Anda di halaman 1dari 23

40

BAB IV
EVALUASI TERAPI

A. Pasien RSUP Fatmawati Jakarta


1. Data Pasien
No. RM :
Nama Pasien : Ny. RS
Tgl. Lahir : 12 Mei 1961
Umur : 55 tahun 5 bulan
BB / TB : 66 kg / 162cm
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Serua Sawangan, Depok
Tanggal MRS : 26-10-2016
Ruang Rawat : Teratai lt. 6
Pekerjaan : Wiraswasta

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien masuk Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati pada tanggal 26
Oktober 2016 keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB cair > 10x/ hari.
BAB tidak disertai darah serta demam tidak ada
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi sejak 2 tahun SMRS dan pasien tidak rutin control.
4. Riwayat Operasi
Tidak ada.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak tahu
6. Diagnosis Penyakit :
Diagnosis masuk : Diare akut
Diagnosis utama : Diare, Hipokalemia
Diagnosis sekunder : Hipertensi, AKI

7. Obat yang saat ini digunakan :


Tidak ada
41

8. Riwayat Alergi :
Tidak ada.
9. Obat untuk pulang :
Cefixim 2 200 mg
Fluimucil 3 200 mg
Amlodipin 1 10 mg
Ramipril 1 5 mg
42

10. TANDA-TANDA VITAL


Tanggal Pemeriksaan
Tanda Vital Kondisi Normal 28/1 29/1 30/1 31/1
1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11
0 0 0 0
o
Suhu 36-37,5 C 36 37,5 37 36,5 37,8 36 37 36 36 37
Nadi 80-100 x/menit 80 80 80 80 88 82 100 86 86 88
Pernapasan/
18-20 x/menit 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
RR
Tekanan 110/ 110/ 120/ 150/ 120/ 150/ 150/ 170/ 140/ 140/
<120/60 mmHg
darah 70 60 80 90 80 80 100 100 100 100

Keadaan Umum :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Suhu : 37o C
Frekuensi napas : 20 x/menit
43

11. DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM


a. Darah lengkap
jenis pemeriksaan Nilai rujukan Satuan Tanggal hasil
28/10/16 02/11/16
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,7-15,5 g/dl 10,8 11,6
Hematokrit 33-45 % 33 38
Leukosit 5,0-14,5 ribu/uI 5,5 9,2
Trombosit 150-440 ribu/uI 299 255
Eritrosit 3,80-5,20 Juta/uI 4,08 4,55
VER/NER/KHER/RDW
VER 80,0-100,0 fl 80,8 83,4
NER 26,0-34,0 pg 26,5 25,5
KHER 32,0-36,0 g/dl 32,8 30,6
RDW 11,5-14,5 % 12,6 12,5
HITUNG JENIS
Basofil 0-1 % 0
Eosinofil 1-5 % 3
Netrofil 25-60 % 78
Limfosit 25-50 % 12
Monosit 2,0-8,0 % 6
Luc <4,5 % 2
HEMOSTASIS
APTT 29,8-35,3 Detik
Kontrol APTT - Detik
PT 11,7-15,1 Detik
Kontrol PT - Detik
44

LAIN-LAIN

b. Kimia klinik
Jenis pemeriksaan Nilai rujukan Satuan Tanggal hasil
28/10/16 30/10/16 02/11/16
FUNGSI HATI
SGOT 0-34 U/I 70 45
SGPT 0-40 U/I 44 37
Protein Total 6,00 8,00 gram/dl 6,60
Albumin 3,4 4,8 gram/dl 3,10
Globulin 2,5 3 gram/dl 3,50
FUNGSI GINJAL
Ureum darah 20-40 mg/dl 81 32
Kreatinin darah 0,6-1,5 mg/dl 1,7 0,91
DIABETES
45

Gula darah sewaktu 70-140 mg/dl


ELEKTROLIT DARAH
Natrium (darah) 135-147 mmol/I 137 141 138,9
Kalium (darah) 3,10-5,10 mmol/I 3,09 4,29 3,86
Chlorida (darah) 95-108 mmol/I 107 118 109,4
46

c. Pemeriksaan Biakan MO & Resistensi


Bahan : sputum
Jumlah kuman : 24.000 K/m2
Hasil pembiakan : 1. E. Coli
Tanggal hasil : 04/11/2016

HASIL UJI SENSITIVITAS

NO JENIS OBAT 1
S/I/R
1. Gol. Penicillin
Ampicillin gram (+)/(-)
Amoxycillin
Amoxyclav/ Augmentin I
Ampicillin sulbactam R
Oxacillin
Cefoxitin
2. Gol. Piperacillin +
Tazobactam
Piperacillin + Tazobactam
3. Gol. Cephalosporin
Cefixime R
Cephalothin R
Cefuroxime R
Ceftazidime R
Cefoperazone R
Cefotaxime R
Ceftriaxone R
Cefepime
4. Gol. Carbapenem
Imipenem S
Meropenem S
5. Gol. Aminoglikosida
Amikasin
Gentamisin S
Kanamycin R
6. Gol. Macrolide
Erytromicin
Azitromicin
7. Gol. Glicopeptide
Vincomycin
8. Gol. Quinolon
Ciprofloxacin R
Ofloxacin R
47

Levofloxacin R
9. Gol.Antiseptik Urine
Nitrofurantion
Norfloxacin
Pipemidic Acid
10. Gol. Antibiotik Lain
Cotrimoxazole S
Tetracyclin S
Chlorampenicol S
Fosfomycin S
48

12. PENGOBATAN
No. Nama Obat Regimen dosis Tgl Tgl Tanggal Pemberian
A. Obat non parenteral Waktu Dosis Mulai Stop 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11
1. New Diatab 3x 2 tab 28/10 1/11 - - - - -
2. Kalipar 3x 1 tab 28/10 1/11 - - - - -
3. Paracetamol 3x 1 tab 28/10
4. Flumucil 3x 200 mg 31/10
5. Combivent (inhalasi) 4x 1 amp 31/10
6. Fulmicort (inhalasi) 2x 1 amp 1/11
7. Amlodipin 1x 10 mg 2/11

B. Obat Parenteral
1. Ranitidin 2x 50 mg 28/10 2/11
2. Ondansentron 3x 4 mg 28/10 2/11
3. Ciprofloxacin drip 2x 400mg 28/10 1/11
4. Ceftriaxone 2x 2gr 1/11
5. Metil prednisolon 1x 5mg 1/11 5/11

C. Cairan Intravena
1. KN2 4x 500 cc 27/10 1/11 -
2. NaCl 0,9 % 3x 500 cc 1/11 4/11
3. NaCl 0,9 % 1x 500 cc 5/11
48

13. DRPs menurut pedoman PCNE V 6.2


Assesment (identifikasi DRP) Plan/ Rekomendasi
Problem Cause Intervensi Outcome
P1.4 Indikasi yang Tidak C1.8 Dibutuhkan obat I1.3 Intervensi diajukan, O3.2 Masalah terselesaikan
Diobati sinergistik namun tidak disetujui oleh penulis resep tuntas
diberikan
Pasien tidak menerima obat Dokter meresepkan tambahan
antihipertensi. Tujuan terapi agar tekanan obat amlodipin 10 mg
darah < 140/90 sehingga dosis
perlu ditingkatkan atau
diberikan kombinasi obat
P1.2 Efek obat tidak optimal C3.1 Dosis obat terlalu rendah I1.3 Intervensi diajukan, O1.0 Masalah terselesaikan
disetujui oleh dokter tuntas
Pemberian obat antihipertensi Tujuan terapi agar tekanan
amlodipin 10 mg kurang efektif darah < 140/90 sehingga dosis Dokter meresepkan tambahan Setelah diberikan tambahan
karena TD pasien masih tinggi perlu ditingkatkan atau obat Ramipril 5 mg obat amlodipin tekanan darah
(200/70) diberikan kombinasi obat pasien < 140/90

P1.2 Efek obat tidak optimal C3.3 Frekuensi dosis regimen I1.5 Mengajukan intervensi, O0.0 Hasil itervensi tidak
kurang respon tidak diketahui diketahui
Pemberian obat antibiotik
ciprofloxacine dosisnya masih Dosis ciprofloxacin untuk
49

kurang untuk indikasi hospital nosocomial pneumonia/


acquired pneumonia. hospital acquired pneumonia
adalah 400 mg tiap 8 jam
selama 10-14 hari

P3.2 Obat Tidak Diperlukan C6.3 Kesalahan penyerahan I2.1 Intervensi ditujukan O1.0 Masalah terselesaikan
kepada perawat tuntas
Pasien mengkonsumsi Perawat memberikan obat
paracetamol. Pasien sudah tidak paracetamol saat pasien tidak Diberikan informasi kepada Perawat menghentikan
ada keluhan demam dan rasa memiliki keluhan demam. Hal perawat, kalau obat paracetamol penggunaan paracetamol dan
nyeri. ini disebabkan kesalahan dari boleh digunakan ketika suhu menggunakannya apabila terjadi
penulisan di cardeks status badan melebihi 37,5oC. demam.
pasien.
50

B. Pasien RSU Tangerang


1. Diagnosis dan Data Klinik Pasien

No. RM : 00108194
Nama : Ny. UH
Tgl. Lahir 23 Juli 1940
Umur : 76 Tahun
BB/TB : -
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : KP Kramat RT 003/005 Sukawali, Kec.
Pakuhaji
Tanggal masuk RS : 29 Agustus 2016
Tanggal Keluar : 5 September 2016
RS
Ruang Rawat : Cempaka
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Ibu UH (76 Tahun) masuk RS Kab Tangerang tanggal 29 agustus 2016
dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS dengan frekuensi BAB lebih
dari 10 kali dalam sehari dan disertai nyeri perut.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi
4. Riwayat Operasi
Tidak ada
51

5. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak Tahu
6. Diagnosis Penyakit
GEA (Gastroenteritis Akut), Hipertensi, Dispepsia
7. Obat yang saat ini digunakan
Tidak ada
8. Riwayat Alergi
Tidak ada
9. Obat Pulang
a. New Diatab prn
b. Paracetamol prn
c. Cefixime 2 200 mg
d. Amlodipin 110 mg
e. Lansoprazol 130
52

10. Tanda Vital


Hasil Pemeriksaan
Tanda Vital Nilai Normal
29/8 30/8 31/8 1/9 2/9 3/9 4/9 5/9
Suhu (C) 36-37,5 37 36,2 36,6 36,4 36,4 36,4 36,8 -
Nadi (/menit) 80-100 135 92 96 88 88 96 94 87
RR (/menit) 18-20 24 20 20 20 20 20 20 22
BP (mmHg) < 120/80 160/85 130/80 130/80 130/80 140/60 130/80 130/80 130/80

11. Laboratorium

Nilai Hasil Pemeriksaan


Jenis Pemeriksaan Keterangan Penyebab
Normal 29/8 30/8
Fungsi Hati
SGOT (U/L) 0-35 13 - Normal -
SGPT (U/L) 0-35 11 - Normal -
Fungsi Ginjal
Ureum (mg/dL) 10-50 28 34 Normal -
Kreatinin (mg/dL) 0.0-1.1 0.8 1 Normal -
Hematologi
Hemoglobin (g/dL) 11.7-15.5 9.2 - Rendah Anemia karena diare
Leukosit (10^3/uL) 3.60-11.00 19.20 - Tinggi Infeksi atau peradangan
Hematokrit (%) 35-47 27 - Rendah Anemia karena diare
Trombosit (10^3/uL) 140-440 196 - Normal -
Kimia Karbohidrat
Glukosa darah sewaktu (mg/dL) <180 88 - Rendah Malnutrisi
Elektrolit
53

Natrium (mEq/L) 135-147 132 - Rendah Diare dan muntah


Kalsium (mEq/L) 3.5-5.0 4.2 - Normal -
Klorida (mEq/L) 96-105 96 - Normal -

12. Profil Pengobatan Pasien


Dosis dan Tanggal Pemberian
Nama Obat Aturan Indikasi
29/8 30/8 31/8 1/9 2/9 3/9 4/9 5/9
Pakai
Oral
Paracetamol 3500 mg Nyeri - - - - - - - - - - - -
Amlodipin 110 mg Hipertensi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31200
New Diatab Diare - - - - - - - - - -
mg
54

Injeksi
Omeprazol 240 mg Dispepsia - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Ceftriaoxone 12 g Infeksi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mual dan
Ondansentron 34 mg - - - - - - - - - -
muntah
Insedentil/ Lain-lain
Asering 8 jam
55

13. Analisis DRP (Drug Related Problem) menurut pedoman PCNE V 6.2
Obat Assesment (Identifikasi DRP) Plan/ Rekomendasi
Frekuensi
Nama Obat Problem Causes Intervensi Outcome
pemberian
Paracetamol 31 - - - -
Amlodipin 11 - - -
P2.1 Reaksi yang tidak C1.1 Obat yang I3.1 Mengganti O0.0 Hasi
diinginkan tidak tepat Obat intervensi tidak
Penggunaan Attapulgite Obat dapat diganti
New Diatab diketahui
32
(Attapulgite) pada pasien lansia dapat dengan Bismut
meningkatkan dehidrasi Subsalicylate atau
(15) Kaolin Pectin
Omeprazol 21 - - - -
P1.1 Tidak ada efek C1.2 Pengobatan I0.0 Tidak ada -
terapi/kegagalan terapi obat tanpa intervensi
Pemberian antibiotik
indikasi
seharusnya tidak perlu Tidak ada indikasi
Ceftriaoxone 11
karena tidak ada hasil penggunaan obat
pemeriksaan laboratorium ceftriaxone
yang menunjukan adanya
infeksi bakteri
Ondansentron 31 - - - -
56

C. Pasien RS Medistra Jakarta


1. Data Pasien
No. RM :
Nama Pasien : Anak AKM
Tgl. Lahir : 2 Maret 2012
Umur : 4 tahun 7 bulan
BB / TB : 16 kg / cm
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Jl. Masjid AL Munir No. 3 RT. 014/02,
Kel.Makasar, Jakarta Timur
Tanggal MRS : 01-10-2016
Ruang Rawat : 521

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien masuk Rumah Sakit Medistra pada tanggal 1 Oktober 2016
keluhan BAB cair banyak sejak 2 hari SMRS. Pasien sudah berobat ke
UGD dan ke Poli. Muntah (+) setiap minum susu, sehingga pasien tidak
bisa minum obat, batuk pilek (+), demam (+).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
GEA, ISPA.
4. Riwayat Operasi
Tidak ada.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak tahu
6. DIAGNOSIS PENYAKIT :
Diagnosis masuk : GEA
Diagnosis utama : GEA
Diagnosis sekunder : Febris e.c. bacterial
7. Obat yang saat ini digunakan :
Tidak ada
57

8. Riwayat Alergi :
Tidak ada.
9. Obat untuk pulang :
Probiokid 1x1 bungkus
58

Tanggal Pemeriksaan
Tanda Vital Kondisi Normal
1/10 2/10 3/10 4/10
o
Suhu 36-37,5 C 37,7 37,5 36 36,5
Nadi 80-100 x/menit 136 96 98 90
Pernapasan/
18-20 x/menit 24 24 18 18
RR
Tekanan darah <120/60 mmHg 100/60 90/60 90/60 90/60
10. TANDA-TANDA VITAL

Keadaan Umum :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi nadi : 136 x/menit
Suhu : 37,7o C
Frekuensi napas : 24 x/menit
59

11. PENGOBATAN
No. Nama Obat Regimen dosis Tgl Tgl Tanggal Pemberian
A. Obat non parenteral Waktu Dosis Mulai Stop 1/10 2/10 3/10 4/10
1. Ext. Imodium 1x 1 tab 1/10 2/10 - - -
2. Probiokid 1x 1 bgks 4/10 - - - -

B. Obat Parenteral
1. Starxon 2x 500 mg 1/10 4/10
2. Sanmol 4x 250 mg 2/10 3/10 - - -
3. Ext. Opigran 1x 1 mg 1/10 2/10 - - -
4. Farmadol 1x 250 mg 1/10 2/10 - - -

C. Cairan Intravena
1. Asering 60 cc/kgBB 2x 60 cc 27/10 1/11 -
60

12. DRPs menurut pedoman PCNE V 6.2


Assesment (identifikasi DRP) Plan/ Rekomendasi
Nama Obat
Problem Cause Intervensi Outcome
P1.1 Tidak ada efek
terapi/kegagalan terapi C1.2 Pengobatan obat
Pemberian antibiotik tanpa indikasi
I0.0 Tidak ada
Starxon seharusnya tidak perlu karena Tidak ada indikasi -
intervensi
tidak ada hasil pemeriksaan penggunaan obat
laboratorium yang menunjukan ceftriaxone
adanya infeksi bakteri
O1.0 Masalah
Sanmol
terselesaikan tuntas
O1.0 Masalah
Ext. Opigran
terselesaikan tuntas
O1.0 Masalah
Farmadol
terselesaikan tuntas
O1.0 Masalah
Ext. Imodium
terselesaikan tuntas
61