CHECK LIST TELAAH DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI

) : 11 standar
RS : Tanggal Survei :

Nama Ketua Pokja : .. : HP

STD EP DOKUMEN Y T TDD REKOMENDASI

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN
2. CV IPCN/ICN
3. Uraian tugas IPCN/ICN
PPI 2. 1. *Komite PPI dan Tim PPI
*Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI
*Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI
notulen rapat dng anggota
2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI
3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI
4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite
PPI
5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI
6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI
PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :
*Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes
lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi
Emerging Infectious Disiesae) 2011
*Pedoman surveilans infeksi
*Pedoman manajerial PPI
*Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
*Pedoman PPI di ICU
* Manajemen linen RS
* Pedoman Sanitasi RS
* Pedoman hand hygiene WHO
* Pedoman PPI utk Tb
Program PPI sesuai Iptek terkini
2. Program PPI sesuai pedoman praktik yg
diakui
3. Program PPI sesuai peraturan
perundangan yg berlaku
4. Program PPI sesuai standar sanitasi RS
PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup
2. Anggaran untuk PPI diklat, APD,
desinfektan
3. Sistem manajemen Data (on-line atau
manual)
PPI 5 1. Program PPI untuk pasien
2. Program PPI untuk tenaga kesehatan
3. Program PPI, ada kegiatan surveilance
4. Program PPI, ada investigasi outbreak
5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes
6. Sasaran di program terukur (indikator nya
jelas)
7. Program sesuai dng kondisi RS
PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program area
pelayanan merupakan sasaran program
2. Program PPI, lihat sasaran program
area staf merupakan sasaran program
 3. Program PPI, lihat sasaran program area
pengunjung merupakan sasaran program
PPI 6 1. *Regulasi surveilance di RS acuan
pedoman surveilance depkes
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi
data dan tempat infeksi yang relevan sebagai
berikut :
a) Saluran pernafasan, seperti : prosedur
dan peralatan terkait dengan intubasi,
dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan
lain sebagainya.
b) Saluran kencing, seperti : prosedur invasif
dan peralatan terkait dengan indwelling
urinary kateter, sistem drainase urin dan lain
sebagainya
c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti
insersi dan pelayanan kateter vena sentral,
saluran vena periferi dan lain sebagainya
d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe
pembalut luka dan prosedur aseptik terkait
e) Penyakit dan organisme yang signifikan
secara epidemiologis, multi drug resistant
organism, virulensi infeksi yang tinggi.
f) Muncul dan pemunculan ulang (emerging
atau reemerging) infeksi di masyarakat
*Regulasi penanganan KLB acuan
pedoman surveilance depkes
*Regulasi tentang penggunaan antibiotik
yg rasional lihat farmasi
*Regulasi upaya pencegahan infeksi ILO/
Infeksi Luka Operasi,
IADP/ Infeksi Aliran Darah Primer,
ISK/ Infeksi Saluran Kemih, Pneumoni
*SPO tentang pencegahan dan
pengendalian IAD, ISK, HAP/ Hospital
Aquired Pneumonia (, VAP/ ventilator-
associated pneumonia, IDO/Infeksi daerah
operasi, flebitis dan dekubitus
*SPO tentang skrining dan penanganan
MRSA T
*SPO Surveillance dan KLB
2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis
3. RTL hasil analisis data surveilance
4. ICRA setahun sekali
PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan &
obat IV
2. *Strategi penurunan risiko (risk
manajemen) pemberian terapi cairan &
obat IV
*SPO praktik menyuntik yg aman
*SPO praktik untuk lumbal punksi
3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry &
linen, penggunaan peralatan re-use,
pembuangan sampah, pembuangan benda
tajam dan jarum, pelayanan makanan dan
permesinan, pada waktu ada renovasi
PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS
2. Panduan Sterilisasi RS diluar CSSD
 3. Panduan manajemen laundry dan linen
diuar CSSD ( central sterile services
department)
4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi
dan laundry dan linen oleh IPCN
PPI 1. Kebijakan dan prosedur peralatan
7.1.1 kadaluwarsa
2. Kebijakan peralatan single use yang di
reuse
SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi
alat yang di re-use
3. Bukti kegiatan/laporan
4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN
PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan
sampah infeksius dan cairan tubuh
2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan
pembuangan darah dan komponen darah
3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah
untuk PPI
PPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan
benda tajam dan jarum
2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator
3. Hasil audit/monitoring dari
IPCN/ICN/IPCLN (Infection Preventif and
Control Nurse / INFECTION
PREVENTION AND CONTROL LINK
NURSE
PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai
dari penerimaan bahan (+), penyimpanan
(+),penyaluran (+) persiapan memasak (+),
pemasakan (+), penataan, distribusi (+),
penanganan peralatan makan pasien (+),
penyimpanan makanan untuk test bila
terjadi (+) outbreak
2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan
permesian
Hasil kegiatan pengintrolan permesinan
PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi
2. Pelaksanaan ICRA ( infection control
risk assessment )
PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi
*Kebersihan tangan (+)
*Penggunaan APD (+)
*Peralatan perawatan pasien
*Pengendalian lingkungan (+)
*Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen
*Kesehatan karyawan/perlindungan
petugas kesehatan K-3
*Penempatan pasien (+).
*Hygiene respirasi/etika batuk (+)
*Praktik menyuntik yang aman
*Isolasi dengan dugaan emerging disease
(+)
*Kebijakan isolasi untuk pasien airborne
desease (+)
 2. Kebijakan penempatan pasien yang
immunosuppressed (+)
3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila
ruang tekanan negatif tidak ada, misalnya
di IGD (+)
4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne
desease (+)
5. Ketersediaan ruang bertekanan negatif dan
mekanisme pengawasannya, dan penyediaan
ruang pengganti saat ruang bertekanan negatif
tidak tersedia
6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien
infeksius (+).
PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja (+)
2. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit
oleh IPCN (-)
3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan (+)
4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh
IPCN (+)
5. Buku hand hygiene WHO (+)
PPI 10 1. Program PMKP
Notulen rapat koordinasi komite PMKP
dan Komite PPI
2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng
Komite PPI
PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance PPI 6 (+)
2. Hasil analisis data surveilance PPI 6 (+)
3. Hasil analisis data surveilance PPI 6 (+)
PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil/kamus
indikator (+)
2. Hasil analisis data surveilance PPI 6 (+)
PPI 10.3 1. RTL dari hasil analisis data surveilance
PPI 6
2. RTL dari hasil analisis data surveilance
PPI 6
PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data
surveilance dng RS lain. lihat PMKP
4.2 (-)Orang yang mempunyai pengalaman
klinis atau manajerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam proses, Data
indikator mutu, Hasil evaluasi dan tindak
lanjut

2. Hasil analisis dengan membandingkan

standar lihat PMKP 4.2 (-)Sasaran dari
analisis data agar dapat dilakukan
perbandingan dari organisasi melalui 4 jalan :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu,
seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke
tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti
menggunakan data base
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh
badan akreditasi, ikatan profesional atau
menggunakan ketentuan yang ditetapkan
dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di
 kepustakaan

PPI 10.5 1. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

Informasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
2. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui
saluran yang efektif
3. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
Pelaksanaan komunikasi dilakukan termasuk
kemajuan dalam hal mematuhi sasaran
keselamatan pasien
PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes
2. Feed back laporan dari Kemkes
PPI 11 1. Program PPI lihat PPI 5
Laporan kegiatan
2. Program diklat PPI untuk staf dan
profesional lain orientasi, refreshing
Laporan pelaksanaan kegiatan
3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga
Laporan pelaksanaan kegiatan
4. Program diklat untuk semua staf (orientasi
dan penyegaran) tentang kebijakan,
prosedur dan praktik PPI
Laporan pelaksanaan kegiatan
5. Program edukasi staf
Laporan pelaksanaan kegiatan

Acuan:
Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin
JHPIEGO, 2007
Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya
Pemantauan Lingkungan
Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001
Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasyankes dengan Sumber Daya Terbatas, 2004
Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004
Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II, 2005
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009
Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003
Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel
Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
A Guide to the Implementation of the WHO <ultimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008

Regulasi RS:
SK Panitia PPI
Pedoman pengorganisasian Panitia PPI
 Pedoman pelayanan/operasional Panitia PPI
Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)
Program kerja Panitia PPI
Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola ketenagaan)
RKA RS PPI
Adanya SIRS untuk program PPI
Laporan Panitia PPI
Hasil analisis dan rekomendasi
Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan
Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi
Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry
Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa
Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan limbah RS
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pelayanan kamar jenazah
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO penyelenggaraan persiapan makanan
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengontrolan fasilitas terkait penyiapan makanan
Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi)
baru
Penetapan pemantauan kualitas udara
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang perawatan pasien penyakit menular
Kebijakan/Panduan/SPO tentang:
Area yang menggunakan APD
Prosedur pemakaian APD
Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan RS
Pedoman Keselamatan Pasien RS
Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi
Notulen rapat pembahasan
Laporan Panitia PPI

Dokumen:
Notulen rapat
Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
Hasil analisis epidemiologi
Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
Bukti data RS lain
Bukti data acuan
Hasil analisis
Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat
Dokumen laporan Panitia PPI kepada manajemen RS
Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan
Bukti tindak lanjut atas laporan
Program kerja Panitia PPI
Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
MATERI Pelatihan

1. Konsep, Kebijakan dan Struktur PPI

2. Peran dan Fungsi IPCN (Infection Prevention And Control Nurse, IPCLN (Infection Prevention And
Control link Nurse, IPCD/IPCO (Infection Prevention Control Doctor )/ Infection Prevention Control
officer )
3. Kewaspadaan Isolasi
4. Kebersihan Tangan
5. Penggunaan Alat Pelindung Diri
6. Health Care Worker Safety
7. PPI Aliran Darah Primer ( IADP ; Infeksi alirah darah Primer )
8. PPI Saluran Kemih ( ISK ; infeksi saluran kemih )
9. Mikrobiologi Dasar dan Specimen
10. Pembersihan Desinfeksi dan Sterilisasi
11. Manajemen Limbah RS dan Benda Tajam
12. Manajemen Lingkungan RS
13. Dasar Surveilans Infeksi RS
14. PPI di Ruang Intensive
15. PPI di RuangHemodialisa
16. PPI pada HAP dan VAP (Hospital Acquired Pneumonia (HAP) & Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
17. PPI di Pelayanan TB
18. PPI Daerah Operasi (IDO) ; Infeksi daerah operasi
CATATAN : .