Disusun Oleh :
b) Intranatal
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status
gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan
di RSUD SRAGEN
c) Post natal
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm,
LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh.
Nilai APGAR
Angka penilaian
1 Menit
5 Menit
10 Menit
0
1
2
Bunyi jantung
Tidak ada
Lambat (<100)
Diatas 100
2
2
2
Pernafasan
Tidak ada
Tidak teratur
menangis
2
2
2
Tonus otot
Lemas
Sedikit fleksi
Pergerakan aktif
1
1
2
Reflek
Tidak ada
Menyeringai
Menangis kuat
1
2
2
Warna
Biru pucat
Badan merah extermitas biru
Seluruh badan merah
1
Jumlah
7
9
10
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : cukup baik
1.TTV
DJA : 144 x/mnt
Suhu : 37o C
Respirasi : 44 x/mnt
2.Kepala
Cepal hematoma : tidak ada
Cepal succedenium : tidak ada
Sutura : Belum menutup
Rambut :Hitam Halus
3.Mata
Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera : Putih tidak ada ikhterus
Konjungtiva : Merah muda
4.Hidung
Lubang hidung : Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung : Ada
5.Mulut dan Lidah
Palatum : Normal
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda
Refleks hisap dan menelan :
-moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)
-graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada reflek)
-stepping: menunjukan reflek seperti berjalan(belum ada reflek berjalan)
-Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu(Ibu belum menyusui bayi)
-sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum
terlatih)
6.Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : ada
Lekuk telinga : ada
Cairan yang keluar : Tidak ada dan tidak ada lesi
7.Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak ada peninggian
8.Dada
DJA : 144 x/mnt
Gerakan : Dapat mengembang dan mengempis
9.Mamae
Putting : ada
Areola : menyebar disekitar putting
10.Abdomen
Bentuk : Bulat lonjong
Bising usus : ada
Tali pusat : masih basah dan rapuh
11.Punggung,Pinggul,dan Bokong
Tonjolan punggung : Tidak ada
Lipatan bokong : Simetris
Warna kulit bokong : Merah
12.Genetalia
Kondisi :Labia mayora menutupi labia minora
Keluar cairan : tidak ada
13.Tangan
Pergerakan : Baik
Jari tangan kanan/kiri : Lengkap
Reflek menggenggam : ada
Warna :merah,sedikit kebiru-biruan
14.Kaki
Pergerakan : baik
Jari kaki kanan/kiri : Lengkap
Refleks babinski : belum
15.Badan
Aktivitas : Baik
Warna kulit : Merah,penurunan jumlah lemak subcutan
Lanugo : Ada
Cyanosis : pada ekstermitas
Tekstur : Halus
14.Anus : mempunyai lubang anus
Pemeriksaan data penunjang tanggal 7-11-2012 jam 08.30 hasil tanggal 7-11-2012 jam
13.05
DATA
HASIL
NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Indek eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Lekosit
Trombosit
RDW-CV
MPV
Neutrofil
MXD
Limfosit
Masa pembekuan/CT
Masa perdarahan/BT
Golongan darah
GDS
20.6
5.36
60.1
112.2
38.4
34.3
15.30
258
14.9
8.1
32.3
10.1
57.6
1.30
2.00
B
71
12.7-18.7
4.1-5.3
42-62
84-128
26-28
26-34
6-17.5
150-450
11.5-14.5
7.2-11.1
40-74
4-18
19-48
1-3
1-6
30-60
Program Terapi
Selasa ,7 November 2012
-vitamin k 1mg
-ampicillin 150mg/12jam
DATA FOKUS
DS:
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status
gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan
di RSUD SRAGEN
DO:
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm,
LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh. Kesadaran : compos
mentis,.Keadaan umum : cukup baik sucking: menunjukan reflek hisap yang
kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih),Ibu belum menyusui, DJA: 144
x/mnt,Suhu: 37 C,Respirasi: 44 x/mnt
ANALISIS DATA
No
Data fokus
Problem
Etiologi
1
DS= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu
status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat
melahirkan di RSUD SRAGEN
DO=keadaaan compos mentis
TTV=TD=- S=37 C
R=44x/menit N=144x/menit
UK=37 minggu,penurunan lemak subcutan dalam kulit
Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hypertermi
BBL perbedaan suhu tubuh dalam perut ibu dan lingkungan luaradanya factor
kondisi,radiasi dan evaporasi Resiko terjadi perubahan suhutubuh
2
Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu
status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat
melahirkan di RSUD SRAGEN
Do=kesadaran compos mentis
BB=2850gram
PB=45cm LK=32cm
LD=31cm APGAR score7-9-10
Reflek hisap belum kuat dan belum terlatih,Ibu belum menyusui
BBL refleks menghisap (+) belum terlatih dan imaturitas saluran cerna intake dan
output nutrisi Resiko terjadinya pemenuhan gangguan nutrisi
3
Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu
status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat
melahirkan di RSUD SRAGEN
Do= tali pusat masih basah dan rapuh TTV= TD=- S=37C
R=44x/menit
N=144x/menit
Resiko infeksi
Faktor lingkungan dan Tali pusat basah bakteri mudah menempel dan berkembang biak
Resiko terjadinya infeksi.
Mengatur temperature :
1.Monitor temperatur klien sampai stabil
2.Monitor nadi, pernafasan
3. Monitor warna kult
4. Monitor tanda dan gejala hipotermi / hipertermi
5. Perhatikan keadekuatan intake cairan
6. Pertahankan panas suhu tubuh bayi (missal : segera ganti pakaian jika basah)
7. Bungkus bayi dengan segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
8. Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala hipotermi / hipertermi
9 Letakkan bayi setelah lahir di bawah lampu sorot / sumber panas
10. Jelaskan kepada keluarga cara untuk mencegah kehilangan panas / mencegah panas
bayi berlebih
11 Tempatkan bayi di atas kasur dan berikan selimut dan ganti popok bila basah
2
Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna).
Mencegah Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2 Batasi pengunjung
3 Pertahankan teknik aseptik pada bayi beresiko
4.Bila perlu pertahankan teknik isolas
5. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, dan
drainase,perawtan tali pusat secara berkala
6. Dorong masukan nutrisi yang cukup
7 Kolaborasi:Berikan antibiotik sesuai program
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx
Tanggal
Jam
(WIB)
Tindakan
Hasil
Prf
1,3
07-11-12
09.10
Mengukur TTV
DO: S=37C R=44x/menit N=144x/menit
DS:Bayi menangis kuat
1
07-11-12
09.15
Meletakkan bayi di infarm warmer
DO:Bayi terlihat diam
DS:-
1
07-11-12
09.2O
Memantau hasil AGD bayi
DO:tampak AGD pada bayi 71mgdl
DS:-
3
07-11-12
09.25
Memandikan bayi , melakukan tindakan asertif dan melakukan perawatan tali pusat
DO:bayi sudah mulai bergerak aktif,menangis saat dimandikan
DS:-
1,3
07-11-12
09.40
Memberikan injeksi vitamin k 1mg dan
ampicillin 150mg/12jam
1
07-11-12
09.45
Memakaikan baju ,popok dan gedong pada bayi
DO:bayi tampak merasa hangat
DS:-
2
07-11-12
10.00
Melakukan tindakan asertif sebelum memegang bayi (memberikan minum susu 60 cc)
DO: bayi tampak belum terlalu kuat mengedot dengan botol
DS:-
3
07-11-12
11.00
Menganti popok dan gedong bayi
DO:bayi tampak BAK dan BAB,bayi menangis.
DS:-
1,3
07-11-12
12.30
Megukur TTV
DO: S=37,2C R=44x/menit
N=144x/menit
DS:-
2,3
07-11-12
13.00
Melakukan tindakan asertif sebelum memegang bayi (memberikan minum susu 40
cc),memberikan pengarahan kpd keluarga pasien untuk melakukan tindakan asertif
sebelum meemegang bayi
DO:bayi masih belum kuat menyedot susu dalam botol,ibu dan ayah bayi terlihat
mengangguk
DS:ibu dan ayah bayi berkata memahami
3
07-11-12
14.00
Menganti popok dan gedong
DO:bayi tampak menangis
DS:-
3
07-11-12
15.45
Memandikan bayi dan melakukan perawatan tali pusat
DO:bayi bergerak aktif,menangis dan tali pusar masih basah.
DS:-
1
07-11-12
15.55
Memakaikan baju,popok dan mengedong pada bayi
DO: bayi terlihat nyaman
DS:-
2
07-11-12
16.15
Memberikan minum susu (40 cc)
DO:bayi terlihat menyedot dengan kencang
DS:-
\1
07-11-12
18.00
Menganti popok dan gedong bayi
DO: bayi tampak tertidur dan bayi BAK
DS:-
2
07-11-12
19.00
Memberikan minum susu (40 cc)
DO: bayi terlihat hanya menghabiskan 20cc saja
DS:-
1,3
07-11-12
20.00
Memberikan injeksi ampicillin 150 mg
DO: bayi menangis
DS:-
1,2,3
07-11-12
20.45
Menganti popok dan gedong bayi dan mengkaji kesiapan ibu untuk menyusui
DO: bayi tampak BAB,ibu terlihat memegang payudaranya
DS:ibu berkata asi sudah keluar sedikit
3
08-11-12
07.00
Melakukan tindakan asertif sebelum memegang bayi
DO:perawat tampak sudah melakukan tindakan cuci tangan
DS :-
3
08-11-12
07.10
Menganti popok dan gedong dan memonitor tanda-tanda infeksi
DO: bayi bergerak aktif saat diganti popok dan gedongnya,tidak ada tanda-tanda
infeksi
DS:-
1
08-11-12
07.15
Memanasi bayi dengan sinar matahari,memberi pemahaman untuk pembatasan pengunjung
DO:bayi terlihat nyaman,
DS:keluarga mengamati memahami apa yg dikatakan perawat
2
08-11-12
08.00
Menimbang bayi
DO:berat badan bayi 2850 gram
DS:-
3
08-11-12
08.10
Memandikan dan merawat tali pusat
DO:bayi menangis,tali pusat masih agak basah
DS:-
1,3
08-11-12
08.20
Menginjeksi ampicillin 150 mg
DO:bayi terlihat menangis dengan keras
DS:-
1
08-11-12
08.30
Memakaikan baju,popok dan gedong bayi
DO: bayi tidak menangis,bayi tampak hangat dan nyaman.
DS:-
2
08-11-12
08.45
Memberikan minum susu (60 cc)
DO: bayi membuka mata dan mengedot dengan kuat.
DS:-
1,3
08-11-12
11.30
Mengukur TTV
DO: N:14Ox/menit
R:40x/menit
S: 37,1OC
DS:-
2
08-11-12
12.15
Memberikan minum susu (40 cc)
DO: bayi tampak tertidur dan menghabiskan susunya
3
08-11-12
13.45
Menganti gedong dan popok bayi
DO:bayi tampak BAK dan BAB
DS:-
1
09-11-12
07.00
Memanasi bayi dengan sinar matahari
DO:bayi tampak tertidur dengan nyenyak
DS:-
3
09-11-12
07.20
Menganti popok dan baju bayi
DO: bayi terlihat menangis dan BAK
DS:-
2
09-11-12
3
09-11-12
1,3
09-11-12
1
09-11-12
2
09-11-12
1,3
09-11-12
Mengukur TTV
DO: N:140x/menit
R:40x/menit
S:37,10C
DS:-
3
09-11-12
2
09-11-12
EVALUASI KEPERAWATAN
Dx.1 (Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hypertermi yang berhubungan dengan
lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah lemak subcutan.
S : -
O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak terdapat tanda-tanda hipotermi
N :140X/menit
S :37,10C
R:40x/menit
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Dx. 3 (Resiko infeksi b/d kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan
tali pusat masih basah .
S : -
O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada renbesan,flebitus,tidak ada oedema,
tali pusat sudah mulai mengering.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi kondisi bayi dan tanda-tanda vital
- pertahankan prosedur tindakan asertif