Kepada Yth :

Direktur RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Di Sukoharjo

Perihal : permohonan kredensial

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIK :

Unit Kerja :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan
klinis dalam melakukan pelayanan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copi ijazah

2. Foto copi STR dan SIK
3. Foto copi sertifikat pelatihan dan sertifikat asesmen kompetensi
4. Foto copi surat pengangkatan sebagai pegawai di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
5. Surat keterangan sehat
6. Usulan Rincian Kewenangan Klinis

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

Sukoharjo,

Mengetahui

Atasan Langsung Hormat Saya

NIK NIK
 APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIK :
Tanggal Lahir :
Mulai kerja (masa kerja di RS PKU Muhammadiyah Skh Th...bln) :
Ruang :
Hp :
Email :

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan terakhir
Penjenjangan Karir saat ini
:
:
:SPK/ D3/ D4/ Ners/ Spesialis ......
: Perawat : Pra PK / PK 1 / PK 2 / PK 3 / PK 4 / PK 5
:.Bidan : BP 0 / BP 1 / BP 2 / BP 3 / BP 4 / BP 5
: Perawat Gigi Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

DATA DASAR (terlampir)

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (terlampir)

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Nama
pemohon
Tanda tangan
 DATA DASAR

NO MATERI Verifikasi
Tanggal Tgl Nomor Surat/ Tuliskan

Tidak Ada
Dikeluarkan Berakhir sertifikat/ V (Valid)/

Sedang Proses
Ada
Surat/ Berlaku Kartu TV (Tidak
Sertifikat/ Valid)/
Kartu Keterangan
lain jika
perlu
1. IJAZAH

2. STR

3. SIKP/SIKB

4. Penugasan Klinik

5. Sertifikat Asesmen
kompetensi
Keperawatan
6. Sertifikat pelatihan
BLS
7. Sertifikat Pelatihan
PPI
8. Sertifikat Pelatihan
K3
9. Sertifikat Pelatihan
Keselamatan
Pasien
10. Pelatihan Soft Skill
(jika ada)
11. Kartu Tanda
Anggota Profesi
12. Surat Keterangan
Sehat
13

14
15
16
17
 KOMPETENSI DASAR PERAWAT PRA PK

1. Melakukan pengkajian pada pasien

2. Menentukan diagnosa keperawatan
3. Menyusun perencanaan keperawatan
4. Melakukan implementasi keperawatan
5. Melakukan evaluasi keperawatan
6. Melakukan dokumentasi keperawatan
7. Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
8. Melakukan komunikasi interpersonal dalam asuhan keperawatan
(komunikasi terapetik)
9. Melakukan edukasi pada pasien dan keluarga.
10. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain.
11. Mewujudkan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman
melalui jaminan kualitas dan manajemen risiko (patient safety)
12. Menerapkan prinsip pengendalian dan pencegahan infeksi
13. Melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah cedera pada Klien
14. Melakukan alih baring dan Range Of Motion (ROM)
15. Melakukan ambulasi
16. Mengelola terapi oksigen aliran rendah (nasal canule, masker sederhana,
masker rebreathing, masker non re breathing)
17. Mengelola terapi nebulizer
18. Melakukan suction pada pasien tanpa alat bantu nafas.
19. Mengatur tetesan infuse
20. Menghitung balance cairan
21. Memasang dan melepas Intra Veneus line chateter tanpa penyulit
22. Memasang dan melepas urine chatheter tanpa penyulit
23. Mengukur tanda-tanda vital
24. Melakukan perekaman EKG
25. Melakukan pemeriksaan kesadaran kualitatif dan kuantitatif
26. Mengkaji tanda kegawat daruratan (kriteria Bellomo)
27. Melakukan pemeriksaan gula darah dengan glukosa stik
28. Melakukan pengambilan sampel laborat (darah vena, urine, feses)
29. Melakukan perawatan luka bersih
30. Memberikan obat melalui oral, intra vena, intra muscular, sub cutan,
intra cutan, sub lingual, suppositoria, topikal
31. Memberikan produk darah
32. Melakukan bantuan hidup dasar
33. Melakukan manajemen nyeri
34. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
35. Memenuhi kebutuhan thermoregulasi
36. Memenuhi kebutuhan spiritual
37. Memenuhi kebutuhan personal hygiene
38. Membantu eliminasi BAB dan BAK
39. Memberikan nutrisi per oral
40. Memberikan nutrisi enteral (Oro Gastric Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT))
41. Melepas Oro Gastric Tube (OGT), Naso Gastric Tube(NGT))
42. Melepas drainage tube tanpa resiko.
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

1 Nama
2 NIP/ NIK
3 Pendidikan Di isi sesuai pendidikan terakhir
Rawat Inap / Rawat Jalan/ Rawat Intensif/ Rawat
4 Unit Kerja/ Ruang
Darurat (pilih salah satu)
PRA PK / PK 1 / PK 2 / PK 3/ PK 4
5 Jenjang Karir BP 0/ BP 1/ BP 2/ BP 3/ BP 4
(pilih salah satu )
STR Berlaku sampai :
6 Lisensi
SIK Berlaku sampai :
Kompetensi
Kualifikasi Perawat PK Yang Dimiliki
Ada Tidak
A. Pelatihan Dasar:
1. BLS

2. K3

3. Keselamatan Pasien
7
4. PPI
B. Sertifikat Kompetensi:
1. Sertifikat Asesmen Kompetensi PK
2. Sertifikat Pelatihan BTCLS/ ICU/ ENIL , DLL
(jika ada)
3. Sertifikat Pelatihan (diisi sesuai pelatihan yang
pernah diikuti)
4.
Kewenangan Umum
Melakukan kompetensi keperawatan dasar
Melakukan Pengkajian pada pasien
Menentukan diagnosa keperawatan
Menyusun perencanaan keperawatan
Melakukan Implementasi keperawatan
Melakukan Evaluasi keperawatan
Melakukan dokumentasi keperawatan
Memberikan orientasi kepada pegawai baru/ peserta didik yang terlibat di ruang
8 Kewenangan Khusus Mandiri Setuju Tidak
Supervisi
Setuju
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 7.
8.
9.
10.
11.

Demikian usulan rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) ini,

Sukoharjo,

Nama
NIK :
 PETUNJUK PENGISIAN

DATA DASAR

NO MATERI Verifikasi

SEDANG PROSES
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan

TIDAK ADA
Dikeluarkan Berakhir Surat/ V (Valid)/
Surat/ sertifikat/ TV (Tidak

ADA
Sertifikat/ Kartu Valid)/
Kartu Keterangan
lain jika
perlu

1 IJAZAH Beri Beri Beri Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
2 STR tanda tanda tanda peserta Diisi peserta verifikator
3 SIKP/SIKB oleh saat
4 Clinical peserta kredensial
Appointment
(CA)
10 Pelatihan Soft
Skill (jika ada)
11 Kartu Tanda
Anggota Profesi
12 Surat
Keterangan
Sehat
13 Sertifikat 2
lainnya yang
berhubungan
dengan
pekerjaan saat
ini
PROSES KREDENSIALING PROFESI PERAWAT DAN BIDAN RSUP dr. KARIADI
SEMARANG

1. Peserta mengajukan permohonan kepada direktur utama untuk mendapatkan kewenangan

klinis baru sesuai dengan kompetensianya melalui bagian umum sub bag. Tata usaha rsup dr.
Kariadi dengan kelengkapan berkas yang ditentukan.*
2. Berkas akan diteliti oleh bagian SDM, berkas yang sesuai akan direkomendasikan untuk
dilakukan kredensial oleh komite keperawatan.
3. Komite keperawatan sub kredensial akan mengundang peserta kredensial dengan surat
undangan.
4. Peserta dilakukan kredensial sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh komite keperawatan

KELENGKAPAN BERKAS KREDENSIAL

1. Fotokopi ijazah
2. Fotokopi surat tanda registrasi (str)
3. Fotokopi surat ijin kerja perawat/ bidan (sikp/b)
4. Fotokopi sk kenaikan pangkat terakhir (bagi pns)
5. Fotokopi sk pengangkatan pertama sebagai pegawai
6. Fotokopi rincian kewenangan klinis
7. Fotokopi sertifikat kompetensi
8. Fotokopi sertifikat pelatihan (misal: icu, picu-nicu, teknik kamar bedah, enil, anak, geriatri,
kanker dll, sesuai area kerja)
9. Fotokopi sertifikat pelatihan bls, k3, ipsg dan ppi
10. Fotokopi sertifikat-sertifikat pelatihan tambahan yang dimiliki misalnya :ekg, paliatif care,
btcls dan lain-lain
11. Surat keterangan sehat
12. Fotokopi kartu tanda anggota profesi
13. Daftar rincian kewenangan klinis yang akan diajukan ditanda tangani oleh peserta.
 TATACARA / PROSES KREDENSIAL

1. Peserta sudah mendapatkan undangan untuk proses kredensial dari komite keperawatan sub
kredensial sesuai jadwal yang ditentukan.
2. Peserta mengirim berkas kelengkapan kredensial sebagaimana disebutkan di atas dalam
bentuk softcopy mode pdf ke email komite keperawatan dengan alamat :
Komkep.rskariadi.co.id maksimal 3 hari sebelum jadwal pelaksanaan kredensial.
3. Peserta membawa kelengkapan berkas kredensial asli (bukan fotokopi), loog book dan form
aplikasi kredensialing keperawatan pada saat kredensial.
4. Berkas dimasukan dalam map merah bagi pra pk, pk 1, pra pgk, pgk 1bp 0 dan bp 1, kuning
bagi pk 2, pgk 2 dan bp 2, hijau bagi pk 3, pgk 3 dan bp 3, pada sampul map di tulis nama,
nip/nik, ruang, no telephon extension.
5. Peserta wajib hadir 15 menit di tempat kredensial sebelum acara dimulai.

Info lebih lanjut hubungi Ns Faizal Abdi S kep ext 2057