Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGI-WANGI
KARTU RAWAT JALAN

Nama Penderita : ....... L / P Umur :

Nama Kepala Keluarga : Agama : ...

Pekerjaan : . Status Kel. : ..

Alamat : Dk. Ds..

Kec. Kab. .

RIWAYAT ALERGI / PENYAKIT LAIN :


Tanggal

Anda mungkin juga menyukai