CHECK SHEET Form No : FM - 35 - 1017

PEMERIKSAAN & PENGESAHAN

PT. PETROKIMIA GRESIK PEKERJAAN PASANGAN KERAMIK Tanggal :

BIRO JASTEKON DINDING Revisi :

Nama Proyek :

Kontraktor :

No. SPK / OK :

SAFETY PERMIT DIPERLUKAN TIDAK DIPERLUKAN

PEKERJAAN YANG REFERENSI GAMBAR SECTION

AS
DIPERIKSA Diajukan Diulang Diterima
Tanggal Tanggal Tanggal

KONDISI DINDING :
PERSIAPAN BENANGAN VERTIKAL :
PLESTERAN DINDING BENANGAN HORIZONTAL :
SIKU PLESTERAN :
ADUKAN MOLEN MANUAL
RABATAN / SPESI
CAMPURAN 1 PC : 3 PS : 5 KR 1 PC : 4 PS

KENERSIHAN MATERIAL :
TYPE SEMEN :
MERK :
DIMENSI :
KERAMIK
KUALITAS :
KERATAAN PERMUKAAN :
PEMBASAHAN :
ELEVASI DASAR :
PEMASANGAN
ELEVASI PERMUKAAN :
NAT & PENGISINYA :

CATATAN :

DISIAPKAN OLEH DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH

KONTRAKTOR PENGAWAS KABAG WASPRO

(.....................) (.......................) (......................)

Comp2/Excel/My Document/Check Sheet/Lantai/Sheet1
 CHECK SHEET Form No : FM - 35 - 1016

PEMERIKSAAN & PENGESAHAN

PT. PETROKIMIA GRESIK PEKERJAAN PEMASANGAN LANTAI Tanggal :

BIRO JASTEKON KERAMIK Revisi :

Nama Proyek :

Kontraktor :

No. SPK / OK :

SAFETY PERMIT DIPERLUKAN TIDAK DIPERLUKAN

PEKERJAAN YANG REFERENSI GAMBAR SECTION

AS
DIPERIKSA Diajukan Diulang Diterima
Tanggal Tanggal Tanggal
TANAH DASAR KEDALAMAN GALIAN :
MATERIAL URUGAN :
TEBAL URUGAN :
URUGAN
PEMADATAN :
LEVEL AKHIR :
ADUKAN MOLEN MANUAL

CAMPURAN 1 PC : 3 PS : 5 KR 1 PC : 4 PS

KETEBALAN :
RABATAN / SPESI
LEVEL AKHIR :
KEBERSIHAN MATERIAL :
TYPE SEMEN :
MEREK :
DIMENSI :
KUALITAS :
PENUTUP LEVEL AKHIR :
LEBAR NAT :
KERATAAN PERMUKAAN :
PENGISIAN NAT :
MEREK :
PLINT DIMENSI :
PEMASANGAN :

CATATAN :

DISIAPKAN OLEH DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH

KONTRAKTOR PENGAWAS KABAG WASPRO

(.....................) (.......................) (......................)

Comp2/Excel/My Document/Check Sheet/Lantai/Sheet2
 CHECK SHEET Form No : FM - 35 - 1015

PEMERIKSAAN & PENGESAHAN

PT. PETROKIMIA GRESIK PEKERJAAN PEMASANGAN LANTAI Tanggal :

BIRO JASTEKON TERASO MARMER Revisi :

Nama Proyek :

Kontraktor :

No. SPK / OK :

SAFETY PERMIT DIPERLUKAN TIDAK DIPERLUKAN

PEKERJAAN YANG REFERENSI GAMBAR SECTION

AS
DIPERIKSA Diajukan Diulang Diterima
Tanggal Tanggal Tanggal

TANAH DASAR KEDALAMAN GALIAN :

MATERIAL URUGAN :
TEBAL URUGAN :
URUGAN
PEMADATAN :
LEVEL AKHIR :
ADUKAN MOLEN MANUAL

CAMPURAN 1 PC : 3 PS : 5 KR 1 PC : 4 PS

KETEBALAN :
RABATAN / SPESI
LEVEL AKHIR :
KEBERSIHAN MATERIAL :
TYPE SEMEN :
MEREK :
UKURAN :
KUALITAS :
LEVEL AKHIR :
PENUTUP / PLINT
LEBAR NAT :
KERATAAN PERMUKAAN :
PENGISIAN NAT :
PEMOLESAN :

CATATAN :

DISIAPKAN OLEH DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH

KONTRAKTOR PENGAWAS KABAG WASPRO

(.....................) (.......................) (......................)

Comp2/Excel/My Document/Check Sheet/Lantai/Sheet3