Anda di halaman 1dari 2

UJI COBA

Nomor CP:
CLINICAL PATHWAY Tanggal berlaku:
DADRS Nomor revisi:

Nama pasien :__________________________________________________________


Tanggal lahir pasien :__________________________________________________________
Berat Badan :__________________________________________________________
Tinggi Badan :__________________________________________________________
Nomor rekam medik :__________________________________________________________
Catatan khusus : Riwayat Alergi :___________________________________________
Penyakit Penyerta : __________________________________________
Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
Pengkajian awal medis +
Anamnesa Keluhan + + + + +
Pemeriksaan fisik + + + + +
Pemeriksaan tanda dehidrasi + + + + +

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan


Pengkajian awal keperawatan +
Mengukur Vital Sign + + + + +
Menilai Status Nutrisi + + + + +
Mengukur Skala nyeri + + + + +
Melakukan penilaian resiko pasien jatuh + + + + +
Memantau tanda tanda ketidakseimbangan cairan + + + + +
Memantau produksi urin + + + + +

3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)


Darah rutin +
Feses lengkap +

4. Tindakan Keperawatan
Pengambilan sampel darah +
Pengambilan sampel feses +
Pemasangan infus +
Melepas infus +

5. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)


IVFD RL / KN3B 3-5cc/kgbb/jam + + + + +
Zinc 1x10- 20 mg + + + + +
Paracetamol 3x10mg/kgbb + + + + +

6. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,


makanan tambahan, dsb)
Memberikan diet lunak rendah serat + + + + +

7. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)


Melakukan aktifitas harian mandiri + + + + +
UJI COBA
8. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat,
diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
Menjelaskan tentang diagnosa, rencana pengobatan, +
serta komplikasi dan prognosis dari penyakit
Menjelaskan tentang pencegahan dan penularan +
penyakit
Memberikan edukasi tentang hygiene +
Memberikan penjelasan tentang nutrisi +
Menjelaskan tentang perawatan pasca rawat +

9. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus


dicapai sebelum pemulangan)
Tanda vital stabil + + + + +
Frekuensi BAB berkurang + + +
Dehidrasi teratasi + + + + +
Nafsu makan membaik + + +
Pulang +
Nama & Tandatangan DPJP Nama & Paraf Perawat

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-tangan


diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10


Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9


Tindakan Lain Kode ICD 9
Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara melingkari tanda + apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini tidak bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. Pasien dengan diare akut dehidarasi berat
b. Pasien diare yang disertai dengan brochopneumonia
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan kondisi
pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan
clinical pathway, contohnya:
a. Pada pasien dilakukan pemeriksaan elektrolit karena dicurigai hipokalemia.

Anda mungkin juga menyukai