LOGO

REKAM MEDIS RAWAT JALAN / DARURAT / INAP

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : __________________________________________________________________________________
Umur : _________________________________________________________ tahun, laki laki /perempuan *
Alamat :
___________________________________________________________________________________

dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan _________________________________________________

Terhadap Saya,

Nama : __________________________________________________________________________________
Umur : ________________________________________________________ tahun, laki laki / perempuan *
Alamat : __________________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Surakarta, tanggal _____________________ Jam ____________ WIB

Yang menyatakan Saksi

(________________________) (_______________________) (________________________)

Keterangan *) Pilih salah satu
 RS. Xxxx

REKAM MEDIS RAWAT JALAN / DARURAT / INAP

Sehat Sejahtera - Islami

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : ____________________________________________________________________________________
Umur : _________________________tahun, laki laki /perempuan *
Alamat : ____________________________________________________________________________________

dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan ___________________________________________

terhadap saya : _______________________________________________________________________________ saya
Nama : ___________________________________________________________________________________
Umur : ________________________ tahun, laki laki / perempuan *
Alamat : ___________________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Surakarta, tanggal ___________________ Jam ____________ WIB

Yang menyatakan Saksi

(________________________) (_______________________) (________________________)

Keterangan *) Pilih salah satu