9

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

A. Identitas diri Ketua Pelaksana

1 Nama Lengkap Handyka Milfiadi
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter
4 NIM 1210313101
5 Tempat dan Tanggal Lahir Padang Manis, 6 Mei 1993
6 E-mail Handyka23m@live.com
7 Nomor Telepon/HP 085287000782

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Padang SMPN 1 Kaur Utara SMAN 5
Manis Kota
Bengkulu
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 1999-2005 2005-2008 2008-2011

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu danTempat
Ilmiah / Seminar
- - - -

D. Penghargaan dalam 10 TahunTerakhir (dari Pemerintah, asosiasi

atau intitusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1 Sertifikat Peserta Olimpiade Dinas Pendidikan Provinsi 2004
Sains cabang Matematika Bengkulu
Tingkat SD se-provinsi
Bengkulu
2 Sertifikat peserta Olimpiade Dinas Pendidikan Kabupaten 2007
Sains cabang Fisika Tingkat Kaur dan Dinas Pendidikan
SMP se kabupaten kaur dan Provinsi Bengkulu
Provinsi Bengkulu
 10

3 Sertifikat jambore Pramuka Kwartir Nasional Pramuka 2006

Nasional Indonesia
4 Paskibraka Kota Bengkulu Dinas Pendidikan Kota 2009
Bengkulu

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya siap menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah PKM-M.

Padang, 24 September 2014

Pengusul,

( Handyka Milfiadi )
11
 12

Identitas diri Anggota Pelaksana I

1 Nama Lengkap Raudhah Salwati

2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 NomorTelepon/HP
Perempuan
S1 Pendidikan Dokter
1310312126
Jakarta, 2 Desember 1995
raudhahsalwati@gmail.com
087774435900

A. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama SD SMP SMA
Institusi Muhammadiyah Muhammadiyah Muhammadiyah
12 Pamulang 22 Pamulang 25 Pamulang
Jurusan - - IPA
Tahun 2001 2007 2007 2010 2010 2013
Masuk-
Lulus

B. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Ilmiah / Seminar Tempat
- - - -

C. Penghargaan dalam 10 TahunTerakhir (dari Pemerintah, asosiasi atau

intitusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1 Sertifikat Jambore Kwartir Pusat Hizbul 2010
Nasional Hizbul Wathan
Wathan
2 Sertifikat Juara 2 Dinas Pendidikan kota 2011
Tenis Meja Putri Tangerang Selatan
tingkat kota
Tangerang Selatan
3 Sertifikat Juara 2 Dinas Pendidikan kota 2012
Tenis Meja Putri Tangerang Selatan
tingkat kota
 13

Tangerang Selatan
4 Sertifikat Peserta Pimpinan Pusat 2012
Olimpicad Biologi Muhammadiyah
se- Muhammadiyah
tingkat Nasional

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya siap menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah PKM-M.

Padang, 24 September 2014

Pengusul,

( Raudhah Salwati )
 14

A. Identitas Diri Anggota Pelaksana II

1 Nama Lengkap Nur Aina Siddiq
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter
4 NIM 1310311089
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bukittinggi, 7 Januari 1996
6 E-mail ainasiddiq@gmail.com
7 Nomor Telepon / HP 085263955415

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 07 Blk Balok SMPN 1 SMAN 1
Bukittinggi Bukittinggi Bukittinggi
Jurusan IPA
Tahun masuk 2001 2007 2007 2010 2010 2013
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
ilmiah / Seminar Tempat
- - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau

institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
- - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M.

Padang, 24 September 2014

Pengusul,

( Nur Aina Siddiq )

 15

A. Identitas Diri Dosen Pembimbing

1 Nama lengkap dr. Zelly Dia Rofinda, SpPK
2 Jenis kelamin Perempuan
3 Program studi Fakultas Kedokteran UNAND

4 NIDN 0015107207
5 Tempat dan Tanggal Lahir Padang, 15 Oktober 1972
6 E-mail zelly_diarofinda@yahoo.com
7 Nomor Telepon / HP 08126618919

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA S-1
Nama SD PPSP SMP N 26 SMAN 2 FK UNAND
Institusi Padang PADANG
IKIP
Padang

Jurusan - - IPA Pendidikan Dokter

Tahun masuk 1979- 1984-1987 1987-1990 1990-1997
Lulus 1984

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
ilmiah / Seminar

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau

institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M.
Padang, 24 September 2014
Pembimbing,

dr. Zelly Dia Rofinda, Sp.PK

 16

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjang
Justifikasi Harga Jumlah
Material Kuantitas
Pemakaian Satuan (Rp) (Rp)
Buku Sarana 17 buah 25.000 425.000
pegangan pembelajaran
bahasa isyarat
untuk anggota
gerakan dan
pemateri
Baju Sarana publikasi 20 buah 100.000 2.000.000
komunitas gerakan Dopamin
Dopamin oleh anggota
gerakan ke
mahasiswa lain
SUB TOTAL (Rp) 2.425.000

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Jumlah
Material Kuantitas
Pemakaian Satuan (Rp) (Rp)
Buku tulis Alat pembelajaran 17 buah 5.000 85.000
bahasa isyarat untuk
anggota gerakan dan
pemateri
Pulpen Alat pembelajaran 17 buah 3.000 51.000
bahasa isyarat untuk
anggota gerakan dan
pemateri
Fee Pembayaran untuk 11 kali 100.000 1.100.000
pemateri pemateri setiap pertemuan
pertemuan
Snack hari Konsumsi anggota 17 buah x 5.000 935.000
pelatihan gerakan dan 11 kali
pemateri setiap pertemuan
pertemuan pelatihan
Konsumsi anggota 17 buah 20.000 340.000
gerakan dan
pemateri saat hari
anamnesis
Konsumsi
Konsumsi anggota 17 buah 20.000 340.000
hari
gerakan dan
penerapan
pemateri saat hari
di SLB
penyuluhan
Konsumsi siswa dan 40 buah 20.000 800.000
guru SLB saat hari
penyuluhan
 17

Kenang kenangan 30 buah 10.000 300.000

untuk siswa SLB
Souvenir saat hari anamnesis
kedokteran Kenang kenangan 30 buah 10.000 300.000
untuk siswa SLB
saat hari penyuluhan
Plakat Kenang kenangan 1 buah 100.000 100.000
untuk SLB
SUB TOTAL (Rp) 4.351.000

3. Perjalanan
Justifikasi Harga Jumlah
Material Kuantitas
Perjalanan Satuan (Rp) (Rp)
Ongkos anggota 5 buah 100.000 500.000
gerakan dan taksi
pemateri saat hari
anamnesis untuk
pergi ke SLB
Wacana Asih
Padang
Ongkos anggota 5 buah 100.000 500.000
gerakan dan taksi
pemateri saat hari
anamnesis untuk
pulang dari SLB
Wacana Asih
Ongkos Padang
Taksi Ongkos anggota 5 buah 100.000 500.000
gerakan dan taksi
pemateri saat hari
penyuluhan untuk
pergi ke SLB
Wacana Asih
Padang
Ongkos anggota 5 buah 100.000 500.000
gerakan dan taksi
pemateri saat hari
penyuluhan untuk
pulang dari SLB
Wacana Asih
Padang
SUB TOTAL (Rp) 2.000.000

4. Lain lain
 18

Justifikasi Harga Jumlah

Material Kuantitas
Pemakaian Satuan (Rp) (Rp)
Gantungan Sarana publikasi 17 buah 7.000 119.000
kunci gerakan Dopamin
komunitas oleh anggota
Dopamin gerakan ke
mahasiswa lain
Stiker Sarana publikasi 17 buah 5.000 85.000
komunitas gerakan Dopamin
Dopamin oleh anggota
gerakan ke
mahasiswa lain
Buku saku Buku saku yang 28 buah 25.000 700.000
bahasa akan dihasilkan
isyarat dari gerakan
Dopamin untuk
pedoman dokter
SUB TOTAL (Rp) 904.000
Total 9.680.000
 19

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Nama / Alokasi
Program Bidang Waktu
No Studi Ilmu Uraian Tugas
NIM (jam/minggu)

(Ketua Kegiatan)
Bertanggungjawab dalam
semua kegiatan Gerakan
Dopamin, menyosialisasikan
Gerakan Dopamin ke
mahasiswa FK Unand,
menyeleksi anggota gerakan,
mencari film tentang bahasa
isyarat, menjaga kekompakan
komunitas Dopamin, mencari
Handyka pembimbing, meminjam
Milfiadi/ Pendidikan gedung untuk pelatihan,
1. Kedokteran 7 jam
1210313 Dokter mempersiapkan dan mengikuti
101 pelatihan, berkoordinasi dengan
SLB, mempersiapkan dan
bertanggung jawab dalam
kegiatan anmnesis dan
penyuluhan di SLB, melakukan
monitoring dan evaluasi
program dan anggota gerakan
setiap bulan, melakukan survei
kepuasan siswa SLB, dan
menyusun laporan kegiatan
Dopamin.

(Sekretaris Kegiatan)
Menulis logbook semua
kegiatan Gerakan Dopamin,
menyosialisasikan Gerakan
Dopamin ke mahasiswa FK
Unand, menyeleksi anggota
gerakan, menjaga kekompakan
Raudhah komunitas Dopamin,
Salwati/ Pendidikan mempersiapkan dan mengikuti
2. Kedokteran 6 jam
1310312 Dokter pelatihan, berkoordinasi dengan
126 SLB, mempersiapkan kegiatan
anmnesis dan penyuluhan di
SLB, melakukan monitoring
dan evaluasi program dan
anggota gerakan setiap bulan,
melakukan survei kepuasan
siswa SLB, dan menyusun
laporan kegiatan dopamin.
 20

(Bendahara Kegiatan)
Mencatat semua pengeluaran
kegiatan Gerakan Dopamin,
menyosialisasikan Gerakan
Dopamin ke mahasiswa FK
Unand, menyeleksi anggota
gerakan, menjaga kekompakan
komunitas Dopamin,
Nur Aina
mempersiapkan dan mengikuti
Siddiq/13 Pendidikan
3. Kedokteran 6 jam pelatihan, berkoordinasi dengan
1031108 Dokter
SLB, mempersiapkan kegiatan
9
anmnesis dan penyuluhan di
SLB, melakukan monitoring
dan evaluasi program dan
anggota gerakan setiap bulan,
melakukan survei kepuasan
siswa SLB, dan menyusun
laporan keuangan kegiatan
dopamin.
 21

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

 22

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

 23

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Gambar 1. Peta Lokasi SLB Wacana Asih

 24

Lampiran 7. Surat Permohonan Kerjasama kepada Mitra

SURAT PERMOHONAN KERJASAMA KEPADA MITRA USAHA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Ketua Tim Pengusul : Handyka Milfiadi

Nomor Induk Mahasiswa : 1210313101
Program Studi : Pendidikan Dokter
Nama Dosen Pembimbing : dr. Zelly Dia Rofinda,Sp.PK
Perguruan Tinggi : Universitas Andalas Padang

Dengan ini mengajukan permohonan kerjasama kepada Pimpinan Yayasan SLB

Wacana Asih dalam Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian
Masyarakat dengan judul Gerakan Dopamin (Dokterku Pahami Nasibku):
Upaya Penerapan Komunikasi Efektif Mahasiswa Kedokteran terhadap
Minority Linguistic Group melalui Pendekatan dengan Bahasa Isyarat

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, 24 September 2014

Dosen Pembimbing Ketua Tim PKM-M

(dr. Zelly Dia Rofinda,Sp.PK) ( Handyka Milfiadi )

 25

Lampiran 8. Logo Dopamin

Gambar 2. Logo Dopamin

 26

Lampiran 9. Desain Kaos Dopamin

Gambar 3. Desain Kaos Dopamin (tampak depan)

Gambar 4. Desain Kaos Dopamin (tampak belakang)