ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan data
Data biasa di peroleh dari klien, keluarga, orang terdekat maupun dari catatan medik.
2. Biodata
a. Identitas klien, meliputi : umur, suku bangsa , jeniskelamin dan pekerjaan.
b. Identitas penanggung jawab , meliputi : nama, jenis kelamin, alamat, pendidikan,
hubungan dengan pasien.
3. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak
nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran
nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
4. Riwayat kesehatan
a) Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase :
fase emergency ( 48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
b) Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alkohol
c) Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
5. Pola Fungsi Gordon
1) Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan
a. Pengobatan teratur atau tidak
b. Mengungkapkan perhatian untuk menurunkan faktor risiko bagi
kesembuhan dan gejala sisa (menghindari terbentuknya jaringan parut)
2) Pola Nutrisi-Metabolik
a. Adanya edema jaringan umum
b. Anoreksia, mual atau muntah
3) Pola Eliminasi
a. Haluaran urine menurun atau tidak ada selama fase darurat
b. Warna urine mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam.
c. Penurunan bising usus (khususnya pada luka bakar > 20% sebagai stress
penurunan motilitas atau peristaltik gastrik)
4) Pola Aktivitas dan Latihan
a. Penurunan kekuatan, tahanan
b. Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit.
c. Gangguan massa otot, perubahan tonus.
d. Adanya hipotensi (syok).
e. Penurunan nadi perifer pada ekstremitas yang cidera.
f. Takikardia
g. Disritmi Serak, batuk, mengi, partikel karbon dalam sputum,
ketidakmampuan sekresi oral, dan sianosis.
h. Pengembangan torak terbatas
i. Pola Sensori dan Kognitif
a. Nyeri
b. Berhati-hati pada area yang sakit
c. Perilaku distraksi, gelisah
d. Perubahan orientasi, afek, perilaku
e. Aktivitas kejang
f. Area kebas, kesemutan
g. Perubahan pada epidermis dan atau dermis
h. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab
 b. Perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.
c. Mengekspresikan keraguan terhadap penampilan peran
d. Pola Peran dan Hubungan
a. Perubahan persepsi diri mengenai peran
b. Tidak berdaya
c. Cemas atau depresi
d. Perilaku pesimis
e. Kesempatan dalam melaksanakan peran tidak adekuat
f. Pola Istirahat dan Tidur
a. Kesulitan tidur pada malam atau demam malam hari, menggigil
b. Tidur tidak nyenyak karena bersihan napas tidak efektif
c. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
a. Perasaan tak berdaya atau tidak ada harapan
b. Menyangkal
c. Ansietas, ketakutan, mudah tersinggung
d. Gelisah
e. Kesedihan yang mendalam
f. Perasaan tidak mampu
g. Pola Reproduksi dan Seksual
a. Terjadi pengurangan karena kerja dan fungsi hormon berkurang
b. Adanya bagian genital yang terbakar menyebabkan ketidakpuasan dalam seks
A. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Marah
b. Koping buruk
B. Diagnosa
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret
kental atau sekret darah
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemasukan dan pengeluaran
sekunder karena kehilangan nafsu makan
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kekambuhan penyakit, diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral
4. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik luka bakar
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
 6. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
7. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
8. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya imunitas

C. Intervensi
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Bersihan Jalan NOC : NIC :
Nafas tidak
Respiratory status : Airway suction
Efektif
Ventilation
1. Pastikan kebutuhan oral /
Respiratory status : Airway
tracheal suctionin
patency
2. Auskultasi suara nafas
Aspiration Control
sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil : suctioning.
3. Informasikan pada klien dan
Mendemonstrasikan batuk
keluarga tentang suctioning
efektif dan suara nafas yang
4. Minta klien nafas dalam
bersih, tidak ada sianosis dan
sebelum suction dilakukan.
dyspneu (mampu
5. Berikan O2 dengan
mengeluarkan sputum,
menggunakan nasal untuk
mampu bernafas dengan
memfasilitasi suksion
mudah, tidak ada pursed lips)
nasotrakeal
Menunjukkan jalan nafas
6. Gunakan alat yang steril sitiap
yang paten (klien tidak
melakukan tindakan
merasa tercekik, irama nafas,
7. Anjurkan pasien untuk
frekuensi pernafasan dalam
istirahat dan napas dalam
rentang normal, tidak ada
setelah kateter dikeluarkan dari
suara nafas abnormal)
nasotrakeal
Mampu mengidentifikasikan
8. Monitor status oksigen pasien
dan mencegah factor yang
9. Ajarkan keluarga bagaimana
dapat menghambat jalan nafas
cara melakukan suksion
10. Hentikan suksion dan berikan
 oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

1. Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara -
Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status
O2

2. Kekurangan NOC : NIC:

volume cairan
Fluid balance Fluid Management
berhubungan
 dengan Hydration 1. Pertahankan catatan intake dan
pemasukan output yang adekuat
Kriteria Hasil:
dan 2. Monitor status hidrasi
pengeluaran Mempertahankan urine 3. Monitor vitasl sign
sekunder output sesuai dengan usia 4. Monitor status nutrisi
karena dan BB, Bj urin 5. Dorong masukan oral
kehilangan Vital sign dalam rentang 6. Monitor berat badan\
nafsu makan normal 7. Monitor adanya tanda gagal
dan diare Tidak ada tandan ginjal
dehidrasi 8. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
9. Kolaborasi pemberian cairan
IV

3. Ketidakseimb NOC: NIC :

angan nutrisi Nutrition Status : food and Nutrition Management
kurang dari fluid intake 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan Nutrient Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
tubuh Weight Control untuk menentukan jumlah
berhubungan Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang
dengan tremor dibutuhkan pasien
Adanya peningkatan berat
dan 3. Anjurkan pasien untuk
badan sesuai dengan tujuan
perlambatan meningkatkan intake Fe
Berat badan ideal sesuai
dalam proses 4. Anjurkan pasien untuk
dengan tinggi badan
makan, serta meningkatkan protein dan
Mampu mengidentifikasi
kesulitan vitamin C
kebutuhan nutrisi
mengunyah 5. Berikan substansi gula
Menunjukan peningkatan
dan menelan. 6. Yakinkan diet yang dimakan
fungsi pengecapan dan
mengandung tinggi serat untuk
menelan
mencegah kostipasi
Tidak terjadi penurunan berat
7. Berikan makanan yang terpilih
badan yang berarti
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana
 membuat catatan makanan
harian
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring

1. BB pasien dalam batas normal

2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orang tua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Monitor turgor kulit
7. Monitor mual dan muntah
4. Nyeri NOC NIC :
berhubungan Pain level Pain Management
dengan agen Kriteria Hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri
cedera fisik - Mampu mengontrol nyeri ( secara komprehensif termasuk
luka bakar tahu penyebab nyeri, mampu lokasi, karakteristik, durasi,
menggunakan tehnik frekuensi, kualitas dan faktor
nonfarmakologi untuk presipitasi
mengurangi nyeri, mencari 2. Observasi reaksi non verbal
bantuan ). dari ketidaknyamanan
- Melaporkan bahwa nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
berkurang dengan terapeutik untuk mengetahui
menggunakan manajemen pengalaman nyeri pasien
 nyeri. 4. Kontrol lingkungan yang
- Mampu mengenali nyeri ( dapat mempengaruhi nyeri
skala, intensitas, frekuensi seperti suhu ruangan,
dan tanda nyeri ). pencahayaan dan kebisingan
- Menyatakan rasa nyaman 5. Kurangi faktor presipitasi
setelah nyeri berkurang. 6. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
7. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
8. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
9. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
10. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
11. Cek riwayat alergi.
5 Kerusakan NOC : NIC :
integritas kulit Tissue Inergrity : Skin and Pressure Management
berhubungan Mucous Membranes 10. Anjurkan pasien untuk
dengan hemodialysis akses menggunkan pakian yang
Trauma : Kriteria Hasil : longgar
kerusakan Integritas kulit yang baik 11. Hindari keruta pada tempat
permukaan bisa dipertahankan tidur
kulit karena (sensasi,elastisitas, 12. Jaga kebersihan kulit agar
destruksi temperatur, hidrasi, tetap bersih dan kering
lapisan kulit pigmentasi) 13. Mobilisasi pasien
(parsial/luka Tidak ada luka 14. Monitor kemerahan pada kulit
bakar dalam). Perfusi jaringan baik 15. Oleskan lotion atau minyak
Mampu melindungi kulit pada daerah yang tertekan
dan mempertahankan 16. Monitr status nutri pasien
kelembaban kulit. 17. Memandikan pasien dengan air
 hangat
Insision site care
1. Membersihkan, memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang
ditutup dengan jahitan
2. Monitor proses kesembuhan
area luka
3. Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
4. Bersihkan area sekitar jahitan
5. Gunakan preparat antiseptik
sesuai programganti balutan
interval pada waktu yang
sesuai
6. Gangguan NOC : NIC :
rasa nyaman Ansiety Anxiety Reduction
berhubungan Fear Level 1. Gunakan pendekatan yang
dengan Sleep Deprivation menenangkan
Comfort readines for 2. Nyatakan dengan jelas harapan
enchanced terhadap pelaku pasien
Kriteria Hasil: 3. Temani pasien untuk
Mampu mengontrol memberikan keamanan dan
kecemasan mengurangi takut
Status lingkungan yang 4. Lakukan back/neck rub
nyaman 5. Dorong pasien untuk
Mengontrol nyeri mengungkapkan perasaan,
Kualitas tidur dan istirahat ketakutan dan presepsi
adekuat 6. Intruksikan pasien untuk
Status kenyamanan menggunakan teknik relaksasi
meningkat 7. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
7. Defisiensi NOC : NIC :
pengetahuan Knowledge : disease Teaching : disease process
berhubungan process 1. Berikan penilaian tentang
dengan Knowledge : health tingkat pengetahuan pasien
keterbatasan behavior tentang proses penyakit yang
kognitif Kriteria Hasil : spesifik
Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari
menyatakan pemahaman penyakit dan bagaimana hal ini
tentang penyakit, kondisi, berhubungan dengan anatomi
prognosis dan program fisiologi dan fisiologi dengan
pengobatan cara yang tepat
Pasien dan keluarga 3. Gambarkan tandan dan gejala
mampu melaksanakan yang biasa muncul pada
prosedur yang dijelaskan penyakit dengan cara yang
secara benar tepat
Pasien dan keluarga 4. Gambarkan proses penyakit
mampu menjelaskan dengan cara yang tepat
kembali apa yang 5. Identifikasi kemungkinan
dijelaskan perawat/ tim penyebab dengan cara yang
kesehatan tepat
6. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi dengan
cara yang tepat
7. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan
datang
8. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan pendapat kedua
dengan cara yang tepat
.8 Resiko infeksi NOC : NIC :
berhubungan
Immune status Infection Control
dengan
Knowledge : infection
menurunnya 1. Bersihkan lingkungan dengan
control
imunitas benar setelah dipergunakan
Risk control
masing-masing pasien
Kreteria hasil :
2. Pertahankan tehnik isolasi,
Klien bebas dari tanda dan bila diperlukan
gejala infeksi 3. Terapkan kewaspadaan
Mendeskripsikan proses universal
penularan penyakit, factor 4. Batasi jumlah pengunjung,
yang mempengaruhi bila diperlukan
penularan serta 5. Jelaskan pada ppasien dan
penatalaksanaannya keluarga mengapa sakit atau
Menunjukan kemampuan terapi meningkatkan resiko
untuk mencegah timbulnya terhadap infeksi
infeksi 6. Instruksikan untuk menjaga
Jumlah leukosit dalam batas personal hygiene
normal 7. Jelaskan manfaat dan
Menunjukan prilaku hidup rasional serta efek samping
sehat imunisasi
8. Berikan pasien dan keluarga
metode untuk mencatat
imunisasi
9. Ajarkan pasien tehnik
mencuci tangan yang benar
10. Ajarkan kepada pengunjung
untuk mencuci tangan
sewaktu masuk dan
meninggalkan ruang pasien
11. Pantau tanda dan gejala
infeksi (suhu, denut jantung,
drainase, penampilan luka,
 sekresi, penampilan urin,
suhu kulit, lesi kulit,
keletihan dan malaise)
12. Kaji factor yang dapat
meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi
13. Pantau hasil laboratorium
(hitung darah lengkap, hitung
granulosit, absolute, hitung
jenis, protein serum,
albumin)
14. Amati penampilan praktek
hygiene personal untuk
perlindungan terhadap infeksi

D. Evaluasi
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas NOC :
tidak Efektif
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas

yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
 dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor
yang dapat menghambat jalan nafas
2. Kekurangan volume NOC :
cairan berhubungan
Fluid balance
dengan pemasukan dan
Hydration
pengeluaran sekunder
karena kehilangan nafsu Kriteria Hasil:
makan dan diare
Mempertahankan urine output sesuai dengan
usia dan BB, Bj urin
Vital sign dalam rentang normal
Tidak ada tandan dehidrasi
3. Ketidakseimbangan NOC:
nutrisi kurang dari Nutrition Status : food and fluid intake
kebutuhan tubuh Nutrient Intake
berhubungan dengan Weight Control
tremor dan perlambatan Kriteria Hasil :
dalam proses makan,
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
serta kesulitan
tujuan
mengunyah dan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
menelan.
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dan
menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
4. Nyeri berhubungan NOC
dengan agen cedera Pain level
fisik luka bakar Kriteria Hasil:
- Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan ).
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
 menggunakan manajemen nyeri.
- Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri ).
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

5 Kerusakan integritas NOC :

kulit berhubungan Tissue Inergrity : Skin and Mucous Membranes
dengan Trauma : hemodialysis akses
kerusakan permukaan Kriteria Hasil :
kulit karena destruksi Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
lapisan kulit (sensasi,elastisitas, temperatur, hidrasi,
(parsial/luka bakar pigmentasi)
dalam). Tidak ada luka
Perfusi jaringan baik
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit.
6. Gangguan rasa nyaman NOC :
berhubungan dengan Ansiety
Fear Level
Sleep Deprivation
Comfort readines for enchanced
Kriteria Hasil:
Mampu mengontrol kecemasan
Status lingkungan yang nyaman
Mengontrol nyeri
Kualitas tidur dan istirahat adekuat
Status kenyamanan meningkat
7. Defisiensi pengetahuan NOC :
berhubungan dengan Knowledge : disease process
keterbatasan kognitif Knowledge : health behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
 program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim
kesehatan

.8 Resiko infeksi NOC :

berhubungan dengan
Immune status
menurunnya imunitas
Knowledge : infection control
Risk control

Kreteria hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Mendeskripsikan proses penularan penyakit,
factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
Menunjukan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukan prilaku hidup sehat