Anda di halaman 1dari 14

Nama pemeriksa I : Eldaa Prisca R.

S
Nama pemeriksa II :

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Siti Juleha

Usia : 52 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Kapuk Muara

Agama : Islam

Tanggal masuk RS :29 Februari 2016

Tanggal periksa :29 Februari 2016

II. Anamnesis (dilakukan secara alloanamnesis)


Keluhan utama : Penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS

Keluhan tambahan : Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan penurunan kesadaran 4 jam SMRS dan lemah terjadi
setelah menyuntikan insulin setelah makan pagi. Pasien lalu muntah satu kali berisi
makanan, tidak proyektil.

Riwayat penyakit dahulu:

hipertensi kronis sejak 11 tahun lalu


diabetes melitus tipe II sejak 12 tahun yang lalu

Riwayat keluarga: -
III. Pemeriksaan Umum
Keadaan / kesan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran / GCS : somnolen / GCS 13 E3 M6 V4
Kooperatif : cukup baik
Tipe badan : piknis
Kelainan kongenital :-
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 88 kali/menit: teratur, kuat, penuh
Suhu aksila : 36,7 oC
Pernafasan : 24 x/menit
SaO2 : 93%
Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)
A. Karotis komunis: (+/-/-) (+/-/-)
A. Temporalis : (+/-/-) (+/-/-)
A. Subklavia : (+/-/-) (+/-/-)
A. Dorsalis pedis : (+/-/-) (+/-/-)
Kepala:
Kalvarium : hematom -, krepitasi -, VL -, VE -
Wajah : hematom -, krepitasi -, VL -, VE -, simetris
Mata : hematom -, KA -/-, SI -/-,
Hidung : sekret-/-, deviasi septum -
Mulut : mukosa oral basah
Telinga : sekret -/-, membran timpani sulit dinilai

Leher:
JVP : 5+2 cm H2O
A. Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, penuh
Kel.tiroid : tidak teraba adanya pembesaran
Trakea : terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : tidak ada
Toraks:
Paru-paru :
I : gerak dada simetris. Luka operasi di payudara kiri
P: gerak dada simetris
P: sonor pada kedua lapang paru
A: vesikuler +/+, ronkhi-/-, wheezing -/-
Jantung :
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: kesan kardiomegali (+)
A: BJ I&II regular, murmur -, gallop -
Abdomen :
I: tampak datar
P: supel, hepar dan lien tidak teraba
P: timpani
A: bising usus (+)
Genitalia eksterna : tidak diperiksa
Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat, edema -/-/-/-
Sendi dan otot : rigiditas (-), spastis (-)
Kolumna vertebra : normal

IV. Pemeriksaan Neurologis


1. Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk :-
Kernig : -/-
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -/-

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial


Sakit kepala :+
Penglihatan kabur :-
Bradikardia :-
Papil edema :-

3. Saraf kranial (kosongin)


N. I (kanan/kiri) :+
N. II (kanan/kiri) :
Asiesvisus : 20/40 // 20/40
Lihatwarna :+
Kampus visus : +
Funduskopi :
Warna papil : jingga
Pembuluh darah : A:V = 3 : 2
Batas papil : jelas
N.III-IV-VI (kanan/kiri) :
Kedudukan bola mata : simetris
Ptosis : -/-
Eks/enoftalmus : -/-
Diplopia :-
Gerak bola mata :
Lateral : +/+
Medial : +/+
Atas : +/+
Bawah : +/+
Medial bawah : +/+
Pupil
bentuk/besar : bulat, 3mm/3mm
isokor : isokor
Refleks cahaya :
langsung : +/+
tidak langsung : +/+
Refleks akomodasi : +/+
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut : +/+
Menggerakkan rahang : +/+
Menggigit/mengunyah : +/+
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus : +/+
Maksilaris : +/+
Mandibularis : +/+
Refleks kornea : +/+
Refleks maseter : +/+

N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah : simetris
Kerutan dahi : +/+
Tutup mata rapat-rapat : +/+
Kembungkan pipi : +/+
Memperlihatkan gigi : +/+
Mencucukan bibir : +/+
Rasa kecap 2/3 depan : +/+

N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nistagmus :-
Vertigo :-
Keseimbangan :-
N. Koklearis
Tinitus :-
Gesekanjari : +/+
Tes Schwabach : +/+
Tes Rinne : +/+
Tes Weber : tidak ada lateralisasi

N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal) : normal
Menelan :+
Batuk :+
Refleks faring :+
Arkus faring
Istirahat : simetris
Fonasi : simetris

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : simetris
Angkat bahu (M. Trapezius) : simetris

N. XII (kanan/kiri)
Disartria :-
Posisi lidah :
Di dalam mulut : di tengah
Saat menjulur : di tengah
Gerak lidah
Kekanan :+
Kekiri :+
Fasikulasi :-
Atrofi : -/-

4. Motorik
A. Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan atas
Antefleksi : 5/5
Retrofleksi : 5/5
Abduksi : 5/5
Aduksi : 5/5
Lengan bawah (kosongin)
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Tangan
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Jari-jari
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Abduksi : 5/5
Aduksi : 5/5
Tungkai atas
Antefleksi : 5/5
Retrofleksi : 5/5
Abduksi : 5/5
Aduksi : 5/5
Tungkai bawah
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Kaki
Plantar fleksi : 5/5
Dorsofleksi : 5/5
Jari-jari
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5

Refleks fisiologis
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
Lutut : ++/++
Tumit : ++/++
Kulit dinding perut
Atas :+
Bawah :+
Otot dinding perut :+
Refleks patologis
Hoffman-Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-

B. Klonus
Lutut : -/-
Tumit : -/-

C. Tonus
Lengan
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus
Tungkai
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus

D. Trofik : normotrofik/normotrofik

E. Koordinasi dan fungsi serebelar


Statis
Duduk : normal
Berdiri : normal
Intention tremor : -/-
Disdiadokokinesia : -/-
Rebound phenomena : -/-
Dinamis
Telunjuk-telunjuk : -/-
Telunjuk-hidung : -/-
Tumit-tumit : -/-

5. Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan : +++/+++
Tungkai : +++/ +++
Tubuh : +++/+++
Dalam lengan (atas-bawah-tangan) kanan/kiri // tungkai (atas-bawah-kaki)
kanan/kiri
Rasa gerak : +++/+++ // +++/+++
Rasa getar : ++/++ // ++/++
Diskriminasi 2 titik : +++/+++ // +++/+++
Sikap dan arah : +++/+++ // +++/+++
Sistem otonom
Miksi :+
Defekasi :-
Sekresi keringat :+

6. Fungsi luhur
Afasia motorik :-
Afasia sensorik :-
Daya ingat, menghitung : baik
Apraksia :-
7. Tanda-tanda regresi
Refleks glabela :-
Refleks mencucu (snout) :-
Refleks genggam :

V. Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium
Hb : 14.7
Ht : 42
L : 13.4
Tr : 286

GDS : 456
SGOT : 22
SGPT : 43
Na : 139
K : 3.96
Ca : 1.05
Cl : 107
Ureum : 24
Creatinin : 0.9

Ringkasan

Pasien datang dengan penurunan kesadaran 4 jam SMRS dan lemah terjadi setelah menyuntikan
insulin setelah makan pagi. Pasien lalu muntah satu kali berisi makanan, tidak proyektil.
Kesadaran somnolen, GCS E3 M6 V4

PF umum:
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 84 kali/menit: teratur, kuat, penuh
Suhu aksila : 36,7 oC
Pernafasan : 24 x/menit
Pada pemeriksaan neurologis ditemukan:
tanda rangsang selaput otak tidak ada kelainan
pemeriksaan nervus cranial dalam batas normal
sistem otonom tidak ada kelainan
reflex patologis, babinski positif pada tungkai sinistra
tanda peningkatan tekanan intrakranial tidak ditemukan
fungsi luhur tidak normal
tidak ditemukan tanda-tanda regresi

Diagnosis:
Klinis : Penurunan kesadaran
Topis : hemisfer kortikal
Etiologi : Hiperglikemia
Patologi : Metabolik

Assessment: wanita, 52 tahun, penurunan kesadaran e.c gangguan metabolik DD/ stroke
non hemorhagik

Diagnosis Tambahan: HT grade II DM tipe II

Tatalaksana:

IVFD Asering 2000 cc / 24 jam


Aspillet 80 mg
TS IPD : HUM R 3 X 20 UNIT
Ceftriaxone 2 x 1 gr