LABEL IDENTITAS PASIEN

ASSESMEN AWAL RAWAT JALAN KEBIDANAN

Beri Tanda ( ) pada kolom yang sesuai

Tgl & Waktu kunjungan : ___/___/___pkl :______Usia saat kunjungan :_____________

ASSESMEN KEPERAWATAN
1. Anamnesa
a. Keluhan Utama :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah diderita :____________________________________________________
Riwayat pengobatan saat ini : tidak ada, jelaskan ______________________________
Operasi yang pernah dialami (jenis, komplikasi yang ada) :______________________________
Riwayat penyakit keluarga : ____________________________________________________
Ketergantungan terhadap : obat-obatan rokok alkohol lain-lain___________
c. Faktor keturunan gemeli : tidak ada, pihak suami/istri
d. Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) tidak ya,_________
e. Riwayat alergi : obat makanan lain-lain_____________________

2. Tanda-Tanda Vital
TD : _______mmHg Pernapasan : ______x/mnt
Nadi : _______x/mnt Suhu : ______ C

3. Riwayat Obstetri
Menarche/haid pertama kali : _______th
Menstruasi : teratur tidak teratur, siklus : ______ hari
Sakit saat mentruasi : tidak Ya, lama haid : _______ hari
Pernikahan yang ke : _______ x lamanya : _______ bln/th
kontrasepsi yang digunakan : _______ lamanya : _______ bln/th

No Tgl/Bln/Thn Tempat Usia Penolong Penyulit Anak

partus partus kehamilan kehamilan,persalian,nifas JK BB PB keadaan

4. Data kehamilan sekarang

G ____ P _____ A _____ HPHT : _______
TP : ______________
Keluhan yang dirasakan selama hamil ini :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Antropometri
BB : _______ kg TB : ________ cm LK : __________ cm

6. Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Psikologis : Tenang Cemas Sedih Tegang Marah Depresi Lain-lain-
______________
Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiunan Wiraswasta Lain-lain______________
Pendidikan : Belum sekolah SD SLTP SLTA Akademi
Sarjana Pascasarjana Lain-lain___________
Sosial Ekonomi : Baik Cukup Kurang

7. Fungsional : Alat bantu_______________ Prothesa_______________

Cacat tubuh_____________ Lain-lain_______________
ADL: Mandiri Dibantu

8. Skrining Nutrisi (Berdasarkan NRS)

1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18.5 kg/m atau 25 kg/m ? Ya
Tidak
Cara menghitung IMT = BB / TB (m2)
2. Apakah pasien kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir ? Ya
Tidak
3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ? Ya
Tidak
4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat ? Ya
Tidak
Hasil :

Tidak Berisiko (Tidak ditemukan jawaban YA)

Berisiko ringan (Ditemukan jawaban YA = 1)
Diberitahukan pada dietisen : Tanggal..........................Pukul.......................
Berisiko Tinggi (Ditemukan jawaban YA lebih dari 1)
Diberitahukan kepada Dokter Spesialis Gizi klinik : Tanggal......................Pukul..................

9. Risiko Jatuh Morse

Faktor risiko Skala Poin Skor pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (2 diagnosis medis) Ya 15
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada 30
perabot
Berpegangan pada 15
perabot
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
 Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan kemampuan 0
diri sendiri
Total
Kategori
Risiko Tinggi = 45 Risiko Rendah = 25-44 Tidak ada Risiko = 0-24

10. Asessmen Nyeri : Tidak ada Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST)

Provokes : Benturan Tindakan Proses Penyakit Lain-lain______________
Quality : Seperti tertusuk benda tajam/tumpul Berdenyut Terbakar
Teriris Tertindih benda berat Diremas Terpelintir
Region : Lokasi :_______________ Menyebar : Tidak Ya__________________
Severity : Wong Baker Faces, Score________

Time/durasi nyeri : ______________________________________________________________

Nyeri hilang jika : Minum obat Istirahat Mendengarkan musik
Mengubah posisi Lain-lain___________________________________

11. Kebutuhan informasi/edukasi : Proses penyakit Tindakan medis

Tindakan keperawatan Asuhan keperawatan
Lain-lain______________________

12. Masalah :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

13. Rencana dan Tindakan :

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Tanggal _____________________ Pkl ___________

Perawat/ Bidan yang melakukan pengkajian

_______________________________________
Tanda tangan dan nama jelas
 ASESSMEN MEDIS

I. ANAMNESA
1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Riwayat penyakit sekarang :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dalam keluarga :
DM Hipertensi TBC Asthma Hepatitis Jantung
Kelainan darah TAK Lain-lain____________________________

5. Riwayat alergi : a. Obat Tidak Ya, sebutkan:______________________

b. Makanan Tidak Ya, sebutkan :______________________
c. Lain-lain : ______________________________________

II. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK

1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan
Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen Sopor
Soporocoma Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : S_____ N______ Rr_____ SpO2 _______ TD __________
5. Cranium
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. Leher
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
7. Thorax
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8. Abdomen
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9. Genetalia
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
10. Extremitas
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
III. Pemeriksaan status generalis & status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi)

IV. Pemeriksaan penunjang:

Radiologi Lab USG EKG Lain-lain__________________________
_________________________________________________________________________________

V. Diagnosa
1. Diagnosa kerja :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Diagnosa banding :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

VI. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan

Rencana Tindak Lanjut :
Rawat jalan Rawat Inap
Rujuk ke : RS Puskesmas Klinik Dokter keluarga Lain-lain_______________________
Konsul ke: Gizi Klinik Rehab Medik Ahli Gizi Tumbuh kembang
Spesialis Lain-lain___________________________________________________
Edukasi : Pasien Keluarga pasien Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien/keluarga
Materi edukasi : Diagnosa dan rencana tindakan, pemeriksaan penunjang Tujuan terapi
Komplikasi/ tidak diharapkan Lain-lain__________________
Rencana kontrol : ________________________________________________________________

Tanggal____________________________Pkl_________
Dokter yang Melakukan Pengkajian

___________________________________
Tanda tangan dan nama jelas