., 2009). importante que o planejamen-
to seja enriquecido com o olhar crtico dos Trata-se de pesquisa com abordagem
atores sociais partcipes da sade coletiva, quantitativa, desenho transversal e anal-
gestores, comunidade e profissionais da tico, realizada em cidade polo do norte de
rea. Isso garante a interlocuo cientfica e Minas Gerais, sendo a quinta maior cidade
profissional (SCHRAIBER et al., 1999). do estado. Conforme censo demogrfi-
Nesse contexto, os processos autoavaliati- co do Instituto Brasileiro de Geografia e
vos na sade so utilizados como dispositivo Estatstica, o contingente populacional do
de reorganizao do trabalho da equipe e municpio foi estimado em 394.350 mil habi-
da gesto, contribuindo para a melhoria do tantes (IBGE, 2015).
acesso e da qualidade da AB em todo o territ- A pesquisa foi aprovada pelo Comit de
rio nacional. Para isso o Ministrio da Sade tica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos,
desenvolve aes de monitoramento e avalia- parecer n 704.718/2014, e conduzida em con-
o de processos e resultados. No mbito do formidade com os princpios ticos contidos na
Programa Nacional de Melhoria do Acesso Resoluo n 466/2012, da Comisso Nacional
e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ- de tica em Pesquisa do Ministrio da Sade.
AB), criado pela Portaria n 1.654/2011, a O projeto de pesquisa contou com a concor-
autoavaliao da Equipe de Sade da Famlia dncia institucional da Secretaria Municipal
(EqSF) realizada por instrumento nomeado de Sade (SMS) do municpio estudado quanto
Autoavaliao para Melhoria do Acesso e ao uso de dados das EqSFs.
da Qualidade da Ateno Bsica (AMAQ). A Os dados de todas as equipes cadastradas
AMAQ avalia padres de qualidade da AB, no municpio foram coletados a partir da
considerando o grau de atendimento aos AMAQ, em site do Ministrio da Sade, im-
padres estabelecidos no instrumento. Desse pressos e disponibilizados por tcnicos da
modo, por meio da autoanlise, espera-se que SMS para fins do estudo, em 2014.
os sujeitos avancem na autogesto, na iden- A AMAQ, instrumento referente
tificao dos problemas e na formulao das segunda fase de desenvolvimento do pro-
estratgias de interveno para a melhoria grama de monitoramento e avaliao de
dos servios, das relaes e do processo de qualidade, uma ferramenta de avaliao de
trabalho na AB (BRASIL, 2011). servios de sade gerada a partir de instru-
No mbito dos servios pblicos, a gesto mentos validados, nacional e internacional-
em sade, quando fundamentada na quali- mente, utilizada pelo Ministrio da Sade.
dade, implica mudar o foco de atuao e as O instrumento apresenta duas dimenses
tecnologias utilizadas. A gesto deve respal- relacionadas equipe de AB, com anlise in-
dar-se em: resgate da relao interpessoal dependente. A primeira trata-se da Unidade
entre profissional e usurios dos servios; Bsica de Sade (UBS), e a segunda, da
remunerao, qualificao e capacitao Educao Permanente, Processo de Trabalho

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 117-127, OUT-DEZ 2016


Qualidade da Ateno Bsica: avaliao das Equipes de Sade da Famlia 119

e Ateno Integral Sade. A segunda dimen- do software IBM SPSS 22.0. Realizaram-
so que foi considerada neste estudo. Cada se anlises bivariadas para comparar as
questo, que compe a AMAQ, permite avaliar propores de equipes em cada padro de
o grau de adequao das prticas da EqSF ao qualidade (muito insatisfatrio a muito sa-
padro de qualidade apresentado. As questes tisfatrio), conforme localizao (urbana,
apresentam uma escala de zero a dez pontos, rural), pelo teste Likelihood ratio, alternati-
sendo zero o no cumprimento ao padro, e 10 vo do qui-quadrado, de Pearson. Para com-
a total adequao. Os pontos so somados para parar as mdias de profissionais nas equipes
classificar a equipe nos seguintes resultados: entre os padres de qualidade das equipes,
muito insatisfatrio, insatisfatrio, regular, sa- utilizaram-se os testes Anova, seguidos do
tisfatrio e muito satisfatrio. Quanto maior a Bonferroni, para as mltiplas comparaes.
pontuao, melhor a classificao da equipe. O A correlao entre o total de pontos obtidos
instrumento possibilita identificar os desafios pela equipe na dimenso avaliada e o nmero
mais crticos, para definir as aes de enfrenta- de profissionais nas EqSFs foi executada por
mento (BRASIL, 2011). meio da correlao de Pearson. Os testes
No Sistema de Informao da Ateno consideraram o nvel de significncia p<0,05.
Bsica (Siab), setor gesto de dados da SMS
do municpio avaliado, tambm foram co-
letadas as seguintes informaes pertinen- Resultados
tes s EqSFs: localizao (urbana, rural);
composio e nmero de profissionais na As 75 EqSFs se referem ao total das equipes
equipe (enfermagem, medicina, odontologia cadastradas no ano de avaliao do PMAQ-
e agente comunitrio de sade); e nmero de AB, correspondendo a 85,3% na zona urbana.
cadastros de pessoas com agravos/doenas Na dimenso Educao Permanente, Processo
por EqSF (doena de chagas, pacientes com de Trabalho e Ateno Integral Sade, cons-
deficincia, hipertenso arterial sistmica, tatou-se que 44,0% das equipes alcanaram
hansenase, tuberculose, diabete). o nvel satisfatrio e que nenhuma equipe foi
A anlise estatstica foi realizada por meio classificada no padro muito insatisfatrio.

Tabela 1. Padro de qualidade da Ateno Bsica na dimenso Educao Permanente, Processo de trabalho e Ateno
Integral Sade. Equipes de Sade da Famlia. Montes Claros, 2014
Padro de qualidade da Ateno Bsica n %
Muito insatisfatrio 0 0,0
Insatisfatrio 8 10,7
Regular 30 40,0
Satisfatrio 33 44,0
Muito satisfatrio 4 5,3
Total de Equipes de Sade da Famlia 75 100,0

Ao associar padres de qualidade da AB equipes da zona rural (36,4%). Na zona rural,


das equipes conforme localizao rural e nenhuma EqSF se classificou na categoria
urbana, verificou-se maior percentual de muito satisfatrio, enquanto 6,3% da zona
padro satisfatrio (45,3%) entre as equipes urbana obtiveram essa classificao, contudo,
da zona urbana, em comparao com as sem significncia estatstica (p=0,260).

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 117-127, OUT-DEZ 2016


120 MOREIRA, K. S.; VIEIRA, M. A.; COSTA, S. M.

Tabela 2. Padro de qualidade da Ateno Bsica na dimenso Educao Permanente, Processo de Trabalho e Ateno
Integral Sade, conforme localizao urbana e rural. Equipes de Sade da Famlia. Montes Claros, 2014

Urbana Rural
Padro de qualidade da Ateno Bsica
n % n %
Insatisfatrio 5 7,8 3 27,3
Regular 26 40,6 4 36,4
Satisfatrio 29 45,3 4 36,4
Muito satisfatrio 4 6,3 0 0,0
Total de Equipes 64 100,0 11 100,0
Likelihood Ratio: p= 0,260.

A mdia de profissionais em cada EqSF cada equipe. Do mesmo modo, nem todas as
foi 11,2 (1,34), apresentando um cres- equipes possuam, pelo menos, um mdico,
cimento linear em direo aos melhores um cirurgio-dentista e um auxiliar de
padres de qualidade da AB, de 10,4 para odontologia, no ano da avaliao. Contudo,
11,5, p=0,126. A mdia de enfermeiros foi as equipes classificadas como muito satisfa-
igual nas equipes, equivalente a um pro- trio apresentaram, pelo menos, um desses
fissional e independentemente da classi- profissionais. Os agentes comunitrios es-
ficao das equipes quanto ao padro de tiveram presentes em todas as equipes, in-
qualidade. Com relao ao nmero mdio dependentemente do padro de qualidade
de tcnicos em enfermagem, a mdia geral da AB, com mdia de participao em cada
foi menor que um profissional (0,9) para equipe de 6,4 profissionais.

Tabela 3. Mdias e desvio padro de profissionais na Equipe de Sade da Famlia conforme padro de qualidade da Ateno Bsica. Montes Claros, 2014

Padro de qualidade da Ateno Bsica na dimenso Educao Permanente, Processo de


Equipe de Sade da Famlia
Trabalho e Ateno Integral Sade
Composio profissional (Mdiadesvio padro) Insatisfatrio Regular Satisfatrio Muito Satisfatrio Teste
Mdia (desvio padro) p
Profissionais em geral (11,21,34) 10,4(1,06) 11,0(1,20) 11,5(1,50) 11,5(0,58) 0,126
Enfermeiros (1,00,16) 1,0(0,00) 1,0(0,00) 1,0(0,00) 1,0(0,00) -
Tcnicos em enfermagem (0,90,16) 0,9(0,35) 1,0(0,19) 1,0(0,00) 1,0(0,00) 0,269
Mdicos (1,00,12) 0,9(0,35) 1,0(0,00) 1,0(0,00) 1,0(0,00) 0,035
Cirurgies-dentistas (0,80,39) 0,4(0,52) 0,8(0,41) 0,9(0,29) 1,0(0,00) 0,003
Auxiliares e tcnicos da odontologia (1,00,62) 0,5(0,76) 1,0(0,62) 1,1(0,55) 1,3(0,50) 0,059
Agentes comunitrios (6,41,10) 6,8(1,49) 6,3(0,98) 6,5(1,18) 6,3(0,50) 0,691

Nas mltiplas comparaes das mdias, insatisfatrio e regular (p=0,036) e insa-


pelo teste Bonferroni, observou-se que a tisfatrio e satisfatrio (p=0,034). Para os
mdia de profissionais mdicos foi diferen- cirurgies-dentistas, a mdia de profissio-
te, de forma significativa, entre as equipes nais foi diferente entre as equipes classifica-
classificadas nos padres de qualidade das como insatisfatrio e regular (p=0,027),

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Qualidade da Ateno Bsica: avaliao das Equipes de Sade da Famlia 121

insatisfatrio e satisfatrio (p=0,002) e e significativa com a maior pontuao das


entre as equipes com padro de qualidade equipes na dimenso, ou seja, melhor quali-
insatisfatrio e muito satisfatrio (p=0,039). dade da AB na autoavaliao da equipe. Nesse
Verificou-se, no teste de correlao, que o sentido, 8,5% da variao na pontuao da
maior nmero de profissionais nas equipes, dimenso podem ser explicados pelo nmero
assim como mais mdicos, mais cirurgies- de profissionais em geral, sendo mais bem ex-
-dentistas, mais auxiliares de odontologia, plicados pela variao do nmero de cirurgi-
apresentou uma correlao linear positiva es-dentistas (20,5%), conforme tabela 4.

Tabela 4. Correlao entre pontuao das Equipes de Sade da Famlia quanto ao padro de qualidade da Ateno
Bsica e nmero de profissionais nas equipes. Montes Claros, 2014

Pontuao da equipe na dimenso Educao Permanente,


Equipe de Sade da Famlia
Processo de Trabalho e Ateno Integral Sade
Profissionais R r2 p
Nmero de profissionais 0,292 0,085 0,011
Agentes Comunitrios de Sade -0,042 0,001 0,721
Mdicos 0,244 0,060 0,035
Cirurgies-dentistas 0,453 0,205 <0,001
Tcnicos/Auxiliares de odontologia 0,333 0,110 0,003

Com relao aos indicadores de sade, conforme os diferentes padres de qualida-


verificou-se que as mdias do nmero de de entre as equipes. Contudo, observaram-se
pessoas com diabetes, hipertenso arterial menores mdias de pessoas com diabetes,
sistmica, doena de Chagas, hansenase, hipertenso, hansenase e com deficincias
tuberculose ou com alguma deficincia nas equipes classificadas no padro insatis-
no apresentaram diferenas significativas fatrio para a qualidade da Ateno Bsica.

Tabela 5. Mdias e desvio padro dos cadastros de agravos/doenas por Equipe de Sade da Famlia conforme padro de qualidade da Ateno Bsica
entre as equipes. Montes Claros, 2014

Padro de qualidade da Ateno Bsica na dimenso Educao Permanente, Processo de


Cadastros por Equipe de Sade da Famlia
Trabalho e Ateno Integral Sade
Agravos/doenas (Mdiadesvio padro) Insatisfatrio Regular Satisfatrio Muito Satisfatrio Teste
Mdia (desvio padro) p
Diabetes (68,424,23) 51,5(20,13) 70,9(24,05) 69,7(24,32) 73,3(27,71) 0,218
Hipertenso Arterial Sistmica (338,498,03) 285,4(96,43) 339,1(98,60) 352,3(102,17) 324,0(11,05) 0,383
Doena de Chagas (23,510,47) 24,1(12,43) 23,0(11,84) 23,7(9,56) 24,5(3,79) 0,986
Hansenase (0,80,97) 0,5(1,07) 0,7(0,79) 0,8(0,96) 1,5 (1,92) 0,391
Pessoas com deficincia (30,914,99) 20,0(9,06) 29,5(14,01) 33,9(15,90) 38,3(15,69) 0,077
Tuberculose (0,83,00) 0,0(0,00) 0,6(0,73) 1,4(4,41) 0,0(0,00) 0,512

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 117-127, OUT-DEZ 2016


122 MOREIRA, K. S.; VIEIRA, M. A.; COSTA, S. M.

Discusso Para que as aes e os servios de sade


sejam mais efetivos com relao s neces-
O estudo contou com a participao de todas sidades de sade da populao, preciso
as EqSFs cadastradas no municpio que, desenvolver, efetivamente, a educao per-
em sua totalidade, aderiram ao PMAQ-AB manente (LOPES et al., 2007). Nela, o trabalho
e realizaram a autoavaliao. Os padres torna-se o eixo fundamental da aprendiza-
de qualidade da AB entre as equipes na di- gem profissional. Os problemas comuns do
menso Educao Permanente, Processo de processo de trabalho so essenciais para o
Trabalho e Ateno Integral Sade foram desenvolvimento de experincias de apren-
satisfatrio e muito satisfatrio para dizagem coletiva (MERHY, 2015).
quase metade das equipes, e nenhuma se Ofertar cursos tradicionais, que negligen-
classificou no padro muito insatisfatrio. ciam a aprendizagem no trabalho e o con-
Contudo, deve-se refletir acerca das equipes texto local, no reflete em benefcios para o
que foram classificadas como insatisfatrio cotidiano dos servios de sade (COSTA-E-SILVA;
e regular, pois representam a grande parte RIVERA; HORTALE, 2007; NICOLETTO et al., 2009; SOUSA;
das EqSFs do municpio. Esse resultado MERCHN-HAMANN, 2009). Considera-se impor-
retrata presena de fragilidades e necessida- tante criar e manter espaos para a educao
de de adequaes no modelo de assistncia permanente em sade (MATUMOTO et al., 2011)
ofertado, para no comprometer a qualidade pelo planejamento coletivo de capacitaes,
da AB e dar resolubilidade s demandas po- a partir das discusses problematizadoras
pulacionais (SAVASSI, 2012). no contexto de trabalho (MARQUES et al., 2009;
Cabe destacar que, alm dos processos de MEDEIROS et al., 2010; CAVALCANTI; PADILHA, 2014). A
autoavaliao pelos sistemas municipais, h, educao permanente trata-se de poltica de
tambm, a avaliao externa do Ministrio gesto de servios, com objetivo de alcanar
da Sade, prevista pelo PMAQ-AB. Os re- tanto resolutividade como, tambm, integra-
sultados das avaliaes podem se desdobrar lidade na assistncia humanizada sade
em incentivos financeiros para a gesto da (CAVALCANTI; PADILHA, 2014). Assim, os resultados
sade municipal, conforme o desempenho da autoavaliao das EqSFs podero nortear
demonstrado (MOTA; DAVID, 2015), tornando-se o processo de educao permanente, com
necessrio investir nas equipes que no al- maior ateno para as equipes que apresen-
canaram avaliaes positivas, para que elas taram padres inadequados de qualidade
possam prestar uma assistncia mais qualifi- para a dimenso avaliada.
cada aos usurios. Implementar processos de ensino e
A dimenso avaliada envolve, tambm, a aprendizagem respaldados por aes crti-
autoanlise sobre educao permanente dos co-reflexivas e participativas um desafio,
profissionais que compem a EqSF. A educao contudo, so importantes para promover
permanente, baseada no aprendizado contnuo, mudanas na realidade local de cada servio.
condio necessria para o desenvolvimento As composies sade e educao e trabalho
do sujeito, no que tange ao seu autoaprimora- e educao apresentam dificuldades diversas
mento, direcionando-o busca das competn- relacionadas com infraestrutura material,
cias pessoal, profissional e social, como uma mas que perpassam, tambm, as fragilidades
meta a ser seguida por toda sua vida. um da gesto e de recursos humanos necessrios
compromisso pessoal a ser aprendido, conquis- para desenvolver e aplicar as aes de educa-
tado com as mudanas de atitudes decorrentes o permanente (MICCAS; BATISTA, 2014).
das experincias vividas, por meio da relao Neste estudo, a maioria das equipes en-
com os outros, com o meio e com o trabalho contrava-se localizada na zona urbana de
(PASCHOAL; MANTOVANI; MIER, 2007). Montes Claros. Entre as equipes situadas na

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Qualidade da Ateno Bsica: avaliao das Equipes de Sade da Famlia 123

zona rural, mais da metade foi classificada nos e pode-se distinguir acesso scio-organiza-
padres insatisfatrio ou regular, e nenhuma cional de acesso geogrfico. O primeiro inclui
equipe foi classificada como muito satisfat- recursos que facilitam ou dificultam os esfor-
rio na dimenso avaliada. Apesar da no asso- os das pessoas para chegarem ao atendimen-
ciao estatstica entre localizao e qualidade to, como idade, raa, classe social ou alguma
da AB entre as equipes, cabe ressaltar a maior forma de pagamento. O acesso geogrfico, por
frequncia de autoavaliaes negativas para outro lado, envolve as caractersticas relacio-
as equipes da zona rural, que apresentaram nadas distncia e ao tempo para alcanar
piores nveis de qualidade da AB. e obter os servios (SCHWARTZ, 2010). No atual
Na zona rural, uma pior avaliao tambm estudo, sugere-se que a limitao do acesso
pode ser explicada pelo quesito Assistncia geogrfico que pode ter contribudo para
Integral Sade, que compe o proces- uma classificao negativa de qualidade da
so avaliativo da dimenso analisada neste AB entre as equipes localizadas na zona rural,
estudo. Conforme a Lei n 8.080/90 Lei na dimenso avaliada da AMAQ.
Orgnica da Sade, em seu Art.7, inciso II Para alm da questo do acesso geogr-
, a integralidade da assistncia entendida fico, as dificuldades de acesso sade, nas
como um conjunto articulado e contnuo das unidades bsicas, podem ser atribudas a
aes e dos servios preventivos e curativos, fatores como desorganizao do sistema de
individuais e coletivos, exigidos para cada referncia-contrarreferncia (OLIVEIRA; MATTOS;
caso em todos os nveis de complexidade SOUZA, 2009). Nesse sentido, pode-se inferir
do sistema (BRASIL, 1990). A integralidade da que os moradores da zona rural, assistidos
ateno envolve relao de cuidado e com- por uma EqSF, apresentaro uma maior di-
prometimento com o processo e as pessoas ficuldade no uso dos servios referenciados,
(LOPES et al., 2007). pois, alm da falta de organizao da rede
Nessa perspectiva, possvel supor que de sade pblica, eles se encontram mais
a distncia geogrfica entre a residncia do distantes dos servios especializados, como
usurio e a unidade de sade da ESF fator discutido anteriormente.
que interfere no acesso aos servios de sade Uma pesquisa conduzida no mbito da
e na integralidade da ateno. Ademais, a di- sade da famlia, do mesmo municpio do
ficuldade de o usurio obter assistncia em atual estudo, constatou que os profissionais
outros nveis de ateno, secundrio e terci- de sade percebem fragilidades na comu-
rio, localizados na zona urbana do munic- nicao entre os diferentes nveis da rede
pio, outro fator que merece ser discutido do Sistema nico de Sade (SUS), fato que
no mbito da ESF. Assim, possvel sugerir sugere fragmentao no modelo de sade, no
que as barreiras geogrficas so fatores que acesso e na ateno integral (COSTA et al., 2013).
interferem no acesso aos servios de sade e Entretanto, destaca-se o princpio da
fragilizam a assistncia integral. igualdade exposto na Lei Orgnica da Sade
Aponta-se o termo acessibilidade como todo cidado brasileiro tem direito assis-
o elemento estrutural necessrio para a pri- tncia em sade (BRASIL, 1990). Assim, o sistema
meira ateno e dependente de o local de pblico deve garantir aes e servios de
atendimento ser acessvel do ponto de vista sade para os brasileiros, de acordo com as
da facilidade e da disponibilidade. Caso necessidades de cada um, reduzindo as dis-
isso no seja factvel, haver postergao paridades sociais e regionais; no caso, for-
na ateno, podendo, inclusive, comprome- necer estrutura adequada para a locomoo
ter o diagnstico e o manejo do problema de pessoas, da zona rural, referenciadas aos
(STARFIELD, 2002). outros nveis da rede de sade.
Existem diferentes tipos de acessibilidade, O nmero mdio de profissionais em cada

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124 MOREIRA, K. S.; VIEIRA, M. A.; COSTA, S. M.

EqSF foi correspondente ao previsto na legis- possibilidade de formulao de polticas de


lao brasileira. Contudo, as melhores classi- formao e desenvolvimento dos trabalha-
ficaes e pontuaes foram as das equipes dores do SUS, coerentes com a acolhida e a
com mais profissionais. Observou-se que nem responsabilidade do conjunto integrado do
toda equipe era composta por profissional sistema. Envolve relao de cuidado e com-
mdico, cirurgio-dentista e tcnico/auxiliar prometimento com o processo de trabalho e
de odontologia. Aquelas equipes com mais as pessoas (LOPES et al., 2007).
profissionais nessas categorias apresenta- Quanto aos cadastros de agravos/doenas
ram melhores pontuaes, o que sugere que pelas equipes, as mdias de pessoas com
a equipe multiprofissional completa obtm diabetes, hipertenso arterial, doena de
melhores resultados no processo de trabalho Chagas, hansenase, tuberculose e com
e na ateno integral sade. alguma deficincia no se diferenciaram de
De acordo com a nova Poltica de Ateno forma estatisticamente significativa, confor-
Bsica, proposta pela Portaria n 2.488/2011, me os diferentes padres de qualidade da
alm da composio bsica: um mdico, um AB entre as equipes. Fato interessante, uma
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e vez que a pior qualidade da AB poderia re-
seis agentes comunitrios de sade; inclui-se presentar uma rea territorial de assistncia
a equipe de sade bucal nas EqSFs, acres- composta por populao menos saudvel.
centando, assim, um cirurgio-dentista, um Isso porque a dimenso avaliada da AMAQ
tcnico em sade bucal e um auxiliar em envolve autoanlise da equipe quanto ao
sade bucal (BRASIL, 2011). Criar uma equipe de processo de trabalho e ateno integral
profissionais de sade um processo desa- sade. Mesmo que os resultados do atual
fiador, que se relaciona com as definies estudo no tenham demonstrado relao
polticas e com as prticas das instituies entre melhores padres de qualidade da AB
no atendimento s expectativas sobre a qua- com menor nmero de cadastros de agravos/
lidade da ateno prestada comunidade doenas por equipe, cabe salientar a impor-
(RODRIGUEZ; POZZEBON, 2010). Condies favor- tncia da vigilncia epidemiolgica nos ter-
veis melhoram a possibilidade de uso dos ritrios de abrangncia da sade da famlia.
servios de sade com resolubilidade na AB A vigilncia uma importante ferramenta
(ALVES et al., 2014). Os resultados deste estudo para planejar aes de preveno e controlar
demonstraram que as equipes completas, em doenas em sade pblica, e que poderia im-
nmero e em categorias profissionais, obti- pactar em melhor qualidade da AB. Na ESF,
veram melhores classificaes na autoavalia- adentrar o cotidiano da populao requer
o de qualidade da AB. dos profissionais de sade um olhar qualifi-
Sobre a relao entre integralidade da cado para a identificao dos problemas de
ateno sade e educao permanen- sade. Os cuidados dirigidos a uma popula-
te, pode-se afirmar que a integralidade o especfica incluem, alm da ateno ao
eixo norteador da proposta de educao indivduo, a vigilncia dos problemas mais
permanente em sade, porque direciona o importantes e seus determinantes; o pla-
trabalho em sade para um trabalho multi- nejamento das intervenes preventivas e
disciplinar e multiprofissional. No trabalho teraputicas mais efetivas para a populao;
em equipe multidisciplinar, estabelece-se e um movimento para a melhoria dos nveis
o dilogo entre os profissionais de diversas de sade e das condies de vida das pessoas
reas para solucionar um problema. Dessa (SARTI et al., 2012).
forma, a integralidade envolve a compreen- Quanto s limitaes deste estudo,
so dos problemas de sade em suas dife- deve-se destacar a possibilidade de vieses de
rentes dimenses. A ateno integral traz a informao, uma vez que se utilizaram dados

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Qualidade da Ateno Bsica: avaliao das Equipes de Sade da Famlia 125

do Siab, passveis de erros, como a subnoti- EqSFs seja o ponto de partida no processo
ficao dos cadastros de agravos/doenas de reorganizao do processo de trabalho e
pelas EqSFs. da gesto em sade. Pela problematizao
e pelo reconhecimento de fatores, como lo-
calizao geogrfica, composio da equipe
Concluses e indicadores de sade, pode-se planejar
intervenes e construir estratgias concre-
Ao avaliar a qualidade da AB pela dimenso tas para superar os problemas identificados,
Educao Permanente, Processo de Trabalho bem como garantir melhores avaliaes da
e Ateno Integral Sade, constatou-se AB na viso dos profissionais de sade.
que as melhores autoavaliaes se referi-
ram s equipes localizadas na zona urbana,
apesar da no diferena estatstica, quando Colaboradores
comparadas s rurais. Incorporao de mais
trabalhadores e ampliao das categorias Moreira, K. S.; Vieira, M. A.; Costa, S. M.
profissionais, pela incluso da rea mdica e contriburam substancialmente para a con-
odontolgica, melhoram a autoavaliao das cepo, o planejamento e para a anlise e a
EqSFs. Dados das equipes relacionados aos interpretao dos dados; contriburam sig-
cadastros de agravos/doenas no se mos- nificativamente na elaborao do rascunho e
traram diferentes nos distintos padres de na reviso crtica do contedo; e participa-
qualidade da AB entre as equipes. ram da aprovao da verso final do manus-
Considera-se que a autoavaliao das crito. s

Referncias

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126 MOREIRA, K. S.; VIEIRA, M. A.; COSTA, S. M.

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Recebido para publicao em agosto de 2016
jul. 2010. Verso final em novembro de 2016
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve
SOUSA, M. F.; MERCHN-HAMANN, E. Sade

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128 artigo original | original article

Anlise do processo de implementao


de polticas de sade: um estudo de caso
baseado no enfoque da poltica institucional
Analysis of the process of implementation of health policies: a case
study based on the focus of institutional policy

Eduardo Tonole Dalfior1, Rita de Cssia Duarte Lima2, Priscilla Caran Contarato3, Maria Anglica
Carvalho Andrade4

RESUMO O estudo analisa o processo de implementao da poltica pblica voltada para os


pacientes hipertensos e diabticos no municpio de Venda Nova do Imigrante (ES), tendo
como foco de anlise os determinantes da poltica institucional (estratgia, estrutura, deciso
e identidade) abordados por Strategor (2000). Buscou-se identificar nesse processo de im-
plementao as questes que possibilitaram o seu resultado satisfatrio, assim como o po-
tencial de influenciar outras experincias semelhantes. A participao coletiva, a autonomia
profissional, a corresponsabilidade e a deciso democrtica pela interao entre gestores e
profissionais de sade contriburam para implementao dessa poltica.

1 Universidade Federal PALAVRAS-CHAVE Polticas pblicas. Polticas pblicas de sade. Anlise qualitativa.
do Esprito Santo (Ufes),
Programa de Ps-
Graduao em Sade ABSTRACT The study analyzes the implementation process of public policy directed to the hyper-
Coletiva Vitria (ES),
Brasil. tensive and diabetic patients in the city of Venda Nova do Imigrante (ES), with the analysis
edutonole@yahoo.com.br focused on the determinants of institutional policy (strategy, structure, decision and identity)
2 Universidade Federal addressed by Strategor (2000). We sought to identify in this process of implementation the issues
do Esprito Santo (Ufes), that enabled its successful outcome, as well as the potential to influence other similar experien-
Programa de Ps-
Graduao em Sade ces. The collective participation, professional autonomy, co-responsibility and the democratic
Coletiva e Departamento decision by the interaction between managers and health professionals contributed to the imple-
de Enfermagem Vitria
(ES), Brasil. mentation of such policy.
ritacdl@uol.com.br

3 Fundao Oswaldo Cruz KEYWORDS Public policies. Health public policy. Qualitative analysis.
(Fiocruz), Escola Nacional
de Sade Pblica Sergio
Arouca (Ensp) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
priscillacontarato@gmail.
com

4 Universidade Federal
do Esprito Santo (Ufes),
Programa de Ps-
Graduao em Sade
Coletiva e Departamento
de Medicina Social
Vitria (ES), Brasil.
geliandrade@hotmail.com

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 128-139, OUT-DEZ 2016 DOI: 10.1590/0103-1104201611110
Anlise do processo de implementao de polticas de sade: um estudo de caso baseado no enfoque da poltica institucional 129

Introduo fortalecimento de outras polticas de sade.


Este estudo de abordagem qualitativa
A gesto de servios de sade uma prtica buscou aprofundar a discusso sobre a im-
complexa em funo da amplitude desse portncia de compreender os processos de
campo e da necessidade de conciliar interesses implementao de polticas pblicas, assim
individuais, corporativos e coletivos que nem como trazer um novo enfoque de anlise
sempre so convergentes (TANAKA; TAMAKI, 2012). desse processo, por meio da utilizao dos
Com a descentralizao da gesto do determinantes da poltica institucional em
Sistema nico de Sade (SUS), essa comple- nvel municipal/local.
xidade torna-se mais evidente, uma vez que Destaca-se que, embora anlise e avalia-
os municpios brasileiros, especialmente, o de polticas pblicas explorem o mesmo
os municpios de pequeno porte, apresen- objeto central (a poltica pblica), esses no
tam singularidades, assim como modelos so sinnimos e devem ser tratados de forma
de gesto diferenciados. A formulao das distinta (SILVA; MELO, 2000). A anlise de polticas
polticas de sade fortemente induzida pelo pblicas coloca em questo a ao pblica do
governo federal, mediante mecanismos de Estado, seus determinantes, suas finalida-
transferncias de recursos aos estados e muni- des, seus processos e suas consequncias. Ao
cpios em funo da adeso e implementao revelar os princpios polticos e ideolgicos
de polticas pblicas (ARRETCHE, 2003; MARQUES; que norteiam a ao estatal, o tipo de rela-
MENDES, 2003). Nesse contexto, pode-se identifi- es estabelecidas entre os grupos deman-
car experincias exitosas em alguns munic- dantes, o papel exercido pelas instituies
pios que se sobressaem no cenrio nacional: o pblicas, as prticas de governo institudas
municpio de Venda Nova do Imigrante (ES) e outras tantas variveis que compem essa
um deles. Em 2011, recebeu reconhecimen- complexa trama que a construo de uma
to do Ministrio da Sade (MS) e do Banco poltica, a anlise de polticas pblica possi-
Interamericano de Desenvolvimento (BID), a bilita maior transparncia acerca do padro
partir de uma experincia exitosa na imple- poltico e decisrio adotado pelo Estado
mentao da poltica voltada para hiperten- (VIANA; BAPTISTA, 2008).
sos e diabticos. importante ressaltar que a
implementao de polticas pblicas se d por
meio de sua traduo em programas, projetos Material e mtodos
e planos que iro orientar a sua conduo
(SILVA; MELO, 2000). A metodologia utilizada pautou-se na obra
Nesse contexto, este artigo analisou o Strategor: poltica global da empresa, do
processo de implementao de poltica Grupo de Estudos Strategor, formado por
de sade, sob o enfoque dos determinan- professores do Departamento de Estratgia
tes da poltica institucional abordados por e Poltica Empresarial do grupo Hautes
Strategor (2000), no municpio de Venda Nova tudes Commerciatres de Jouy-em-Josas,
do Imigrante (ES), tomando como foco de da Frana. Esse mtodo de anlise visa
investigao a implementao do Sistema lanar um olhar sobre o processo de imple-
de Cadastramento e Acompanhamento de mentao de polticas pblicas, de forma a
Hipertensos e Diabticos (Hiperdia), entre compreender os determinantes intrnsecos
2002 e 2010. Discutir a experincia viven- desse processo.
ciada pelo municpio, identificando os de- O referencial de Strategor aborda a pol-
terminantes da poltica institucional que tica institucional em quatro grandes reas,
estiveram presentes nesse processo de im- sendo elas: deciso, estrutura, identidade
plementao, poder servir de base para o e estratgia. Esta diviso no significa que

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 128-139, OUT-DEZ 2016


130 DALFIOR, E. T.; LIMA, R. C. D.; CONTARATO, P. C.; ANDRADE, M. A. C.

essas ocorram em momentos distintos e seg- Para isso, necessrio, alm de reconhecer
mentados, mas trata-se de uma diviso didti- suas potencialidades e fraquezas, conhecer de
co-metodolgica para melhor compreenso do forma especial o ambiente externo, identifi-
contedo (DALFIOR; LIMA; ANDRADE, 2015a). cando as ameaas e oportunidades. Aps esse
Deciso: o principal motor da poltica reconhecimento, permite orientar a instituio
institucional. Embora seja a menos visvel, sobre como melhor aplicar os seus recursos
por meio dela que as ideias, sentimentos para manter-se competitiva. De forma geral, a
e ambies se transformam em aes es- estratgia vai direcionar a instituio para iden-
tratgicas. Nesse sentido, as mudanas que tificar a sua misso, a sua razo de existncia
ocorrem dentro de uma instituio so resul- (STRATEGOR, 2000).
tado de processos decisrios (STRATEGOR, 2000). O municpio de Venda Nova do Imigrante
Estrutura: para Strategor (2000) consiste (ES) est localizado na regio serrana do
em um conjunto de funes que determinam estado do Esprito Santo a 100 km da capital
formalmente as misses que cada unidade Vitria, com uma populao de 20.447 habi-
da instituio deve realizar e os modos de tantes (IBGE, 2010).
colaborao entre elas. De forma simplifica- At o ano de 2010, o municpio contava
da, a estrutura pode ser representada pelo com cinco unidades de sade, trs com
organograma. Os servios de sade possuem equipes de Estratgia Sade da Famlia
caractersticas estruturais que a diferem de (ESF) e duas com modelo tradicional alm
outros tipos de instituies. Por se tratar de de contar com cobertura de 100% do progra-
uma estrutura caracterizada profissional- ma de Agente Comunitrio de Sade (ACS).
mente, esses centros operacionais possuem O estudo compreendeu as seguintes es-
uma forte autonomia para decidir sobre quais tratgias metodolgicas: anlise documen-
atitudes tomar. Cada centro operacional se di- tal, utilizando fontes de dados secundrios
ferencia por possuir normas, procedimentos e disponveis nos Sistemas de Informaes do
usurios prprios (RIVERA; ARTMANN, 2006). SUS (Datasus) e documentos da Secretaria
Identidade: um dos determinantes mais Municipal de Sade (planos de sade, rela-
complexos da poltica institucional, pois ela trios de gesto, pacto de indicadores, entre
trata das condicionalidades humanas pre- outros) e a realizao de entrevistas semies-
sentes em todas as instituies. justamente truturadas com os principais atores envolvi-
nesse ponto que esto presentes os jogos de dos na implementao da poltica municipal
poder no interior da instituio. a identida- do Hiperdia: secretrio municipal de sade
de que permite que haja ou no uma colabo- (1), coordenadora de vigilncia em sade (1),
rao dos atores envolvidos, especialmente coordenadora de controle, avaliao e audi-
aqueles presentes nos centros operacionais, toria (1) e profissionais de sade (3).
para que uma determinada estratgia seja As entrevistas ocorreram de setembro a
posta em prtica (STRATEGOR, 2000). dezembro de 2013 e buscaram identificar
Estratgia: consiste na integrao de cada nas falas os ncleos de sentido dentro de
um dos trs determinantes discutidos acima. A cada um dos quatro determinantes da pol-
estratgia, nesse contexto, pode ser entendida tica institucional que possam trazer signi-
como a escolha do campo de atividade sobre ficao ao objetivo do estudo. Utilizou-se a
a qual a instituio ir aplicar seus recursos anlise temtica que contempla as fases de
para se fortalecer e desenvolver. Nesse sentido, pr-anlise, explorao do contedo e o pro-
definir a estratgia est relacionado com um cessamento dos resultados (MINAYO, 2001).
autorreconhecimento de suas potencialida- A pesquisa foi aprovada pelo Comit de
des e suas fraquezas, identificando em quais tica via Plataforma Brasil pelo parecer n
campos ou reas de atuao possui maior fora. 324.895.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 128-139, OUT-DEZ 2016


Anlise do processo de implementao de polticas de sade: um estudo de caso baseado no enfoque da poltica institucional 131

Resultados e discusso Os dados de morbimortalidade registra-


dos no municpio foram fundamentais no
importante ressaltar que um dos mtodos processo decisrio, pois foram percebidos
de anlise de polticas pblicas o do ciclo da tanto pelos gestores quanto pelos profissio-
poltica, que considera o processo poltico or- nais de sade. Tnhamos indicadores muito
ganizado em etapas, sendo eles a construo elevados de mortalidade. Morria-se muito por
da agenda poltica; a formulao de polticas; causa das doenas cardiovasculares e se inter-
o processo decisrio; a implementao da po- nava muito (Gestor 1).
ltica; e a avaliao da poltica (BAPTISTA; REZENDE, Observa-se nas falas que existe uma di-
2011; NAJBERG; BARBOSA, 2006; VIANA; BAPTISTA, 2009; ferenciao entre o mundo assistencial e o
RIBEIRO, 2009). Neste estudo, enfatizou-se a etapa mundo administrativo, conforme apontam
da implementao, sendo esse o momento Rivera e Artmann (2006). Os gestores, ligados
crucial do ciclo da poltica, em que as propos- ao mundo administrativo, destacaram como
tas se materializam em ao institucionali- principais fatores do processo decisrio
zada. nessa etapa que se coloca em prtica os indicadores de sade e o custo com me-
as aes e projetos de governo, sobre a qual dicamentos, atentando-se para critrios
realizou-se uma anlise ampliada no contexto mais econmicos e quantitativos. J os pro-
local (DALFIOR; LIMA; ANDRADE, 2015b). fissionais, ligados ao mundo assistencial,
Assim, os resultados so apresentados e apontaram para critrios mais qualitativos
discutidos considerando a anlise do proces- e voltados para questes que interferem
so de implementao da poltica do Hiperdia diretamente sobre a ateno prestada ao
sobre: 1) o processo decisrio; 2) a estrutura paciente.
institucional; 3) a identidade da secretaria A partir do reconhecimento do problema,
municipal de sade e 4) a formao da estra- foi necessrio comear a pensar na definio
tgia institucional no municpio. de uma estratgia. No entanto, o processo
decisrio no uma atitude simplria, tam-
O processo decisrio pouco individualista. Existem os proble-
mas provocados pela deciso coletiva que
No mbito da Secretaria Municipal de Sade merecem ser considerados, especialmente
do municpio de Venda Nova do Imigrante nas instituies organizadas sob o enfoque
(Semus/VNI), os achados desta pesquisa profissional, em que existe uma forte auto-
mostraram que o incio do processo de im- nomia dos centros operacionais, tal como
plementao do servio de Hipertenso so os servios de sade. Qualquer deciso
Arterial (HA) e de Diabetes Mellitus (DM), tomada dentro de uma instituio repercute
o Hiperdia, foi uma inciativa da gesto mu- sobre todas as reas. Por isso a complexidade
nicipal, induzida pela Secretaria de Estado do processo decisrio.
da Sade do Estado do Espirito Santo (Sesa) O primeiro passo dado pela Semus/VNI,
por meio da discusso sobre as Doenas e no que diz respeito ao seu planejamento ins-
Agravos No Transmissveis (Dant) e pelo titucional, foi identificado no plano de sade
governo federal. que apontou as diretrizes voltadas para a HA
e o DM. O planejamento institucional foi for-
A gente comeou a mexer com a maneira de tra- malizado em uma representao pretendida
balhar essas doenas [as Dant]. E partiu-se da do estado futuro, no entanto, nos planos, no
ideia que a gente tinha que fazer alguma coisa, foram definidas as modalidades de concreti-
no nvel de prticas, na secretaria de sade. De zao dessa vontade.
trabalhar melhor o hipertenso, na base do Pro- Os instrumentos que formalizaram essas
grama Sade da Famlia. (Gestor 3). decises globais foram os Planos Municipais

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132 DALFIOR, E. T.; LIMA, R. C. D.; CONTARATO, P. C.; ANDRADE, M. A. C.

de Sade (PMS) 2002-2005 e 2006-2009, entre o processo de deciso e a estrutura. Ao


que traziam objetivos e aes que contem- analisar a relao entre estrutura e deciso,
plavam intervenes sobre a HA e DM, so apontadas questes que revelam especi-
especialmente no sentido de reduzir suas ficidades do processo de implementao da
complicaes, tomando por base os indica- poltica do Hiperdia no municpio. De modo
dores de sade (VENDA NOVA DO IMIGRANTE, 2001). geral, a estrutura est relacionada com as res-
A poltica nacional voltada para pacientes ponsabilidades e com o poder capilarizado
com HA e DM, situao normativa, traada dentro da instituio. Assim, a estrutura co-
a partir do nvel nacional, aponta para uma labora para as escolhas a serem seguidas, que
imposio de polticas de sade de cima so tomadas com base na maneira como os
para baixo (top down). Aqueles que tomam atores tratam os problemas, pois as decises
as decises sobre quais polticas so priorit- vo alm de abordagens racionais ou normas
rias, nem sempre dominam as caractersticas internas (STRATEGOR, 2000). No processo de
locais, o que pode resultar na no implemen- participao profissional nas instncias de
tao da poltica, ou mesmo no no alcance gesto, colaborar para o desenvolvimento da
dos objetivos traados no momento da defi- autonomia dos profissionais nos servios de
nio da poltica pblica (VIANA; BAPTISTA, 2009). sade seria um dos objetivos ou finalidades
Apesar disso, os resultados evidenciaram de uma poltica de sade. Essa autonomia
que os profissionais da Semus/VNI assumi- consistiria em um processo que permitisse
ram um posicionamento que colaborou para maior capacidade dos sujeitos de compre-
que a implementao no fosse tratada de enderem e agirem sobre si mesmos e sobre
forma impositiva. De acordo com os atores o contexto, conforme objetivos democratica-
entrevistados, o que propiciou esse processo mente estabelecidos (CAMPOS; CAMPOS, 2009).
decisrio foi a gesto estratgica assumida
pela direo que possibilitou maior aproxi- Os prprios profissionais arregaaram as man-
mao entre o ncleo estratgico (gestores) gas e comearam a trabalhar por conta deles.
e os centros operacionais (profissionais da Mesmo sabendo das dificuldades, nenhum pro-
assistncia). Assim, o processo decisrio se fissional desanimou. (Profissional 3).
constituiu em uma modelagem de gesto do
tipo colegiada e participativa. Essa lgica A autonomia dos profissionais de sade
de aproximao foi ancorada no poder de para definir a estratgia e as aes de imple-
deciso difundido pela instituio, e no mentao da poltica do Hiperdia mostrou-
centrado no gestor/diretor. Nessa lgica, a -se essencial para a efetividade do trabalho.
gesto orientou e apontou o projeto insti- Os profissionais de sade assumiram a con-
tucional, mas a definio da estratgia para duo tcnica das discusses, provavelmente
implement-lo dependeu de todos os atores pelo fato de possurem o conhecimento ne-
envolvidos, em todos os nveis do sistema. cessrio para organizar a rede de cuidado.
Desses momentos de encontro entre os
As equipes de estratgia sade da famlia tinham gestores e profissionais de sade, deu-se
uma ligao muito boa com o nvel da gesto. incio a elaborao de um protocolo muni-
Ento ns tnhamos um papo muito aberto, um cipal voltado para ateno aos hipertensos
acesso muito bom na poca. A gesto trouxe da- e diabticos, que foi chamado de Protocolo
dos da importncia da padronizao do trabalho. Municipal de Hipertenso e Diabetes. Este
(Profissional 1). protocolo foi o meio encontrado para sanar
alguns problemas identificados, especial-
importante destacar, nas falas dos entre- mente para organizar a rede de cuidado mu-
vistados, uma correlao bastante prxima nicipal para ateno aos pacientes com HA e

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Anlise do processo de implementao de polticas de sade: um estudo de caso baseado no enfoque da poltica institucional 133

DM. A adoo de um protocolo foi decidida especializada, principalmente o cardiolo-


coletivamente por todos os envolvidos, em gista e a endocrinologista, a vigilncia em
que puderam colaborar com suas sugestes sade, laboratrio, assistncia farmacutica
na definio das aes que seriam assumi- e gestores foi essencial para a organizao da
das. Nesse ponto, dado destaque para o que rede de cuidado.
Campos (1998) denomina de cogesto, na qual De forma geral, no mbito do processo
todos decidem, deliberando sobre interesses decisrio, as entrevistas mostraram que
conflitantes, baseado na negociao perma- a criao desses momentos de encontros
nente, na discusso e em recomposio de estimulou uma reflexo coletiva sobre os
outros desejos, interesses e com outras ins- problemas identificados coletivamente, que
tncias de poder. contribuiu para o exerccio da correspon-
O sucesso da implementao de uma po- sabilidade sobre os problemas e sobre as
ltica depende de links entre diferentes or- possveis solues compartilhadas entre os
ganizaes e departamentos no nvel local envolvidos. Nesse caso, o poder de deciso
(SOLLA, 2010). Nesse sentido, a implementao foi estabelecido com base na transversalida-
requer um elevado grau de cooperao que, de e interdependncia dos atores, devido ao
se no ocorrer, pode resultar na acumulao aumento de comunicao entre os diferentes
de uma srie de pequenos dficits criando membros de cada grupo, e entre os diferentes
grande falha no processo de implementao. grupos, em uma dinmica multivetorializa-
da, em rede, na qual se expressam os proces-
No foi uma deciso unilateral no. Foi um tra- sos de produo de sade e de subjetividade.
balho em conjunto. Porque quando se faz um Alm disso, a gesto estratgica permitiu
protocolo a gente padroniza as aes. O papel de que as estratgias individuais se combinas-
cada um no processo fica muito bem detalhado. sem dentro de uma estratgia de conjunto,
(Gestor 1). propiciada pelos momentos de encontro e
pela abertura da gesto no sentido de dis-
Nas instituies de sade, o poder est cutir conjuntamente com os profissionais
descentralizado nas mos dos vrios atores a melhor forma de resolver os problemas.
que o compem (MINTZBERG, 2009). Esse poder Ressalta-se que, dentro de uma ideia de viso
entendido, de acordo com Testa (1995), como compartilhada, proposta por Peter Senge,
fluido e parte constitutiva das disputas de cabe ao gestor tentar projetar e desenvolver
projetos nas instituies. O poder advm da processos contnuos em que as pessoas, em
capacidade de acumulao de recursos em todos os nveis funcionais e hierrquicos,
disputas, a partir de recortes interessados, possam dizer sinceramente o que realmen-
dependente da posio e negociaes dos te lhes importa, ou seja, o contedo de uma
diversos atores, em variadas e complexas viso compartilhada s pode emergir por
dimenses de poder tcnico, administrativo meio de um processo coerente de reflexo e
e/ou poltico. Possibilitar aos atores envolvi- conversao (RICHE; MONTE ALTO, 2001).
dos participar do processo de deciso uma
maneira de fortalecer parcerias e sinergias. A estrutura institucional
Dessa forma, o reconhecimento conjun-
to dos problemas associados HA e ao DM A relao direta entre a estrutura e a es-
pautou-se na anlise do ambiente interno tratgia fundamental, pois, em ambos,
e externo, atuando criticamente sobre ele, o entendimento da misso institucional
especialmente para o desenvolvimento de si- importante. Para que a instituio res-
nergias e parcerias. O envolvimento entre os ponda bem aos objetivos traados, seria
profissionais das equipes de ESF, da ateno melhor lanar mo de uma estrutura menos

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134 DALFIOR, E. T.; LIMA, R. C. D.; CONTARATO, P. C.; ANDRADE, M. A. C.

normalizada, formalizada com base em re- gesto deveria reforar o ajustamento mtuo
sultados, aproveitando as potencialidades de e a negociao dos interesses em instituies
cada ator dentro do processo, de forma par- de sade, caracterizadas pelo poder profis-
ticipativa e coletiva. sional, no concentrado, mas fortemente
A lgica tradicional dos modelos de ge- compartilhado, ou distribudo pelos vrios
renciamento, nos servios de sade, ainda centros operacionais e nos ncleos profis-
carrega traos do taylorismo, em que o poder sionais e operacionais.
est centralizado em chefes, no controle
direto sobre a realizao de procedimen- A identidade da Secretaria Municipal
tos tcnicos (produtividade mdica etc.) e de Sade
no comportamento formal de funcionrios
(cumprimento de horrio, relatrios etc.), As instituies so atravessadas por valores
na elaborao centralizada de programas e explcitos ou implcitos que norteiam as de-
de normas reguladoras do atendimento e na cises e as regras. Esses valores esto intima-
quase ausncia de comunicao tanto entre mente ligados identidade institucional. A
servios em relao horizontal de poder definio de uma estratgia pauta-se sobre
quanto entre os distintos nveis hierrquicos os valores presentes na instituio, deter-
(CAMPOS, 1998). minados pelas crenas acerca da natureza
Para analisar o processo de implementa- humana e do mundo, resultantes da expe-
o sob a perspectiva da estrutura institucio- rincia, da educao e da reflexo pessoal.
nal, preciso entender como a Semus/VNI Esses valores so resultados de fenmenos
estava organizada. Com base nos documen- complexos e dependem, por exemplo, das
tos analisados, observou-se que a estrutura crenas e dos valores dos gestores e dos
bastante horizontalizada, sem muitas di- profissionais, da normativa legal existente,
vises em linhas hierrquicas, tendo no seu dos valores sociais de cada momento hist-
topo o secretrio municipal de sade e na rico, da tradio cultural, entre outros. Tais
mesma linha o conselho municipal de sade, valores so definidos com base em um con-
seguido das gerncias de unidades e de ser- junto de ideias, conhecimentos, costumes,
vios, sem muitas divises de coordenaes. hbitos, aptides, smbolos e ritos que esto
Esse tipo de estrutura pode ter colaborado presentes na cultura institucional. a apro-
para a aproximao e discusso entre os priao dos valores que impulsiona a prote-
profissionais dos setores, assim como para a o e promoo da dignidade das pessoas a
coordenao menos normativa. partir da misso institucional dos servios de
importante ressaltar, na perspectiva do sade (ZOBOLI; FRACOLLI, 2006).
aprendizado institucional, segundo Senge As falas, especialmente dos profissionais
(1994), que no se pode somente visualizar as de sade, apontaram para questes voltadas
estruturas individualizadas, fragmentadas e para o reconhecimento da misso institucio-
isoladas, e ignorar as estruturas subjacentes, nal, por adotarem o papel de protagonistas
pois isso causaria sensao de impotncia na definio da estratgia, colocando-se
em situaes mais complexas. Nesse enten- como corresponsveis pelas aes e tambm
dimento, as estratgias de negociao e co- pelos resultados alcanados.
municao adotadas pela gesto, contrrias
normatizao mecanicista de processo, O empenho e envolvimento de toda secretaria
so postas, de acordo com Rivera e Artmann para poder desenvolver esse trabalho, no s da
(2006), como meio para a cristalizao de parte dos profissionais da ESF, no s da coor-
pactos normativos capazes de fazer a coeso denao, mas sim da parte central de um modo
nas instituies de sade. O sistema de geral. (Profissional 1).

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Anlise do processo de implementao de polticas de sade: um estudo de caso baseado no enfoque da poltica institucional 135

O povo se apoderou do negcio e fez acontecer. atores envolvidos. Por meio de momentos
Quando existe um envolvimento das equipes no de encontros, propiciado pela gesto estra-
processo, a coisa funciona e interessante que a tgica, facilitado pela estrutura existente e
gente na poca tinha pessoas realmente envolvi- pela identidade dos profissionais envolvi-
das com o processo. (Gestor 1). dos, assim, foram traados os caminhos para
sanar os problemas identificados no munic-
As falas dos profissionais e gestores re- pio por meio da implementao da poltica
foram que naquela realidade existiu um e especialmente na construo da rede de
comprometimento e corresponsabilidade cuidado para enfrentamento da HA e do DM.
de todos os envolvidos, em todos os nveis, A partir da deciso de elaborar um proto-
resultando em uma forte autonomia desses colo, foi necessrio adaptar a poltica reali-
profissionais para decidir sobre as aes a dade municipal.
serem realizadas.
Os resultados alcanados com a imple- A poltica teve que ser adaptada a nossa realida-
mentao do Hiperdia, conforme relatado de. Tinha a poltica nacional, mas a gente sabe
pelos atores, demonstraram o envolvimen- que se a gente for olhar simplesmente a poltica,
to pessoal e afetivo. So justamente essas ela feita, mas na hora de aplicar no municpio
caractersticas, que vo alm de questes a gente tem que fazer muitas adaptaes e como
quantitativas e econmicas, que produzem a esse era um problema que a gente tinha que fo-
identidade e garantem uma integrao, para car, a gente tentou adaptar a nossa realidade.
alm de mecanismos formais de coordena- (Gestor 1).
o hierrquicos, para mecanismos pautados
na interdependncia coletiva, reconhecida e Da anlise do ambiente, interno e externo,
legitimada entre os atores. Para o processo de foram identificados os principais problemas,
implementao, no houve iniciativa apenas como a defasagem do protocolo nacional, as
da gesto com indicao do caminho a seguir dificuldades de adaptao da poltica rea-
de cima para baixo, mas esse caminho foi lidade municipal, os elevados indicadores
traado com base na autonomia e no envol- de morbimortalidade, a falta de padroniza-
vimento dos atores. o do processo de trabalho, entre outros. A
equipe priorizou aqueles que julgaram mais
A formao da estratgia importantes e que possuam condies de
institucional enfrentamento e, assim, traaram como pro-
posta de soluo a elaborao do protocolo.
Neste estudo, denomina-se estratgia ao A anlise do contexto municipal contou
modo, processo, conduo das aes para com a participao ativa de todos os atores
implementar o Hiperdia, ou seja, s defini- envolvidos, com a utilizao de informaes
es e escolhas de cada ao at o seu resul- disponibilizadas pela gesto, com a situao
tado. Todo o processo faz parte da formao dos indicadores municipais, assim como os
da estratgia institucional. problemas relatados pelos profissionais de
importante destacar que o foco deste sade. A simples identificao dos proble-
estudo a implementao do Hiperdia, e mas no foi suficiente para pensar em uma
no uma anlise global da instituio. Logo, proposta de solues, caso a equipe envol-
aquilo que se chamou de misso aplicou-se vida no assumisse tais problemas como
apenas poltica municipal do Hiperdia. prioritrios.
Os resultados demonstraram que a forma- A estrutura existente ajudou a impul-
o da estratgia na Semus/VNI pautou-se sionar as discusses para alterar a realida-
na discusso participativa entre todos os de. Aps definida a estratgia, a estrutura

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136 DALFIOR, E. T.; LIMA, R. C. D.; CONTARATO, P. C.; ANDRADE, M. A. C.

tambm passou a ser alterada de forma a de destaque analisado trata da inverso da


permitir que funcionasse conforme decidido lgica assistencial (mdico-centrada) para
pelos atores. uma lgica voltada para a promoo da sade
e preveno da doena focada na ateno
Alguns exames que eram ofertados esporadica- bsica. No processo de implementao do
mente na rede, a gente teve que colocar no nosso Hiperdia, ao fazer a regulao de apoio
servio, fazendo uma adequao ao nosso ora- diagnstico e clnico teraputico, buscou-se
mento, para que a gente pudesse atender. (Ges- a eficincia no uso dos recursos (exames,
tor 1). medicamentos, profissionais, insumos),
assim como reduo de encaminhamen-
O modo de organizao do processo de tos para especialistas e reduo de inter-
trabalho para a implementao do Hiperdia naes e intercorrncias mais complexas.
pode ento ser considerado um diferencial O foco multiprofissional (nutricionistas,
competitivo, que conferiu Semus/VNI educador fsico, bioqumico, farmacutico,
uma vantagem competitiva em relao aos Agente Comunitrio de Sade, enfermagem,
demais municpios. Ou seja, o modo (a es- mdicos etc.) permitiu maior controle e
tratgia) como foi conduzido o processo de monitoramento do paciente, o que pode ter
implementao, a partir da vinculao (par- tornado as aes mais eficientes e com maior
cerias e sinergias), foi o diferencial competi- produtividade, o que foi possvel a partir do
tivo que possibilitou a construo da rede de reconhecimento, pelos integrantes do pro-
cuidado do Hiperdia no municpio. cesso, dessa rede de cuidado.
O fortalecimento da rede de cuidado do A definio da misso dessa poltica mu-
Hiperdia permitiu maior efetividade na re- nicipal, mesmo que no tenha sido explcita,
alizao de exames, dispensao de medica- pode ser identificada nas falas dos entrevis-
mentos, realizao de exames diagnsticos, tados, pois, para todos os atores envolvidos,
baseados na real necessidade do paciente. a reduo das complicaes por doenas
Tudo isso equivale ao reconhecimento e efe- cardiovasculares foi o grande objetivo que
tividade dos custos internos da instituio, impulsionou as aes e foi assumido como
mesmo que isso no tenha sido explicitado meta. Essa misso resultou da participao
nas entrevistas. Por outro lado, a organizao coletiva, da autonomia profissional, da cor-
do processo de trabalho, facilitado pela im- responsabilidade e da deciso democrtica,
plantao do protocolo municipal, pode ter por meio da interao entre os gestores e
contribudo para reduzir os custos e garantir profissionais de sade, em uma lgica de
maior eficincia na sua aplicabilidade. Para aprendizado coletivo.
os pacientes, essa estratgia pode ter resulta- O papel da gesto nesse processo aponta
do na garantia da continuidade do tratamen- para a capacidade de liderana coletiva. A
to e na reduo de complicaes por esses liderana assumida pela gesto nesse pro-
agravos. cesso pode ter colaborado para garantir
uma maior relevncia s pessoas presentes
A gente tambm tomou medidas no farmaco- nesse processo. Para que haja responsabili-
lgicas, como alimentao saudvel, nutricionis- zao profissional, e para que estes assumam
tas, atividade fsica. A gente tentou colocar isso a misso institucional, preciso, segundo
em prtica para os pacientes. (Profissional 2). Rivera (2003), que a liderana desperte para a
democratizao das decises e entendimen-
O modelo assistencial uma das reas to intersubjetivo, ou seja, mais do que argu-
em que se concentram os mais relevantes mentar sobre a sua viso, preciso que o lder
entraves de um sistema de sade. Um ponto possibilite a todos os envolvidos a chance

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Anlise do processo de implementao de polticas de sade: um estudo de caso baseado no enfoque da poltica institucional 137

de argumentao discursiva e a tomada de referencial de Strategor, destaca-se sua es-


deciso com base no consenso. truturao de anlise, que pode ser confun-
Essa construo coletiva sugere que o pla- dida com normatividade. Contudo,
nejamento das polticas e estratgias envolva
um processo de aprendizagem institucional longe de se apresentar como um manual para
comunicativo (RIVERA, 2003). Nessa perspec- anlise de polticas pblicas, esta perspectiva
tiva, a gesto do futuro, segundo Riche e possibilita enfatizar a viso estratgica dos
Monte Alto (2001), deve ser aquela em que as problemas de implementao, criando pol-
pessoas, em todos os nveis, comprometam- ticas e constantemente orientando a elabora-
-se com o projeto institucional e queiram o de novas polticas. (DALFIOR; LIMA; ANDRADE,
aprender. Assim, o segredo no est em obter 2015b, p. 295).
a estratgia certa, mas em promover o pen-
samento estratgico, e uma das funes do Alm disso, a lgica desse referencial,
lder justamente promover um ambiente baseada em reunies colegiadas e com o ob-
de aprendizagem pela difuso desse pensa- jetivo de promover uma comunicao ampla
mento (RIVERA, 2003). a servio de uma mudana cultural, exige um
Para Peter Senge (1994), as instituies que tempo histrico, que, por sua vez, depende
aprendem so constitudas por indivduos de variveis, tais como maior estabilida-
que continuamente expressam sua capa- de poltica e administrativa. Por fim, uma
cidade de criar os resultados que desejam. vez que a mudana das prticas tambm se
Nessas instituies, so estimulados padres refere histria, e no ao de variveis
de comportamento novos e abrangentes, em descontextualizadas, o referencial utilizado
que a aspirao coletiva ganha liberdade e no permite afirmar a persistncia de tais
as pessoas continuamente se exercitam em mudanas.
aprender juntas. Esse processo pode ser A experincia do municpio de Venda
considerado uma vantagem competitiva Nova do Imigrante aponta para uma institui-
sustentvel. o que aprende, pois foi formada por atores
capazes de criar os resultados que deseja-
vam. A gesto estratgica estimulou todos os
Consideraes finais atores a estarem juntos e a buscar padres
de comportamento novos e mais abrangen-
A implementao de polticas pblicas tes, baseados em uma aspirao coletiva e
mostrou-se como um campo amplo, repre- com liberdade para exercitarem o aprendi-
sentado por redes complexas e compostas zado coletivo. Conforme afirma Senge (1994),
por diferentes atores, em um processo de a capacidade de aprender, contnua e rapi-
aprendizado no qual esses atores pactuam damente, a nica vantagem competitiva
e articulam-se entre si, uma vez que, nesse sustentvel.
processo, tambm se criam novas formas de Os resultados apresentados evidenciam
fazer. a potncia desse referencial para anlise
A proposta metodolgica utilizada neste do processo de implementao de polticas
estudo, adaptada do referencial de Strategor, pblicas,
possibilitou analisar o processo de imple-
mentao da poltica do Hiperdia de forma uma vez que os quatro determinantes da
ampla, atentando para questes que vo poltica institucional permitem apontar para
muito alm de dados estatsticos, usualmen- questes pouco visveis e difceis de mensu-
te utilizados em avaliaes institucionais. rar por meio da utilizao de instrumentos de
Com relao aos limites da utilizao do avaliao. (DALFIOR; LIMA; ANDRADE, 2015b, p. 294).

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138 DALFIOR, E. T.; LIMA, R. C. D.; CONTARATO, P. C.; ANDRADE, M. A. C.

Essa ampliao do leque de anlise do re- desenho metodolgico permitiu incluir a


ferencial de Strategor aponta para, segundo identificao de redes complexas de atores
esses autores, no espao local, compostas por formulado-
res, implementadores, grupos de pessoas
particularidades do processo de tomada de envolvidos na poltica e beneficirios, que
deciso, da complexidade humana presente deram sustentao poltica e legitimidade.
dentro das instituies, na dinmica da estru- Nesse sentido, esta anlise permitiu captar
tura institucional e, como consequncia disso, elementos implcitos no processo de im-
uma anlise da estratgia assumida pela ins- plementao mostrando-se potente para
tituio para implementar determinada polti- compreender o modo como o processo foi
ca. (DALFIOR; LIMA; ANDRADE, 2015b, p. 294). conduzido e os elementos que possibilitaram
a ele alcanar uma vantagem competitiva.
Para enfrentar os problemas da imple- O referencial de Strategor contribuiu para
mentao e dar conta de sua complexidade, identificar esse processo de implementao
necessrio ter uma viso estratgica dos de polticas como um processo de aprendi-
problemas da implementao, bem como zado. O modo como esse processo de imple-
a incorporao de questes crticas que mentao foi conduzido permitiu desvendar
faam refletir a viabilidade da poltica e os elementos que se constituem no elo perdido
problemas de gesto interinstitucional. Este da ao governamental. s

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Recebido para publicao em agosto de 2016
gesto da escuta. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. Verso final em outubro de 2016
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve
SENGE, P. M. et al. A quinta disciplina caderno de
campo: estratgias para construir uma organizao que

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 128-139, OUT-DEZ 2016


140 artigo original | original article

Avaliao da dimenso estrutura no


atendimento ao pr-natal na Estratgia
Sade da Famlia: potencialidades do
PMAQ-AB
Structure Evaluation of Prenatal Care in the Family Health Strategy:
PMAQ-AB strengths

Mariana Janssen1, Sandra Costa Fonseca2, Gisele Caldas Alexandre3

RESUMO Esta pesquisa analisou a dimenso estrutura das unidades para a ateno pr-natal
em Niteri, realizada pela Estratgia Sade da Famlia (ESF). O banco de dados foi o da avalia-
o externa do 1 ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Ateno
Bsica (PMAQ-AB) do Ministrio da Sade. Foram entrevistados 69 profissionais, em 27 uni-
dades de sade. Com base nos resultados, prope-se melhorar as condies de acessibilidade,
qualificar os profissionais, estimular a permanncia e o vnculo, ampliar a capacitao das
equipes quanto ao gerenciamento do territrio e dos protocolos de risco. O PMAQ-AB foi
corroborado como uma ferramenta para avaliaes em sade.

PALAVRAS-CHAVE Cuidado pr-natal. Avaliao de servios de sade. Estrutura dos servios.


Estratgia Sade da famlia.

ABSTRACT This research evaluated the structure dimension of primary care centers offering pre-
natal care in the Family Health Strategy (ESF) of Niteri. The database came from an external
1 Programa Sade da National Program for Access and Quality Improvement in Primary Care (PMAQ-AB) evalu-
Famlia (PSF) Niteri
(RJ), Brasil. ation, conducted by the Federal Ministry of Health, between 2012 and 2013. Data came from
marianajanssen@hotmail. 69 interviews with health professionals, spread throughout all 27 primary health units of the
com
ESF. Based on results, we propose the improvement of accessibility in health units, professio-
2 Universidade Federal
nal training, binding between patients and the team, and increase the health teams knowledge
Fluminense (UFF),
Instituto de Sade Coletiva of territory management and risk guidelines. We corroborated PMAQ-AB as a tool for health
(ISC), Departamento evaluation.
de Epidemiologia e
Bioestatstica Niteri
(RJ), Brasil. KEYWORDS Prenatal care. Health services evaluation. Structure of services. Family Health
sandracfonseca@yahoo.
com.br Strategy.
3 Universidade Federal
Fluminense (UFF),
Instituto de Sade Coletiva
(ISC), Departamento
de Epidemiologia e
Bioestatstica Niteri
(RJ), Brasil.
giselecalexandre@gmail.com

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 140-152, OUT-DEZ 2016 DOI: 10.1590/0103-1104201611111
Avaliao da dimenso estrutura no atendimento ao pr-natal na Estratgia Sade da Famlia: potencialidades do PMAQ-AB 141

Introduo Material e mtodos


A Ateno Bsica (AB) configura-se como a Trata-se de um estudo descritivo transversal,
porta de entrada prioritria para o Sistema realizado no municpio de Niteri, estado do
nico de Sade (SUS) e, entre suas atribui- Rio de Janeiro, regio Sudeste, Brasil, que
es, encontra-se a ateno pr-natal de apresenta o maior ndice de desenvolvimen-
baixo risco (BRASIL, 2013). Para a execuo de to humano municipal (IDHM=0,837) do
um atendimento de qualidade no pr-natal, estado (IBGE, 2016) e est na stima posio no
uma das dimenses necessrias a estrutura. ranking nacional. A populao residente em
Entre os estudos brasileiros sobre ava- 2010 era de 487.562 pessoas, sendo 261.724
liao da qualidade da ateno pr-natal, mulheres. Destas, 115.560 tinham entre 15 e
poucos abordaram a dimenso estrutura e 45 anos de idade, segundo o censo de 2010
outras questes importantes como forma- (IBGE, 2016). A cobertura da Estratgia Sade da
o e capacitao dos recursos humanos Famlia (ESF) entre 2012 e 2013 em Niteri
e disponibilidade de imunobiolgicos era de aproximadamente 38% da popula-
(XIMENES et al., 2008; ROCHA et al., 2012; OLIVEIRA et o total (Ncleo Gestor de Informaes da
al., 2013; SILVA et al., 2013; OLIVEIRA 2014). Sade da Famlia de Niteri, consultado em
Em 2011, foi implantado, no Brasil, o 15 de junho de 2015).
Programa Nacional de Melhoria do Acesso A avaliao externa do PMAQ-AB foi
e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ- realizada entre 2012 e 2013 e coordenada
AB) pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2011b). pela Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Os dados do PMAQ-AB abrangem todas as Das EqSF do municpio, 90% aderiram ao
atividades prioritrias da AB, sendo possvel Programa, o que corresponde a 27 de 32 uni-
extrair um conjunto de informaes sobre a dades em funcionamento no ano da entrevis-
dimenso estrutura das unidades. Os dados ta. As outras unidades no participaram da
possibilitam tambm a realizao de avalia- avaliao por ainda no terem sido inaugu-
es comparativas entre equipes, munic- radas no momento da adeso das equipes ao
pios, estados ou macrorregies. Em Niteri, Programa. Todas as unidades de sade esto
90% das Equipes de Sade da Famlia (EqSF) localizadas em rea urbana.
aderiram ao PMAQ-AB em 2011. Essas Foi utilizado o banco de dados do
equipes foram submetidas primeira avalia- PMAQ-AB referente ao perodo de 2012 a
o externa entre 2012 e 2013, simultanea- 2013, que se divide em trs mdulos. Foram
mente a todos os outros municpios do Pas selecionados para este trabalho os indica-
(Ncleo Gestor de Informaes da Sade dores pertencentes aos mdulos I e II, que
da Famlia de Niteri, consultado em 15 de permitissem a avaliao da dimenso estru-
junho de 2015). tura para uma adequada ateno pr-natal
No foram encontrados estudos publica- (BRASIL, 2011a). Os dados do PMAQ-AB escolhi-
dos que avaliassem a qualidade da ateno dos foram agrupadas em cinco dimenses:
pr-natal utilizando os dados do PMAQ-AB. Recursos Humanos (quantidade e formao
Este estudo se props a avaliar a dimenso das equipes por unidade de sade, qualifica-
estrutura como componente da qualidade o do profissional respondente e apoio ma-
dos servios que oferecem pr-natal, utili- tricial); Planta Fsica da Unidade (aspectos
zando as informaes disponibilizadas, entre de acessibilidade, identificao do Territrio
os anos de 2012 a 2013, sobre as unidades de de abrangncia); Equipamentos e Insumos
sade da famlia de Niteri. para atendimento do pr-natal; Normas

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142 JANSSEN, M.; FONSECA, S. C.; ALEXANDRE, G. C.

(turnos e horrios de atendimento, rotinas graduao, enquanto todos os 27 enfermeiros


especificadas, agenda de atendimento); Rede tinham formao complementar, sendo 74%
de Servios (sistema de referncia e regula- em sade da famlia, sade pblica ou sade
o de vagas). Realizou-se uma anlise des- coletiva. Nenhum dos dentistas possua for-
critiva das variveis estudadas, utilizando o mao complementar graduao. Apenas
programa estatstico SPSS , verso 21. nove unidades de sade ofereciam atendi-
O projeto de pesquisa original foi ana- mento de sade bucal.
lisado e aprovado pelo Comit de tica Com relao populao de referncia, a
em Pesquisa da Escola Nacional de Sade mdia de pessoas cadastradas por equipe de
Pblica Sergio Arouca/Fiocruz, instituio sade foi de 1.863 indivduos. Dos 69 profissio-
coordenadora do PMAQ-AB, mediante pro- nais entrevistados, 64 (94%) referiram receber
tocolo n 32.012/2012. Os dados do primeiro apoio institucional permanente de uma pessoa
ciclo j esto publicamente disponibilizados ou da equipe da Secretaria Municipal de Sade
para fins de pesquisa. No h qualquer pro- com o objetivo de discutir, de forma conjun-
cedimento de risco envolvendo os partici- ta, o processo de trabalho; 61 recebiam apoio
pantes. Os dados no contm identificao presencial e 60, tambm por telefone. Dos que
de pacientes e profissionais. As unidades recebiam apoio matricial, 59 recebiam de 7 a 9
tambm tiveram suas identificaes pro- apoiadores na unidade de sade. A quase to-
tegidas, portanto h garantia de sigilo e talidade (99%) dos entrevistados referiu que a
confidencialidade. gesto disponibilizava informaes teis para
a anlise de situao de sade da populao, e
todos relataram a realizao de aes de edu-
Resultados cao permanente para profissionais da AB no
municpio.
Dos profissionais entrevistados, 39 eram A acessibilidade das unidades de sade
mdicos, 27 eram enfermeiros e 3 eram den- pesquisadas foi considerada precria, uma
tistas, sendo que 24 (34,8%) atuam h menos vez que em apenas 37% havia rampa de
de 1 ano na equipe de sade local. Sade da acesso; em 15%, a presena de corrimo,
famlia ou medicina de famlia, pediatria e portas de entrada e internas adaptadas para
tocoginecologia compuseram 57% das es- cadeira de rodas; e em 7%, corredores adap-
pecialidades relatadas pelos mdicos entre- tados para cadeira de rodas. Somente quatro
vistados. Dez profissionais mdicos (25,6%) unidades tinham cadeira de rodas disponvel
no possuam formao complementar (grfico 1).

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 140-152, OUT-DEZ 2016


Avaliao da dimenso estrutura no atendimento ao pr-natal na Estratgia Sade da Famlia: potencialidades do PMAQ-AB 143

Grfico 1. Distribuio da frequncia absoluta das variveis de acessibilidade em unidades de Estratgia Sade da Famlia,
Niteri (RJ) PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27)
12

10

0
rampa de acesso corrimo portas de entrada e corredores cadeira de rodas
internas adaptadas adaptados disponvel

Com relao estrutura predial, os am- estoque de medicamentos, a sala para acolhi-
bientes mais deficientes nas unidades foram mento e o banheiro para usurias (grfico 2).
o consultrio odontolgico, a sala para

Grfico 2. Distribuio de frequncia absoluta dos itens de estrutura predial em unidades de Estratgia Sade da Famlia,
Niteri (RJ) PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27)
30

25

20

15

10

0
recepo sala de sala de espera consultrio consultrio sala de vacina sala de grupo sanitrio para sanitrio para estoque de
acolhimento mdico odontolgico funcionrio usuria medicamentos

Quanto ambincia, os itens mais prec- paredes e pisos no lavveis (grfico 3).
rios foram a acstica e a cobertura de teto,

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 140-152, OUT-DEZ 2016


144 JANSSEN, M.; FONSECA, S. C.; ALEXANDRE, G. C.

Grfico 3. Distribuio de frequncia absoluta dos itens de ambincia em unidades de Estratgia Sade da Famlia, Niteri
(RJ) PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27)

30

25

20

15

10

0
boa ventilao boa iluminao pisos, paredes acstica que evita permite privacidade
e teto lavveis ruidos externos

Na avaliao sobre equipamentos e e as fichas de encaminhamento de usurias


insumos de tecnologia da informao, 25 uni- para os demais pontos de ateno estavam pre-
dades (92,6%) possuam computadores em sentes e em quantidade suficiente em todas as
condies de uso; 15 (55,6%) tinham acesso unidades. A ficha de requisio e de resultado
internet e 3 (11,1%) possuam Telessade. de citopatolgico do colo de tero e carto de
Nenhuma unidade possua consultrio com vacinao foram encontrados em 92,6%; e a
computador interligado internet. caderneta de gestante, em 81,5% das unidades.
Quanto aos equipamentos gerais e ma- Em 26 (96,3%) unidades, estavam dispo-
teriais, todas as unidades investigadas pos- nveis as vacinas dupla tipo adulto-DT e he-
suam aparelho de presso para adulto, patite B. A vacina de influenza sazonal estava
estetoscpio para adulto, glicosmetro, foco presente em 18 (66,7%) unidades.
de luz para exame ginecolgico, mesa para Em todas as unidades, foram referidos
exame ginecolgico com perneira, sonar ou como presentes e suficientes os seguintes
estetoscpio de Pinard, caixas trmicas para itens: espculo descartvel, escovinha en-
vacinas, fita mtrica e balana antropom- docervical, lmina de vidro com lado fosco,
trica. Uma unidade no dispunha de mesa frasco plstico com tampa para lmina, se-
para exame clnico, mas dispunha de mesa ringas e agulhas descartveis; em 26 (96,3%),
para exame ginecolgico; duas no tinham a esptula de Ayres e fitas reagentes para gli-
geladeira para vacinas, e quatro no tinham cemia capilar e gaze em 25 (92,6%).
equipamento de proteo individual (EPI) Os suplementos vitamnicos e antianmi-
sempre disponveis (luvas, mscaras, culos, cos, os analgsicos e o antiemtico metoclor-
aventais). Apenas sete (26%) unidades dispu- pramida estavam presentes e em quantidade
nham de geladeira exclusiva para farmcia. suficiente em 25 (93%) unidades, enquanto
A ficha de atendimento usada no pr-natal Insulina regular e NPH e os antibiticos, em

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 140-152, OUT-DEZ 2016


Avaliao da dimenso estrutura no atendimento ao pr-natal na Estratgia Sade da Famlia: potencialidades do PMAQ-AB 145

24 unidades (89%). O anti-hipertensivo clo- a nica pomada ginecolgica encontrada na


ridrato de hidralazina era suficiente em 15 verificao e estava presente e suficiente na
unidades de sade (55,55%). Miconazol foi maioria das unidades (grfico 4).

Grfico 4. Distribuio de frequncia absoluta das variveis de presena e suficincia de componentes da farmcia bsica
em unidades de Estratgia Sade da Famlia, Niteri (RJ) PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27)

nitrofurantona
dipirona
paracetamol
metoclorpramida
miconazol creme vaginal
fenoterol
hidrxidos de alumnio e magnsio
metronidazol
azitromicina em quantidade suficiente
amoxacilina medicamento presente
cefalexina
penicilina benzatina
insulina NPH
insulina regular
hidralazina
sulfato ferroso
cido flico

0 5 10 15 20 25 30

Todas as unidades funcionavam em dois (72,5%) utilizar protocolos para orientao


turnos, manh e tarde, das 8h s 17h. No e priorizao dos casos que precisavam de
entanto, apenas trs (11%) funcionavam no encaminhamento para a ateno pr-natal
horrio de almoo. Todas tinham progra- de alto risco.
mao de oferta de consultas para atendi- Todos os entrevistados afirmaram que
mento pr-natal. Em todas elas havia coleta a equipe realizava visitas domiciliares,
de exames de sangue, urina e citopatolgico mas apenas 22 (32%) referiram protocolos
de colo de tero. Dispensao de medica- de definio dos casos prioritrios para a
mentos, realizao de curativos e de vacinas visita. A agenda organizada para realizao
estavam disponibilizadas aos usurios em de atividades educativas com grupos para
92,6% delas. Acolhimento e recepo aos gestantes foi referida por 64 equipes; pelo
usurios estavam disponveis em 85,2% das menos uma equipe por unidade de sade
unidades. Apenas 22 entrevistados (31,9%) afirmou essa organizao. Todas as equipes
relataram que a unidade possua protocolo pesquisadas disponibilizavam de central de
com definio de diretrizes teraputicas para regulao de vagas. Todavia, 13% referiram
acolhimento captao precoce de gestantes no ter definio de maternidade para as
ou demanda espontnea de intercorrncias gestantes. Sessenta e cinco (94,2%) dispu-
na gestao. Sessenta e quatro entrevista- nham de marcao de consultas especiali-
dos (92,7%) referiram programar consultas zadas, e 68 (98,5%) de exames. Apenas duas
e aes para gestantes em sua agenda, e 50 equipes (2,89%) referiram no ter disponvel

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 140-152, OUT-DEZ 2016


146 JANSSEN, M.; FONSECA, S. C.; ALEXANDRE, G. C.

o conjunto de exames pesquisados. Quanto Como a maioria das qualificaes correspon-


aos pedidos de ultrassonografia no pr-natal, de a reas de menor interesse para a sade da
96,5% receberam resposta de agendamento. famlia, provavelmente esses trabalhadores
esto investindo em outras carreiras.
Em trabalhos que avaliaram estrutura
Discusso das unidades especificamente para ateno
pr-natal, poucos abrangeram o item de
Embora algumas equipes no tenham formao, relatando mais o quantitativo e
aderido ao PMAQ-AB em seu primeiro ciclo, distribuio dos profissionais: Rocha et al.
foi possvel avaliar a dimenso estrutura de (2012) identificaram a formao dos pr-nata-
todas as 27 unidades de sade da famlia em listas em ginecologia-obstetrcia ou sade da
funcionamento no momento da adeso ao famlia; Oliveira et al. (2013) observaram que
programa. nas unidades bsicas de sade a formao
Mais de um tero dos profissionais de nvel principal dos pr-natalistas era ginecologia-
superior compunha a equipe h menos de um -obstetrcia, enquanto nas unidades de sade
ano, o que pode ser reflexo da alta rotativida- da famlia predominavam clnica mdica e
de desses trabalhadores. Os dados nacionais sade da famlia. Encontraram-se resultados
apontaram resultados pouco melhores para parecidos, mas pediatria foi uma especiali-
o tempo de trabalho na equipe, ou seja, 27,6% dade marcante entre os mdicos de Niteri.
dos profissionais estavam atuando h menos Os resultados sobre apoio matricial e ins-
de um ano na equipe (SEIDL et al., 2014). Esta titucional nesta pesquisa foram excelentes.
pesquisa demonstra a persistncia da difi- Nos municpios brasileiros com aporte po-
culdade de fixao dos profissionais de nvel pulacional semelhante, a maioria das EqSF
superior nas EqSF, mesmo nas unidades relatou: apoio matricial de outros profis-
localizadas no ambiente urbano e em muni- sionais (FAUSTO et al., 2014); aes de educao
cpio com elevado IDH. Poucas unidades de permanente ofertadas pela gesto municipal
sade da famlia em Niteri possuam equipe (SEIDL et al., 2014) e apoio da gesto no plane-
com sade bucal, colocando o municpio em jamento e organizao do processo de tra-
desvantagem ante o perfil nacional, no qual balho (CRUZ et al., 2014). O apoio matricial tem
73% das equipes possuam esse componente ajudado a melhorar a qualidade da AB no
(CASOTTI et al., 2014). Brasil, e elevados graus de apoio matricial
Ao se avaliar a formao dos profissionais corresponderam a chances elevadas de as
em Niteri, a especialidade em reas rela- equipes obterem uma melhor certificao
cionadas com a sade da famlia foi baixa na ateno mulher pelo PMAQ-AB (FONSECA
para mdicos, mediana para enfermeiros e SOBRINHO et al., 2014).
ausente para odontlogos. No nvel nacio- Nenhum entrevistado referiu que sua
nal, os resultados foram melhores: cerca de equipe possua populao cadastrada supe-
60% dos mdicos e 70% de enfermeiros e rior a 2.700 pessoas, e a mdia por equipe foi
odontlogos tinham formao em reas de de 1.863 indivduos. No mbito nacional, um
sade da famlia ou sade coletiva (SEIDL et al., tero das equipes tinha at 4 mil pessoas sob
2014). Em Niteri, chama ateno o fato de, sua responsabilidade (ALVES et al., 2014; TEIXEIRA
por um lado, o profissional mdico no ter et al., 2014). O territrio foi incorporado na
formao complementar graduao em um avaliao da planta fsica para contemplar
quarto dos casos, provavelmente decorren- o sentido de responsabilidade sanitria, j
te da procura dos recm-formados por essa que as EqSF devem ter limite territorial e
oportunidade de trabalho, e, por outro lado, populacional e manter gerncia sobre estes.
a maioria possuir mais de uma qualificao. Praticamente todos os respondentes de

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Avaliao da dimenso estrutura no atendimento ao pr-natal na Estratgia Sade da Famlia: potencialidades do PMAQ-AB 147

Niteri referiam mapeamento do territrio, recursos pode comprometer a alimentao


porm, menos da metade apresentou o mapa adequada do Sisprenatal ou de outros bancos
com as microreas e os grupos prioritrios de dados de interesse da ateno, e inviabiliza
sinalizados. No Brasil, os valores foram su- a integrao oportuna rede. Para esses equi-
periores aos de Niteri, mas a sinalizao pamentos, a maioria das unidades dispunha
dos grupos de risco prioritrios tambm foi de computadores, mas pouco mais da metade
problemtica (TEIXEIRA et al., 2014). possvel tinha acesso internet. O pronturio eletrni-
que as equipes disponham de outras formas co ainda no est disponvel nas unidades, e
de gerenciamento das gestantes cadastradas no h computadores nos consultrios.
como, por exemplo, espelho do carto de Em Niteri, no foram detectados proble-
gestante, porm esse tipo de gerenciamento mas com a disponibilidade de equipamentos
no foi investigado nesse ciclo do PMAQ-AB. e materiais, porm no foi investigada na
A acessibilidade para usurios com defici- entrevista a rotina de manuteno e calibra-
ncia ou dificuldade de locomoo necessita o, apenas se estavam em condies de uso.
de maiores investimentos nas unidades, j Nos trabalhos especficos sobre estrutura do
que foram relatadas frequncias baixas em pr-natal, tambm no foi encontrada insu-
relao aos itens pesquisados. A acessibilida- ficincia de equipamentos e materiais para
de foi estudada em Pernambuco (ALBUQUERQUE semiotcnica da gravidez, porm no houve
et al., 2014), com dados do PMAQ-AB, e foi uniformidade entre os itens pesquisados
considerada igualmente incipiente. (XIMENES et al., 2008; ROCHA et al., 2012; OLIVEIRA et al.,
As principais deficincias na rea fsica 2013; SILVA et al., 2013; OLIVEIRA 2014).
das unidades de sade se relacionaram com Na avaliao sobre os impressos relati-
a ausncia de sala para estoque de medica- vos ao atendimento pr-natal, as carncias
mentos, consultrio odontolgico, sala de detectadas foram de pequena monta e con-
acolhimento e banheiro para usuria femi- centradas em uma unidade. Uma exceo foi
nina. Sobre o consultrio odontolgico, justamente a caderneta da gestante, ausente
possvel concluir que h necessidade de in- em cerca de 20% das unidades de sade. Ela
vestimentos nesse ambiente para agregao um instrumento importante para o acom-
nas equipes dos profissionais de sade bucal. panhamento pr-natal, uma vez que contm
Apesar de no haver sala para atividades as informaes primordiais sobre a gestao,
educativas em 26% das unidades, todos os tanto para a usuria como para o profissional
profissionais relataram a oferta dessas ativi- que realizar o atendimento. Na maioria dos
dades, provavelmente, em outros ambientes trabalhos publicados, os impressos foram
da unidade ou mesmo fora dela, em espaos avaliados como adequados, embora tambm
nas comunidades. Em Fortaleza, alm da au- no houvesse uniformidade entre os compo-
sncia de salas para atividades em grupo, no nentes pesquisados (OLIVEIRA et al., 2013; SILVA et
havia salas de espera; as usurias ficavam al., 2013; OLIVEIRA, 2014).
nos corredores em cadeiras ou bancos ina- Com relao aos imunobiolgicos, todas
dequados para gestantes, muitas vezes em as unidades dispunham das vacinas DT-
nmero insuficiente ou quebrados (ROCHA et adulto (vacina para ttano e difteria) e contra
al., 2012). No foram avaliados no PMAQ-AB a Hepatite B; e apenas uma unidade referiu que
qualidade dessas acomodaes. dispunha de forma insuficiente. relevante
Os dispositivos de tecnologia da inform- mencionar que foi uma das duas unidades de-
tica so primordiais para o acesso capaci- sabastecidas de medicamentos, o que refora
tao profissional distncia, mas tambm a possibilidade de questes inerentes a essa
para organizao dos servios e comunicao. unidade em especial. Vale ressaltar que a
A indisponibilidade ou inadequao desses correta imunizao contra o ttano um dos

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148 JANSSEN, M.; FONSECA, S. C.; ALEXANDRE, G. C.

requisitos de qualidade da ateno pr-natal, foram os antianmicos e analgsicos (MENDES


previsto pelo Programa de Humanizao do et al., 2014). Em todos os trabalhos sobre estru-
Pr-Natal e Nascimento (PHPN), e que, no tura do pr-natal, houve avaliao da dispo-
Brasil, a cobertura costuma ser melhor no nibilidade de medicamentos, embora com
pr-natal dos servios pblicos, comparados conjuntos diferentes de frmacos, e foram
aos privados (RIBEIRO et al., 2004; CESAR et al., 2012). apontados problemas de desabastecimento
A possibilidade de realizao de exame (XIMENES et al., 2008; SILVEIRA et al., 2001; ROCHA et al.,
preventivo do cncer de colo de tero e mama 2012; OLIVEIRA et al., 2013; OLIVEIRA, 2014).
durante a gestao est contemplada na ltima Sobre o uso de protocolos para a efeti
publicao do Ministrio da Sade para pr- vao da coordenao do cuidado clnico, a
-natal de baixo risco (BRASIL, 2013). Em Niteri, maior parte das equipes de Niteri e do Brasil
todos os insumos estavam disponveis de apresentou o dispositivo para o pr-natal
forma adequada para a realizao do colpo- (FAUSTO et al., 2014). Em Botucatu-SP, o protocolo
citolgico, com exceo do fixador de lmina. foi mais encontrado nas unidades de sade da
Tomasi et al. (2015) estudaram a estrutura para famlia que nas unidades bsicas, explicado
realizao desse exame no Brasil com os dados pela maior presena de enfermeiros como pr-
do PMAQ-AB e perceberam que a adequao natalistas (OLIVEIRA et al., 2013).
mantinha relao com o maior aporte popu- As visitas domiciliares durante a gesta-
lacional e IDH do municpio; era melhor em o e no ps-parto so atividades inerentes
unidades de sade da famlia comparadas com sade da famlia. Em todas as entrevistas
outras modalidades de AB; com EqSF com- do PMAQ-AB em Niteri, os profissionais
pletas e com populao adscrita de at 4 mil referiram organizao de agenda para visitas
pessoas. Nacionalmente, a maioria das unida- domiciliares, assim como a maior parte das
des possua os insumos de forma satisfatria equipes, na avaliao nacional, tinha essa
para o exame (TOMASI et al., 2015). organizao (ALVES et al., 2014). Contudo, na
Os medicamentos para as unidades de maioria das respostas, as equipes do munic-
sade da famlia so distribudos no munic- pio de Niteri no conheciam critrios para
pio a partir de uma farmcia central. Dos 13 priorizao dessas visitas, o que pode com-
itens considerados pertinentes ao pr-natal prometer a realizao oportuna destas para
e presentes no questionrio do PMAQ-AB, gestantes e purperas.
apenas duas unidades no dispunham de Em Niteri, 92,7% das equipes tinham
nenhum deles. Estas unidades tambm agendas organizadas para realizao de
estavam desabastecidas de outros insumos, grupos de educao em sade para gestantes
provavelmente resultado de questes de e purperas, comparado a percentuais um
gesto delas, uma vez que nenhuma outra pouco inferiores na regio Sudeste e no Pas
apresentou esse padro. Destaca-se como (TEIXEIRA et al., 2014). Nesse municpio, todas as
relevante a falta de penicilina benzatina em 27 unidades de sade pesquisadas ofereciam
algumas unidades, dificultando o tratamento o servio populao.
adequado da sfilis na gestante e, consequen- A avaliao da disponibilidade de apoio
temente, a preveno da sfilis congnita. laboratorial foi prejudicada pela ausncia
Nas demais, foram relatados problemas pon- de questes relativas a vrios exames: tipo
tuais com diferentes medicamentos. Em mu- sanguneo e fator Rh, teste de Coombs, teste
nicpios de mesmo porte populacional, trs oral de tolerncia glicose, urocultura com
quartos das unidades de sade da famlia antibiograma, bacterioscopia do conte-
recebiam medicamentos suficientes da far- do vaginal e eletroforese de protenas. Os
mcia bsica (FAUSTO et al., 2014), e os grupos de exames laboratoriais que puderam ser pes-
medicamentos com maior disponibilidade quisados estavam disponveis para a quase

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Avaliao da dimenso estrutura no atendimento ao pr-natal na Estratgia Sade da Famlia: potencialidades do PMAQ-AB 149

totalidade das equipes. Boa cobertura labo- qualidade. Nesse contexto, os resultados
ratorial tambm foi relatada por Rocha et deste trabalho contriburam para detectar os
al. (2012) e Oliveira (2014) em seus trabalhos. pontos fortes e as fragilidades da estrutura
No entanto, registraram-se problemas com das unidades de sade quanto ao pr-natal,
o recebimento dos resultados dos exames em Niteri. Com base nesses resultados, os
por algumas equipes. Em Niteri, no foram gestores podem direcionar esforos para
detectados problemas para agendamento de melhorar as condies de acessibilidade,
exame de ultrassonografia obsttrica. qualificar os profissionais, estimular a per-
A definio das diretrizes dos fluxos e manncia e o vnculo, ampliar a capacitao
contrafluxos de atendimento e o mapeamen- das equipes quanto ao gerenciamento do ter-
to da rede de servios de sade, por gestores ritrio e dos protocolos de risco.
e profissionais da sade, so importantes, Cabe reforar a importncia da caderneta
pois estabelecem a base para o sistema de da gestante como instrumento de registro,
referncia para populao (PROTASIO et al., acompanhamento e facilitador dos fluxos
2014). Quanto maior o porte populacional das de informao no atendimento mulher. A
cidades, mais alto foi o percentual de res- questo de maternidade de referncia extra-
postas positivas para essas questes (ALVES pola aes isoladas da AB e deve ser contem-
et al., 2014). Entre as EqSF entrevistadas no plada no componente relativo ateno ao
Pas e em Niteri, a quase totalidade de parto, no mbito da Rede Cegonha.
clarou haver uma central de regulao, uma De acordo com o preconizado pelo
central de marcao de consultas especiali- Ministrio da Sade (BRASIL, 2013), os resulta-
zadas e de exames. No entanto, em relao ao dos encontrados sugerem que o municpio
ordenamento de fluxos assistenciais, 72,5% de Niteri oferece, em suas unidades da ESF,
das equipes de Niteri e menos da metade condies de privacidade e parte dos equi-
no Brasil (ALVES et al., 2014) referiram dispor de pamentos, medicamentos e exames para o
protocolos para a priorizao de casos mais atendimento pr-natal. Quanto ambincia,
complexos. Especificamente em relao s necessrio melhorar condies de venti-
gestantes, 13% das equipes em Niteri in- lao, limpeza e acstica; no que concerne
formaram no possuir maternidade definida estrutura predial, deve-se valorizar os
para as gestantes acompanhadas, resultado espaos destinados a acolhimento e prover
semelhante aos relatados em nvel nacional sala adequada para estoque de medicamen-
(ALVES et al., 2014), contrariando as orientaes tos. A dimenso de pior adequao foi a aces-
da Rede Cegonha. sibilidade, que deve receber maior ateno
Em relao s caractersticas gerais das por parte dos gestores.
unidades, o horrio de funcionamento
era semelhante maioria das unidades de
sade em nvel nacional. Esse horrio, res- Consideraes finais
trito ao perodo diurno, considerado fator
impeditivo para a populao trabalhadora Este trabalho buscou abranger o mximo de
chegar aos servios de sade, diminuindo a aspectos relacionados com a dimenso estru-
acessibilidade temporal (ESCOREL et al., 2007; tura da assistncia pr-natal. Optou-se por
FAUSTO et al., 2014; ALVES et al., 2014), sendo desej- no usar classificaes quantitativas da ade-
vel horrio de atendimento expandido at a quao, considerando que no h trabalhos
noite e em finais de semana. com dados do PMAQ-AB que avaliem estru-
Entre as diretrizes do PMAQ-AB, est tura para atendimento ao pr-natal, e que a
o estmulo ao processo contnuo de me- discusso neste momento deveria priorizar a
lhoramento dos indicadores de acesso e de dimenso qualitativa. Todavia, fica a sugesto

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150 JANSSEN, M.; FONSECA, S. C.; ALEXANDRE, G. C.

de trabalhos que desenvolvam ndices de ferramenta para melhoria da assistncia, pelo


avaliao de estrutura das unidades de sade monitoramento do territrio e da populao.
para o atendimento do pr-natal, uma vez que Recomenda-se a investigao dos determi-
esse ndice ainda no existe. nantes da no fixao dos profissionais de
Sobre o banco de dados utilizado, o nvel superior nas equipes de trabalho, o que
PMAQ-AB mostrou-se uma ferramenta til influencia negativamente na longitudinalidade
para avaliar a maioria dos itens relativos do cuidado, nas relaes das equipes com as po-
estrutura do pr-natal, mas precisa de pulaes assistidas e na aderncia dos usurios
aperfeioamentos. Por ter sido desenvol- aos projetos teraputicos. Deve ser garantida a
vido para avaliao da AB como um todo, disponibilidade da caderneta da gestante em
compreensvel que no contemple todos os todas as unidades e maternidade de referncia
detalhes considerados importantes, mas foi para todas as parturientes.
possvel extrair um conjunto extenso de ele- Cabe ressaltar que de extrema impor-
mentos para a anlise da dimenso estrutura. tncia a adequao dos insumos necessrios
Dessa forma, cabe sugerir algumas incluses para o diagnstico e tratamento oportuno
como os exames mnimos recomendados das doenas sexualmente transmissveis nas
pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2013) para o unidades, especialmente em gestantes, para
pr-natal de baixo risco. Por outro lado, com evitar a transmisso vertical. Os resultados
esse instrumento, possvel uniformizar as encontrados tambm apontam para a ne-
avaliaes nacionais no conjunto de quesitos cessidade de aprimoramentos em relao a
e tempo de realizao da pesquisa. Como alguns aspectos da ambincia e da estrutura
proposta do prprio PMAQ-AB, tambm predial e, destacadamente, acessibilidade
ser possvel acompanhar na linha do tempo das unidades, alm da incorporao do con-
a adequao das unidades pesquisadas e sultrio odontolgico.
perceber os investimentos realizados pela Os resultados positivos principais foram
gesto e qualificao dos respondentes. com relao ao apoio matricial e institu-
Para o municpio de Niteri, identificou-se cional, presena da maioria dos materiais
adequao entre regular e boa para a estru- e insumos e ao sistema de regulao, que
tura dos servios de pr-natal. Com os re- devem ser preservados pelo gestor local e
sultados desta avaliao, possvel sugerir incrementados sempre que necessrio.
incentivos na qualificao pessoal dos re- Outros estudos sobre a ateno pr-natal
cursos humanos em reas de interesse para em Niteri que avaliem os demais compo-
a sade da famlia. Tem sido ampliada a pos- nentes da qualidade dos servios proces-
sibilidade de formao dos profissionais pelo so e resultados devem ser desenvolvidos,
Ministrio da Sade, e isto deve se refletir, fu- assim como outras pesquisas sobre a estru-
turamente, na qualificao dos profissionais tura, a partir das subsequentes avaliaes
lotados nas unidades, se houver tambm in- externas do PMAQ-AB para observao das
centivos por parte da gesto local. Melhorias adequaes ao longo do tempo.
na tecnologia da informtica podem facilitar
e dinamizar algumas tarefas gerenciais das
equipes, melhorar a alimentao dos sistemas Colaboradores
de informao da AB e resolver o problema
da demora no recebimento dos resultados dos As trs autoras contriburam substancial-
exames, detectado em algumas equipes. mente para concepo, anlise e interpre-
Sugere-se tambm acompanhamento tao dos dados, redigiram em conjunto o
da apropriao por parte das equipes dos manuscrito e participaram da aprovao da
dados do territrio de abrangncia, como verso final. s

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Avaliao da dimenso estrutura no atendimento ao pr-natal na Estratgia Sade da Famlia: potencialidades do PMAQ-AB 151

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Recebido para publicao em agosto de 2016


ROCHA, R. S.; SILVA, M. G. C. Assistncia pr- Verso final em novembro de 2016
Conflito de interesses: inexistente
natal na rede bsica de Fortaleza-CE: uma avaliao
Suporte financeiro: no houve
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Brasileira de Promoo Sade, Fortaleza, v. 2, n. 3, p.
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Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 140-152, OUT-DEZ 2016


artigo original | original article 153

Avaliao normativa das aes dos


enfermeiros da sade da famlia no controle
da esquistossomose em Pernambuco
Normative evaluation of the actions of family health nurses in the
control of schistosomiasis in Pernambuco

Morgana de Freitas Caraciolo1, Denise da Silva Melo2, Louisiana Regadas Macedo de Quinino3

RESUMO Avaliao normativa das aes do enfermeiro da sade da famlia no controle da


esquistossomose em Pernambuco entre 2009 e 2011. Construiu-se e validou-se um modelo
lgico a partir do aparato normativo e um questionrio semiestruturado que foi aplicado a 40
enfermeiros de 40 unidades de uma amostra aleatria de 23 municpios. As aes tcnicas e
gestoras foram julgadas a partir da criao do indicador composto Grau de Implantao (GI).
A funo gestora (52,8%) esteve mais bem implantada do que a funo tcnica (33,3%). O GI
processo foi de 47,84 pontos (incipiente). Verificou-se falha na identificao dos critrios am-
bientais de risco; no planejamento conjunto e na vigilncia epidemiolgica.

PALAVRAS-CHAVE Esquistossomose. Avaliao de desempenho profissional. Enfermagem em


sade comunitria.

ABSTRACT Normative evaluation of nurses actions in the control of schistosomiasis in


Pernambuco within the Family Health Program was conducted between 2009 and 2011. A logic
model has been built from the regulatory apparatus and a semi-structured questionnaire, which
was applied to 40 nurses from 40 units of a random sample covering 23 municipalities. The ac-
1Fundao Oswaldo tions were judged from the creation of the composite indicator Implementation Degree (GI). The
Cruz (Fiocruz), Centro management function (52.8%) was better implemented than the technical function (33.3%). The
de Pesquisas Aggeu
Magalhes (CPqAM) GI process was 47.84 points (incipient). There was failure in the identification of the environmen-
Recife (PE), Brasil. tal criteria of risk, in joint planning and surveillance.
morganacaraciolo@gmail.com

2 Instituto de Medicina KEYWORDS Schistosomiasis. Employee performance appraisal. Community health nursing.
Integral Professor Fernando
Figueira (Imip), Grupo
de Estudos de Gesto
e Avaliao em Sade
(Geas) Recife (PE), Brasil.
nyyse.ms@gmail.com

3 Fundao Oswaldo

Cruz (Fiocruz), Centro


de Pesquisas Aggeu
Magalhes (CPqAM)
Recife (PE), Brasil.
louisiana_quinino@hotmail.
com

DOI: 10.1590/0103-1104201611112 Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 153-168, OUT-DEZ 2016
154 CARACIOLO, M. F.; MELO, D. S.; QUININO, L. R. M.

Introduo Famlia (EqSF) que atuam no controle da


esquistossomose tm importncia inques-
Ao considerar que as aes de controle das tionvel nesse processo enquanto agentes
doenas infecciosas apresentam-se influen- implementadores, visto que so dotados de
ciadas pelo processo histrico de sade poder de deciso e funcionam como meio de
pblica no Pas, tem-se que, no tocante ao ligao entre a teoria e a prtica condizente
controle da esquistossomose, so identifi- com a realidade local. No entanto, ao levar
cados, ainda hoje, processos de trabalho que em considerao os diferentes contextos
carregam consigo caractersticas do modelo nos quais se desenvolve o processo sade-
de ateno sade sanitarista campanhis- -doena, verifica-se tambm o surgimento
ta, que foi amplamente difundido no Brasil de diferentes maneiras de execuo, o que
como um todo durante o sculo XX e que pode ocasionar dificuldades na efetivao
marcado por aes pontuais, verticalizadas dos resultados (FARIA; BERTOLOZZI, 2010).
e desintegradas das demais atividades assis- Entre os profissionais da EqSF, evidencia-
tenciais e de vigilncia em sade (PAIM, 2003). -se a prtica do enfermeiro como parte de um
Uma das consequncias dessa situao processo coletivo no qual se concentram ati-
o carter reemergente da esquistossomo- vidades de gesto e planejamento de recur-
se dentro de um processo de contratran- sos materiais, humanos e organizacionais,
sio epidemiolgica que reza que, apesar condizentes com o que requerido para o
da reduo da mortalidade e prevalncia, controle da esquistossomose. Parte da o in-
possvel identificar ainda novos quadros sin- teresse pela avaliao da adequao do seu
drmicos, inclusive o aumento silencioso de processo de trabalho s normas de controle
formas graves (TIBIRICA; GUIMARES; TEIXEIRA, 2011). da esquistossomose existentes, consideran-
No Brasil, Pernambuco considerada a do sua funo tcnica e gestora, uma vez que
unidade federada com maior grau de en- a sua atuao no contexto do Programa de
demicidade para a esquistossomose, apre- Controle da Esquistossomose (PCE) se des-
sentando uma srie histrica de taxa de dobra em atividades gerenciais, assistenciais
mortalidade cerca de cinco vezes maior que e de vigilncia, atuando no controle do pro-
a frequncia nacional. Em 2010, foram regis- cesso de trabalho e educao em sade (FARIA;
trados 358 bitos e, aproximadamente, 109 BERTOLOZZI, 2010; OLIVEIRA; CASANOVA, 2009).
municpios de 5 Regionais de Sade so en- Assim sendo, a avaliao do complexo
dmicos para a doena (PERNAMBUCO, 2014). processo de trabalho do enfermeiro pode
Para mudar essa realidade, os rgos de funcionar como um pilar para a redefini-
sade e de vigilncia e controle da esquis- o de estratgias de controle, fornecendo
tossomose atuam incorporando novas estra- importantes subsdios para reelaborao
tgias e adaptando-as s realidades de cada das polticas e programas ento vigentes.
regio em uma tentativa de efetivao dos A partir da identificao dos ns crticos
princpios e diretrizes do programa dentro no processo de trabalho desse profissional,
do Sistema nico de Sade (SUS). Contudo, torna-se possvel formular contribuies no
nem sempre os resultados dessas aes tm redirecionamento das atividades visando
alcanado o objetivo desejado, dado que, melhoria da qualidade das aes de rotina
pelas suas peculiaridades, o controle da es- realizadas (BRASIL, 1999, 2008, 2014; OLIVEIRA; CASA
quistossomose somente possvel a partir de NOVA, 2009).
uma abordagem multiprofissional, com in- Nesse sentido, este trabalho realizou uma
tegrao entre vigilncia e assistncia (BRASIL, avaliao normativa das aes de controle da
1999). esquistossomose no tocante atuao do en-
Os profissionais das Equipes de Sade da fermeiro das EqSF no estado de Pernambuco,

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Avaliao normativa das aes dos enfermeiros da sade da famlia no controle da esquistossomose em Pernambuco 155

buscando avaliar as aes do ponto de vista habilitado para aes de controle da esquis-
da abordagem sistmica que compreende as- tossomose; b) No ter mudado de gesto na
pectos do processo de trabalho. ltima eleio; c) Apresentar maior nmero
de exames coproscpicos desde a implanta-
o do PCE.
Mtodos Para avaliao das aes, seguiram-se as
recomendaes que rezam que determina-
Estudo do tipo avaliativo normativo, des- da realidade deva ser apreendida a partir
critivo, transversal, no qual foram avaliados da idealizao, o que d origem ao conceito
aspectos do processo de trabalho do en- de objeto-modelo (MEDINA, 2005). Este objeto,
fermeiro de Unidades de Sade da Famlia por sua vez, somente vlido caso se revista
(USF) de acordo o arcabouo terico exis- de uma teoria suscetvel de ser confrontada
tente para o controle da esquistossomose com os fatos, o que possvel por meio da
nas instncias municipais. Selecionaram-se construo do Modelo Lgico (ML). A teoria
aleatoriamente 23 municpios (Intervalo de que deu forma e validade ao modelo constru-
Confiana: 95%; Erro: 10; varincia de 25) do neste trabalho comps-se das diretrizes
da zona endmica para esquistossomose no atuais para o controle da esquistossomose
estrado de Pernambuco, a qual composta nas EqSF, particularmente, as aes dos en-
por 115 municpios que compem as 5 primei- fermeiros. Assim, o modelo se desdobrou a
ras Gerncias Regionais de Sade (Geres) de partir de dois componentes que balizam as
Pernambuco. Os municpios eleitos tambm aes destes: funes tcnicas e gestoras
atenderam aos seguintes critrios: a) Ser apresentadas na figura 1.

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156 CARACIOLO, M. F.; MELO, D. S.; QUININO, L. R. M.

Figura 1. Modelo lgico das aes do enfermeiro da Estratgia Sade da Famlia (funo gestora e funo tcnica) ante o PCE no estado de Pernambuco, Brasil

COMPONENTES DE ATUAO EDUCAO PERMANENTE COORDENAO DAS AES (ACS/TC. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
DO ENFERMEIRO ANTE O PCE ENF./AUX. ENF.)

Internet; Um prossional enfermeiro de referncia por EqSF. Recursos Materiais;


Estrutura Dados ambientas, sociais, econmicos e Prossional Treinado.
epidemiolgicos;
01 sala

Treinamentos de acordo com as necessidades e Organizao de agenda para entrega de resultados Classicao das reas de risco dentro do territrio
Processo com vistas a atualizao de condutas ante o PCE; de exames pelo ACS e tcnico; e identicao de prevalncia;
Realizao de reunies (planejamento, discusso de Planejamento e monitoramento da entrega de Realizao de inquritos coproscpicos;
casos, compartilhamento de experincias, seminrio potes realizada pelo ACS; Deteco permanente de casos de
de estudos, teleconferncia); Monitoramento do ACS em superviso de tomada esquistossomose;
Reconhecimento de sua funo enquanto agente de medicao pelos pacientes; Conhecimento da existncia de casos graves de
implementador das aes de educao permanente Monitoramento do ACS em acompanhamento da esquistossomose no territrio;
Reconhecimento da importncia de denio de realizao da coproscopia de controle pelos Noticao e investigao de casos de
responsabilidades e competncias ante o PCE. pacientes; esquistossomose.
Planejamento e superviso das atividades
realizadas pelo ACS que ajudem a acabar com o
molusco vetor da esquistossomose;
Orientao sobre a identicao de critrios
ambientais de risco pelo ACS;
Orientao de palestras realizadas pelo ACS sobre
esquistossomose.
FUNO GESTORA

Treinamentos realizados de acordo com as Agenda para entrega de resultados de exames reas de risco dentro do territrio classicadas e
Produto necessidades e com vistas a atualizao de condutas pelos ACS e tcnicos organizada; prevalncia da esquistossomose identicada;
ante o PCE; Entrega de potes realizada pelo ACS planejada e Inquritos coproscpicos realizados;
Reunies realizadas (planejamento, discusso de monitorada pelo enfermeiro; Casos de esquistossomose detectados
casos, compartilhamento de experincias, seminrio Superviso do ACS quanto tomada de permanentemente;
de estudos, teleconferncia); medicamento pelo paciente monitorada pelo Casos graves de esquistossomose no territrio
Importncia do enfermeiro reconhecida enquanto enfermeiro; conhecidos;
agente implementador das aes de educao Trabalho do ACS em acompanhamento da
permanente. Casos de esquistossomose noticados e
realizao de coproscopia de controle pelos investigados.
pacientes monitorado pelo enfermeiro;
Atividades realizadas pelo ACS que ajudem a
acabar com o molusco vetor da esquistossomose
planejadas e supervisionadas pelo enfermeiro;
Identicao de critrios ambientas de risco pelo
ACS monitorada pelo enfermeiro.
Palestras realizadas pelo ACS orientadas pelo
enfermeiro.

Aquisio de competncias e capacidades Aes realizadas pelos ACS e tcnicos de Deteco precoce das condies ambientais de
Resultado especcas do PCE; enfermagem no tocante ao controle da risco favorveis doena;
Conhecimento sobre o PCE; esquistossomose planejadas, gerenciadas, Preveno do aparecimento de formas graves e
coordenadas monitoradas e avaliadas pelo reduo de bitos;
Coordenao de condutas com outros e trabalho enfermeiro da EqSF.
em equipe; Conteno de focos e interrupo de transmisso
Acesso bibliogrco, a dados, educao virtual e a da doena nas reas focais;
outras experincias. Monitoramento da ocorrncia da doena na
populao.

COMPONENTES DE ATUAO CONSULTA DE ENFERMAGEM ATENO DOMICILIAR SISTEMA DE INFORMAO MOBILIZAO COMUNITRIA E
DO ENFERMEIRO ANTE O PCE PARTICIPAO SOCIAL

Recursos materiais; Equipamentos; Computador; Material educativo;


Estrutura Prossional capacitado. Material Permanente e de consumo; Boletins; Prossional treinado.
Aparelho telefnico; Ficha do PCE 108;
Veculo. Prossional Treinado.

Obteno do histrico da pessoa, Realizao de visitas com Preenchimento peridico da cha do Desenvolvimento de aes
Processo famlia, coletividade; regularidade; PCE 108 (noticao de casos da educativas em escolas, associao de
Solicitao de exames Ordenamento do cuidado e a ao ateno bsica); moradores, igrejas e outros aparelhos
complementares; territorial; Envio Regular dos dados para comunitrios;
Diagnstico e plano de aes de Treinamento dos familiares/cuidador; Secretaria Municipal de Sade (SMS). Formao de grupos para discusso
enfermagem; de problemas locais;
Realizao de reunies para colher
Prescrio de medicao; demanda de dvidas. Estabelecimento de parcerias com
Organizaes No Governamentais
Tratamento Supervisionado. (ONGs) e associao de moradores e
FUNO GESTORA

com outras secretarias.

Histrico da pessoa famlia e Visitas domiciliares realizadas com Ficha do PCE 108 (noticao de Aes educativas em escolas,
Produto coletividade obtido; regularidade; casos da ateno bsica) preenchida; associao de moradores, igrejas e
Exames complementares solicitados; Cuidado e ao territorial ordenados; Dados para SMS enviados outros aparelhos comunitrios
regularmente. realizadas;
Diagnstico e plano de aes de Familiares/cuidador treinados;
enfermagem realizados; Grupos de discusso dos problemas
Reunies para acolhimento de locais formados;
Medicao prescrita; demanda de dvidas realizadas.
Parcerias com ONGs e associao de
Tratamento supervisionado realizado. moradores e com outras secretarias
estabelecidas.

Garantia de assistncia ao paciente Reduo da Fragmentao da Melhora no monitoramento das Empoderamento da populao sobre
Resultado portador de esquistossomose visando assistncia aos portadores graves de aes de controle da esquistossomose; as caractersticas e aes de controle
a integralidade do cuidado. esquistossomose; Melhora na identicao, avaliao e da esquistossomose;
Ampliao do acesso aos servios de explicao de problemas de sade. Adoo de hbitos que dicultam o
sade que visam o controle de estabelecimento da doena no
esquistossomose; territrio.
Participao ativa dos prossionais
envolvidos, usurio, famlia e cuidador
na ateno domiciliar.

Fonte: Elaborao prpria.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 153-168, OUT-DEZ 2016


Avaliao normativa das aes dos enfermeiros da sade da famlia no controle da esquistossomose em Pernambuco 157

Assim, para o componente Funo do estudo foram todas as que, no momento


Gestora (FG), foram selecionadas as seguin- da pesquisa, estavam realizando aes de
tes categorias de anlise: Educao perma- controle da esquistossomose. As respostas
nente dos membros da EqSF; Coordenao foram compiladas em planilhas e alocadas
das aes desenvolvidas pelo Agente na matriz de julgamento contendo os crit-
Comunitrio de Sade (ACS), tcnico de rios, os indicadores e os padres utilizados
enfermagem e auxiliar de enfermagem; para avaliar cada uma das aes. Em seguida,
Vigilncia epidemiolgica e participao um sistema de escores permitiu a atribuio
social. Para o componente Funo Tcnica de pontos e uma classificao de acordo com
(FT), tem-se como categorias de anlise: o percentual de realizao das atividades.
Consulta de enfermagem; Ateno domici- A matriz de julgamento foi composta de 24
liar; Sistema de informao e Educao em variveis, sendo 18 referentes s funes ges-
sade e mobilizao comunitria. Aps sua toras e 6 referentes s tcnicas.
construo, o ML foi submetido a trs espe- Utilizou-se o indicador composto GI para
cialistas na rea para julgarem sobre sua co- julgar se o processo de trabalho dos enfer-
erncia e forma. A partir destes, elaborou-se meiros acontecia conforme o normatizado.
uma matriz de julgamento preliminar para Para sua montagem, cada item da matriz
julgar se o programa est acontecendo con- recebeu uma pontuao igual, uma vez que
forme recomendado, a qual foi validada por se partiu do princpio que cada um dos itens
um processo de consenso do qual participa- igualmente importante para o controle da
ram trs pesquisadores e seis tcnicos mu- esquistossomose. Assim, cada item recebeu
nicipais. A cada um, solicitou-se que fizesse uma pontuao de acordo com o percentu-
uma apreciao geral do documento aps al de adequao s normas, obedecendo aos
o que se apreciaram os seus comentrios a pontos de corte: Se igual ou mais de 75% dos
respeito da forma eleita para medir (cons- profissionais ou equipes se adequam aos
truo dos indicadores) e avaliar (pontos padres estabelecidos: o item recebeu 4,16
de corte adotados) cada item. Os resultados pontos; Se entre 50 e 74,99% dos profissio-
foram compilados e utilizados na elaborao nais ou equipes se adequam aos padres es-
da matriz de julgamento definitiva que foi tabelecidos: o item recebeu 2,08 pontos; Se
tomada como fundamento para avaliao do igual ou menos de 49,99% dos profissionais
Grau de Implantao (GI). ou equipes se adequam aos padres estabe-
Questionrios semiestruturados foram lecidos: o item recebeu 0 pontos.
construdos em consonncia com a matriz e O GI variou de zero (para processo no
foram aplicados a um total de 40 enfermei- implantado) at 100 (para processo implan-
ros de 40 USF dos 23 municpios tomados tado), sendo dividido da seguinte forma:
aleatoriamente, e aplicados aos participantes total de pontos mximo possvel de ser atin-
via entrevista dirigida. Todos os profissio- gido pelo processo da funo gestora de
nais assinaram o Termo de Consentimento aproximadamente 75 pontos e, no processo
Livre e Esclarecido (TCLE) para participa- da funo tcnica, 25 pontos. A matriz de jul-
o no estudo. As unidades que participaram gamento se apresenta no quadro 1.

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158 CARACIOLO, M. F.; MELO, D. S.; QUININO, L. R. M.

Quadro 1. Distribuio da pontuao mxima atribuvel por ao realizada pelo enfermeiro da Estratgia Sade da Famlia ante o Programa de Controle
da Esquistossomose para julgamento sobre o Grau de Implantao da dimenso processo no estado de Pernambuco

Componente Critrio Indicador Padro Julgamento

N de enfermeiros que conhecem Mais de 50% dos enfermeiros


Conhecimento sobre o PCE
o PCE/total de enfermeiros x 100 devem conhecer o PCE
Conhecimento sobre as formas N de enfermeiros que tm co- Mais de 50% dos enfermeiros
de transmisso da esquistosso- nhecimento sobre as formas de devem conhecer as formas de
mose transmisso da esquistossomo- transmisso da esquistossomose
se/total de enfermeiros x 100
Identificao do caramujo trans- N de enfermeiros que identifi- Mais de 50% dos enfermeiros
missor da esquistossomose cam o caramujo transmissor da devem identificar o caramujo
esquistossomose/total de enfer- transmissor da esquistossomose
meiros x 100
Realizao de reunies para N de enfermeiros que realizam Mais de 50% dos enfermeiros
planejamento de aes, discusso reunies para planejamento de devem realizar reunies para
de casos, compartilhamento de aes, discusso de casos, com- planejamento de aes, discusso
experincias, seminrio de es- partilhamento de experincias, de casos, compartilhamento de
tudos com a EqSF e a equipe de seminrio de estudos com a EqSF experincias, seminrio de es- Se mais de 75%
vigilncia em sade e a equipe de vigilncia em sa- tudos com a EqSF e a equipe de dos profissionais
de/total de enfermeiros x 100 vigilncia em sade se adequam aos
Reconhecimento da importncia N de enfermeiros que reconhe- Mais de 50% dos enfermeiros padres estabele-
de se reunir para planejamento de cem a importncia de se reunir devem reconhecer a importncia cidos: 4,16 pontos
aes, discusso de casos, com- para planejamento de aes, de se reunir para planejamento de
partilhamento de experincias, discusso de casos, compartilha- aes, discusso de casos, com-
seminrio de estudos com a EqSF mento de experincias, seminrio partilhamento de experincias, Se entre 50 e
e a equipe de vigilncia em sade de estudos com a EqSF e a equipe seminrio de estudos com a EqSF 74,99% dos pro-
de vigilncia em sade/total de e a equipe de vigilncia em sade fissionais se ade-
enfermeiros x 100 quam aos padres
Funo Gestora estabelecidos:
Organizao de agenda para N de enfermeiros que organizam Mais de 50% dos enfermeiros 2,08 pontos
entrega de resultados de exames uma agenda para entrega de devem ter organizado uma agen-
pelos ACS e/ou tcnicos de en- resultados de exames pelos ACS da para entregas de resultados de
fermagem e/ou tcnicos de enfermagem / exames pelos ACS e/ou tcnicos
total de enfermeiros x 100 de enfermagem. Se menos de
49,99% dos pro-
Planejamento e monitoramento N de enfermeiros que planejam Mais de 50% dos enfermeiros fissionais se ade-
da distribuio de potes realizada e monitoram a distribuio de devem monitorar a distribuio quam aos padres
pelos ACS potes realizada pelo ACS/total de de potes realizada pelo ACS estabelecidos: 0
enfermeiros x 100 pontos

Orientao do ACS para super- N de enfermeiros que orientam Mais de 50% dos enfermeiros
viso de tomada de medicao o ACS para superviso de tomada devem orientar o ACS para super-
pelo paciente de medicao pelo paciente/total viso de tomada de medicao
de enfermeiros x 100 pelo paciente

Monitoramento do trabalho do N de enfermeiros que moni- Mais de 50% dos enfermeiros


ACS em acompanhamento da toram o trabalho do ACS em devem monitorar o trabalho do
realizao da coproscopia de acompanhamento da realizao ACS em acompanhamento da
controle pelos pacientes de coproscopia de controle pelos realizao de coproscopias de
pacientes/total de enfermeiros controle pelos pacientes
x 100

Planejamento e superviso das N de enfermeiros que planejam Mais de 50% dos enfermeiros
atividades realizadas pelo ACS e supervisionam as atividades de devem planejar e supervisionar as
que ajudem a acabar com o mo- malacologia realizadas pelo ACS/ atividades de malacologia realiza-
lusco vetor total de enfermeiros x 100 das pelo ACS

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 153-168, OUT-DEZ 2016


Avaliao normativa das aes dos enfermeiros da sade da famlia no controle da esquistossomose em Pernambuco 159

Quadro 1. (cont.)

Monitorar a identificao de N de enfermeiros que monito- Mais de 50% dos enfermeiros


critrios ambientais de risco pelo ram a identificao de critrios devem monitorar a identificao
ACS ambientais de risco pelo ACS/ de critrios ambientais de risco
total de enfermeiros x 100 pelo ACS (mediante documento
comprobatrio)

Orientar palestras realizadas pelo N de enfermeiros que acompa- Mais de 50% dos enfermeiros
ACS sobre esquistossomose nham a realizao de palestras devem orientar as palestras
pelo ACS sobre esquistossomo- realizadas pelo ACS sobre esquis-
se/total de enfermeiros x 100 tossomose

Classificao das reas de risco N de enfermeiros que sabem Mais de 50% dos enfermeiros
para transmisso da esquistos- classificar as reas de risco para devem saber classificar reas
somose transmisso da esquistossomose de risco para transmisso da
/total de enfermeiros x 100 esquistossomose (reas indenes Se mais de 75%
e vulnerveis, reas focais e reas dos profissionais
endmicas) e saber identificar a se adequam aos
prevalncia (casos novos e em padres estabele-
tratamento) da doena na rea de cidos: 4,16 pontos
abrangncia da EqSF

Identificao de prevalncia da N de enfermeiros tem conhe- Mais de 50% dos enfermeiros


Se entre 50 e
doena no territrio de abrangn- cimento sobre a prevalncia da devem ter conhecimento sobre a
74,99% dos pro-
cia da EqSF esquistossomose na rea/total de prevalncia da esquistossomose
fissionais se ade-
enfermeiros x 100 na rea
quam aos padres
Funo Gestora estabelecidos:
Participao na realizao de N de enfermeiros que participam Mais de 50% dos enfermeiros
2,08 pontos
inquritos coproscpicos da realizao de inquritos co- devem participar da realizao de
proscpicos/total de enfermeiros inquritos coproscpicos
x 100

Deteco permanente de casos N de enfermeiros que detectam Mais de 50% dos enfermeiros Se menos de
novos de esquistossomose permanentemente casos novos devem detectar permanentemen- 49,99% dos pro-
esquistossomose (atravs de te casos novos de esquistosso- fissionais se ade-
notificao no Sistema de Infor- mose (atravs de notificao no quam aos padres
mao do Programa de Controle SISPCE pela ficha PCE 108) estabelecidos: 0
da Esquistossomose (SISPCE) pontos
pela ficha PCE 108)/total de
enfermeiros x 100

Conhecimento da existncia de N de enfermeiros que apre- Mais de 50% dos enfermeiros


casos graves de esquistossomose sentam conhecimento sobre a devem apresentar conhecimen-
no territrio existncia de casos graves de to sobre a existncia de casos
esquistossomose/total de enfer- graves de esquistossomose
meiros x 100 (forma clnica hepatoesplnica
compensada, descompensada e
complicada)

Notificao e investigao de N de enfermeiros que notificam Mais de 50% dos enfermeiros


casos de esquistossomose e investigam casos confirmados devem notificar e investigar os
de esquistossomose /total de casos confirmados de esquistos-
enfermeiros x 100 somose

TOTAL DE PONTOS DA SUB-DIMENSO FUNO GESTORA 75 PONTOS

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 153-168, OUT-DEZ 2016


160 CARACIOLO, M. F.; MELO, D. S.; QUININO, L. R. M.

Quadro 1. (cont.)

COMPONENTE CRITRIO INDICADOR PADRO JULGAMENTO

Obteno do histrico da pessoa, N de enfermeiros que realizam a Mais de 50% dos enfermeiros
famlia, coletividade obteno do histrico da pessoa, devem obter o histrico da pes-
famlia e coletividade /total de soa, famlia e coletividade
enfermeiros x 100
Se mais de 75%
Solicitao de exames comple- N de enfermeiros que solicitam Mais de 50% dos enfermeiros dos profissionais
mentares exames complementares /total devem solicitar exames comple- se adequam aos
de enfermeiros x 100 mentares padres estabele-
cidos: 4,16 pontos
Construo do plano de aes de N de enfermeiros que constroem Mais de 50% dos enfermeiros
enfermagem plano de aes de enfermagem / devem construir o plano de aes
Se entre 50 e
total de enfermeiros x 100 de enfermagem
74,99% dos pro-
fissionais se ade-
Tratamento Supervisionado dos N de enfermeiros que realizam Mais de 50% dos enfermeiros
quam aos padres
Funo Tcnica casos tratamento supervisionado dos devem realizar tratamento super-
estabelecidos:
casos/total de enfermeiros x 100 visionado dos casos
2,08 pontos
Preenchimento peridico da ficha N de enfermeiros que preen- Mais de 50% dos enfermeiros
do PCE 108 (notificao de casos chem periodicamente a ficha do devem preencher periodicamente Se menos de
da ateno bsica) PCE 108 (notificao de casos da a ficha do PCE 108 (notificao 49,99% dos pro-
ateno bsica)/total de enfer- de casos da ateno bsica) fissionais se ade-
meiros x 100 quam aos padres
estabelecidos: 0
Desenvolvimento de aes edu- N de enfermeiros que desen- Mais de 50% dos enfermeiros pontos
cativas em escolas, associao volvem aes educativas em devem desenvolver aes edu-
de moradores, igrejas e outros escolas, associao de morado- cativas em escolas, associao
aparelhos comunitrios res, igrejas e outros aparelhos de moradores, igrejas e outros
comunitrios/total de enfermei- aparelhos comunitrios.
ros x 100

TOTAL DE PONTOS DA SUB-DIMENSO FUNO TCNICA 25 PONTOS

TOTAL DE PONTOS DA DIMENSO PROCESSO (25 itens) 100 PONTOS

Fonte: Elaborao prpria.

A partir da comparao entre o obser- O GI processo como um todo das aes


vado e o disposto na matriz, ponderou-se do enfermeiro para o estado de Pernambuco
sobre a implantao do processo em sepa- se deu por meio do somatrio dos GI proces-
rado para as FG e as FT com o percentual so das funes gestoras e tcnicas, obede-
de cumprimento de normas (% de pontos cendo-se seguinte equao (1):
atingidos com relao ao total) atingido por
cada uma delas, obedecendo aos pontos de GI processo = GI funo gestora + GI funo tcnica
corte: Processo FG ou FT implantados: 75
a 100% do total de pontos; Processo FG ou Por fim, a concluso a respeito do GI
FT parcialmente implantados: 50 a 74,9 % do processo das aes dos enfermeiros ante o
total de pontos; Processo FG ou FT incipien- PCE em Pernambuco obedeceu aos pontos
temente implantados: 25 a 49,9% do total de de corte. Implantado: 75 a 100 do total de
pontos; Processo FG ou FT no implantados: pontos; Parcialmente implantado: 50 a 74,9
igual ou menos de 24,9% do total de pontos. pontos; Incipientemente implantado: 25 a

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 153-168, OUT-DEZ 2016


Avaliao normativa das aes dos enfermeiros da sade da famlia no controle da esquistossomose em Pernambuco 161

49,9 pontos; No implantado: igual ou menos Resultados


de 24,9 pontos.
Esta pesquisa faz parte de um estudo mais O processo decorrente da FG esteve mais
amplo, financiado pelo Programa Estratgico bem implantado do que na FT: 52,7% (par-
de Apoio Pesquisa em Sade (Papes), cialmente implantado) na primeira, contra
edital n 5, intitulada Anlise da implanta- 33,3% na segunda (implantao incipiente).
o do Programa de Esquistossomose em O GI do processo requerido para aes de
Pernambuco (aprovada no Comit de tica controle da esquistossomose do enfermeiro
em Pesquisas do Centro de Pesquisas Aggeu da Estratgia Sade da Famlia (ESF) em
Magalhes conforme parecer n 013/2009 Pernambuco se apresenta no quadro 2.
CAAE: 0083.0.095.000-08).

Quadro 2. Distribuio da pontuao recebida de acordo com o critrio de avaliao estabelecido para o Grau de Implantao da dimenso processo
das aes de controle da esquistossomose realizadas pelo enfermeiro da Estratgia Sade da Famlia em Pernambuco

Componente Critrio % Pontos

Conhecimento sobre o PCE 78,8 4,16


Conhecimento sobre as formas de transmisso da esquistossomose 93,5 4,16
Identificao do caramujo transmissor da esquistossomose 38,7 0
N de enfermeiros que realizam reunies com a equipe de Vigilncia em Sade que abordem a 22,6 0
problemtica da esquistossomose (Planejamento, discusso de casos, seminrios de estudos,
teleconferncias)
Reconhecimento da importncia de se reunir para planejamento de aes, discusso de casos, 100,0 4,16
compartilhamento de experincias, seminrio de estudos com a EqSF e a equipe de vigilncia
em sade

Organizao de agenda para entrega de resultados de exames pelos ACS e/ou tcnicos de 51,3 2,08
enfermagem

Planejamento e monitoramento da distribuio de potes realizada pelos ACS; 51,3 2,08

Orientao do ACS para superviso de tomada de medicao pelo paciente 58,7 2,08
FUNO
GESTORA Monitoramento do trabalho do ACS em acompanhamento da realizao da coproscopia de 82 4.16
controle pelos pacientes

Planejamento e superviso das atividades de malacologia realizadas pelo ACS 65,3 2.08

Monitoramento da identificao de critrios ambientais de risco pelo ACS 62,0 2,08

Orientao de palestras realizadas pelo ACS sobre esquistossomose 85,3 4,16

Classificao das reas de risco para transmisso da esquistossomose 57,6 2,08

Identificao de prevalncia da doena no territrio de abrangncia da EqSF 25,9 0

Participao na realizao de inquritos coproscpicos 42,4 0

Deteco permanente de casos novos de esquistossomose 17,7 0

Conhecimento da existncia de casos graves de esquistossomose no territrio 93,9 4,16

Notificao e investigao de casos de esquistossomose 69,0 2,08

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162 CARACIOLO, M. F.; MELO, D. S.; QUININO, L. R. M.

Quadro 2. (cont.)

PROCESSO FUNO GESTORA (TOTAL 75 PONTOS) 52,7% 39,52 PONTOS


PARCIALMENTE IMPLANTADO

Obteno do histrico da pessoa, famlia, coletividade 37,9 0

Solicitao de exames complementares 86,2 4,16

Construo do plano de aes de enfermagem 3,4 0


FUNO
TCNICA Tratamento Supervisionado dos casos 51,9 2,08

Preenchimento peridico da ficha do PCE 108 (notificao de casos da ateno bsica) 19,4 0

Desenvolvimento de aes educativas em escolas, associao de moradores, igrejas e outros 53,2 2,08
aparelhos comunitrios.

PROCESSO FUNO TCNICA (TOTAL 25 PONTOS) 33,3% 8,32 pontos


IMPLANTAO INCIPIENTE

TOTAL GI PROCESSO (100 PONTOS) 47,84 pontos


IMPLANTAO INCIPIENTE

Fonte: Elaborao prpria.

Os critrios que mais contriburam para a novos de esquistossomose (17,7%). Como


melhor implantao da FG integram o eixo resultado satisfatrio, tem-se apenas o indi-
da educao permanente e coordenao de cador de conhecimento sobre a existncia de
aes do ACS, de acordo com os quais, 78,8% casos graves de esquistossomose no territ-
dos enfermeiros apresentaram conhecimen- rio (93,9%).
to sobre o PCE, 93,5% tinham conhecimento Observa-se ainda, a partir dos demais cri-
sobre as formas de transmisso da esquistos- trios que integram a FG, que apesar de no
somose e 100% reconheceram a importncia terem atingindo ndices satisfatrios, estes
de reunies para planejamento de aes, dis- contriburam para o resultado final de ava-
cusso de casos, compartilhamento de expe- liao do processo. Foram eles: Organizao
rincias, seminrio de estudos com a EqSF e de agenda para entrega de resultados de
a equipe de vigilncia em sade. Alm disso, exames pelos ACS e/ou tcnicos de enfer-
82% supervisionam o trabalho do ACS em magem (51,3%); Planejamento e monitora-
acompanhamento da realizao da copros- mento da distribuio de potes realizada
copia de controle pelos pacientes; e 85,3% pelos ACS (51,3%); Orientao do ACS para
orientam as palestras realizadas pelo ACS superviso de tomada de medicao pelo
sobre esquistossomose. paciente (58,7%); Planejamento e supervi-
O maior prejuzo na FG deveu-se, em so das atividades de malacologia realizadas
grande parte, s atividades que competiam pelo ACS (65,3%); Monitoramento da iden-
ao eixo da vigilncia epidemiolgica que tificao de critrios ambientais de risco
incluem critrios de identificao de pre- pelo ACS (62,0%); Classificao das reas de
valncia da doena no territrio de abran- risco para transmisso da esquistossomose
gncia da EqSF (25,9%); participao na (57,6%), Notificao e investigao de casos
realizao de inquritos coproscpicos de esquistossomose (69,0%).
(42,4%) e deteco permanente de casos Com relao FT, os critrios que mais

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 153-168, OUT-DEZ 2016


Avaliao normativa das aes dos enfermeiros da sade da famlia no controle da esquistossomose em Pernambuco 163

contriburam para explicar o baixo ndice na construo e validao do ML. Segundo


alcanado pertencem ao eixo da consulta a Theory driven evaluation, o ML permite a
de enfermagem: 37,9% dos profissionais avaliao da realidade no momento em que
obtiveram histrico da pessoa, famlia e co- d subsdios para comparao entre o ideal e
letividade e somente 3,4% construram o o real, permitindo concluses mais acertadas
plano de aes de enfermagem. O critrio (MEDINA, 2005).
que conseguiu atingir ndice de implantao O enfermeiro, no processo de municipali-
satisfatrio na FT foi a solicitao de exames zao da sade, que resultou na reorganiza-
complementares (86,2%). o da sade no municpio, esteve presente
Observa-se ainda, na FT, que o tratamento de forma significativa nas aes administra-
supervisionado dos casos e o desenvolvimen- tivas, assistenciais e educativas, configuran-
to de aes educativas em escolas, associao do papel primordial na implantao de aes
de moradores, igrejas e outros aparelhos co- e evoluo dos programas propostos pelo
munitrios (51,9% e 53,2% respectivamente), SUS. Foi uma trajetria percorrida ao longo
apesar de apresentarem ndices razoveis, da ltima dcada e que, no momento, traz
contriburam para o resultado final do pro- merecidas oportunidades de avaliao por
cesso traduzido pela incompletude da abor- terem participado de experincias que hoje
dagem do enfermeiro esperada para atingir so exigncias da nova proposta de ateno
o adequado controle da esquistossomose em sade (TEFILO; SILVA, 2012).
Pernambuco. Por meio do papel central que o enfermei-
Diante do exposto, tem-se o GI final ro assume, foi possvel corroborar diversos
das aes do enfermeiro de acordo com os estudos na rea que afirmam que ele o in-
valores explicitados na equao: terlocutor e principal agente catalisador das
polticas e programas no mbito da sade
GI AES DOS ENFERMEIROS EqSF PCE EM coletiva, j que sua formao voltada para
PE: 39,52 + 8,32 = 47,84 atuar em diversos espaos sociais, tais como:
ateno, gesto, ensino, pesquisa e controle
A implantao das aes do enfermei- social. A escolha da apreciao do processo,
ro da EqSF ante o PCE em Pernambuco foi portanto, foi importante e adequada, uma
Incipiente (47,84 pontos) de acordo com os vez que os resultados alcanados pelos pro-
parmetros estabelecidos no estudo, tendo gramas so, em grande parte, consequncias
contribudo para este resultado tanto aspec- dos processos (OLIVEIRA et al., 2012).
tos da gesto quanto da assistncia requerida. Dessa forma, uma das principais funes
gestoras que o enfermeiro participa ativa-
mente a educao permanente, pois alm
Discusso de ser um instrumento para o planejamento
e avaliao em sade, oportuniza dilogo, re-
A composio aleatria da amostra con- flexo crtica, problematizao, construo e
tribuiu para a validade externa do estudo, integrao de novos conhecimentos s reali-
permitindo dizer que as concluses dele ex- dades vivenciadas no trabalho, podendo ser
tradas so verdadeiras tambm para outros visualizada como ferramenta de mudana e
contextos. Assim, a seleo dos 23 municpios melhoria do cuidado (MEDEIROS et al., 2010).
permitiu visualizar as diferentes situaes Aliado a isso, sabe-se que a deficincia
de implantao das aes dos enfermeiros de informaes e a falta de incorporao
da sade da famlia no controle da esquis- na prtica daquilo que proposto na teoria,
tossomose em Pernambuco. Outro fator que no permitem a orientao das medidas de
contribuiu para a validade do estudo residiu controle de forma segura, adequadas a cada

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164 CARACIOLO, M. F.; MELO, D. S.; QUININO, L. R. M.

localidade, bem como uma correta interpre- Em consonncia, verificam-se publica-


tao dos papis que cada agente cumpre es que abordam a importncia das reuni-
no processo de transmisso e consequente es de equipe na ESF enquanto espao de
perpetuao da doena. Ainda assim, mesmo fluidez de dilogo, expresso de opinies,
diante dessa realidade, viu-se que essa foi construo de projetos e planos de atendi-
uma das prticas que ficaram prejudicadas, mento coletivos para o efetivo delineamento
principalmente no que diz respeito s ativi- do trabalho em equipe. Corroborando os re-
dades de campo, a exemplo da identificao sultados desta pesquisa, Grando e DallAgnol
de hospedeiros intermedirios e identifi- (2010) enfatizam que esses processos grupais
cao de critrios de risco relacionados ao de reunies, quando realizados, se destinam
meio ambiente, espao extraunidade de basicamente troca ou transmisso de in-
sade que , justamente, onde as pessoas em formaes de carter tcnico, sendo pouco
risco esto (BRASIL, 2008). referidas situaes em que se exercite a
Na literatura, Carotta, Kawamura e discusso crtica em torno de problemas e
Salazar (2009) relatam experincias de im- necessidades da equipe e da populao na
plantao de aes de educao permanente busca de consensos coletivos.
no contexto municipal, envolvendo USF, no Ainda na FG, com relao prtica do
sentido de qualificar a ateno e a gesto enfermeiro em coordenar as aes de outros
em sade por meio da formao e desenvol- profissionais (ACS e tcnicos de enferma-
vimento dos trabalhadores; e trazem como gem) no controle da esquistossomose, tem-se
potencialidades dessa estratgia o fortaleci- um amplo espectro de atividades que preci-
mento do SUS, incentivo ao protagonismo de sam ser orientadas, monitoradas e avaliadas
usurios e trabalhadores no processo e a pro- e que, segundo os achados deste estudo, no
duo de um impacto positivo sobre a sade esto sendo realizadas em sua completude.
individual e coletiva da populao. Apesar A Portaria n 2.488, de 21 de outubro de
disso, os achados deste estudo remetem 2011, deixa claro que atribuio espec-
discusso dos problemas histricos de im- fica do enfermeiro orientar, supervisionar
plantao de aes de educao permanente, e coordenar as atividades realizadas pelo
que tem origem na ruptura da didtica geral ACS e a equipe de enfermagem. No tocante
que subverte as normas existentes da peda- ao controle da esquistossomose de maneira
gogia tradicional e que, por isso, requerem especfica, essa funo est expressa no
dos atores maior disponibilidade e empenho Caderno de Ateno Bsica, n 21 (BRASIL,
para planejamento das aes, ao sair da zona 2008, 2011; OLIVEIRA et al., 2012).
de conforto e trazer para a reflexo as difi- Ao levar em considerao que as aes
culdades que inviabilizam a execuo das desses profissionais so de cunho preven-
aes (CAROTTA; KAWAMURA; SALAZAR, 2009). tivo que objetivam promover sade, em
Outro aspecto deficiente observado na uma perspectiva de demanda organiza-
FG foram os processos grupais de reunies. da, a atuao do enfermeiro, ao coordenar
Os enfermeiros, apesar de terem cincia da tais aes, tambm no se reduz espera
importncia do planejamento conjunto, ava- de sinais de alarme, mas se concretiza na
liao das atividades e dos benefcios para a deteco precoce dos ns crticos que evi-
equipe como um todo no controle da esquis- denciam os problemas e as necessidades
tossomose, a exemplo da discusso de casos, de sade das pessoas sob sua responsabili-
seminrios de estudos e teleconferncias, dade, e isso somente torna-se possvel por
no realizam tais aes. Percebe-se haver meio do planejamento e coordenao das
um descompasso entre a teoria e o que re- atividades requeridas. H de se considerar
almente posto em prtica. a possibilidade de tal evidncia apresentar

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 153-168, OUT-DEZ 2016


Avaliao normativa das aes dos enfermeiros da sade da famlia no controle da esquistossomose em Pernambuco 165

origem no processo relativamente recente trazer resultados imediatos, porm no em


na histria de incorporao do debate e da longo prazo. Fogem ao controle efetivo da
participao, inclusive dos profissionais da doena e de suas metas primordiais (QUININO;
assistncia, nos processos de monitoramen- SAMICO; BARBOSA, 2010).
to e avaliativos, que, de modo geral, ainda Esses achados so consistentes com os
hoje no se sentem agentes negociadores de resultados de outros estudos, nos quais
uma interveno que precisa ser implanta- o saber epidemiolgico no utilizado
da com incentivo e empenho de todos (ERMEL; como meio de trabalho para a identifi-
FRACIOLLI, 2006). cao de problemas e definio do seu
Na literatura, Martines e Chaves (2007) enfrentamento no territrio. As interven-
descrevem a percepo do ACS em relao es concretas, que vo alm da alterna-
organizao do modelo de sua supervi- tiva mdico-sanitria, so implementadas
so, sob a responsabilidade do enfermeiro, de forma pontual e divergem da vigilncia
de acordo com o qual se configurou uma em sade de base territorial, principal-
dimenso de precariedade, exaltando a ne- mente na vigilncia de doenas de cunho
cessidade de melhor organizao e ajuste ambiental, a exemplo da esquistossomose
no relacionamento interpessoal. Diante do (SILVA; SILVA, 2013).
exposto, de acordo com autores que discu- Historicamente, as aes de vigilncia
tem essa problemtica, pode-se inferir que a de doenas de cunho ambiental geralmen-
no realizao dessas aes, possivelmente te eram realizadas pelos profissionais da
devido ao amplo espectro de funes e res- vigilncia em sade especificamente, no
ponsabilidades que o enfermeiro assume, fazendo parte do cotidiano dos profis-
podem acarretar sobrecarga de trabalho e sionais das EqSF. A partir disso, pode-se,
uma menor disponibilidade de tempo para inclusive, inferir sobre o fato de o enfer-
superviso do trabalho destes profissionais meiro no desempenhar essas funes em
(BRASIL, 2008, 2011; OLIVEIRA et al., 2012). sua completude por no achar que possui
Por fim, dentre os resultados observa- responsabilidade sobre isso e que essas
dos na FG, destacam-se as aes de vigi- atividades competem a outros profissio-
lncia epidemiolgica que apresentaram nais (QUININO; SAMICO; BARBOSA, 2010).
os piores resultados. Sabendo-se que a Ao se analisar a FT, no contexto da assis-
vigilncia epidemiolgica da esquistos- tncia de enfermagem especificamente,
somose envolve aes de proteo popu- possvel perceber uma quebra da integralida-
lacional, alm da individual, o objetivo de do cuidado, na medida em que o enfermei-
consiste em reduzir a prevalncia da in- ro d prioridade s aes tradicionalmente
feco, evitar ou reduzir a ocorrncia de realizadas, mas no registra informaes
casos graves e bitos e interromper a ex- sob uma viso holstica e no programa o
panso da endemia. Entende-se, portan- cuidado, principalmente quando se fala da
to, que no h como atingir os objetivos, esquistossomose, no qual um dos fatores que
quando no se tem um ponto de partida, contribuem de maneira significativa para o
quando no h subsdios para avaliao de diagnstico a anlise detalhada do local de
progressos ou retrocessos (BRASIL, 2008). residncia do paciente e o contexto em que
Tal fato bastante preocupante, consi- este est inserido.
derando as intensas discusses no decorrer Trata-se agora de no mais focar ateno
dos ltimos anos acerca da integrao entre nas aes de enfermagem por si s, mas
aes assistenciais e de vigilncia em sade pela finalidade do trabalho, pelos interes-
para o efetivo controle da esquistossomose. ses em jogo, como o processo de trabalho
As aes que esto sendo priorizadas podem se organiza e de que forma pode-se atingir

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166 CARACIOLO, M. F.; MELO, D. S.; QUININO, L. R. M.

o objetivo sem perder de vista o essencial. para o efetivo controle da esquistossomo-


Tal realidade tem raiz na influncia his- se, assim como a integralidade das aes
trica de controle de doenas infecciosas assistenciais e de vigilncia. Apesar de
no Pas, que desde o princpio foram per- todo aparato normativo existente e dos
meados pela execuo de aes de cunho progressos atingidos at o momento, h
isolado, segregando em diferentes setores ainda uma tendncia dos enfermeiros em
(vigilncia e assistncia) atividades com o manter as caractersticas dos modelos de
mesmo fim (BRASIL, 2008; MARQUES; SILVA, 2004). ateno sade centralizados, vertica-
Em um retorno na histria da enferma- lizados e desintegrados do contexto da
gem desde a implantao da ESF, tem-se populao.
que o enfermeiro, como membro da EqSF, Ao considerar a relativa variedade de
o profissional que mais conseguiu se fatores que dificultam o processo de tra-
aproximar da proposta de integralidade balho, os tericos dos modelos de avalia-
do SUS, sendo adotado como profissio- o esto longe de chegar a um consenso
nal referncia pela comunidade, por suas sobre as variveis explicativas da implan-
aes de educao em sade e interao tao de uma interveno (MEDINA, 2005).
social. No entanto, esse processo tem se Entretanto, diante dos resultados deste
modificado ao longo dos anos, seja pelas estudo, possvel traar recomendaes
crescentes demandas, seja pela prpria di- para fortalecer o controle da esquistosso-
nmica da unidade de sade. O processo mose pelo enfermeiro, a exemplo de assesso-
de trabalho do enfermeiro, que era cen- ramentos tcnicos a serem realizados pelas
trado no usurio e na comunidade em si, coordenaes municipais do PCE sobre o
passa a ter como foco a unidade de sade, funcionamento integral do PCE, bem como
estando seu trabalho voltado para os pro- visitas de acompanhamento e avaliao das
cedimentos que lhe cabem e exercendo, aes; realizao de treinamentos em servio
predominantemente, o papel administra- conjuntos (enfermeiros, agentes de sade
tivo e gerencial (MARQUES; SILVA, 2004). ambiental e ACS) sobre trabalho de campo
No tocante ao controle da esquistosso- e noes de vigilncia em sade do PCE e
mose, evidencia-se a mesma segregao, explorar o planejamento das aes baseados
de modo que o enfermeiro, apesar de ser o em dados epidemiolgicos e ambientais con-
profissional que mais avanou na proposta cretos, estimulando a integrao vigilncia e
da ateno bsica, nos termos da aborda- assistncia. Assim sendo, ser possvel vis-
gem integral necessria ao enfrentamento lumbrar maior repercusso e impacto dessas
da esquistossomose, no conseguiu pro- aes no efetivo controle da doena e inclu-
gredir. Tal fato preocupante visto que so da esquistossomose com prioridade no
esse profissional funciona como sendo processo de trabalho desse profissional.
a mola mestra do cuidado perante essa
doena e apresenta, inclusive, potencial
para servir de exemplo para os demais Colaboradores
profissionais da EqSF.
Declara-se que ambos os coautores explici-
tados participaram ativamente na concep-
Concluso o e no planejamento deste estudo, assim
como na anlise e a interpretao dos dados.
Diante do exposto, foi possvel concluir Contriburam tambm significativamente na
que existe dificuldade por parte dos enfer- elaborao do rascunho e reviso crtica do
meiros em cumprir o que recomendado contedo deste artigo. s

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Avaliao normativa das aes dos enfermeiros da sade da famlia no controle da esquistossomose em Pernambuco 167

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168 CARACIOLO, M. F.; MELO, D. S.; QUININO, L. R. M.

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Recebido para publicao em abril de 2016
57-73, 2013. Verso final em outubro de 2016
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve
TEFILO, T. J. S.; SILVA, C. P. Estratgia Sade da

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artigo original | original article 169

Avaliao participativa: anlise da primeira


oficina do VER-SUS Florianpolis (SC)
Participatory evaluation: analysis of the first workshop of the VER-
SUS Florianpolis (SC)

Marina Bastos Paim1, Douglas Francisco Kovaleski2, Rodrigo Otvio Moretti-Pires3

RESUMO A avaliao participativa uma proposta democrtica e emancipatria, que pretende


superar a forma normativa de fazer avaliao em sade. Esta pesquisa deu-se durante um
processo avaliativo e formativo, com o projeto Vivncias e Estgios na Realidade do Sistema
nico de Sade, em Florianpolis (SC). Relata a experincia da primeira oficina realizada com
o grupo, no formato de roda e protagonizada pelos participantes do projeto. Coletivamente,
decidiu-se o propsito, o funcionamento e as prioridades deste momento avaliativo. Este
escrito sustenta a factibilidade de uma avaliao que envolva os atores para alm da coleta de
dados e que seja flexvel a modificaes durante o seu desenvolvimento.

PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Democracia. Participao social.

ABSTRACT Participatory evaluation is a democratic and emancipatory proposal, which aims to


overcome the normative way of doing health care evaluation. This research took place during an
evaluation and training process, along with the project Experiences and Stages in the Reality of
the Unified Health System in Florianopolis (SC). It reports the first experience of the workshop
held with the group, in the round conversation format and carried out by the participants of the
project. The purpose, functionality and priorities of this evaluation time were decided collective-
ly. This writing supports the feasibility of an evaluation that involves the actors beyond the data
collection and that is flexible to changes during its development.

KEYWORDS Health evaluation. Democracy. Social participation.

1 Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC)
Florianpolis (SC), Brasil.
marinabastosp@gmail.com

2 Universidade Federal de

Santa Catarina (UFSC)


Florianpolis (SC), Brasil.
douglas.kovaleski@ufsc.br

3 Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC)
Florianpolis (SC), Brasil.
rodrigo.moretti@ufsc.br

DOI: 10.1590/0103-1104201611113 Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 169-178, OUT-DEZ 2016
170 PAIM, M. B.; KOVALESKI, D. F.; MORETTI-PIRES, R. O.

Introduo pesquisa experimental para testar a utilida-


de das intervenes, identificar causas de
A histria da avaliao, na Europa, comeou problemas e elaborar estratgias de anlise
no sculo XVIII, com a conformao do e interveno, em uma perspectiva poltica
Estado Moderno, principalmente na Frana que aceitava o Estado e sua relao com a
e na Inglaterra. A preocupao com a ava- sociedade civil como dada, de carter refor-
liao de polticas pblicas se iniciou nesses mista e reprodutora do modus vivendi em
pases, na medida em que seus governos co- vigor (GUBA; LINCOLN, 2011).
mearam a promover polticas de bem-estar Na sade, a influncia neoliberal direcio-
social (BROUSSELLE et al., 2011). nou avaliaes realizadas exclusivamente
Esse processo inseriu-se na consolidao por especialistas, com decises unilaterais,
do Estado pautado no modo de produo em busca da padronizao de critrios pre-
capitalista, promovendo proeminncia para dominantemente quantitativos, na pers-
pensadores da gesto clssica, tais como: pectiva de adequar a avaliao ao [...] uso
Frederick Taylor (Estados Unidos) e Henri simplista e acrtico de indicadores (SOUZA;
Fayol (Frana), que lanaram a teoria da CUNHA, 2013, p. 660). possvel relembrar como,
administrao cientfica nas primeiras historicamente, o campo da avaliao foi
dcadas do sculo XX. Taylor apresentou a construdo, a partir de Guba e Lincoln (1989),
perspectiva de padronizao dos tempos e em uma abordagem clssica e recorrente no
movimentos nos processos de trabalho com campo da avaliao em educao, inicial-
vistas melhoria da eficincia do trabalho e mente focada na realizao de exames esco-
a uma maior produtividade dos trabalhado- lares e testes de aproveitamento, pautada em
res. Fayol trabalhou no sentido da conforma- construir e aplicar instrumentos de medidas.
o de entidades organizacionais racionais Posteriormente, chegou-se a uma aborda-
(BROUSSELLE et al., 2011). gem descritiva, oriunda do questionamento
As perspectivas tericas acima tiveram e da necessidade de aperfeioar os currcu-
importncia decisiva, do ponto de vista los escolares, verificando-se o cumprimento
terico e prtico da administrao pblica do que era esperado, surgindo, assim, a ava-
no ocidente, e consolidaram a administra- liao de programas, superando a simples
o clssica ou tradicional, em termos de utilizao de medidas, em que o avaliador
avaliao normativa. Avaliao normativa cumpria tambm a funo de descritor. E,
aquela que visa, essencialmente, ao cumpri- em seguida, o avaliador assumiu o papel de
mento de metas anteriormente estabeleci- julgador, a partir de critrios pr-definidos,
das, priorizando o estudo da eficcia a partir para a tomada de deciso, ou seja, o juzo de
de valores e conceitos pr-estabelecidos por valor tornou-se parte essencial da avaliao
governantes ou especialistas no campo da (GUBA; LINCOLN, 2011).
avaliao, sem considerar, prioritariamente, Nesse panorama histrico, interessante
a populao beneficiada e os trabalhado- notar que houve pouco envolvimento e in-
res envolvidos na prestao dos servios de cluso dos diversos atores implicados no que
sade, alm de outros agentes, na construo se buscava avaliar, um efeito da crena em
e consecuo do processo avaliativo. uma verdade nica e absoluta, constituda
Em seus primrdios, a avaliao de po- sobre uma fundamentao de pressupostos
lticas pblicas resultou na elaborao de positivistas, para os quais a cincia isenta
testes padronizados e de mecanismos de de valores, gerando uma dependncia em
coleta sistemtica de dados, em um paradig- relao mensurao quantitativa. A utili-
ma oriundo das cincias naturais. Os campos zao de dados pressupe dados quantifi-
da educao e da sade lanaram mo da cveis, medidos com preciso e analisados

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 169-178, OUT-DEZ 2016


Avaliao participativa: anlise da primeira oficina do VER-SUS Florianpolis (SC) 171

com instrumentos estatsticos (FURTADO, 2008; envolvidos e o controle conjunto da avalia-


WESTPHAL; MENDES, 2009; GUBA; LINCOLN, 2011). o, que iro se identificar com os resultados
No perodo mais recente, a nfase volta-se e as recomendaes, tornando a avaliao
para perspectivas participativas de avaliao, til ao futura. Pois, a participao da so-
com o intuito de superar a avaliao pautada ciedade civil organizada, em todas as etapas
em um paradigma reducionista e positivista, da avaliao, auxilia no avano para a etapa
atravs de um processo que leve em conta a do agir (BARON; MONNIER, 2003; BROUSSELLE et al., 2011;
produo de subjetividades durante o pro- TINCO; SOUZA; OLIVEIRA, 2011; FURTADO et al., 2013).
cesso de avaliar. A avaliao participativa se A avaliao participativa pretende ir alm
torna cada vez mais reconhecida e utilizada, do simples acmulo de dados, pretende uma
pois envolve os atores do contexto da inter- soluo comum. Por isso, se prope a uma
veno, o que tambm facilita o uso dos re- negociao com diversos interessados, na
sultados oriundos da avaliao (UCHIMURA; BOSI, qual o avaliador cumpre o papel de media-
2002; FURTADO, 2008; WESTPHAL; MENDES, 2009; FURTADO dor da avaliao. O envolvimento de diver-
et al., 2013). sos atores em todo o processo avaliativo visa
potencializar o programa, visto que o objeto
pode ser percebido de maneiras muito dife-
Avaliao participativa rentes pelas pessoas, aumentando tambm
a propriedade, por parte do coletivo, em
Durante a avaliao participativa, outros relao ao programa e credibilidade dos
atores sociais constroem a avaliao, alm resultados (FURTADO, 2008; FURTADO; CAMPOS, 2008;
dos avaliadores, como a comunidade, os tra- WESTPHAL; MENDES, 2009; FURTADO, 2011).
balhadores e os gestores. No entendimento Tem como um dos seus objetivos ser for-
de Furtado e Campos (2008, p. 2), [...] partici- mativa, pois foca no processo no apenas
pao uma condio necessria a uma po- no resultado e na busca do consenso ou
ltica social realmente comprometida com esclarecimento das diferentes vises. E
mudanas sociais. Sendo assim, a avaliao promove o dilogo necessrio para constru-
participativa sugere uma reformulao na es e reconstrues coletivas. Alm disso,
prtica da pesquisa, pois se prope a fazer os grupos de interesses auxiliam no processo
junto, oferecendo a oportunidade de setores da avaliao, que pauta-se no pressuposto
marginalizados influenciarem a formulao, de que tal processo envolve a construo
a execuo e a avaliao de polticas sociais de laos sociais e de aspectos (inter)subje-
(FURTADO; CAMPOS, 2008; FURTADO, 2008; WESTPHAL; tivos, no apenas construindo o objeto da
MENDES, 2009; FURTADO, 2011). avaliao durante o processo, mas tambm
A avaliao participativa torna a avalia- provocando mudanas nos envolvidos.
o uma construo coletiva, composta por Alm de ser um intenso processo formativo,
diversos atores. Nela, o pesquisador no a avaliao participativa ainda favorece a
detm o monoplio do mtodo avaliativo, apropriao, por parte dos atores, das infor-
incorporando aqueles que conhecem a reali- maes geradas, de maneira a compreender
dade estudada. No envolve os atores apenas e a intervir sobre o problema identificado,
na coleta de dados, mas valoriza o debate at mesmo organizando futuras avaliaes
e a construo coletiva do conhecimento, (FURTADO, 2001; FURTADO, 2008; FURTADO; CAMPOS, 2008;
visando aumentar o poder dos participan- WESTPHAL; MENDES, 2009; FURTADO, 2011; MEIRELLES;
tes por meio do processo avaliativo. Auxilia HYPOLITO; KANTORSKI, 2012).
os grupos a compreenderem melhor o pro- Sendo assim, a avaliao participativa,
blema e a pensarem alternativas de como como proposta democrtica, emancipat-
modific-lo. Prope a emancipao dos ria e de autonomia dos sujeitos, trabalha na

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172 PAIM, M. B.; KOVALESKI, D. F.; MORETTI-PIRES, R. O.

tentativa de modificar o estabelecimento ensino e do trabalho em sade, de estimular


das relaes de poder. Com este enfoque, o trabalho coletivo e construir uma nova
a presente pesquisa empregou a avaliao viso do que sade. O VER-SUS pretende
participativa em concordncia com a pro-
posta do objeto de avaliao, o projeto de [...] mobilizar efetivamente coraes e men-
extenso Vivncias e Estgios na Realidade tes para o fortalecimento e a defesa do SUS,
do Sistema nico de Sade (VER-SUS) em tanto nas suas dimenses tcnicas e cotidia-
Florianpolis (SC), da Universidade Federal nas, quanto na militncia poltica. (FERLA; MA-
de Santa Catarina (UFSC). TOS, 2013, p. 114).

O VER-SUS agrega estudantes, professo-


O projeto VER-SUS res, movimentos sociais e servios de sade,
orientado pela construo coletiva e pela
O VER-SUS uma estratgia de educao relao horizontal entre os diferentes atores,
permanente, que nasce do movimento estu- estruturando-se em momentos de reflexo,
dantil e apoiado pelo Ministrio da Sade. troca de experincias, problematizao,
Iniciou em 2004 e foi retomado em 2011, construo coletiva dos saberes e estmulo
com o objetivo de aproximar estudantes formao de vnculos, em uma aprendiza-
universitrios, de vrias reas de conhe- gem que sensibiliza o estudante para uma
cimento, da realidade e do cotidiano do atuao mais ativa na universidade e como
Sistema nico de Sade (SUS) (FERLA et al., profissional de sade (FERLA et al., 2013a; FERLA et
2013b; TORRES, 2013). al., 2013b).
O projeto comeou no Rio Grande do Tais estgios de vivncias se diferenciam
Sul e se expandiu nacionalmente, na pers- dos estgios curriculares ofertados nos
pectiva de formar para o SUS e estimu- cursos de graduao, pois o movimento estu-
lar as mudanas curriculares, utilizando dantil atua com protagonismo na sua organi-
prticas pedaggicas transformadoras. zao e execuo; a vivncia pretende
Caracterizou-se por oportunizar vivn-
cias, propiciar o contato com o mundo do [...] provocar incmodo, desestabilizar os
trabalho e permitir uma interao multi- pr-conceitos, as pr-concepes e permitir
profissional e interdisciplinar, um cenrio ao estudante novas formas de experimentar
de aprendizagem que parte da experimen- o ensino [...]. (TORRES, 2013, p. 11).
tao e da reflexo crtica. Adotou a inten-
o de fortalecimento do protagonismo Esta iniciativa, na qual o estudante tem
do estudante, pressupondo que, ao tomar um papel ativo, gera conflitos, mas preten-
parte, o grupo tem condies de pensar a de desestabilizar a relao vertical entre
sua prpria formao, com a inteno de professor e estudante, pois muda a funo
questionar as prticas pedaggicas que no tradicional de ambos, durante o processo
levam em conta o estudante como sujeito ensino-aprendizagem, cuja transmisso do
ativo do processo de construo do seu contedo
prprio conhecimento (CANNICO; BRTAS, 2008;
FERLA et al., 2013a; FERLA et al., 2013b). [...] constitui o prprio fim da existncia es-
Esta iniciativa permite experimentar colar; o estudante, por sua vez, submetido a
novos espaos de aprendizagem, o trabalho absorver o conhecimento que o professor de-
em equipe e a correlao dos conhecimen- tm, idealizando a concepo de que apenas
tos das diferentes reas. Age como uma ten- esse tem o potencial para transmitir conheci-
tativa de desconstruir a fragmentao do mento. (CANNICO; BRTAS, 2008, p. 260).

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Avaliao participativa: anlise da primeira oficina do VER-SUS Florianpolis (SC) 173

A proposta de uma aprendizagem signi- entre os participantes, pois teve a inteno


ficativa, um aprendizado que produz e tem de alcanar o consenso, mesmo que isso con-
sentido para o estudante; pressupe o en- sumisse mais tempo e recursos, visto que a
contro com o novo, a sensao de incomodo avaliao deve ser um processo contnuo,
em um cenrio novo, que permite acumular que nunca se completa. Por isso, optou-se
experincias e vivncias (CECCIM, 2008). por uma pesquisa avaliativa, que incluiu os
O projeto vem sendo implementado por atores da interveno no processo avaliativo,
coletivos organizados comisses organi- viabilizando e ampliando a utilizao dos re-
zadoras de forma descentralizada pelo sultados originados da avaliao, levando em
Pas, de acordo com a conjuntura local, que