TINJAUAN KASUS

A. Asuhan Keperawatan

Ruang : ICU Tgl masuk RS: 14 April 2014

Bed :V Tgl pengkajian: 15 April 2014

1. Identitas umum
a. Klien

1. Nama : Tn. H

2. Umur : 48 Tahun

3. Pekerjaan : PNS

4. Alamat : Jl. RT 12 Kel Kasang. Kec Jambi Timur

5. Suku : Jawa

6. Agama : Islam

b. Penanggung jawab

1. Nama : Tn. E

2. Alamat rumah : Jl. RT 12 Kel Kasang. Kec Jambi Timur

3. Hubungan dengan klien : Anak

2. Diagnosa medik

Saat masuk : Penurunan kesadaran et causa infark serebri

Saat pengkajian : Penurunan kesadaran et causa infark serebri

12
3. Alasan masuk rumah sakit

Pasien masuk RS karena tidak sadar. Sebelum tidak sadar pasien mengalami kejang selama

4 x, riwayat hipertensi (+), Dm (+).

4. Riwayat kesehatan sekarang

a. Airway
Jalan napas ada gangguan, sputum (+), suara nafas snoring , pasien menggunakan OPA
b. Breathing

Pernafasan 32 kali/menit, klien terpasang oksigen RM 12 liter/menit, saturasi oksigen

96%, pola pernapasan cepat dan dangkal, ekspansi dada simetris.

c. Circulation

Nadi 59 kali/menit, TD 160/100 mmHg, perdarahan (-), edema (-), CRT > 3 detik, akral

teraba dingin, sianosis (+).

d. Dishability

GCS 10 E3 M4 V3, kesadaran apatis, reflek pupil -/+, bentuk pupil isokor

5. Riwayat kesehatandahulu

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat DM sejak 8 tahun yang lalu. Klien

juga mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Klien tidak patuh

terhadap diit yang dianjurkan oleh petugas kesehatan

6. Riwayat kesehatan kelurga

Dari hasil keterangan keluarga klien terdapat beberapa anggota keluarga klien yang juga
menderita hipertensi. Namun tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang
dirasakan klien saat ini.
7. Genogram

Keterangan

: Perempuan
: Laki;laki

........... : Tinggal serumah

X : Meninggal
: Klien

8. Kebutuhan dasar klien

a. Nutrisi klien

1) Nutrisi sebelum sakit

Nafsu makan klien baik, Frekuensi makan 3x sehari, Jumlah makan yang

dihabiskan 1 porsi, klien diit rendah garam dan rendah gula, jumlah minum klien

kira-kira 6 gelas setiap hari (1200 cc/24 jam), jenis air yang diminum air putih

biasa, tidak ada keluhan makan ataupun minum.

 2) Nurtisi setelah sakit

Klien makan melalui NGT diit cair 6 x 200 cc

b. Eliminasi klien

1) Eliminasi sebelum sakit

Frekuensi BAB/24 jam1-2x sehari, Frekuensi BAK klien 5-6 kali/hari, klien tidak

menggunakan kateter.

2) Eliminasi sesaat sakit

Selama di rawat klien BAB 1 x, klien menggunakan kateter ,jumlah urin 300 cc/ 6

jam

c. Aktivitas perawatan diri

1) Aktivitas sebelum sakit

Aktivitas klien sebelum sakit dilakukan sendiri secara mandiri.

2) Aktivitas sesaat sakit

Aktivitas klien dibantu oleh perawat sepenuhnya, klien tampak lemah, klien hanya

berbaring ditempat tidur.

d. Tidur klien
1) Sebelum sakit

Klien tidak pernah Tidur siang, tidur malam 6 jam, tidak ada keluhan tidur.

2) Saat sakit

Selama sakit
e. Pemeriksaan fisik

1) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 59 kali/menit

RR : 32 kali/menit

Suhu : 360 C

2) Kepala

Struktur kepala simetris, distribusi merata, rambut bersih dan tidak berbau, tidak

terdapat luka pada kepala

3) Telinga

Letak telinga kiri dan kanan simetris, lubang telinga bersih, tidak ada gangguan

pendengaran.

4) Mata

Mata simetris, kedua pupil isokor, reflek cahaya +/+

5) Hidung

Hidung bentuk simetris, tidak ada peradangan dan pembengkakan pada hidung,

tidak terdapat pendarahan, tidak terdapat massa abnormal, pernafasan cuping

hidung (-), sekret (+).

6) Mulut

Mukosa bibir tampak pucat dan kering, gigi tidak lengkap, kotor, berbau,tidak ada

lesi pada gusi dan membran mukosa mulut yang lain.

7) Leher

a) Inspeksi

Tidak tampak adanya pembengkakan pada kelenjar getah bening, thyroid

maupun kelenjar submandibula, tidak ada jejas, tidak tampak adanya

peradangan.

b) Palpasi

Tidak ada pembengkakan pada kelenjar thyroid, tidak ada teraba massa, tidak

ada pembengkakan pada kelenjar getah bening.

8) Dada/ pernapasan

a) Inspeksi

Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas, pernafasan cepat dan

dangkal, adanya retraksi rongga dada

b) Auskultasi

Suara napas Ronci (+) sebelah kanan

c) Palpasi

Tidak ada benjolan, tidak teraba adanya massa abnormal, krepitasi (-)

d) Perkusi

Pada daerah pulmonal dekstra dan sinistra terdengar sonor

9) Kardiovaskular

a) Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat,

b) Palpasi : Saat di palpasi ictus cordis tidak teraba
c) Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak
d) Auskultasi : Bunyi jantung normal, S1 terdengar lebih jelas dari S2
didaerah apeks jantung.
 10) Abdomen/pencernaan

a) Inspeksi

Tidak ada peradangan, jejas (-), tidak tampak adanya lesi, abdomen klien

tampak cekung

b) Auskultasi

Bising usus 10 kali/menit

c) Palpasi

Turgor baik, benjolah-benjolan (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), ascites (-),

limpa tidak teraba

d) Perkusi

Perkusi abdomen tympani

11) Ektremitas

Ekstremitas atas sebelah kanan mengalami paralisi dan ekstremitas bawah baik,

kekuatan otot 4444 5555

5555 5555

12) Integumen

Warna kulit sawo matang, pigmentasi normal, kulit kering.

9. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan rongten

Pemeriksaan laboratorium Tgl 14 april 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 9.5 103/mm3 (3.5-10) 103/mm3

RBC 5.22 106/mm3 (3.80-5.80) 106/mm3
HGB 16.5 g/dl (11-16.5) g/dl
HCT 49.6 % ( 35-50) %
PLT 357 103/mm3 (150-390) 103/mm3
PCT 273 % (100-500) %

Pemeriksaan laboratorium Tgl 16 April 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 17.7103/mm3 (3.5-10) 103/mm3

RBC 5.8106/mm3 (3.80-5.80) 106/mm3
HGB 16. g/dl (11-16.5) g/dl
HCT 48.4% ( 35-50) %
PLT 249 103/mm3 (150-390) 103/mm3
PCT 197 % (100-500) %
Natrium 135,50 mEq/L 135-145 mEq/L
Kalium 3,4 mEq/q 3,5 - 5,2 mEq/L
Clorida 108,4 mEq/q 95-105 mEq/ L
Albumin 3,2 gr/dl 3,0 -5,5 mEq/L
Ureum 52,6 mg/dl 20-40 mg/dl
Kreatinin 0,8 mg/dl 0,5- 1,5 mg/dl
GDS 383 0,8 mg/dl < 200 mg/dl
10. Terapi pengobatan
a. Obat-Obatan

1) Therapi peroral

Aspilet 1x1, Sukraitfat 3x1 tab,

2) Therapi peroral

Citicolin 2x500 mg, Ranitidine 2x1 amp, Manitol 4x125 cc, Penitoin 2x100 mg

(bila kejang bolus 1 amp max 10/24 jam, Piracetam 2x3 gr

3) Diet

Klien mendapat program diet cait 6 x 200 cc

2. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS : - Penumpukan sekret Ketidakefektifan

bersihan jalan
DO :
nafas
Nadi 59 kali/menitj
SpO2 95%
Pernafasan 32 kali/menit
Klien tampak sesak
Pernafasan cepat dan
dalam.
Pada saat auskultasi
adanaya suara nafas
tambahan berupa
ronchi
Terdapat sekret/lendir
kental warna putih
kekuningan
Klien terpasang NRM 12
L/menit .
2. DS : - Kekurangan suplai Gangguan
Do : oksigen keotak perfusi jaringan
serebral
TD 160/100 mmHg
Nadi 59 kali/menit
RR 32 kali/menit
Kesadaran apatis GCS 10
E3V4M3

3. DS : - Kelemahan fisik Gangguan

mobiltas fisik
DO :
Klien tampak lemah
Klien tampak sesak napas
RR 32 kali/menit
TD 96/55 mmHg
Nadi 59 kali/menit
Klien hanya berbaring
ditempat tidur
Aktivitas klien sepenuhnya
dibantu oleh perawat
Kesadaran apatis GCS 10
E3M4V3
kekuatan otot :
4444 5555
5555 5555
 3. Rencana Asuhan Keperawatan Pada Tn. H

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Mandiri
efektif berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam a. Kaji keadaan jalan nafas . a. Obstruksi mungkin dapat
penumpukan sekret ditandai bersihan jalan nafas kembali disebabkan oleh akumulasi
dengan : efektif sekret.
DS : -
DO : Kreteria Hasil : b. Evaluasi pergerakan dada dan b. Pergerakan dada yang simetris
Nadi 96 kali/menitj c. Sesak nafas (-) auskultasi suara nafas pada kedua dengan suara nafas yang keluar
SpO2 95% d. Suara nafas bersih, tidak paru (tiap 1 jam ) dari paru-paru menandakan jalan
Pernafasan 32 terdapat suara secret. nafas tidak terganggu.
kali/menit e. RR 16-20x/menit
Klien tampak sesak c. Lakukan pengisapan lendir, batasi c. Pengisapan lendir tidak selama
Pernafasan cepat durasi pengisapan dengan 15 detik dilakukan terus-menerus, dan
dan dalam. atau lebih. durasinya pun dapat dikurangi
Pada saat auskultasi untuk mencegah bahaya hipoksia.
adanaya suara nafas
tambahan berupa d. Berikan perawatan mulut yang d. Higienie mulut yang baik
ronchi baik setelah pengisapan lendir meningkatkan ras kesejahteraan
Terdapat dan mencegah bau mulut.
sekret/lendir kental Kolaborasi
warna putih e. Berikan oksigen dan cairan e. Membantu menghilangkan sekret
kekuningan intavena sesuai indikasi. dan meningkatkan
Klien terpasang pengeluarannya.
NRM 12 L/menit . f. Kolaborasi pemberian obat-obat f. Mengatur ventilasi dan
bronkodilator sesuai indikasi, melepaskan secret karena
seperti aminophilin, meta- relaksasi otot/bronchospme.
proterenol sulfat (alupent),
2. Perubahan perfusi jaringan Menunjukkan Perfusi Mandiri:
serebral b.d kekurangan serebral yang adekuat. a. Pantau TD. Ukur pada kedua a. Perbandingan dari tekanan
suplai oksigen keotak Kriteria Hasil: tangan/paha untuk evaluasi awal. memberikan gambaran yang
ditandai dengan : Mempertahankan tingakt Gunakan ukuran manset yang lebih lengkap tentang
DS : - kesadaran tepat dan teknik yang akurat. keterlibatan/bidang masalah
Do : biasanya/membaik, vaskular. Hipertensi berat
fungsi kognitif, dan diklasifikasikan pada orang
TD 160/100 mmHg motorik/sensori dewasa sebagai peningkatan
Nadi 59 kali/menit tekanan diastolik sampai 130;
RR 32 kali/menit Mendemonstrasikan hasil pengukuran diastolik di
Kesadaran apatis GCS 10 tanda-tanda vital stabil atas 130 dipertimbangkan
E3M4V3 dan tak adanya tanda- sebagai peningkatan pertama,
tanda peningkatan TIK kemudian maligna. Hipertensi
sistolik juga merupakan faktor
Menunjukkan tidak ada risiko yang ditentukan untuk
kelanjutan penyakit serebrovaskular dan
deteriorasi/kekambuhan penyakit iskemi jantung bila
defisit tekanan diastolik 90-115.

b. Pantau frekuensi dan irama b. Perubahan terutama adanya

jantung, auskultasi adanya mur- bradikardia dapat terjadi sebagai
mur akibat adanya kerusakan otak

c. Catat pola dan irama dari c. Ketidakteraturan pernafasan

pernafasan, seperti adanya dapat memberikan gambaran
periode apnea setelah pernafasan lokasi kerusakan serebral
hiperventilasi
d. Evaluasi pupil, catat ukuran, d. Reaksi pupil diatur oleh saraf
bentuk, kesamaan, dan reaksinya kranial okulomotor (III) dan
terhadap cahaya berguna dalam menentukan
apakah batang otak tersebut
 masih baik.

e. Letakkan kepala dengan posisi e. Menurunkan tekanan arteri

agak ditinggikan 15 -30 0 dengan meningkatkan drainase
dan meningkatkan
sirkulasi/perfusi serebral
f. Pertahankan keadaan tirah f. Aktivitas/stimulasi yang kontinu
baring, ciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan TIK
tenang batasi
pengunjung/aktivitas pasien
sesuai indikasi.
Kolaborasi
g. Berikan oksigen sesuai indikasi g. Menurunkan hipoksia yang
dapat menyebabkan vasodilatasi
serebral dan tekanan
meningkat/terbentuknya edema

h. Berikan obat sesuai indikasi h. Dapat digunakan untuk

seperti antikoagulasi
meningkatkan/memperbaiki
aliran darah serebral dan
selanjutnya dapat mencegah
pembekuan embolus/trombus
merupakan faktor masalahnya.
3. Gangguan mobiltas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan Mandiri
penurunan kesadaran ditandai keperawatan selama 3 x 24 a. Kaji mobilitas yang ada dan a. Mengetahui tingkat kemampuan
dengan : jam diharapkan Gangguan observasi terhadap peningkatan klien dalam melakukan aktivitas
DS : - mobilitas fisik Pasien kerusakan. kaji secara teratur
DO : meningkatkan kekuatan otot fungsi motorik
Klien tampak lemah dan fungsi bagian tubuh
RR 32 kali/menit yang terkena atau b. Kaji kekuatan otot b. Mengidentifikasi kekuatan/
TD 160/100 mmHg kompensasi kelemahan dan dapat
Nadi 59 kali/menit memberikan informasi mengenai
Klien hanya berbaring Kriteria Hasil : pemulihan.
ditempat tidur
Aktivitas klien a. Kontraksi otot c. Ubah posisi klien tiap 2 jam c. Meningkatkan aliran balik vena
sepenuhnya dibantu oleh membaik dan membantu mencegah
perawat b. Mobilisasi bertahap. terbentuknya edema.
Kesadaran apatis GCS 10
E3M4V3 d. Lakukan latihan gerakan ROM d. Meminimalkan atrofi otot,
aktif dan pasif pada semua meningkatkan sirkulasi, dan
ekstremitas mencegah kontraktur.

Kolaborasi
e. kolaborasi dengan ahli fisioterapi e. Peningkataan kemampuan dalam
mobilasasi ekstermitas dapat
ditingkatkan dengan latihan fisik
dari tim fisioterapi
4. Implementasi Dan Evaluasi
Hari Pertama
No. Hari/Tgl/Ja Diagnosa Catatan Keperawatan Hari/Tgl/ Catatan Perkembangan Paraf
m Keperawatan (Implementasi) Jam (Evaluasi)
1. selasa, 15 Diagnosa a. Mengkaji/mengontrol frekuensi dan Selasa, S : Ns.Winner
April 2014 Keperawatan 1 kedalaman pernafasan 15 april Do : , S.Kep
09.00 wib Hasil : RR 32 kali/menit, SpO2 95% 2014 Nadi 75 kali/menitj
12.00 wib
Nadi 59 kali/menit, Pernafasan cepat SpO2 97%
dan dalam
Pernafasan 32 kali/menit
b. Mengobservasi pergerakan dada dan Klien masih tampak sesak
auskultasi suara nafas pada kedua paru
Pernafasan cepat dan
(tiap 1 jam )
Hasil : Pergerakan dada simetris, suara dangkal
nafas ronchi (+/-)
Suara nafas ronchi
f. Melakukan penghisapan lendir jika Sekret kental
terdapatnya sekret
Klien masih terpasang
Hasil : Terdapat lendir kental berwarna
putih kekuningan RM 12 L/menit .
A:
g. Memberikan perawatan mulut setelah
Masalah keperawatan
pengisapan lendir
bersihan jalan nafas belum
Hasil : Mulut tampak sedikit bersih
teratasi.
P:
h. Memberikan oksigen
Intervensi a,b,c,d,e,dan f
Hasil :
dilanjutkan.
Oksingen terpasang dengan RM 12
Ltr/m
2. Selasa, 15 Diagnosa Mandiri: Selasa, 15 S : - Ns. HI,
April 2014 Keperawatan 2 a. Memonitor TD. Ukur pada kedua April O: S.Kep
09.30 wib tangan/paha untuk evaluasi awal. 2014 TD 96/55 mmHg
Gunakan ukuran manset yang tepat dan 12.30 wib
Nadi 65 kali/menit
teknik yang akurat.
Hasil : RR 33 kali/menit
Tekanan darah : 160/100 mmHg
SpO2 97%
Nadi : 59 kali/menit
RR : 32 kali/menit Pupil isokor reaksi cahaya
SpO2 : 95%
+/+
Suhu : 360 C
Kesadaran apatis GCS 10
b. Memantau frekuensi dan irama
E3M4V3
jantung, auskultasi adanya mur-mur
Hasil : N 59 x/I tidak ada bunyi mur- A:
mur Masalah perubahan perfusi
jaringan belum teratasi
c. Mencatat pola dan irama dari P:
pernafasan, seperti adanya periode Intervensi dilanjutkan.
apnea setelah pernafasan hiperventilasi
Hasil : RR 32x/I
d. Mengevaluasi pupil, catat ukuran,
bentuk, kesamaan, dan reaksinya
terhadap cahaya
Hasil : Pupil isokor reaksi cahaya +/+

e. Mengatur posisi kepala dengan posisi

agak ditinggikan sekitar 15 300
 f. Mempertahankan keadaan tirah baring,
ciptakan lingkungan yang tenang batasi
pengunjung/aktivitas pasien sesuai
indikasi.
Kolaborasi
g. Memberikan oksigen sesuai indikasi
Hasil :
Terpasang oksigen Rm 12 lt/m

h. Memberikan obat sesuai indikasi

seperti manitol 4 x 125 cc, citicolin
2x500 mg, ranitidine 2x1 amp, penitoin
2x100 mg (bila kejang bolus 1 amp
max 10/24 jam), aspilet 1x1, piracetam
2x3 gr, sukraitfat 3x1 tab,

3. Selasa, 15 Diagnosa a. Mengkaji kemampuan dan keadaan Selasa, 15 S :- Ns. HI,

April 2014 Keperawatan 3 secara fungsional pada kerusakan yang April S.Kep
10.00 wib terjadi. 2014 O:
13.00 wib Klien masih tampak lemah
b. Mengkaji kekuatan otot klien
Klien masih tampak sesak
Hasi : kekuatan otot :
4444 5555 napas
5555 5555
RR 33 kali/menit
c. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali
TD 146/70 mmHg
d. Melakukan latihan gerakan ROM aktif
Nadi 63 kali/menit
dan pasif pada semua ekstremitas
Aktivitas klien sepenuhnya
 e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dibantu oleh perawat
Kesadaran apatis GCS 10
E3M4V3
A:
Masalah gangguan mobiltas
fisik belum teratasi
P:
Intervensi a,b,c, d dan e
dilanjutkan.

Hari Kedua
No. Hari/Tgl/Ja Diagnosa Catatan Keperawatan Hari/Tgl/ Catatan Perkembangan Paraf
m Keperawatan (Implementasi) Jam (Evaluasi)
1. Rabu, 16 Diagnosa a. Mengkaji/mengontrol frekuensi dan Rabu, 16 S : Ns.Winner
April 2014 Keperawatan 1 kedalaman pernafasan April Do : , S.Kep
09.00 wib Hasil : RR 33 kali/menit, SpO2 97% 2014 Nadi 75 kali/menitj
12.00 wib
Nadi 65 kali/menit, Pernafasan cepat SpO2 97%
dan dalam
Pernafasan 33 kali/menit
b. Mengobservasi pergerakan dada dan Klien masih tampak sesak
auskultasi suara nafas pada kedua paru
Pernafasan cepat dan
(tiap 1 jam )
Hasil : Pergerakan dada simetris, suara dangkal
nafas ronchi (+/-)
 Suara nafas ronchi
c. Melakukan penghisapan lendir jika ada
Sekret kental
sekret
Hasil : Terdapat lendir kental berwarna Klien masih terpasang
putih kekuningan
RM 12 L/menit .
d. Memberikan perawatan mulut setelah A:
pengisapan lendir Masalah keperawatan
Hasil : Mulut tampak sedikit bersih bersihan jalan nafas belum
teratasi.
e. Memberikan oksigen P:
Hasil : Intervensi a,b,c,d,e,dan f
Oksingen terpasang dengan RM 12 dilanjutkan.
Ltr/m
2. Rabu, 16 Diagnosa Mandiri: Rabu, 16 S : - Ns. HI,
April 2014 Keperawatan 2 a. Memonitor TD. Ukur pada kedua April O: S.Kep
09.30 wib tangan/paha untuk evaluasi awal. 2014 TD 96/55 mmHg
Gunakan ukuran manset yang tepat dan 12.30 wib
Nadi 69 kali/menit
teknik yang akurat.
Hasil : RR 36 kali/menit
Tekanan darah : 98/60 mmHg
SpO2 97%
Nadi : 69 kali/menit
RR : 33 kali/menit Pupil isokor reaksi cahaya
SpO2 : 96%
+/+
Suhu : 360 C
Kesadaran apatis GCS 10
b. Memantau frekuensi dan irama
E3M4V3
jantung, auskultasi adanya mur-mur
Hasil : N 69 x/I tidak ada bunyi mur- A:
mur Masalah perubahan perfusi
jaringan belum teratasi
c. Mencatat pola dan irama dari P:
pernafasan, seperti adanya periode Intervensi dilanjutkan.
apnea setelah pernafasan hiperventilasi
Hasil : RR 35x/I
d. Mengevaluasi pupil, catat ukuran,
bentuk, kesamaan, dan reaksinya
terhadap cahaya
Hasil : Pupil isokor reaksi cahaya +/+

e. Mengatur posisi kepala dengan posisi

agak ditinggikan sekitar 15 300

f. Mempertahankan keadaan tirah baring,

ciptakan lingkungan yang tenang batasi
pengunjung/aktivitas pasien sesuai
indikasi.

Kolaborasi
g. Memberikan oksigen sesuai indikasi
Hasil :
Terpasang oksigen Rm 12 lt/m

h. Memberikan obat sesuai indikasi

seperti manitol 4 x 125 cc, citicolin
2x500 mg, ranitidine 2x1 amp, penitoin
2x100 mg (bila kejang bolus 1 amp
max 10/24 jam), aspilet 1x1, piracetam
2x3 gr, sukraitfat 3x1 tab,
3. Rabu, 16 Diagnosa a. Mengkaji kemampuan dan keadaan Rabu, 16 S : - Ns. HI,
April 2014 Keperawatan 3 secara fungsional pada kerusakan yang April S.Kep
10.00 wib terjadi. 2014 O:
13,00 wib Klien masih tampak lemah
b. Mengkaji kekuatan otot klien
Klien masih tampak sesak
Hasi : kekuatan otot :
4444 5555 napas
5555 5555
RR 33 kali/menit
c. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali
TD 100/70 mmHg
d. Melakukan latihan gerakan ROM aktif
Nadi 62 kali/menit
dan pasif pada semua ekstremitas
Aktivitas klien sepenuhnya
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
dibantu oleh perawat
Kesadaran apatis GCS 10
E3M4V3
A:
Masalah gangguan mobiltas
fisik belum teratasi
P:
Intervensi a,b,c, d dan e
dilanjutkan.
Hari Ketiga
No. Hari/Tgl/J Diagnosa Catatan Keperawatan Hari/Tgl/ Catatan Perkembangan Paraf
am Keperawatan (Implementasi) Jam (Evaluasi)
1. Kamis, 17 Diagnosa Kamis 17 Ns. HI,
April Keperawatan 1 a. Mengkaji/mengontrol frekuensi dan April S :- S.Kep
2014 kedalaman pernafasan 2014 Do :
09.00 wib Hasil : RR 25 kali/menit, SpO2 98% 12.30 wib Nadi 62 kali/menit
Nadi 59 kali/menit, Pernafasan cepat SpO2 100%
dan dangkal
Pernafasan 25 kali/menit
b. Mengobservasi pergerakan dada dan Klien masih tampak sesak
auskultasi suara nafas pada kedua paru
Pernafasan cepat dan
(tiap 1 jam )
Hasil : Pergerakan dada simetris, suara dangkal
nafas ronchi (+/-)
Suara nafas ronchi
c. Melakukan penghisapan lendir Sekret kental
Hasil : Terdapat lendir kental berwarna
Klien terpasang binasal 4
putih kekuningan
L/menit
d. Memberikan perawatan mulut setelah
A:
pengisapan lendir
Masalah keperawatan pola
Hasil : Mulut tampak sedikit bersih
napas teratasi sebagian.
P:
e. Memberikan oksigen
Intervensi a, b, c, d dan e
Hasil :
dilanjutkan.
Oksingen terpasang dengan nasal 4
Ltr/m
2. Kamis, 17 Diagnosa Mandiri: Kamis, S :- Ns. HI,
April Keperawatan 2 a. Memonitor TD. Ukur pada kedua 17 April O : S.Kep
2014 tangan/paha untuk evaluasi awal. 2014 TD 170/80 mmHg
09.30 wib Gunakan ukuran manset yang tepat dan 13.00 wib
Nadi 62 kali/menit
teknik yang akurat.
Hasil : RR 25 kali/menit
Tekanan darah : 150/70 mmHg
SpO2 99%
Nadi : 56 kali/menit
RR : 25 kali/menit Pupil isokor reaksi cahaya +/+
SpO2 : 99 %
Kesadaran apatis GCS 13
Suhu : 360 C
E3V5M4
b. Memantau frekuensi dan irama
A:
jantung, auskultasi adanya mur-mur
Masalah teratasi sebagian
Hasil : N 56 x/I tidak ada bunyi mur-
P:
mur
Intervensi 1,2,3,4,5,6
c. Mencatat pola dan irama dari dilanjutkan.
pernafasan, seperti adanya periode
apnea setelah pernafasan hiperventilasi
Hasil : RR 25x/I
d. Mengevaluasi pupil, catat ukuran,
bentuk, kesamaan, dan reaksinya
terhadap cahaya
Hasil : Pupil isokor reaksi cahaya +/+

e. Mengatur posisi kepala dengan posisi

agak ditinggikan sekitar 15 300

f. Mempertahankan keadaan tirah baring,

 ciptakan lingkungan yang tenang batasi
pengunjung/aktivitas pasien sesuai
indikasi.
Kolaborasi
g. Memberikan oksigen sesuai indikasi
Hasil :
Terpasang oksigen nasal 4 lt/m

h. Memberikan obat sesuai indikasi

seperti manitol 4 x 125 cc, citicolin
2x500 mg, ranitidine 2x1 amp, penitoin
2x100 mg (bila kejang bolus 1 amp
max 10/24 jam), aspilet 1x1, piracetam
2x3 gr, sukraitfat 3x1 tab,

3. Kamis, 17 Diagnosa a. Mengkaji kemampuan dan keadaan Kamis, S :- Ns. HI,

April Keperawatan 3 secara fungsional pada kerusakan yang 17 April S.Kep
2014 terjadi. 2014 O:
10.00 wib 13.30 wib Klien masih tampak lemah
b. Mengkaji kekuatan otot klien
Klien masih tampak sesak napas
Hasi : kekuatan otot :
4444 5555 RR 25 kali/menit
5555 5555
TD 172/70 mmHg
c. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali
Nadi 62 kali/menit
d. Melakukan latihan gerakan ROM aktif
Aktivitas klien sepenuhnya
dan pasif pada semua ekstremitas
dibantu oleh perawat
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
Kesadaran apatis GCS 13
 E3V5M4
A:
Masalah gangguan mobiltas
teratasi sebagian
P:
Intervensi a,b,c, d dan e
dilanjutkan.
Hari ke empat
No. Hari/Tgl/J Diagnosa Catatan Keperawatan Hari/Tgl/ Catatan Perkembangan Paraf
am Keperawatan (Implementasi) Jam (Evaluasi)
1. Jumat, 18 Diagnosa Jumat, Ns. HI,
April Keperawatan 1 a. Mengkaji/mengontrol frekuensi dan 18 April S : - S.Kep
2014 kedalaman pernafasan 2014 Do :
09.00 wib Hasil : RR 25 kali/menit, SpO2 97% 12.30 wib Nadi 75 kali/menit
Nadi 69 kali/menit, Pernafasan cepat SpO2 97%
dan dangkal
Pernafasan 23 kali/menit
b. Mengobservasi pergerakan dada dan Klien masih tampak sesak
auskultasi suara nafas pada kedua
Pernafasan cepat dan
paru (tiap 1 jam )
Hasil : Pergerakan dada simetris, dangkal
suara nafas ronchi (+/-)
Suara nafas ronchi
c. Melakukan penghisapan lendir Sekret kental
Hasil : Terdapat lendir kental
Klien terpasang nasal 4
berwarna putih kekuningan
L/menit
d. Memberikan perawatan mulut setelah
A:
pengisapan lendir
Masalah keperawatan teratasi
Hasil : Mulut tampak sedikit bersih
sebagian
P:
e. Memberikan oksigen
Intervensi a, b, c, d dan e
Hasil :
dilanjutkan
Oksingen terpasang dengan nasal 4
L/menit
2. Jumat, 18 Diagnosa Mandiri: Jum;at, S :- Ns. HI,
April Keperawatan 2 b. Memonitor TD. Ukur pada kedua 18 April O: S.Kep
2014 tangan/paha untuk evaluasi awal. 2014 TD 130/80 mmHg
09.30 wib Gunakan ukuran manset yang tepat dan 13.00 wib
Nadi 69 kali/menit
teknik yang akurat.
Hasil : RR 22 kali/menit
Tekanan darah : 98/62 mmHg
SpO2 100%
Nadi : 71 kali/menit
RR : 23 kali/menit Pupil isokor reaksi cahaya +/+
SpO2 : 99 %
Kesadaran apatis GCS 13
Suhu : 360 C
E3V5M4
i. Memantau frekuensi dan irama
A:
jantung, auskultasi adanya mur-mur
Masalah teratasi sebagian
Hasil : N 71 x/I tidak ada bunyi mur-
P:
mur
Intervensi 1,2,3,4,5,6
j. Mencatat pola dan irama dari dilanjutkan.
pernafasan, seperti adanya periode
apnea setelah pernafasan hiperventilasi
Hasil : RR 32x/I
k. Mengevaluasi pupil, catat ukuran,
bentuk, kesamaan, dan reaksinya
terhadap cahaya
Hasil : Pupil isokor reaksi cahaya +/+

l. Mengatur posisi kepala dengan posisi

agak ditinggikan sekitar 15 300

m. Mempertahankan keadaan tirah baring,

ciptakan lingkungan yang tenang batasi
pengunjung/aktivitas pasien sesuai
 indikasi.
Kolaborasi
n. Memberikan oksigen sesuai indikasi
Hasil :
Terpasang oksigen nasal 4 L/menit

o. Memberikan obat sesuai indikasi

seperti manitol 4 x 125 cc, citicolin
2x500 mg, ranitidine 2x1 amp, penitoin
2x100 mg (bila kejang bolus 1 amp
max 10/24 jam), aspilet 1x1, piracetam
2x3 gr, sukraitfat 3x1 tab,

3. Jum;at, 18 Diagnosa a. Mengkaji kemampuan dan keadaan Jum;at 18 S :- Ns. HI,

April Keperawatan 3 secara fungsional pada kerusakan yang April S.Kep
2014 terjadi. 2014 O:
11.00 wib 13.30 wib Klien masih tampak lemah
b. Mengkaji kekuatan otot klien
RR 22 kali/menit
Hasi : kekuatan otot :
4444 5555 TD 130/70 mmHg
5555 5555
Nadi 70 kali/menit
c. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali
Aktivitas klien sepenuhnya
d. Melakukan latihan gerakan ROM aktif
dibantu oleh perawat
dan pasif pada semua ekstremitas
Kesadaran apatis GCS 13
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
E3V5M4
A:
Masalah gangguan mobiltas
 teratasi sebagian
P:
Intervensi a,b,c, d dan e
dilanjutkan.