“Mejora de la calidad de los procesos de Tamizaje

Neonatal en el Hospital I Alto Mayo”

 INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN

 Nombre del Establecimiento: HOSPITAL I ALTO

MAYO
 Ubicación: Ubicado en la Provincia de Moyobamba
capital del Departamento de San Martin.
 Categoría: Hospital II – 1.
 Población Asegurada: 29 629

Año Número de
Nacimientos
2012 446

NÚMERO DE NACIMIENTOS POR AÑO EN EL HOSPITAL I

2013 500
ALTO MAYO 2014 409
Fuente: Unidad de Inteligencia Sanitaria de la Red Asistencial de Moyobamba 2015 433
(Mayo 2016).
2016 a 200
Mayo
 CRITERIO 1: LIDERAZGO Y COMPROMISO DE LA ALTA GERENCIA

DIRECCIÓN

COORDINACIÓN ADMINISTRACIÓN
ENFERMERÍA

JEFATURA JEFATURA DE
MEDICA AYUDA AL
QUIRÚRGICA DIAGNOSTICO
 CRITERIO 2: IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO
DE MEJORA

IMPACTO
Riesgo de un recién nacido con déficit neurológico no
CALIDAD
identificado, producto de una toma de muestra inadecuada.
Cumplimiento de SATISFACCION DEL Casos positivos, con un tratamiento inoportuno, con gran
la Ley No 29885, USUARIO EXTERNO impacto familiar y legal para la institución.
promulgada el 09
de Junio del Reclamos del familiar de paciente.
2012, Ley Que Resolución de
Plan Estratégico Insatisfacción por la: sobrecarga laboral, ausencia de
Declara de Presidencia
del Seguro
interés nacional Ejecutiva Nº 380- SATISFACCION DEL resultados y procedimientos no estandarizados.
Social de Salud
PE-ESSALUD-
la creación del 2012-2016.
2012. USUARIO INTERNO
programa de Deterioro del clima laboral al no tener la información para
tamizaje brindar a los padres de familia.
neonatal
universal.
Tiempo de espera prolongado para la entrega de resultados,
TIEMPO por las muestras inadecuadas y errores de identificación de
pacientes.
Ley 29414, que establece los Derechos de las personas usuarias de los Mayor gasto en insumos médicos para la toma de muestra.
Servicios de Salud y dentro del acápite 15.2, “que el usuario, tiene
derecho a recibir en términos comprensibles información completa,
COSTO
Uso de horas/hombre en actividades de reprocesos.
oportuna y continuada sobre su enfermedad, incluyendo el diagnóstico,
pronóstico y alternativas de tratamiento; ..”
 CRITERIO 3: MÉTODO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y HERRAMIENTAS
DE CALIDAD
Problemas identificados en la
Frecuencia Importancia Vulnerabilidad Total
lluvia de ideas
Insuficiente equipamiento e insumos
para la atención integral al recién 7 21 8 36
nacido.

Ausencia de guías locales para la

atención inmediata del RN normal y
7 21 15 43
con principales patologías según
perfil epidemiológico. MATRIZ DE
Desconocimiento de manejo de
equipos de atención al recién 11 21 14 46
PRIORIZACION
nacido.
DEL PROBLEMA
Inexistencia de un Programa de
educación a las madres para el 21 16 7 44
cuidado del recién nacido.

Procesos
inadecuados del 19 21 21 61
Tamizaje Neonatal.
Desactualización en temas
relacionados a la atención del 15 21 21 57
neonato.
 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA

PROCESOS INADECUADOS
DEL TAMIZAJE NEONATAL
Muestras sin resultados
INICIO

TOMA DE MUESTRA DE TALON

IMPRESIÓN DE LOS RESULTADOS EN LA

PAGINA WEB

SI
NO

ENTREGA A COORDINADOR COMUNICA A

DE TAMIZAJE NEONATAL COORDINADOR DE
PARA REGISTRO Y TAMIZAJE
CONTROL

ENTREGA A SI COORDINACION CON

CONSULTORIO DE LABORATORIO MADRE
PEDIATRIA NIÑO

NO
ARCHIVO DE HC

Muestras inadecuadas MEDICO PEDIATRA Y/O

ENFERMERA ENTREGA
REPETICIÓN DE TOMA DE
MUESTRA

RESULTADO

Errores en la identificación Demora en la entrega de resultados

de pacientes por no tener flujos definidos
 IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍZ DEL PROBLEMA

DIAGRAMA CAUSA EFECTO

MATRIZ DE PRIORIZACION DE CAUSAS
CATEGORIA 1: CATEGORIA 2:
MÉTODO DE TRABAJO MATERIAL E INSUMOS
MATRIZ DE PRIORIZACIÓN
CRITERIOS DE CALIFICACIÓN
CAUSAS
Procedimientos no estandarizados para DETERMINADAS
la (DEL
CATEGORIAS Nº TOTAL
toma de muestra del tamizaje neonatalISHIKAWA) FRECUENCIA IMPORTANCIA FACTIBILIDAD
Desabastecimiento de los insumos

MÉTODO DE TRABAJO
Procedimientos no estandarizados
Deficiente sistema 1
para la toma de muestra del 35 23 para la 23
toma de muestras
81 de tamizaje neonatal
de comunicación con tamizaje neonatal.
el Laboratorio Madre Defciiente sistema de comunicación
Niño del HNERM para la con el Laboratorio Madre Niño del
2 35 35 35 105
HNERM para la recepción de
recepción de resultados
resultados.
Flujo de entrega de resultados de
3
Flujo de entrega de neonatal
resultados 35 23 35 93
tamizaje no definidos.
de tamizaje neonatal no definidos
Desabastecimiento de insumos para
MATERIAL E
4 la toma de muestras de tamizaje 15 35 23 73
INSUMOS PROCESOS INADECUADOS DEL
neonatal
Multifuncionabilidad del Personal de TAMIZAJE NEONATAL EN EL
RECURSO HUMANO

5 35 35 23 93 HOSPITAL I ALTO MAYO

Multifuncionabilidad del
personal de Enfermería
para la toma de la muestra
ORGANIZACIÓN
GERENCIA U
Enfermería para la toma de muestra
Insuficiente recurso humano para
Personal profesional de Enfermería
para la toma de muestra y
no capacitado para la toma de
6 reporte de resultados 15 35 35 85
muestra de tamizaje neonatal.
Insuficiente recurso humano para la
7 toma de muestra y reporte de 35 35 23 93
resultados.
Inexistencia de un

registro para reporte del

Inexistencia
Personalde un registro para el
profesional Tamizaje neonatal como
8 reporte del tamizajeno
de Enfermería neonatal como
capacitado 35 35 35 105
producción de Enfermería
producción de Enfermería.
para la toma de muestras de
tamizaje neonatal

CATEGORIA 4: CATEGORIA 5: GERENCIA U

RECURSO HUMANO ORGANIZACIÓN
 PROBLEMAS ESPECIFICOS OBJETIVO ESPECIFICOS

PROBLEMA GENERAL OBJETIVO GENERAL

MEJORAR LA
Causas CALIDAD DE LOS
PROCESOS Objetivos
Priorizadas PROCESO DE
INADECUADOS
Priorizados TAMIZAJE
DEL TAMIZAJE NEONATAL EN EL
NEONATAL HOSPITAL I ALTO
MAYO
 ARBOL DE SOLUCIONES

OBJETIVO OBJETIVO
ACTIVIDADES
GENERAL ESPECIFICOS

Des ignac ión de Coordinador de Tamiz aje Neonatal de la RAMOY.

Es tablec er el
abas tec imiento oportuno
de los ins umos para la Emitir res oluc ión de Coordinador de Tamiz aje Neonatal.
toma de mues tra de
tamiz aje neonatal.
Solic itar el abas tec imiento de material por c orreo elec trónic o s egún
nec es idad.

Solic itar c lave de ac c es o al Laboratorio Madre Niño del HNERM.

Es tablec er una
c oordinac ión direc ta c on
Imprimir res ultados des de el portal W eb de Intranet.
el Laboratorio Madre
Niño del HNERM.
Programar neonatos tamiz ados des de el portal W eb de Intranet.

Elaborar una Guía de Proc edimiento para la Toma de Mues tra de

Tamiz aje Neonatal

Es tandariz ar los
proc edimientos para la
toma de mues tra
adec uada de tamiz aje
neonatal.
Revis ar la Guía de Proc edimiento en la Toma de Mues tra de Tamiz aje
Neonatal por el Equipo de Mejora.
Aprobar la Guía de Proc edimiento para la Toma de Mues tra de Tamiz aje
Neonatal.

Mejorar los Monitorear el c umplimiento de la Guía de Proc edimiento para la Toma de

proc es os del Mues tra de Tamiz aje Neonatal.
Tamiz aje
Neonatal en los
Ses ión Educ ativa de Tamiz aje Neonatal.
rec ién nac idos
del Hos pital I Fortalec er las
Alto May o. c ompetenc ias del
Des arrollar Taller s obre la toma c orrec ta de la Mues tra de Tamiz aje
pers onal para la toma
Neonatal.
de mues tras adec uadas
del tamiz aje neonatal.
Ins talar ay udas audiovis uales s obre tamiz aje neonatal en los s ervic ios
hos pitalarios .

Inc rementar horas Programar horas Enfermera en los días de may or demanda de neonatos y
Enfermeras para la ac tividades multifunc ionales de la Enfermera de Emergenc ia.
toma de mues tra de
Tamiz aje Neonatal en
tiempos y c alidad Des ignar horas para ac tividades de: c apac itac ión, monitoreo y
es tablec idos . s upervis ión de Tamiz aje Neonatal.

Elaborar un flujo mejorado para la entrega de res ultados de Tamiz aje

Neonatal.
Implementar un flujo que
garantic e la entrega
oportuna de los Aprobar el flujo para la entrega de res ultados de Tamiz aje Neonatal.
res ultados de tamiz aje
neonatal.
Monitorear de que el 100% de mues tras remitidas tengan res ultados en
c umplimiento del flujo.

Regis trar la ac tividad de Tamiz aje Neonatal en el parte diario de atenc ión
Implementar la ac tividad
de la Unidad de Prevenc ión, s egún c ódigo CIE 10.
de Tamiz aje Neonatal
dentro del reporte de
Atenc ión de Enfermería
Monitorear el c orrec to regis tro y reporte de la ac tividad.
 IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN:
DIAGRAMA DE GANTT – ACTIVIDADES DEL PROYECTO
OBJETIVO OBJETIVO
GENERAL ESPECIFICOS
Esta ble ce r e l
a ba ste cimie nto
oportuno de los insumos
pa ra la toma de
mue stra de ta miza je
ne ona ta l.
Esta ble ce r una
coordina ción dire cta
con e l La bora torio
Ma dre Niño de l HNERM.
Esta nda riza r los
proce dimie ntos pa ra la
toma de mue stra
a de cua da de ta miza je
ne ona ta l.
Me jora r los
proce sos de l
Ta miza je
Ne ona ta l e n los
re cié n na cidos Forta le ce r la s
de l Hospita l I compe te ncia s de l
Alto Ma yo. pe rsona l pa ra la toma
de mue stra s a de cua da s
de l ta miza je ne ona ta l.
Incre me nta r hora s
Enfe rme ra s pa ra la
toma de mue stra de
Ta miza je Ne ona ta l e n
tie mpos y ca lida d
e sta ble cidos.
Imple me nta r un flujo
que ga ra ntice la
e ntre ga oportuna de los
re sulta dos de ta miza je
ne ona ta l.
Imple me nta r la
a ctivida d de Ta miza je
Ne ona ta l de ntro de l
re porte de Ate nción de
Enfe rme ría .
2015 (Junio a Dicime bre ) 2016 (Ene ro a Ma yo)
I CICLO PEAH II CICLO PEAH
ACTIVIDADES RESPONSABLES
JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY
Designación de Coordinador de Equipo de Mejora Continua de la
Tamizaje Neonatal de la RAMOY. Calidad Moyobamba
Emitir resolución de Coordinador de
Dra. Myriam Mootta Montoya
Tamizaje Neonatal.
Solicitar el abastecimiento de material
Lic. Samuel Díaz Vargas
por correo electrónico según necesidad.
Solicitar clave de acceso al Laboratorio
Lic. Samuel Díaz Vagras
Madre Niño del HNERM.
Imprimir resultados desde el portal W eb
Tec. Lab. Nancy López Piérola
de Intranet.
Programar neonatos tamizados desde
Tec. Lab. Nancy López Piérola
el portal W eb de Intranet.
Elaborar una Guía de Procedimiento
Lic. Sabina Rengifo Céliz/Lic.
para la Toma de Muestra de Tamizaje
Samuel Díaz Vagras
Neonatal
Revisar la Guía de Procedimiento en la
Equipo de Mejora Continua de la
Toma de Muestra de Tamizaje Neonatal
Calidad Moyobamba
por el Equipo de Mejora.
Aprobar la Guía de Procedimiento para
la Toma de Muestra de Tamizaje Dra. Myriam Mootta Montoya
Neonatal.
Monitorear el cumplimiento de la Guía
de Procedimiento para la Toma de Lic. Sabina Rengifo Céliz
Muestra de Tamizaje Neonatal.
Sesión Educativa de Tamizaje Neonatal. Lic. Samuel Díaz Vargas
Desarrollar Taller sobre la toma correcta
Lic. Sabina Rengifo Céliz
de la Muestra de Tamizaje Neonatal.
Instalar ayudas audiovisuales sobre
Lic. Sabina Rengifo Céliz /Lic.
tamizaje neonatal en los servicios
Samuel Díaz Vargas/
hospitalarios.
Programar horas Enfermera en los días
de mayor demanda de neonatos y
Lic. Samuel Díaz Vargas
actividades multifuncionales de la
Enfermera de Emergencia.
Designar horas para actividades de: Lic. Samuel Díaz Vargas
capacitación, monitoreo y supervisión Coordinador de Enfermería -
de Tamizaje Neonatal. HIAM - RAMOY
Elaborar un flujo mejorado para la
entrega de resultados de Tamizaje Lic. Samuel Díaz Vagras
Neonatal.
Aprobar el flujo para la entrega de
Dra. Myriam Mootta Montoya
resultados de Tamizaje Neonatal.
Monitorear de que el 100% de muestras
remitidas tengan resultados en Lic. Samuel Díaz Vargas /Tec.
cumplimiento del flujo. Lab. Nancy López Piérola
Registrar la actividad de Tamizaje
Neonatal en el parte diario de atención Licenciadas en Enfermería que
de la Unidad de Prevención, según realizan el procedimiento.
código CIE 10.
Monitorear el correcto registro y reporte
Lic. Samuel Díaz Vargas
de la actividad.
 PLANIFICACION DEL MONITOREO
PLANIFICACION DEL MONITOREO

TIPO DE
ITEM INDICADOR PERIODICIDAD META CLARIFICACIÓN
INDICADOR
Medición de la satisfaccion
Porcentaje de del usuario externo respecto
1 SATISFACCION usuarios externos Anual 1 al servicio brindado, acopio
satisfechos. de datos a través de
encuestas.
Medición de la satisfaccion
Porcentaje de del usuario interno respecto
2 SATISFACCION usuarios internos Anual 1 al servicio recibido, acopio
satisfechos. de datos a través de
encuestas.
Medición de cantidad de
Porcentaje de
muestras tamizadas
3 CALIDAD muestras Mensual 12
reprocesadas sobre el total
reprocesadas.
de muestas enviadas.
Medición del numero de
Cobertura de recién nacidos tamizados
4 CALIDAD Anual 1
Tamizaje Neonatal. sobre el número de
nacimientos.
Medición de costo en
5 COSTO Costo beneficio Mensual 12 función al ahorro obtenido al
evitar los reprocesos.
Criterio No 04: Criterios para la Conformación del Equipo del Proyecto:
 CICLOS PHEA DEL PROYECTO

II CICLO: DE
ENERO A MAYO
DEL 2016

I CICLO: JUNIO A
DICIEMBRE DEL
2015
 Criterio 5: CAPACITACIÓN

2. REGISTRO VIRTUAL DE
NEONATOS, ENVIO DE
MUESTRAS Y IMPRESIÓN DE
RESULTADOS

1. TOMA DE UNA
MUESTRA ADECUADA
DE TAMIZAJE
NEONATAL
3. CAPACITACIÓN EN PUESTO SEGÚN GUÍA DE
TAMIZAJE NEONATAL APROBADA
Criterio 6: INNOVACIÓN
 Criterio 7: RESULTADOS
RESULTADOS DE SATISFACCIÓN DEL CLIENTE INTERNO - EXTERNO

Fuente: Encuestas al usuario Interno - Externo año 2015 y 2016.

 RESULTADOS FINANCIEROS

Fuente: Unidad de Logística de la RAMOY y Centro de Costos del Laboratorio Madre Niño HNERM
RESULTADOS DE EFICIENCIA ORGANIZACIONAL

Fuente: Estadística de laboratorio madre niño HNERM 2012 a Mayo 2016.

 RESULTADO DE EFICIENCIA ORGANIZACIONAL
MEJORA DEL FLUJO DEL PROCESO
INICIO

TOMA DE MUESTRA DE TALON

IMPRESIÓN DE LOS RESULTADOS EN LA

PAGINA WEB

SI
NO

ENTREGA A COORDINADOR COMUNICA A

DE TAMIZAJE NEONATAL COORDINADOR DE
PARA REGISTRO Y TAMIZAJE
CONTROL

ENTREGA A SI COORDINACION CON

CONSULTORIO DE LABORATORIO MADRE
PEDIATRIA NIÑO

NO
ARCHIVO DE HC

REPETICIÓN DE TOMA DE
MEDICO PEDIATRA Y/O MUESTRA
ENFERMERA ENTREGA
RESULTADO

ANTES DESPUES
 Criterio No 08: SOSTENIBILIDAD Y MEJORA DEL PROYECTO

 Mensualmente a solicitud de la Dirección se

informará la cantidad de muestras de Tamizaje
Neonatal reprocesadas.
 Trimestralmente se aplicará la lista de
verificación a las Licenciadas en Enfermería, de
cumplimiento de la Guía de Toma de muestra de
Tamizaje Neonatal, resultados que serán
informados a la Dirección.
 Se aplicará semestralmente las encuestas de
satisfacción de Usuario Externo.
 Ejecución de reuniones trimestrales, convocados
por el Coordinador de Tamizaje para dar a
conocer los resultados, analizar problemática y
establecer mejoras.
 ANÁLISIS FODA
FORTALEZAS DEBILIDADES
 Equipo multidisciplinario comprometido para el logro de  Personal insuficiente para cumplir
los objetivos. los procesos. ACCIONES PARA SUPERAR LAS
 Compromiso de la Alta Dirección para mejorar los  Inexistencia de un flujo para DEBILIDADES:
procesos. tratamiento de casos positivos.
 Estandarización de procesos en Tamizaje Neonatal.  Gestionar la contratación de
 Personal de Enfermería capacitado.
 Disposiciones de la alta Dirección para reuniones de
personal según análisis de brecha
evaluación y reporte mensual de muestras Oferta demanda.
reprocesadas.
 Establecer un flujo para
OPORTUNIDADES AMENAZAS tratamiento de casos positivos
 Ley No 29885 “Ley Que Declara de interés nacional la  Ruptura de las buenas relaciones de
creación del programa de tamizaje neonatal universal. coordinación y apoyo con el
 Tamizaje Neonatal, actividad considerada en la "Norma Laboratorio Madre Niño.
Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud  Incremento de la demanda en el
Neonatal", aprobada con la NTS N°106 -MINS/VDGSP- Servicio de Emergencia, que limite
ACCIONES PARA SUPERAR LAS
V.01. aún más el cumplimiento de las AMENAZAS
 Asesoramiento permanente del personal de Laboratorio actividades de Tamizaje Neonatal.
Madre Niño del HNERM.  Firma de compromiso de apoyo
 Intranet permanente con su programa Tamizaje permanente por el Laboratorio
Neonatal.
 Reconocimiento de la actividad de Tamizaje neonatal en Madre niño.
los Lineamientos de Programación – EsSalud 2016, como
producción de Enfermería.
 Institucionalización del proyecto en
 Proyecto enmarcado en los Lineamientos del Plan EsSalud.
Estratégico de EsSalud 2012 al 2016.
 Abastecimiento oportuno de materiales médicos e
insumos.
 que definirán el
futuro del Perú
 GRACIAS

EQUIPO DE MEJORA: LA SALUD NEONATAL EN

NUESTRAS MANOS
RED ASISTENCIAL MOYOBAMBA - ESSALUD MOYOBAMBA CIUDAD DE LAS
ORQUÍDEAS