UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS

FABRICIO BUCHDID CARDOSO

CARACTERIZAO DAS ESTENOSES INTRACRANIANAS EM PACIENTES

ADMITIDOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO

CAMPINAS
2016

FABRICIO BUCHDID CARDOSO

CARACTERIZAO DAS ESTENOSES INTRACRANIANAS EM PACIENTES

ADMITIDOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO

Dissertao de Mestrado apresentada Faculdade de

Cincias Mdicas da Universidade Estadual de
Campinas como parte dos requisitos exigidos para a
obteno do ttulo de Mestre em Cincias.

ORIENTADOR: LI LI MIN

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE VERSO

FINAL DA DISSERTAO DE MESTRADO DEFENDIDA PELO
ALUNO FABRICIO BUCHDID CARDOSO, E ORIENTADO PELO
PROF. DR. LI LI MIN

CAMPINAS

2016

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO

FABRICIO BUCHDID CARDOSO

ORIENTADOR: PROF. DR. LI LI MIN

MEMBROS:

1. PROF. DR. MARCONDES CAVALCANTE FRANCA JUNIOR

2. PROF. DR. RODRIGO BAZAN

3. PROF. DR. WAGNER MAUAD AVELAR

Programa de Ps-Graduao em Fisiopatologia Mdica da Faculdade de Cincias

Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora

encontra-se no processo de vida acadmica do aluno.

Data: 09/05/2016

Dedicatria

Aos meus pais que me deram afeto e minhas condies

fsicas, materiais e intelectuais, para que tudo

acontecesse. A todos os pais que vem os seus

filhos como instrumentos de um mundo melhor.

Aos que se preocupam com o educar e no

somente a erudio porque estes desempenham

a nobre funo de distanciar os humanos da barbrie.

Agradecimentos
Ao meu orientador Prof. Dr. Li Li Min, pela oportunidade de me impulsionar, incentivar e me
conduzir pelos caminhos do mundo cientfico.

colaborao do Dr. Wagner Mauad Avelar junto ao ambulatrio de Neurologia Vascular.

colaborao do Dr. Fabricio Oliveira Lima junto pesquisa e coleta de dados do estudo.

Aos colegas Dr. Luis Bellini, Dra. Vanessa Hachiman, pelo companheirismo e
compartilhamento de conhecimentos.

Aos colegas do Grupo Neurovascular, Dr. Sinval Carrijo, Dra. Patrcia Pavan, Dra. Jessyca
Luana Koslyk, Enf. Gabriela Spagnol, Enf. Ana Railka, Ft. Sara Almeira, pela contribuio da
melhoria na qualidade no acompanhamento dos nossos pacientes, pela responsabilidade e
troca de conhecimento.

Aos professores de Neurologia do HC-UNICAMP que sempre contriburam na formao e

aprimoramento do conhecimento.

A todos os colegas neurologistas contratados da Instituio pela constante ajuda quando

necessria.

Aos residentes da neurologia do HC-UNICAMP pela constante contribuio ao

funcionamento de toda estrutura.

enfermeira Isilda pela competncia, responsabilidade e capacidade organizacional e de

gerncia.

A todos os funcionrios do ambulatrio de Neurologia, do departamento de Neurologia e da

ps-graduao, pela contribuio e pacincia.

Aos pacientes, o elo mais importante do nosso conhecimento.

minha esposa Lenise Valler, por me fazer melhor a cada momento juntos.

minha famlia.

RESUMO
Estenose intracraniana (EI) uma doena agressiva com altos ndices de recidiva e
est associada a fatores de risco cardiovascular modificveis. No entanto, mais
comum na populao Asitica sugerindo um possvel componente gentico e
mecanismos na sua gnese que podem ser diferentes da aterosclerose
extracraniana (AE). Nosso objetivo estudar a freqncia de EI em uma populao
atendida em hospital tercirio com diagnstico de todas as causas de acidente
vascular cerebral isqumico. MTODOS: Este um estudo observacional
transversal de pacientes com acidente vascular cerebral isqumico (AVCI) admitidos
no Departamento de Emergncia do HC-UNICAMP a partir de janeiro de 2011 a
janeiro de 2012. Todos os pacientes submetidos angiotomografia (AngioTC) foram
selecionados. Os exames de AngioTC foram realizados em um scanner de 64
canais, (Brilliance Philips Healthcare, Best, Holanda) e analisados em software 3D
para avaliao vascular (Bilthoven, Holanda), por um nico examinador. A
classificao Bouthillier foi utilizada para determinar os segmentos de cartida
interna. Estenose intracraniana foi definida como mais de 50% de estreitamento.
Locais como a artria cartida interna (ACI), artria cerebral anterior (ACA),
segmentos M1 e M2 da artria cerebral mdia (ACM), segmento V4 da artria
vertebral (AV), os segmentos de artria basilar (AB), P1 e P2 da artria cerebral
posterior (ACP) foram medidos. Os pacientes com e sem EI foram comparados de
acordo com idade, sexo, hipertenso, diabetes mellitus, fibrilao atrial, dislipidemia,
AVCI prvio, doena arterial coronariana, NIHSS, classificao de TOAST, escala de
Rankin modificado e ateromatose extracraniana (AE). Nas avaliaes estatsticas
foram realizados anlise descritiva, Mann Whitney U em variveis numricas, Fisher
e qui-quadrado em variveis categricas. RESULTADOS :. Cento e doze pacientes
(idade mdia = 62 13 anos, 73 [65%] homens) tinham AngioTC completa.
Sessenta e quatro (57%) tiveram EI. Naqueles com EI foram encontradas 195 leses
intracranianas, 54% (106) foram no segmento intracraniano da cartida interna,
Pacientes com EI eram mais velhos, tiveram maior NIHSS, apresentavam-se mais
hipertensos, tinha mais fibrilao atrial e apresentaram maior freqncia de AE.
Quando comparados grupos com presena e ausncia de EI os dados foram os
seguintes, respectivamente: Idade 66 (DP 10) versus 57 (DP 14); p <0,0001,
NIHSS 8 (DP 6) versus 11 (DP 7); p = 0,03, Hipertenso 81 versus 50%; p
<0,0001, Fibrilao Atrial (FA) de 20 versus 50%; p <0,0001 e AVCI prvio 25 versus
55%; p <0,002. Alm disso, pacientes com AE apresentaram diferena entre grupos,
sendo a EI mais comum nos pacientes com AE, 83 versus 40%; p <0,0001.
Pacientes com EI mostraram 7,3 vezes maior risco de ter EA. (Qui-quadrado =
22,33; p <0,0001; odds ratio = 7,35, 95% IC: 3,08-17,54). CONCLUSO: A
freqncia de EI em nossa populao de etnia mista muito elevada, mesmo em
comparao com estudos asiticos, a regio com a maior prevalncia de EI. Alm
disso, os pacientes com AE tm riscos sete vezes maior de doena intracraniana
simultnea, o que sugere que EI possa fazer parte do espectro da aterosclerose
vascular extracraniana.
Palavras Chave: intracraniana. estenose. aterosclerose.

ABSTRACT
Intracranial stenosis (IS) is an aggressive disease with high recurrence rates. It is
associated with modifiable vascular risk factors, yet it is more common in the Asian
population suggesting a possible genetic component and mechanisms in its genesis
that may be different of extracranial atherosclerosis (EA). We aim to study the
frequency of IS in a delimited tertiary hospital population with diagnostic of all causes
of ischemic stroke. METHODS: This is a cross-sectional observational study of
patients with ischaemic stroke (IC) admitted to the Emergency Department of HC-
UNICAMP from January 2011 to December 2011. All patients who underwent to
Computed Tomography Angiography (CTA) were selected. Computed Tomography
Angiography (CTA) examinations were performed in a 64- slice scanner, (Brilliance
Philips Healthcare, Best, the Netherlands) and analyzed in three-dimensional
vascular evaluation software (Bilthoven, Netherlands) by a single examiner.
Bouthillier classification was used to classify the internal carotid segments.
Intracranial stenosis (IS) was defined as more than 50% of narrowing. Sites as
internal carotid artery (ICA), anterior cerebral artery (ACA), segments M1 and M2 of
middle cerebral artery (MCA), V4 segment of the vertebral artery, basilar artery
segments, P1 and P2 of the posterior cerebral artery (PCA) were measured. Patients
with and without IS were compared according to age, sex, hypertension, diabetes
mellitus, atrial fibrillation, dyslipidemia, previous stroke, coronary arterial disease,
NIHSS, TOAST classification, Rankin modified scale, EA. The descriptive analysis,
Mann Whitney U in numerical, Fisher's and Chi-square in categorical variables, were
used as statistical calculation. RESULTS: One-hundred-twelve patients (mean age =
6213 years, 73 [65%] men) had all vessels CT angiography. Sixty four (57%) had
IS. Those with IS were found 195 intracranial lesions, 54% (106) were in the internal
carotid artery intracranial segment, Patients with IS were older, had higher NIHSS
mean, presented more hypertensives, had more atrial fibrillation and presented
higher frequency of EA. When intracranial stenosis presence and ausence were
compared the results according to variables were the following, respectively: Age
6610 versus 5714; p<0,0001, mean NIH 86 versus 117; p=0,03, HBP 81 versus
50%; p<0,0001, AF 20 versus 50%; p<0,0001 and previous stroke 25 versus 55%;
p<0,002. Also, patients with EA had significant difference in two groups and IS was
more common in patients that presented EA 83 versus 40%; p <0,0001. Patients with
IS had a 7.3 times higher risk of having EA. ( odds ratio = 7.35 , 95% confidence
interval 3.08-17.54). CONCLUSION: The frequency of IS in our ethnic mixed
population is very high even in comparison to Asian studies, the region with the
highest prevalence of IS. Moreover, patients with EA have seven times higher risks of
simultaneous intracranial disease, which suggests IS is part of spectrum of
extracranial vascular atherosclerosis.
Key Words: intracranial. stenosis. atherosclerosis.

LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1. Imagem de TC de crnio sem contraste e calcificao de segmento de ACI
intracraniana.......................................................................................................................... 25

Figura 2. Reconstruo vascular por software 3D e segmentos arteriais em incidncia axial

e longitudinal...........................................................................................................................27

Figura 3. Clculo de estenose arterial de acordo com modelo do estudo

WASID....................................................................................................................................29

Figura 4. Recrutamento, seleo e pacientes excludos......................................................31

Figura 5. Distribuio dos Pacientes por Localizao do Territrio da Estenose..................34

Figura 6. Distribuio do Total de Estenoses (195) Quanto Regio de

Acometimento.........................................................................................................................35

Figura 7. Distribuio esquemtica das estenoses em regies da vasculatura

intracraniana...........................................................................................................................35

Anexo 1. Escala do NIH traduzida para o Portugus...........................................................47

Anexo 2. Escala de Avaliao Funcional Ps AVC - Escala de Rankin

modificada...............................................................................................................................53

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 .Caractersticas gerais da populao estudada......................................................32

Tabela 2. Dados vlidos, total absoluto e relativo de perdas................................................33

Tabela 3. Total de Pacientes com Ateroscleclerose de Grandes Vasos e Estenose

intracraniana Sintomtica.......................................................................................................36

Tabela 4. Caractersticas demogrficas, variveis clnicas, escala de gravidade,

classificao de TOAST e escala prognstica relacionadas estenose intracraniana da
populao estudada...............................................................................................................38

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AB - artria basilar
ACA - artria cerebral anterior
ACI - artria cartida interna
ACM - artria cerebral mdia
ACP - artria cerebral posterior
AD - Angiografia digital convencional
AE - aterosclerose extracraniana
AI - aterosclerose intracraniana
AIT - ataque isqumico transitrio
AngioRM - Angioressnancia cerebral
AngioTC - Angiotomografia
AV - artria vertebral
AVCi - acidente vascular cerebral isqumico
CT - colesterol total
DLP - dislipidemia
DM - Diabetes mellitus
DP - Desvio Padro
DT - doppler transcraniano
EI - Estenose intracraniana
EIS - estenose intracraniana sintomtica
FA - Fibrilao Atrial
HAS - hipertenso arterial sistmica
IC - Intervalo de Confiana
NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale
TC - tomografia computadorizada
TOF - Time of Flight
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas

SUMRIO
1.Introduo.......................................................................................................13

1.1 Definio......................................................................................................13

1.2 Epidemiologia..............................................................................................13

1.3 Histria Natural da Estenose Intracraniana.................................................14

1.4 Estenose Intracraniana Sintomtica e Recorrncia.....................................14

1.5 Reconhecimento da Patologia Suas Implicaes Desafios.........................14

1.6 Aterosclerose Intracraniana e Mecanismos de AVC....................................15

1.7 Mtodos Diagnsticos na Ateromatose Intracraniana.................................15

1.8 Manejo Teraputico na Ateromatose Intracraniana Sintomtica..................16

1.9 Tratamento Endovascular na Ateromatose Intracraniana Sintomtica........18

2. Justificativa.....................................................................................................20

3.Objetivos.........................................................................................................21

3.1 Objetivo Geral..............................................................................................21

3.2 Objetivos Especficos...................................................................................21

4. Materiais e Mtodos.......................................................................................21

4.1 Materiais .....................................................................................................22

4.1.1 Seleo dos Sujeitos................................................................................22

4.1.2 Critrios de Incluso.................................................................................22

4.1.3 Critrios de Excluso................................................................................22

4.2 Mtodos.......................................................................................................23

4.2.1 Dados Clnicos..........................................................................................23

4.2.2 Aquisio de Imagem Tomogrfica Cerebral e Angiotomogrfica Supra
artica e Intracraniana .......................................................................................23

4.2.3 Anlise de Imagens ..................................................................................24

4.2.4 Anlise Estatstica ....................................................................................30

5. Resultados.....................................................................................................31

6. Discusso......................................................................................................39

7. Concluso......................................................................................................43

8. Bibliografia.....................................................................................................44

9. Anexos...........................................................................................................47

 13

1 - INTRODUO
1.1 Definio

a presena contedo fibrolipdico e/ou clcico na parede vascular intracraniana

com consequente estreitamento da luz arterial. A aterosclerose intracraniana (AI) ou
estenose intracraniana (EI), compartilha do mesmo processo patolgico da doena
aterosclertica de uma forma geral. O mecanismo fisiopatolgico se d atravs da reao
inflamatria do vaso decorrente deposio de contedo lipdico no interior da parede
vascular. A partir deste momento, inicia-se uma deflagrao de outros mecanismo, como
proliferao muscular, atividade macrofgica bem como ativao de outros grupos celulares,
disfuno na produo de tecido conjuntivo e acmulo lipdico intra e extracelular.

definido como aterosclerose intracraniana quando acomete artrias cartidas

internas acima ligamento petrolingual e seus ramos subsequentes e artrias vertebrais
acima de seu segmento V4 e a jusante.

1.2 Epidemiologia

provavelmente a causa mais comum de Acidente Vascular Cerebral isqumico

(AVCI) mundialmente 1.

Um estudo epidemiolgico realizado nos EUA observou que EI era mais comum em
indivduos de origem asitica, negros e com ascendncia hispnica. Foi responsvel por
aproximadamente 40.000 casos por ano, representando de 8 a 10% de todos os casos de
AVCI 2.

Em pases asiticos responsvel por 30 a 50% do total de casos de AVCi 3.

Est geralmente associado a fatores de risco que em muito se assemelham aos da

doena ateromatosa coronariana, tais como: indivduos no caucasianos, diabetes,
2
hipertenso, hipercolesterolemia, e tabagismo . Os fatores de risco modificveis so
hipertenso arterial sistmica (HAS), tabagismo, Diabetes mellitus (DM), dislipidemia (DLP),
colesterol total (CT), colesterol LDL e colesterol HDL. Fatores de risco no modificveis so
a raa, idade, alguns polimorfismos da enzima conversora de angiotensina 4.

No Brasil os fatores de risco relatados anteriormente apresentam alta prevalncia e

seu controle no realizado de maneira adequada em grande parte da populao
acometida. Estudos epidemiolgicos nacionais mostraram que pacientes que sofriam AVCi
apresentavam frequncia maior do subtipo aterosclertico de grandes artrias, seguidos por

 14

cardioembolia e eventos de etiologia microvascular.5 Embora o estudo de Lange e

colaboradores compartilhe similaridades com outras regies do mundo, no h referncia
ateromatose intracraniana isoladamente. 5

1.3 - Histria Natural da Estenose Intracraniana

A EI pode ser assintomtica ou sintomtica, tendo sido a primeira avaliada em alguns

estudos que utilizaram o doppler transcraniano (DT) como propedutica diagnstica e
mostraram uma evoluo benigna a longo prazo 6. A EI assintomtica, quando foi estudada
por angio ressonncia magntica cerebral, mostrou uma probabilidade de AVCI nestes
pacientes de 5,9%, no perodo de 2 anos 7.

A histria natural da AI sintomtica desconhecida pelo fato de no haver estudos

destes pacientes sem que tenham sido submetidos interveno medicamentosa.

1.4 - Estenose Intracraniana Sintomtica e Recorrncia

Os indivduos com estenose intracraniana sintomtica (EIS) maior que 50%,

submetidos ao tratamento medicamentoso, apresentaram taxas de recorrncia em 1 e 2
anos de 12 e 15%, respectivamente. Alm disso, ainda referente recorrncia, observou-se
que mulheres apresentaram maior risco de reincidncia de AVC e morte quando
comparadas ao homens.

A EI maior de 70% e sintomas isqumicos presentes a menos de 17 dias, tambm

foram preditores de recorrncia de AVCI 8. Alm disso, foram considerados sob maior risco
aqueles indivduos que apresentaram fatores hemodinmicos como precipitantes dos
sintomas 9.

1.5 - Reconhecimento da Patologia, suas Implicaes e Desafios

Em decorrncia do fato de ser um problema de sade pblica de grande magnitude,

10
sinalizar um risco de AVCi e problemas coronarianos associados , no apresentar um
completo entendimento do processo de desenvolvimento at o presente, juntamente ao
desafio de implementao de condutas teraputicas, faz-se necessrio esforos contnuos
para melhor compreenso da patologia. Entretanto, por um perodo, o estudo da
ateromatose de grandes artrias intracranianas pode ter sido colocado em um plano inferior
avaliao da poro extracraniana das artrias responsveis pela vascularizao
enceflica, devido a maior facilidade de acesso s ltimas 11.

 15

1.6 Aterosclerose Intracraniana e Mecanismos de AVCi.

So trs os mecanismos de AVCi relacionados ateromatose intracraniana: A

hipoperfuso de um territrio distal estenose pode ocasionar isquemias em reas de
transio entre as principais artrias. Exemplo disto acontece em estenoses crticas em
pacientes que apresentem quedas abruptas de nveis pressricos, ocasionando leses
isqumicas onde a demanda metablica tecidual era mxima e dependente da presso de
perfuso cerebral daquele segmento.

Outro mecanismo responsvel pela isquemia a ruptura de um segmento da placa

aterosclertica intracraniana e seu deslocamento jusante, ocasionando uma embolia distal
ou mesmo trombose local com ocluso completa do vaso.

O ltimo mecanismo seria a extenso da placa aterosclertica sobre a origem dos

vasos perfurantes, ocasionando ocluso dos mesmos com conseguentes infartos de
territrios nutridos por estas artrias. H tambm situaes em que os mecanismos
descritos acima podem se somar, como no caso em que a presena de hipoperfuso
dificulta o clareamento de um possvel mbolo nesta regio 12.

Um importante trabalho de Sliwka e cols. mostrou que o comprometimento

hemodinmico do segmento subsequente estenose foi o principal fator de AVCI associado
estenose de Artria Cerebral Mdia. Neste estudo foram avaliados 58 pacientes em um
total de 70 estenoses, os quais tiveram as ACM monitoradas com Doppler Transcraniano
por 1740 minutos. Foram encontrados zero sinais de microembolias pelo mtodo e
concluram que naqueles paciente micrombolos relacionados s placas aterosclerticas
no tinham significncia no mecanismo de AVCI.

1.7 Mtodos Diagnsticos na Ateromatose Intracraniana

Os mtodos diagnsticos disponveis so: Angiografia digital convencional (AD),

Angiotomografia de vasos intracranianos, Angioressnancia cerebral (AngioRM) e Doppler
transcraniano. Todos possuem suas vantagens e desvantagens e so eleitos dependendo
da avaliao e conduta da equipe na conduo de cada caso.

13
A AD o mtodo padro ouro , possibilitando o diagnstico e quantificao da
estenose intracraniana, alm de permitir o tratamento da leso caso necessrio. Tem como
desvantagem a invasividade e aumento de riscos como AVCI, hemorragias, disseces
arteriais, tudo isso devido a manipulao intravascular com dispositivos intervencionistas,
alm da utilizao de contrastes iodados.

 16

Outro mtodo diagnstico, a AngioRM possui duas modalidades de obteno de

imagens vasculares. A primeira sem utilizao de contraste, conhecido como Time of Flight
(TOF) em que o fluxo e a pulsao arterial so traduzidos em imagem atravs de
mecanismos fsicos realizados pelo hardware e software dos aparelhos de ressonncia
magntica. Neste temos a vantagem da no invasividade, no utilizao de meios de
contraste e como desvangens menor resoluo do sistema arterial, com situaes que
superestimam estenoses e estenose maiores que so traduzidas como ocluso, quando na
realidade ainda no apresentam obstruo vascular. Para superar tais restries, a
AngioRM com contraste uma opo, trazendo melhores definies vasculares e
diminuindo incertezas quanto estimativas de estenoses.

Tambm temos disponvel no arsenal diagnstico a AngioTC que traz resoluo

espacial, anlise rotacional, relaes anatmicas com ossos, melhor definio de
calcificaes dos vasos, porm com a desvantagem de submeter o paciente radiao
assim como a utilizao de contraste iodado.

Por ltimo, porm no menos importante, citamos o DT que possui as vantagens de

no ser invasivo, ser porttil, monitorar a circulao continuamente e em tempo real,
menores custos e no necessitar de contraste. Apresenta as desvantagens de ser
examinador dependente e algumas vezes se deparar com janelas sseas impeditivas da
realizao do exame.

Alguns estudos compararam a acurcia de determinados mtodos com o padro

14
ouro, a AD. O estudo SONIA mostrou que o DT tinha valor preditivo negativo de 86% e a
AngioRM 91%. Apresentavam valor preditivo positivo de 36 e 59%, respectivamente. Outros
estudos compararam AngioTC e AngioRM com o padro ouro, AD, e observaram que a
AngioTC apresentava maior acurcia no diagnstico de estenose intracraniana, obtendo a
AngioTC maior sensibilidade e especificidade em estenoses acima de 50% 15.

1.8 Manejo Teraputico na Ateromatose Intracraniana Sintomtica

No incio, a anticoagulao foi sugerida como mais efetiva quando comparada ao uso
16
de Aspirina, no tratamento da EIS . Na sequncia, estudos retrospectivos corroboraram os
17
achados anteriores . No entanto, dados do estudo WASID mostraram que no havia
benefcio quando comparado a Varfarina, buscando alvo teraputico do RNI de 2 a 3, ao
AAS na dose de 1300mg/dia. O que se viu foi que no houve diferena no risco de
recorrncia AVCi ou mortes por causas vasculares nos pacientes com EIS e, alm disso,
observou-se aumento de mortes e hemorragias graves no grupo de pacientes que utilizou a
Varfarina 8.

 17

Tambm foram analisados subgrupos de pacientes, outrora tidos como beneficitrios

do uso de varfarina. Neles se encontravam os pacientes com estenoses intracranianas
severas (70-99%), estenoses vertebrobasilares ou sintomas de AVCi mesmo sob uso de
medicao antitrombtica. Porm, os dados obtidos mostraram mais uma vez que, mesmo
nestes grupos de pacientes, a varfarina no trazia benefcio 18 19.

Em 2005 um estudo coreano com 135 pacientes comparou pacientes que usavam
AAS a pacientes que usavam AAS associado ao cilostazol, mostrando que a associao
20
AAS e cilostazol beneficiou aquele grupo quando avaliado recorrncia de AVCI na EIS .
Esta mesma equipe de pesquisadores avaliou em 2011, 457 pacientes divididos em 2
grupos, no qual o primeiro usou AAS associado ao cilostazol e o segundo clopidogrel
associado ao cilostazol, no obtendo diferena entre eles 21.
Em 2012, o estudo CLAIR, que comparou pacientes em uso de AAS isoladamente
com pacientes que usaram AAS associado ao clopidogrel, mostrou menores taxas de sinais
22
microemblicos ao DT no grupo que utilizou a associao AAS/Clopidogrel . Tais dados
confirmavam a publicao do estudo SAMMPRIS em 2011, que comparou pacientes sob
controle estrito medicamentoso com pacientes sob rgido controle medicamentoso tratados
por angioplastia percutnea e stent.

Foi demonstrado que no somente a associao de AAS e clopidogrel, como

tambm o controle da presso arterial sistmica e dos nveis lpides, foram significativos
23
para diminuio de recorrncia de AVCi . O grupo de pacientes submetidos apenas ao
tratamento medicamentoso obteve melhor desfecho. Os pacientes com a terapia
medicamentosa otimizada obtiveram uma taxa de recorrncia de AVCI e morte de 5,8% em
30 dias, a qual foi consideravelmente mais baixa que 10,7% de AVCI e morte em 30 dias,
obtida no estudo WASID 24.

Ainda no estudo WASID, 10 % dos pacientes obtiveran nveis de colesterol LDL <
70mg/dl e neste grupo, apenas 7% apresentaram o desfecho primrio (recorrncia de AVCI)
comparado a 23% nos pacientes com nveis maiores de 70mg/dl ( p=0,09 ). Posteriormente
foi estudado que o aumento da relao apolipoproteina B/A1 foi associado com progresso
da ateromatose intracraniana em ARM, enquanto o aumento da concentrao de HDL foi
25
correlacionado com estabilidade das leses ateromatosas , tudo isso corroborando a
necessidade de controle estrito dos nveis lpides.

Entretanto, o controle lipdico estrito foi associado a aumento do risco hemorrgico

26
cerebral em estudos anteriores , quando da diminuio dos nveis do colesterol LDL.

 18

Porm, outros estudos no confirmaram haver relao entre baixos nveis de LDL e risco
hemorrgico 27.

1.9 Tratamento Endovascular na Ateromatose Intracraniana Sintomtica

O tratamento endovascular para preveno de AVCI na EIS iniciou nos anos 80, com
a angioplastia isoladamente. Os pacientes submetidos ao procedimento eram os
sintomticos, que no estavam respondendo terapia medicamentosa. Os resultados desta
terapia, disponveis na literatura, provinham de estudos observacionais, retrospectivos e de
28
nicos centros, e traziam taxas de AVCI perioperatrio de 4 a 50% .

Estes resultados, com alta variabilidade, se davam por terem sido estudados grupos
heterogneos de pacientes. Apresentavam menores taxas de complicaes aqueles no
abordados na fase aguda da patologia e maiores ndices os que eram tratados durante os
sintomas e instabilidade da estenose intracraniana. Houve ao longo dos anos melhora dos
dispositivos e tcnicas que mostraram resultados mais promissores 29.

Entretanto, no h estudos prospectivos, controlados e multicntricos que comparem

a angioplastia isoladamente com pacientes tratados com terapia medicamentosa otimizada.
Alm disso, a angioplastia somente apresenta alta taxa de reestenose, riscos de estenose
residual ps procedimento e at mesmo vasoespasmo secundrio interveno
intravascular. Deste modo, impulsionado pelo sucesso dos dispositivos coronarianos, o uso
de stents na estenose intracraniana tornou-se a escolha para maioria dos intervencionistas.

O uso de dispositivos montados sobre balo mostrou dificuldades na navegao em

vasos cerebrais e resultou em taxas de morbidade e mortalidade elevadas 30 31 32.

Em 2005, o FDA ( US Food and Drug Administration ) aprovou o uso de um stent

autoexpansvel, o Wingspan stent (Stryker Neurovascular, Freemont, CA, USA). Foi usado
em pacientes que apresentavam ataque isqumico transitrio (AIT) ou AVCI, secundrios a
estenoses intracranianas de 50-99%. A aprovao foi baseada em um estudo europeu e
33
asitico com 45 pacientes . Os dados foram avaliados e sugeriam que a colocao do
dispositivo poderia ser feita com satisfatrias segurana e tcnica e as taxas de AVCI nos
30 dias ps procedimento foram entre 6-9% 34.

Seguidamente, iniciou-se o recrutamento para o estudo SAMMPRIS, em 2008,

incluindo pacientes de alto risco, com estenose de 70-99% e que apresentaram AVCI ou AIT
30 dias antes da incluso. O objetivo era avaliar se o uso de stent e terapia medicamentosa
agressiva era superior melhor terapia medicamentosa isoladamente, na preveno

 19

secundria de AVCI. O estudo foi interrompido em abril de 2011 devido altos ndices de AVC
e morte perioperatrio no grupo do stent. As taxas de AVC e morte nos 30 dias
subsequentes ao procedimento foram de 14,7% no grupo tratado com stent e medicamentos
e 5,8% no grupo tratado apenas com medicamentos. As taxas de desfecho primrio ( AVC e
morte em 30 dias ps cirurgia / AVCI aps 30 dias da cirurgia ) em 1 ano foram 20% no
grupo tratado com stent e 12,2% no grupo do tratamento medicamentoso. Ao contrrio da
hiptese dos investigadores, o SAMMPRIS mostrou que a terapia medicamentosa agressiva
isolada foi superior ao uso de stent, nestes pacientes 35.

Revendo os estudos iniciais com o dispositivo Wingspan, o estudo europeu e

registros do NIH, notou-se que a taxa de complicao perioperatria no foi to alta quanto
as do estudo SAMMPRIS, o que fez questionar o que pode ter acontecido de diferente,
elevando os nmeros negativos referentes ao procedimento. As principais discusses foram
que os pacientes do SAMMPRIS apresentavam taxas de estenose mais severas, entre 70-
90%, e foram submetidos ao tratamento endovascular na fase aguda da patologia, com
instabilidade da regio estentica.

Ainda que a terapia medicamentosa agressiva tenha se mostrado superior, as taxas

de desfecho primrio em 1 ano, neste grupo, foram de 12,2%. Assim, h uma parcela de
pacientes que ainda pode se beneficiar de futuros aprimoramentos nas tcnicas
endovasculares assim como melhor manejo clnico, sendo eles importantssimos indivduos
nos prximos estudos clnicos.

 20

2- JUSTIFICATIVA

Considerando que a doena ateromatosa de grandes artrias intracranianas ,

mundialmente, o subtipo mais comum responsvel pelos AVCs isqumicos, tambm
apresenta altas taxas de recorrncia dos eventos isqumicos, alm de no se saber sua
prevalncia em nossa populao assim como no se ter elucidado por completo sua
fisiopatogenia, optamos por estudar esta doena com maiores detalhes, na populao
atendida no HC-UNICAMP que apresentavam chegada o diagnstico de AVCI e avaliar os
nmeros e as caractersticas daqueles que apresentavam o acometimento aterosclertico
da circulao intracraniana.

 21

3- OBJETIVO

3.1 Objetivo Geral

Estudar a frequncia de estenose intracraniana em determinado perodo de tempo,

numa populao atendida no HC-UNICAMP, com diagnstico de AVC Isqumico ou AIT,
atravs de anlise de imagens angiotomogrficas.

3.2 Objetivos Especficos

1. Estudar a associao entre estenose intracraniana e aterosclerose

extracraniana.

2. Estudar a associao entre estenose intracraniana e fatores demogrficos,

escala de gravidade, escala prognstica e sistema de classificao etiolgica.

 22

4 - MATERIAIS E MTODOS

4.1 Materiais

4.1.1 Seleo dos Sujeitos

Desenhou-se estudo observacional transversal em pacientes selecionados atravs

do banco de dados da equipe de Neurovascular do HC UNICAMP, advindos do setor de
emergncia do HC - UNICAMP, com diagnstico de Acidente Vascular Cerebral, dentre
eles Acidente Vascular Cerebral Isqumico e Ataque Isqumico Transitrio, compreendido o
perodo de Janeiro de 2011 Janeiro de 2012. Todos tiveram avaliadas suas imagens de
Tomografia de Crnio, Angiotomografia arterial cervical e intracraniana, seus pronturios
revistos e informaes compiladas. O estudo recebeu a aprovao do Comit de tica e
pesquisa da FCM UNICAMP sob nmero CAAE: 16694413.3.0000.5404.

4.1.2 Critrios de Incluso

Pacientes com sintomatologia clnica de Acidente Vascular Cerebral, segundo

critrios da Organizao Mundial de Sade baseados na presena de sinais neurolgicos
focais agudos com durao de mais de 24 horas e presena de alterao correspondente
36
em exames de imagem ou AIT.

4.1.3 Critrios de Excluso

Pacientes com hemorragia cerebral, estenoses no aterosclerticas,

disseco intra ou extracraniana, doena de Moya moya, vasculites, vasculopatia
induzida por radioterapia, displasia fibromuscular e pacientes que no realizaram
exame completo de vasos extra e intracranianos Angiotomografia. Tambm foram
excludos pacientes menores de 18 anos, doena renal crnica e grvidas.

 23

4.2 Mtodos

4.2.1 Dados Clnicos

Informaes sobre idade, sexo, fatores de risco vasculares (hipertenso, diabetes

mellitus, doena arterial coronariana, fibrilao atrial, hiperlipidemia, AVC prvio, escala de
gravidade NIHSS, escala etiolgica do AVC (TOAST), e escala de Rankin na alta, foram
extrados da anlise minuciosa de pronturios mdicos da instituio. De acordo com os
critrios clnicos, a hipertenso foi definida como uma presso sangunea de 140 / 90
mmHg, ou pelo uso de medicamentos anti-hipertensores, diabetes mellitus foi definida como
nveis de glicose no soro em jejum de 126 mg nvel de glucose ps-prandial / dL ou de
200 mg / dL ou, pelo uso de medicamentos para a diabetes e hiperlipidemia, foi definido
como um nvel elevado de triglicridos em jejum (150 mg / dL) ou colesterol total (200 mg
/ dL) ou pelo uso de antilipemiantes. A presena de doena da artria coronria foi avaliada
por a histria fornecida pelo doente ou familiar. A escala de Rankin Modificado foi realizada
de acordo ao anexo 2. A definio etiolgica do AVCi foi feita de acordo com a
37
classificao de TOAST . A quantificao de gravidade do AVC, segundo a escala de
NIHSS (ver anexo1), foi coletada de acordo com anotaes referentes ao exame de
ingresso do paciente, na unidade de emergncia.

4.2.2 Aquisio de imagem Tomogrfica Cerebral e Angiotomogrfica supra artica e

intracraniana

Todos os pacientes selecionados foram submetidos tomografia computadorizada

(TC) sem contraste e AngioTC de vasos extra e intracranianos, em um equipamento de 64
canais (Philips Brilliance 64, Holland), avaliando toda a regio a partir da raiz da aorta para
vrtice da cabea. As imagens foram obtidas aps a administrao de 80 ml de meio de
contraste no inico iodado (350 mg de iodo / ml) por via intravenosa em veia antecubital a
3-4 ml/s de fluxo, somente aps confirmao de normalidade da funo renal, atravs de
uria e creatinina sricas. Os parmetros de varredura foram os seguintes: KV, 120 kVp;
miliamperes, 200-250 mA; pitch (P), 1.204; espessura de corte, 0,9 mm; tempo de rotao,
0,75 s. Toda a aquisio axial e as imagens sagital e coronal foram reformatadas e
armazenadas no sistema de arquivamento iSite (Philips, verso 4.1.110.0). As imagens
obtidas foram enviados para uma estao de trabalho multimodalidade e o software
(Extended Brilliance Workspace, Philips Medical Systems, Inc. Cleveland) foi utilizado para
reconstruo e mensurao das artrias estenticas.

 24

Pacientes que apresentavam antecedentes de alergia ao contraste ou mesmo

disfuno renal no foram submetidos ao exame.

4.2.3 Anlise das imagens

PARTE EXTRACRANIANA

Foi observado a presena de irregularidades fibroclcicas nas paredes das artrias

cartidas comuns, em seus segmentos bulbares assim como os segmentos proximais das
artrias cartidas internas. A presena ou ausncia de placas ateromatosas dos tipos
fibrolipdica ou fibroclcicas, foram quantificadas como variveis categricas nominais.

PARTE INTRACRANIANA E CLCIO EM SIFO

A calcificao do sifo carotdeo foi avaliada utilizando a TC de crnio sem contraste

ajustando o janelamento em nvel da janela 300 Hounsfield unidade (HU) e largura da janela
1000 HU. As alteraes vasculares, foram pontuadas em uma escala de zero a quatro
38
pontos a partir do sistema de pontuao sugerida por Babiarz et. al. e modificada por
39
Hong et al. .

Avaliados os segmentos intracavernoso, oftlmico e comunicante, segundo

classifiao de Bouthillier, pontuando da seguinte maneira: (0-no calcificao, 1-
calcificao pontilhada, 2- fina calcificao contnua ou descontnua espessa, 3- calcificao
contnua grossa e 4- duplos tractos de calcificao) Figura 1.

 25

Figura 1 - Imagem de TC de crnio sem contraste e calcificao de segmento de ACI

intracraniana.

Fig.1 - Avaliao de carga de clcio em TC sem contraste, escala de 5 pontos. Escore 0- sem calcificao, a)
escore 1- pontilhado b) escore 2 calcificao pontilhada fina contnua ou espessa descontnu, c) escore 3
espesso descontnuo, e d) escore 4calcificao espessa dupla parede.

A pontuao de cada artria foi somada com a contralateral podendo a pontuao de

cada paciente variar de 0 at 8. Todas as avaliaes foram realizadas por um neurologista
vascular, FBC, que desconhecia os dados clnicos.

PARTE INTRACRANIANA E ESTENOSE

40
Seguindo o protocolo realizado por Bleeker et. al. , as imagens Angiotomogrficas
foram avaliadas usando o software vascular 3D (Bilthoven, Netherlands) e uma linha de
lmen central foi criada por um nico observador treinado FBC. A linha central foi iniciada no
segmento petroso proximal da artria cartida sendo traada at bifurcao da artria
cerebral mdia e quando estenose da artria cerebral anterior, realizado novo seguimento

 26

vascular com confeco da linha central at A1 distal. O mesmo foi realizado na circulao
posterior, iniciando o traado desde o segmento V4 da artria vertebral at segmento P2 da
artria cerebral posterior, percorrendo a artria basilar durante o trajeto.

Este protocolo foi utilizado para gerar imagens adicionais da ACI intracraniana e
posteriores anlises, sendo elas: uma imagem com o vaso estendido e uma vista axial,
gerando uma foto da artria, ortogonal linha central. As estenoses foram medidas sendo o
maior grau de estenose definido como menor seco transversal passando pelo centro da
artria. Figura 2

 27

Figura 2 - Reconstruo vascular por software 3D e segmentos arteriais em incidncia axial

e longitudinal.

Fig 2: Vista da vasculatura trabalhada atrves de reconstruo semi-automtica por software 3D. a: Corte axial -
Maior seco transversa atravs do centro. b: menor seco transversa atravs do centro. c: Visualizao de
todo vaso estendido atravs da tcnica de reconstruo vascular

 28

Foram avaliadas as artrias intracranianas inclundo os segmentos petroso e

cavernoso da artria cartida interna, artria cerebral mdia, artria cerebral anterior, artria
vertebral em seu segmento intradural V4, artria cerebral posterior e artria basilar.
Utilizando a seguinte equao:[1-(dim.estenose/dim.normal)] x 100, foram considerados
como presena de estenose, estreitamentos > 50%. Figura 3.

O dimetro normal foi determinado pelos seguintes critrios:

1- definido o maior dimetro da parte proximal da artria, anterior estenose, no seu

segmento no tortuoso.

2- Se a artria proximal for doente (por exemplo, estenose na origem da artria

cerebral mdia), o maior dimetro da parte distal estenose ser o referencial.

3- Se toda a artria intracraniana for doente, o segmento distal de maior dimetro de

sua artria nutridora ser mensurado. No caso de toda a artria basilar doente, o maior
dimetro do segmento mais distal da artria vertebral ser utilizado.

Nas medies da artria cartida intracraniana foi usada uma abordagem

ligeiramente diferente devido tortuosidade em seu segmento cavernoso, dificultando
medies, e seu afilamento abrupto aps a origem da artria oftlmica. Assim, para este
segmento, foi utilizado como dimetro normal, a regio da artria intrapetrosa, que
retilnea, utilizando a maior medio deste segmento 13.

 29

Figura 3. Clculo de estenose arterial de acordo com modelo do estudo WASID

 30

4.2.4 Anlise Estatstica

Variveis numricas com distribuio normal foram expressas em mdia e desvio

padro (DP) e mediana quando distribuio no normal. Variveis categricas foram
representadas por suas frequncias absolutas e relativas. Em anlises univariadas entre
grupos, as variveis categricas foram comparadas usando teste do Qui quadrado ou teste
de Fisher e estimativa de risco. Quando comparado variveis contnuas e categricas, foi
utilizado o teste no paramtrico de Mann-Whitney U. O software estatstico utilizado foi
SPSS verso 22 (Chicago, IL, USA). O nvel de significncia adotado foi de 5%.

 31

5 - RESULTADOS

Foram revisados 260 registros de pacientes admitidos no setor de Emergncia do

HC-UNICAMP com sintomas de AVC conforme descrito na metodologia ou AIT. O total de
148 pacientes foram excludos devido as seguintes causas: 95 no realizaram AngioCT de
ambos os vasos extra e intracranianos, 40 apresentavam acidente vascular cerebral
hemorrgico tomografia de crnio da entrada, houve disseco arterial de vasos
extracranianos em 7 pacientes, 3 apresentarm hiptese vasculite e acometimento da
vasculatura intracraniana, a doena Moya-Moya esteve presente em 1 paciente e 2 deles
apresentavam displasia fibromuscular como diagnstico. Figura 4

Figura 4. Recrutamento, seleo e pacientes excludos.

O total de 112 pacientes possuiam angiotomografia completa de vasos extra e

intracranianos. A mdia de idade foi de 62 anos (DP 13), 72 deles (65%) eram do sexo
masculino. Os dados demogrficos, clnicos, escala de gravidade, escala prognstica e
classificao etiolgica de TOAST, do total dos pacientes includos no estudo, esto
pormenorizados na tabela 1.

 32

Tabela 1. Caractersticas gerais da populao estudada.

Variveis N=112 (%)

Idade, (mdia DP) 112 (62 13)

Sexo Masculino 73 (65%)

Comorbidades

Hipertenso 74* (70%)

Ateromatose Extracraniana 72 (64%)

Ateromatose Intracraniana 64 (57%)

DM 54* (51%)

Dislipidemia 50* (47%)

DAC 41* (39%)

AVCi Prvio 39* (37%)

Fibrilao Atrial 38* (36%)

Carga Clcica SC* (mdia DP) 64 (4,66 2,5)

Escala Gravidade (mediana DP)

104 (8 6,4)
NIHSS

Escala de Rankin Modificada

0 10** (12,5%)

1 21** (26,3%)

2 20** (25%)

3 13** (16,3%)

4 8** (10%)

5 4** (5%)

6 4** (5%)

Classificao de TOAST

1 40 (46,5%)

2 19 (22,1%)

3 17 (19,8%)

4 6 (7%)

5 4 (4,7%)

Legenda: *: Total 106 pacientes. **: Total 80 pacientes. : Total 86 pacientes.

 33

Foram revistos os pronturios dos 112 pacientes analisados, coletados os dados clnico-
demogrficos, bem como escalas de gravidade, prognstico e classificao etiolgica.
Destes, houve pronturios em que no continham tais informaes completas. O perfil das
informaes adquiridas dos registros e porcentagem de perdas esto descritos na tabela 2.

Tabela 2: Dados vlidos, total absoluto e relativo de perdas.

Variveis Vlidos Perdas %

Qualitativas
Gnero 112 0 0%
DM 106 6 5,40%
Hipertenso 106 6 5,40%
Dislipidemia 106 6 5,40%
DAC 106 6 5,40%
Fibrilao Atrial 106 6 5,40%
AVCi Prvio 106 6 5,40%
Ateromatose Extra. 112 0 0%
Escala de Rankin 80 32 29%
Escala de Toast 86 26 23%
Quantitativas

Idade 112 0 0%
NIHSS 104 8 7,10%
Carga clcica SC + 64

Legenda: DM: Diabetes mellitus. HAS: Hipertenso Arterial Sistmica. DLP: Dislipidemia. DAC: Doena Arterial
Coronariana. FA: Fibrilao atrial. +: Sifo carotdeo

Os pacientes foram divididos em dois grupos, os que apresentaram estenose

intracraniana e os que no apresentavam leses neste segmento arterial. Um total de 64
pacientes (57%) apresentaram estenose intracraniana e 48 deles (43%) no mostravam a
leso. Tabela 4

Dos 64 pacientes que apresentaram estenose intracraniana, 56% deles mostravam

leses em territrio de circulao anterior apenas, 41% em ambas as circulaes e somente
3% tinham estenoses intracranianas em territrio de circulao posterior exclusivamente.
Figura 5

 34

Figura 5: Distribuio dos Pacientes por Localizao do Territrio da Estenose

AMBAS
41%

ANTERIOR
56%

POSTERIOR
3%

Ainda em relao aos 64 pacientes com estenose intracraniana foram encontradas 195
leses ateromatosas. O segmento da artria cartida interna intracraniano foi responsvel
por 106 (54%) do total de leses estenticas. Em ordem de frequncia as artrias cerebrais
mdias foram responsveis por 27 leses (14%), seguidos por artrias vertebrais com 28
leses (14%), artrias cerebrais posteriores somando 15 leses (8%), artrias basilares no
total de 13 leses (7%) e artrias cerebrais anteriores com 6 leses (3% ). Figura 6

 35

Figura 6: Distribuio do Total de Estenoses (195) Quanto Regio de Acometimento.

BA
7% ACP
8%
AV
14%
ACI
54%

ACA ACM
3% 14%

Legenda: ACI: Artria Cartida Interna. ACM: Artria Cerebral Mdia. ACA: Artria Cerebral Anterior. AV: Artria
Vertebral. BA: Artria Basilar. ACP: Artria Cerebral Posterior

A frequncia e distribuio das estenoses intracranianas, por segmentos arteriais

intracranianos esto retratados na Figura 7.

Figura 7: Distribuio esquemtica das estenoses em regies da vasculatura intracraniana.

Os 64 pacientes com estenose intracraniana tiveram seus dados clnicos analisados.

A idade mdia foi de 66 (DP 10) e 45 deles (70%) eram homens. Na admisso hospitalar o
NIHSS foi de 8 (DP 6). A quantificao da carga de clcio no sifo carotdeo foi

 36

mensurada e de acordo com o escore de todos os pacientes houve uma mdia de 4,66 (DP
2,5) neste segmento carotdeo.

Cinqenta por cento tinham diabetes, 81% tinham HAS, 44% eram dislipidmicos, 38%
tinham doena arterial coronariana, 20% apresentavam fibrilao atrial e 25% tinham AVCi
prvio. Na classificao etiolgica de TOAST a aterosclerose de grandes artrias foi
responsvel em 51% dos casos, cardioembolismo foi responsvel em 19%, doena de
pequenos vasos esteve presente em 20% dos eventos, outras causas e causas
desconhecidas foram 3 e 7%, respectivamente. escala de Rankin modificada os nmeros
encontrados foram os seguintes: Rankin 0 (14,5%), Rankin 1 (25%), Rankin 2 (29%), Rankin
3 (14,5%), Rankin 4 (9%), Rankin 5 (4%) e Rankin 6 (4%). Tabela 4.

Segundo a classificao TOAST 30 pacientes do total de 86 registros (35%)

apresentavam aterosclerose de grandes artrias como causa de AVCi no grupo de estenose
intracraniana e consequentemente foram classificados como estenose intracraniana
sintomtica. Tabela 3.

Tabela 3: Total de Pacientes com Ateroscleclerose de Grandes Vasos e Estenose

intracraniana Sintomtica

CLASSIFICAO DE TOAST - ATEROSCLEROSE DE

GRANDES VASOS

TOTAL DE PACIENTES N= 112 %

DADOS VLIDOS 86 100%

ATERO GRANDES ART. 40 46%

EI* SINTOMTICO 30 35%

AE + EI* IPSILATERAL 24 28%

EI* ISOLADA 6 7%

Legenda: * Estenose Intracraniana. Aterosclerose Extracraniana

Quarenta e oito pacientes (43%) no apresentavam estenose intracraniana e seus

dados clnicos foram analisados. A idade mdia foi de 57 (DP 14) e 29 (60%) eram
homens. A admisso NIHSS mdio foi de 11 (DP 7). Cinqenta por cento tinham diabetes,
50% tinham HAS, 52% eram dislipidmicos, 38% tinham doena arterial coronariana, 57%

 37

apresentavam fibrilao atrial e 55% apresentavam AVCi prvio. Quanto classificao de

TOAST a aterosclerose de grandes artrias foi responsvel por 37% dos eventos, causas
cardioemblicas por 30%, doena de pequenos vasos em 18%, outras causas em 15% dos
casos e causas desconhecidas estiveram ausentes. escala de Rankin modificada a
frequncias foram as seguintes: Rankin 0 (8%), Rankin 1 (28%), Rankin 2 (16%), Rankin 3
(20%), Rankin 4 (12%), Rankin 5 (8%) e Rankin 6 (8%). Tabela 4

Ao comparar dois grupos, presena e ausncia de estenose intracraniana,

encontramos diferena nas seguintes variveis: Idade 66 (DP 10) versus 57 (DP 14) (p
<0,0001), mdia NIH em admition 8 (DP 6) versus 11 (DP 7) (p < 0,019), HAS 81
versus 50% (p <0,0001), AF 20 versus 57% (p <0,0001) e AVCi prvio 25 versus 55% (p
<0,0001). Os pacientes com ateromatose extracraniana apresentaram diferena entre
grupos, 53 (83%) apresentavam estenose intracraniana e 19 (40%) no tinham alteraes
intracranianas. Deste modo, pacientes que apresentavam estenose intracraniana tiveram
7,3 vezes mais chance em apresentar ateromatose extracraniana. (Qui-quadrado = 22,33; p
<0,0001; odds ratio = 7,35, 95% intervalo de confiana 3,08-17,54)

 38

Tabela 4: Caractersticas demogrficas, variveis clnicas, escala de gravidade,

classificao de TOAST e escala prognstica relacionadas estenose intracraniana da
populao estudada.

Estenose ( 64 ) Estenose ( 48 )
p-Value
Intracraniana + Intracraniana -
Demogrficos
Idade 66 10 57 14 <0,0001
Sexo Masc. 45 (70%) 29 (60%) 0.424
DM 32 (50%) 21* (50%) 1
HAS 52 (81%) 21* (50%) <0,0001
DLP 28 (44%) 22* (52%) <0,430
DAC 24 (38%) 16* (38%) 1
FA 13 (20%) 24* (57%) <0,0001
AVCi prvio 16 (25%) 23* (55%) <0,002
Atero. Extra. 53 (83%) 19 (40%) <0,0001
Carga
4,66 2,5
de Clcio SC +

Mean NIHSS 8 6 11 7 <0,026

TOAST 0,143

1 30** (51%) 10 (37%)

2 11** (19%) 8 (30%)

3 12** (20%) 5 (18%)

4 2** (3%) 4 (15%)

5 4** (7%) 0

Rankin 0,694

0 8 (14,5%) 2 (8%)

1 14 (25%) 7 (28%)

2 16 (29%) 4 (16%)

3 8 (14,5%) 5 (20%)

4 5 (9%) 3 (12%)

5 2 (4%) 2 (8%)

6 2 (4%) 2 (8%)

Legenda: *: Total 42 pacientes; **: Total 59 pacientes; : Total 27 pacientes; : Total 55 pacientes; : Total 25
pacientes. DM: Diabetes mellitus. HAS: Hipertenso Arterial Sistmica. DLP: Dislipidemia. DAC: Doena Arterial
Coronariana. FA: Fibrilao atrial. +: Sifo carotdeo

 39

6 - DISCUSSO

O estudo mostrou uma alta freqncia de estenose intracraniana (57%) em

pacientes que sofreram AVCi secundrio a diversas causas. Neste sentido, um estudo de
metanlise de Suri et. al. descreve a frequncia entre 14 a 54% de estenose intracraniana
em pacientes que sofreram AVCi, dentre eles estenoses sintomticas ou assintomticas. A
ampla variao da frequncia de estenose pde ser decorrente s diferentes modalidades
diagnsticas e protocolos de investigao distintos utilizados pelos estudos 41.

Um estudo populacional realizado em Rottherdam no perodo compreendido entre

2003 a 2006 mostrou uma prevalncia de 82% de aterosclerose intracraniana em indivduos
brancos, quando considerou qualquer grau de calcificao no segmento intracraniano da
artria cartida interna42. A prevalncia foi ainda maior, chegando a 94%, quando
considerado indivduos com idade maior que 80 anos.

Em nosso estudo, a fim de avaliar todo segmento arterial e principalmente a regio

do segmento petroso e sifo carotdeo, cujo trajeto circundado por estrutura ssea e
consequentemente de mais difcil visualizao vascular, utilizamos um protocolo atravs de
imagens angiotomogrficas, descritos por Bleeker e cols. As medidas foram efetuadas
atravs da criao de uma linha central aps sucessivas marcaes no lmen vascular,
feitas em vrios segmentos de acordo com imagens axiais. A tcnica favoreceu a criao
de vistas adicionais do trajeto da artria cartida interna intracraniana e outros segmentos 40.

Com isso uma viso geral da extenso da artria e uma vista axial, ortogonal linha
central, nos permitiu maior preciso na localizao e quantificao do grau de estenose,
tanto na circulao anterior quanto posterior. Isto foi possvel devido melhoria da tecnologia
mdica ao longo dos anos e disponibilidade de novos softwares que tornaram a realizao
destas tcnicas factveis, contribuindo sobremaneira na melhoria de qualidade quando da
obteno e quantificao dos dados.

Alm das vantagens quanto maior acurcia no momento da mensurao e

localizao de estreitamentos arteriais, nosso estudo apresentou uma homogeneidade
quanto escolha do mtodo. Todos os pacientes apresentavam imagem angiotomogrfica e
foram submetidos s medies por mesmo examinador. Essa anlise mais acurada dos
segmentos arteriais nos fez observar com ressalvas, assim como o fez Suh e cols. (2003), o
limite para o segmento da arteria cartida intracraniana. Definido como justamente acima do
ligamento petrolingual e utilizado como referncia na quase totalidade dos trabalhos que
43
avaliam estenoses intracranianas . Nos levantou a dvida se os padres da aterosclerose,

 40

utilizando como limite para circulao intracraniana o anel dural, poderiam ser diferentes
entre os dois segmentos. O que justifica o questionamento o fato de haver diferenas
fisiolgicas entre os dois segmentos, sendo o segmento intradural suscetvel aes
hidrodinmicas que no ocorrem no outro espao, alm do perfil histolgico diferente com
ausncia de membrana elstica externa e camada mdia mais delgada no espao
intradural.

Deste modo, poderamos sugerir que o segmento intracraniano antes ao anel dural
pode apresentar comportamento histopatolgico semelhante ao segmento extracraniano e
ser uma extenso do processo patolgico.

Mais estudos utilizando novo limite arterial intracraniano devero ser realizados a fim
de se observar se h realmente diferena entre os segmentos, quanto formao e tipo de
ateromatose intracraniana.

Ainda sobre o segmento do sifo cartideo, foi estudado qualitativamente a

quantidade de clcio nesta regio, naqueles pacientes que apresentavam estenose
38
intracraniana segundo protocolo previamente estabelecido . Hong et al. realizou a mesma
abordagem metodolgica e seus pacientes foram divididos em trs grupos de acordo com o
39
grau de carga clcica . Em seu estudo, o grupo que apresentou as pontuaes mais altas
[4,26 (DP 2,09)] apresentou correlao positiva com AVCi do tipo lacunar. Nosso estudo
obteve uma mdia de 4,66 (DP 2,5) na carga de clcio, mais elevada quando comparada
com o grupo de Hong et al., podendo sugerir que nossos pacientes possam estar em maior
risco de desenvolvimento de AVCi lacunar.

O local de predileco de estenose intracraniana em nosso estudo foi a artria

cartida interna intracraniana, envolvida em 54% de todas as estenoses. A regio da artria
cerebral mdia foi o segundo lugar envolvido, representando 14% de todas as estenoses.
Kim et al. apresentaram resultados diferentes em que a artria cerebral mdia estava
envolvida em 34% dos casos e a artria cartida interna em 29% deles. 44

As artrias vertebral e basilar foram acometidas em frequncia semelhante em

ambos os trabalhos. Os critrios de incluso diferentes aplicados nesses estudos pode
explicar variaes na frequncia entre tais segmentos. Kim et al. avaliou apenas pacientes
com AIT e AVCi de causas secundrias estenose intracraniana o que pode ter favorecido
a proporo mais elevada de acometimento da artria cerebral mdia. No entanto, a
literatura tem mostrado amplamente um envolvimento mais comum da artria cerebral
mdia em asiticos, em detrimento das outras artrias, quando comparados com pacientes
ocidentais.45

 41

Nosso estudo mostrou uma frequencia de 46% de ateromatose de grandes artrias

como causa do AVCi, segundo critrio de TOAST. Deste modo, foi mais expressivo quando
comparado com Estudo de Zeng et al. que mostrou 27,3% de AVC secundrio a esta
46
etiologia . A estenose intracraniana, sendo parte deste grupo etiolgico, foi responsvel
por 35% dos eventos, significativemente maior aos valores de Logallo e cols. que mostraram
7% de AVC por estenose intracraniana sintomtica. 47

Quando comparamos os grupos quanto estenose intracraniana, aqueles que

apresentavam estenose tiveram idade mdia maior do que os que no tinham estenose.
Vrios estudos tm mostrado previamente esta mesma diferena, associando idade mais
avanada com maior probabilidade de estenose intracraniana 48.

Diferente da idade, o NIHSS mdio foi mais elevado no grupo que no apresentava
estenose intracraniana. Este grupo apresentou maior frequncia de doentes com fibrilao
atrial quando comparado ao outro. Sabemos que o acidente vascular cerebral
cardioemblico cursa com valores mais elevados de NIHSS, o que sugere que este
mecanismo de acidente vascular cerebral possa ter sido predominante nesse grupo de
pacientes, embora isto no tenha sido visto nos dados referentes classificao de TOAST,
neste grupo 49. Isto pode ter ocorrido pois justamente neste grupo de pacientes no
foram computados 21 indivduos devido ausncia de dados nos registros e caso estivessem
completos poderiam mostrar uma distribuio diferente nos fatores etiolgicos do AVC.
Deste modo, esta foi uma limitao do estudo ocasionada perda de dados importantes
devido falha nos registros.

Por outro lado, os pacientes com estenose intracraniana apresentaram nveis de

presso arterial mais elevados em comparao ao outro grupo, fato que congruente com o
que tem sido relatado na literatura 44.

A fibrilao atrial foi mais comum em nosso grupo de pacientes sem estenose
intracraniana. Este achado pode estar relacionado com os critrios de incluso de nosso
estudo, que incluiu todas as causas de acidente vascular cerebral, com taxa significativa de
cardioembolia, estando a fibrilao atrial associada ao mecanismo cardioemblico.

O grupo de pacientes sem estenose intracraniana apresentou maiores taxas de

recorrncia de AVC, ao contrrio de estudos anteriores que relacionam a maior recorrncia
AVC nos pacientes que apresentem estenose intracraniana 18.

O estudo mostrou, associao entre aterosclerose extracraniana e estenose

intracraniana. Um estudo realizado em indivduos chineses encontraram 47% de estenose
45
intracraniana em 705 estudados por Doppler transcraniano . Entre os pacientes com

 42

estenose intracraniana 21% deles mostravam aterosclerose extracraniana concomitante,

diferindo do nosso estudo, em que 83% dos pacientes com estenose intracraniana tiveram
ateromatose extracraniana concomitante. Kim et al. tambm mostrou uma baixa prevalncia,
44
4%, de concomitantes estenose intracraniana e ateromatose extra . Tais diferenas em
valores podem estar relacionados com diferenas tnicas, considerando a predileo
populao asitica estenose intracraniana, mais que o envolvimento extracraniano.
Entretanto, estudos prevm futuras mudanas nessas valores, mostrando um aumento na
50
participao de leses extracranianas em populaes asiticas . Esta tendncia de
modificao poderia representar uma quebra na barreira cultural entre o Ocidente e Oriente,
uma vez que populaes asiticas esto adquirindo mais hbitos ocidentais, podendo ser
responsvel pela alterao do padro de aterosclerose.

Nossos resultados destacam a importncia de controlar os fatores de risco e

enfrent-los como problemas de sade pblica, uma vez que estes fatores esto fortemente
relacionados com a doena aterosclertica. Em decorrncia da relevncia da patologia e
seus fatores causais a aterosclerose intracraniana foi rotineiramente pesquisada em nossos
doentes acometidos pelo AVC, utilizando estudos de imagem vascular na quase totalidade
de nossos pacientes. As implicaes clnicas deste estudo sustentam a necessidade de uma
investigao ampla incluindo sempre a anlise da circulao intracraniana, atualizando a
abordagem investigativa que no passado foi mais voltada para a doena carotdea
extracraniana.

Entretanto, nosso estudo apresentou algumas limitaes tais como: desenho

retrospectivo do estudo que intrnsecamente introduz uma certa quantidade de vis de
seleo, a no realizao de exames de angiotomografia na totalidade dos pacientes, bem
como a totalidade dos pacientes provenientes de um grande hospital tercirio localizado em
reas urbanas, o que poderia limitar a uma extrapolao de nossos resultados para a
populao geral. Alm disso, a perda de alguns dados dos registros pde trazer limitaes
quanto a informaes do estudo, como mencionado previamente relativo a lacunas de
dados na classificao etiolgica de TOAST.

 43

7 - CONCLUSO

A freqncia de estenose intracraniana avaliada por angiotomografia em nossa

populao de etnia mista semelhante a estudos asiticos, nos quais se observa a maior
prevalncia da patologia. Alm disso, os pacientes com aterosclerose extracraniana tem
sete vezes mais probabilidade de doena intracraniana simultnea, sugerindo que a
estenose intracraniana parte do espectro da doena aterosclertica extracraniana. A idade
e o fator de risco HAS correlacionaram-se positivamente no grupo que apresentava
estenose intracraniana. A presena de AVCi prvio, fibrilao atrial e maior escala de NIHSS
apresentaram correlao positiva no grupo que no apresentava estenose. No houve
direfena entre grupos quando estudadas a classificao etiolgica de TOAST e a escala
prognstica de Rankin.

 44

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 47

ANEXOS
Anexo 1. Escala do NIH traduzida para o Portugus.

 48

 49

 50

 51

 52

Fonte: National Institute of Health, National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke
Scale. http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf.

 53

Anexo 2. Escala de Avaliao Funcional Ps AVC - Escala de Rankin modificada

Fonte: Switen et al, 1988.