Anda di halaman 1dari 18

1

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :


NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : Anak X
Usia : 32 bulan
Jenis kelamin : laki-laki

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama : Muntah diare dan batuk tidak kunjung sembuh

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini


Seorang anak laki laki usia 32 bulan dibawa ke rumah sakit atas rujukan dari puskesmas
dengan MTBS karena keluhan muntah diare dan batuk yang tidak kunjung sembuh.
Ibu anak mengatakan bahwa anaknya susah makan, dan jenis makanan yang diberikan
seadanya karena pendapatan ayahnya tidak menentu, sering makan nasi campur garam
saja. Ibu menceritakan bahwa anaknya tidak seaktif anak seusianya, cenderung lemha dan
malas bermain. Sering menanghis dan perkembangannya lebih lambat dari anak seusianya.
Ibu bingung apa yang dialami anaknya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
Tanda-tanda vital:
- Suhu : 38 oC
- Nadi : 126 x/menit
- RR : 32 x/menit
Tinggi badan: cm
Berat Badan: kg
BB/TB >-3 SD
2. Kepala & Leher
a. Kepala: Rambut berwarna seperti jagung dan jarang
b. Mata: Mata cowong
2
c. Mulut & tenggorokan: Mukosa bibir kering
Paru
- Inspeksi: nafas cepat dangkal
- Auskultasi: ronki disemua lapang
3. Ekstermitas
Atas: akral dingin, lingkar lengan 7 cm
Bawah: edema punggung kaki kanan dan kiri.

4. Kulit & Kuku


Kulit: keriput

E. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hb: 2gr/dl

Leukosit: 21.000 mm3

Trombosit; 120.000 mm3

Albumin: 1,8 gr/dl


3
DAFTAR PRIORITAS

NO TANGGAL DAFTAR PRIORITAS TTD

1
Resiko ketidak seimbangan elektrolit

2
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

3
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan

4
Resiko keterlambatan perkembangan
4
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan


1 DS Resiko ketidakseimbangan
Anak mengeluh Asupan makanan tidak adekuat elektrolit
muntah dan diare
yang tak kunjung Kekurangan nutrien
sembuh
Ibu mengatakan Anak rentan terhadap
mikroorganisme
anak susah makan
Jenis makanan
Infeksi saluran pencernaan
yang sering
(leukosit= 21.000 mm2)
diberikan berupa
nasi campur garam
DO : Terjadi peradangan saluran
pencernaan
Data Pengkajian

Mata cowong, Kulit Fungsi Hipersekre
keriput, mukosa Sekresi si mukosa
kolon Saluran
bibir kering, edema menurun cerna
pada punggung
kaki kanan dan kiri Reabsorbsi HCl

Suhu 38o C air di colon meningkat

Leukosit 21.000 terganggu di lambung
mm2

Albumin 1,8 gram/dl Diare Muntah

Kekurangan cairan &


elektrolit

Mata cowong, edema


kulit keriput, mukosa
bibir kering

Resiko
ketidakseimbanga
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
n elektrolit
Diagnosa Keperawatan No. 1
Resiko ketidakseimbangan Nutrisi berhubungan dengan defisiensi volume cairan, diare, dan
muntah
Tujuan :
Selama 4x24 jam klien dapat memenuhi kebutuhan elektrolit secara adekuat
Kriteria Hasil :
5
Skala 4 pada NOC
NOC : Elektrolit & Acid / Base Balance
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Serum Sodium
2 Serum Albumin
3 Nausea
4 Restlessness

Keterangan Penilaian :
1 : Severe
2 : Substantial
3 : Moderate
4 : Mild
5 : No

Intervensi NIC : Fluid / Electrolite Management


1 Monitor ketidaknormalan level dai serum elektrolit
2 Memberi cairan secara oral
3 Meningkatkan oral intake berupa cairan
4 Pasang infus intravena
5 Monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan cairan dan elektrolit (Serum
Albumin)
6 Selalu mencatat intake dan output cairan secara akurat
7 Memonitor tanda dan gejala retensi cairan
8 Memonitor TTV
9 Memonitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit (misalnya: mata cowong, mukosa
bibir kering, dan kulit keriput)
10 Memberikan suplemen elektrolit
11 Memonitor kehilangan cairan, (mual & diare)
6

ANALISA DATA
7

Data Etiologi Masalah


Keperawatan
Ketidak efektifan
Ds:
Asupan Pendapatan bersihan jalan
- Seorang anak laki- nutrisi tidak mennetu nafas
kurang
laki datang dengan
keluhan batuk yang
tidak kunjung
Defisiensi protein dan kalori
sembuh
Malnutrisi
Do: Kekurangan asam amino

- Sintesan asam amino dalam tubuh


RR= 32x/menit
cepat dan dangkal Daya tahan tubuh (antibodi )
-
Terdengar ronki
Mudah terserang penyakit
diseluruh lapang
paru Menyerang saluran pernafasan
-
leukosit 21.000
Terjadi inflamasi
mm3
Batuk tidak efektif

Adanya sekret yang tertahan

Ronkhi

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa keperawatan no 2:
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tetahan d.d adanya suara ronki
diseluruh lapang paru, RR=32x/menit, batuk tidak kunjung sembuh,
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi 3x24 jam, klien merasa bersihan jalan nafas sudah efektif
KH: Skala 5 pada NOC

NOC : Respiratory Status: Airway patency


No INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 RR V
2 Kedalaman Nafas V
8
3 Kemampuan membersihkan sekresi V
4 Penambahan suara nafas (Ronkhi) V
5 Terengah-engah V
6 Batuk V

NIC : Airway Management


1. Memposisikan pasien untuk ventilasi maksimal
2. Melakukan fisioterapi dada
3. Membuang sekresi dengan batuk
4. Menggunakan teknik batuk efektif
5. Menggunakan teknik yang menyenangkan untuk bernafas dalam bagi anak-anak
(seperti meniup balon, harmonika)
6. Dukung nafas pelan, dalam dan batuk
7. Auskultasi suara nafas tambahan (ronki)

NIC : Chest Physiotherapy


1. Gunakan bantal untuk mengatur posisi
2. Gunakan perkusi dengan drainage postural
3. Gunakan vibrasi dada dengan kombinasi postural drainase
4. Dorong batuk selama dan setelah postural drainase
5. Monitor pasien meliputi kedalaman ritme, suara tambahan, RR, dan level kenyamanan

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
9
3 Ds : Faktor resiko susah Ketidak
Ibu anak seimbangan
Status sosial Susah makan
mengatakan ekonomi nutrisi kurang
anaknya susah dari kebutuhan
Makan kurang
makan. tubuh
Sering makan
Diare Intake kurang
nasi campur
dari kebutuhan
garam saja. tubuh
Muntah
Lemah dan
Defisit
malas bermain
Intake nutrisi kalori
Sering menangis kurang
dan adekuat Kurang
vitamin
perkembangan Mengubah
rambut
lemak
Malnutrisi
lebih lambat
Rambut
Defisiensi rontok
Otot
Do : karbohidrat mengu
rus
Anak tampak
kurus Malnutrisi Massa
berkepanjanga tubuh
BB/TB <-3 SD n menurun

Rambut
Intake Kurus
berwarna seperti karbohidrat
energi
jagung dan
Nutrisi kurang kelelahan
jarang
dari kebutuhan
Lemas & malas
bermain

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


1
Diagnosa keperawatan no 3 : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor ekonomi ditandai dengan diare, kehilangan rambut berlebihan,
kurang makanan, kurang minat pada makanan, membran mukosa kering.
Tujuan : Setelah 7 x 24 jam klien menunjukan peningkatan rasio BB/TB <-2 SD ( -3 SD )
Kriteria Hasil : sesuai dengan skala NOC
NOC : Nutritional status
No INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Intake nutrisi (protein lebih diutamakan ) V
2 Intake makanan V
3 Intake cairan V
4 Energi V
5 Rasio BB/TB V

Keterangan Penilaian :
1 : Severe
2 : Substantial
3 : Moderate
4 : Mild
5 : No

NIC : Nutritional Management


1. Tentukan kolaborasi ahli gizi jumlah kalori dan tipe nutrisi yang sesuai pada anak
usia 32 bulan.
2. Mendukung intake kalori yang sesuai dengan tipe tubuh dan gaya hidup.
3. Medukung peningkatan intake protein, besi dan vitamin c..
4. Memberikan makanan yang lembut dan bersih.
5. Menyediakan untuk pasien makanan protein meningkat, kalori meningkat.
6. Menganjurkan seleksi makanan
7. Timbang BB jika diperlukan dengan interval 120/hari
8. Meyediakan informasi yang sesuai tentang kebutuhan nutrisi dan cara
pemenuhannya
9. Menentukan keammpuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi.

NIC : Nutritioanal Monitoring


1. Monitor makan dan minum yang dapat dicerna dan hitung jumlah kalori harian
2. Berikan pasien dan keluarga contoh tertulis untuk menu diet yang dianjurkan.

NIC : Nutritional Monitoring


1. Monitor rambut kering dan mudah patah
2. Monitor mual dan muntah
3. Monitor level energi, kelemahan dan kelelahan.
4. Catat rasa nyeri, edema, dan keadaan membran mukosa mulut.
1
Jumlah nutrisi anak 1-3 tahun
Protein = 25 gram
Energi 1000 kal

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah


Keperawatan
4. DS: Risiko
- Ibu anak mengatakan Faktor risiko (pendapatan keterlambatan
bahwa anaknya rendah, nafsu makan anak perkembangan
susah makan turun)
- jenis makanan yang
diberikan seadanya
Jenis makanan seadanya
karena pendapatan
ayahnya tidak
Makan nasi campur garam
menentu
- sering makan nasi
1
campur garam saja. Nutrisi anak tidak adekuat
- Ibu juga
menceritakan bahwa
Perkembangan sel sel tubuh
anaknya tidak seaktif
dan sel-sel saraf terhambat
anak seusianya,
cenderung lemah dan
Risiko keterlambatan
malas bermain
perkembangan
- perkembangannya
lebih lambat dari anak
seusianya.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 4 :


Risiko keterlambatan perkembangan b. d. kemiskinan dan nutrisi tidak adekuat
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi selama 7x24 jam, risiko keterlambatan berkurang dari 25%
menjadi 10%
Kriteria Evaluasi:
Dapat mencapai skala yang ditentukan pada setiap indikator
NOC: Child development: 3 years
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Seimbang dengan satu kaki (lemah seimbang) V
2 Bermain permainan dengan teman sebayanya V 1.
1
3 Mulai bermain kooperativ dengan teman kelompok V
4 bermain V
Menggunakan kalimat dengan tiga sampai empat kata
(menangis tidak menangis, mengucapkan tiga kata

Keterangan:
1. Never demonstrated
2. Rarely demonstrated
3. Sometimes demonstrated
4. Often demonstrated
5. Consistently demonstrated
NIC : Development Enhancement: Child
1. Membangun hubungan saling percaya dengan anak
2. Menciptakan interaksi one on one dengan anak
3. Mengidentifikasi kebutuhan khusus anak dan kebutuhan adaptasi
4. Fasilitasi anak untuk berinteraksi dengna teman sebaya
5. Dorong anak untuk berinteraksi dengan temannya menggunakan role modeling
intreactins skills
6. Menyediakan aktifitas yang mendukung interaksi anak dengan teman temannya
7. Bantu anak untuk sharing dan mengambil kesempatan
8. Jalan jalan dengan anak
9. Menyediakan kesempatna untuk bermain di playground

EVALUASI

Hari/Tgl No.Dx
Evaluasi TTD
Jam Kep
1
23 Ketidakse ~S
Pebruari imbangan Klien menunjukkan berkurangnya
2015 Elektrolit tanda-tanda dehidrasi, dan elektrolit
yang adekuat

~O
Ditandai dengan mual dan muntah
yang sudah teratasi

~A
Sebagian masalah sudah teratasi

~P
Lanjutkan Intervensi

EVALUASI
1
Hari/Tgl No.Dx
Evaluasi TTD
Jam Kep
23 Ketidakef ~S
Pebruari ektifan Klien menunjukkan bersihan jalan
2015 Bersihan nafas yang efektif
Jalan
Nafas ~O
Ditandai dengan tidak adanya batuk,
tidak adanya suara nafas tambahan,
frekuensi pernapasan normal (20-
30x/menit)

~A
Masalah Teratasi

~P
Hentikan Intervensi

EVALUASI

Hari/Tgl No.Dx
Evaluasi TTD
Jam Kep
1
23 Ketidaksei
Pebruari mbangan
2015 Nutrisi
Kurang dari
Kebutuhan

EVALUASI
1
Hari/Tgl No.Dx
Evaluasi TTD
Jam Kep
23 Risiko ~S
Pebruari keterlamb Risiko keterlambatan berkurangdari
2015 atan 25% menjadi 10%
perkemba
ngan ~O
Ditandai dengan klien
Seimbangdengansatu kaki
(lemahseimbang),
Bermain permainan dengan teman
sebaya,
Dapat menggunakan kalimat
~A
Sebagian Masalah Teratasi

~P
Lanjutkan Intervensi
1