LAPORAN MORNING REPORT PASIEN BARU

RAWAT INAP RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II MEDAN

Identitas & S O A P Keterangan DPJP

Nomor RM

20-11- 2016 Pasien datang dengan keluhan Keadaan Umum Obs. Febris e.c. -IVFD RL 20gtt/i Rencana: dr. Zulkhairi, Sp.PD
Ny.S demam tinggi sudah 4 hari ini, TD : 120/80 mmHg Susp. DBD + HT -Inj Ranitidine 50 mg/ Cek DL, KGD adr
45 thn demam terus menerus. Nyeri HR : 88x/i 12 jam Dokter Jaga:
kepala (+) 3 hari sampai saat ini, RR : 20x/i - Lodia 2 tab awal, 1 tab Konsul interna - dr. Arif
nyeri seluruh badan (+) 3 hari T : 39.5oC per kali mencret max 8 dr. Zulkhairi, Sp.PD - dr. Nicolas
ini sampai saat ini. Batuk dan Pemeriksaan Fisik tab
flu (+) 3 hari ini. Badan lemas Kepala : dbn - Domperidone 3 x 1 Opname mawar I
(+) 3 hari ini dan mengganggu Leher : dbn
aktifitas. Thorax : dbn
Abdomen : peristaltic
(+) normal
Ekstremitas : dbn

21-10- 2016 Pasien datang dengan keluhan Keadaan Umum Susp. CHF -IVFD RL 20 gtt/i Anjuran dr. Zulkhairi, Sp.PD
Ny. M sesak nafas dialami pasien 30 TD : 130/90 mmHg -Ciprofloxacin 2 x 500 Cek DL, KGD adr
71 thn menit SMRS. Sesak nafas jika HR : 107x/i mg Konsul penyakit dalam Dokter Jaga:
RR : 28x/i - Nucral syr 4 x C II dr. Zulkhairi, Sp.PD - dr. Prawira
pasien beraktivitas dan dalam
T : 36oC - Propanolol 2 x 20 mg - dr. Nicolas
posisi berbaring dan berkurang Pemeriksaan Fisik - Liparin 1x1 Opname flamboyan
dengan istirahat. Terbangun Kepala : dbn
 malam hari karena sesak nafas Leher : dbn
(+). Sesak tidak dipengaruhi Thorax : dbn
oleh cuaca dan tidak berbunyi. Abdomen : dbn
RPT: HT Ekstremitas : dbn

RPO: Tidak jelas

21-10- 2016 Pasien datang dengan keluhan Keadaan Umum Appendicitis

Tn. D nyeri perut kanan bawah (+) TD : 110/80 mmHg Akut
18 thn sejak 3 hari yang lalu memberat HR : 80x/i
2 jam SMRS. Mual muntah (+) RR : 20x/i
sejak 1 hari yang lalu. Demam T : 38,5oC
(+) sejak 3 hari ini. BAK (+) N, Pemeriksaan Fisik
BAB (-) sejak 3 hari ini. Kepala : dbn
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen
I : Simetris
P : Defens muscular (+),
Mcburney sign(+),
Rovsing sign(+), Psoas
sign(+), Obturator sign
(+)
P : Timpani
A : Peristaltik (+) N
Ekstremitas : dbn

21-10- 2016 Keadaan Umum Penurunan

Ny. M TD : 130/90 mmHg kesadaran e.c
59 thn HR : 107x/i Strok Hemoragik
RR : 28x/i
 T : 36oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : dbn
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn

23-10-2016 Pasien datang dengan keluhan Keadaan Umum Obs. Febris e.c.
An. M demam tinggi sudah 3 hari ini, TD : 100/70 mmHg Susp. DBD
11 thn demam terus menerus. Batuk HR : 80x/i
dan flu (+) 3 hari ini. Nafsu RR : 20x/i
makan menurun (+) sejak 3 hari T : 38.5oC
ini. BB : 20kg
Pemeriksaan Fisik
Kepala : dbn
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn

23-10-2016 Pasien datang dengan keluhan Keadaan Umum Obs. Febris e.c.
An. R demam tinggi sudah 3 hari ini, TD : 100/70 mmHg Susp. DBD
16 thn demam terus menerus. Nyeri HR : 77x/i
kepala (+) 3 hari sampai saat ini, RR : 20x/i
nyeri seluruh badan (+) 3 hari T : 38,3oC
ini sampai saat ini. Batuk dan BB : 43 kg
flu (+) 3 hari ini. Badan lemas Pemeriksaan Fisik
(+) 3 hari ini dan mengganggu Kepala : dbn
aktifitas Leher : dbn
Thorax : dbn
 Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn

24-10-2016 DM +
Tn. J Haemoptysis ec
56 thn susp.TB paru
25-10-2016 Pasien datang dengan keluhan Keadaan Umum Obs febris ec
Ny.P demam sudah 5 hari ini, TD : 110/80 mmHg susp typhoid
24 thn demam dirasakan pada sore HR : 78x/i fever
hari . Mual (+) 5 hari sampai RR : 20x/i
saat ini, nyeri kepala (+) 5 hari T : 37.8oC
ini sampai saat ini. Batuk dan Pemeriksaan Fisik
flu (+) 5 hari ini. Nyeri perut (+) Kepala : dbn
5 hari in. Badan lemas (+) 5 Leher : dbn
hari. Nafsu makan menurun (+) Thorax : dbn
5 hari ini.
Abdomen : nyeri (+)
BAK (+) N, BAB (-) sejak 3 hari
pada epigastrik
ini
Ekstremitas : dbn

25-10-2016 Pasien datang dengan keluhan Keadaan Umum obs febris ec

An. C 5 thn demam sudah 3 hari ini, TD : 100/70 mmHg susp tyhpoid
demam dirasakan pada sore HR : 77x/i fever
hari . Mual (+) 3 hari sampai RR : 18x/i
saat ini, nyeri kepala (+) 3 hari T : 37.6oC
ini sampai saat ini. Batuk dan BB : 15 kg
flu (+) 3 hari ini. Nyeri perut (+) Pemeriksaan Fisik
3 hari in. Badan lemas (+) 3 Kepala : dbn
hari. Nafsu makan menurun (+) Leher : dbn
3 hari ini. Thorax : dbn
BAK (+) N, BAB (+) N
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
25-10-2016 Pasien datang dengan keluhan Keadaan Umum obs febris ec
An. S 15 thn demam sudah 3 hari ini, TD : 110/80 mmHg susp tyhpoid
demam dirasakan pada sore HR : 80x/i fever
hari . Mual dan muntah (+) 3 RR : 20x/i
hari sampai saat ini. Nyeri perut T : 37.7oC
(+) 3 hari in. Badan lemas (+) 3 BB : 40 kg
hari. Nafsu makan menurun (+) Pemeriksaan Fisik
3 hari ini. Kepala : dbn
BAK (+) N, BAB (+) N Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : nyeri (+)
pada epigastrik
Ekstremitas : dbn

26-10-2016 Pasien datang dengan keluhan Keadaan Umum Obs. Febris e.c.
An. P 9 thn demam tinggi sudah 3 hari ini, TD : 110/80 mmHg Susp. DBD
demam terus menerus. Nyeri HR : 78x/i
kepala (+) 3 hari sampai saat ini, RR : 20x/i
nyeri seluruh badan (+) 3 hari T : 38.9oC
ini sampai saat ini. Batuk dan BB : 25 kg
flu (+) 3 hari ini. Badan lemas Pemeriksaan Fisik
 (+) 3 hari ini. Kepala : dbn
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn

27-10-2016 Susp. Efusi

Ny. K 51 thn pleura dd TB
pleura dd
pneumonia + GE