FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: Koja

Nama Mahasiswa : Melani Sugiarti Tanda Tangan

NIM : 112014140 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM ....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 56 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Kampung Sawah Tanggal masuk : 17 Juni 2015

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 17 Juni 2015 Jam : 07.50 WIB

Keluhan utama :
Nyeri perut tengah bawah sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Dua hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut tengah bawah. Nyeri dirasakan hilang timbul.
Nyeri dirasakan terutama bila buang air kecil (BAK). Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
Nyeri terkadang dirasakan hingga ke pinggang bawah. Keluhan demam, lemas, mual, dan
muntah disangkal.

Satu hari SMRS pasien dibawa ke IGD RSUD Koja karena nyeri perut tengah bawah saat BAK
semakin mengganggu. Nyeri dirasakan semakin berat hingga pasien sulit beraktifitas. BAK
terasa nyeri dan panas. Pasien merasa BAK menjadi lebih sering tapi sedikit. Pasien juga merasa
BAK terasa anyang-anyangan. Pasien juga merasa buang air terasa kebelet dan tidak dapat
ditahan sehingga pasien mengompol. Keluhan terbangun pada malam hari karena ingin BAK
disangkal. BAK berwarna merah disangkal. BAK keluar pasir atau batu disangkal. Pasien
mengakui sering menahan-nahan bila terasa ingin BAK. Riwayat kurang minum air putih diakui.
Pasien hanya meminum 1 L per hari. Riwayat BAB tidak ada keluhan.

Pasien memiliki riwayat darah tinggi terkontrol dengan obat sejak 1 tahun. Riwayat kencing
manis dan sakit jantung disangkal. Pasien mengakui telah mengalami menopause sejak 5 tahun.
Pasien tidak merokok ataupun minum minuman beralkohol.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batuk Rejan (+) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Gastritis (-) Rhematoid Arthritis Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Keadaan
Hubungan Jenis Kelamin Penyebab Meninggal
(Tahun) Kesehatan
Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal -
Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal -
Kakek (ibu) - Laki-laki Meninggal -
Nenek (ibu) - Perempuan Meninggal -
Ayah 72 Laki-laki Meninggal -
Ibu 64 Perempuan Meninggal -
Saudara - - - -
Anak anak 31 Laki-laki Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

 Alergi - -
Asma - -
Tuberkulosis - -
Artritis - -
Rematisme - -
Hipertensi - Ibu
Jantung - -
Ginjal - -
Lambung - -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Tinitus (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
 (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Nyeri Leher (-) Benjolan
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Mencret (-) Benjolan
(-) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter
(+) Nyeri Perut Tengah Bawah
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(+) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(+) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(+) Ngompol(tidak disadari)(-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

Berat Badan :
 Berat badan rata rata (kg) : 60 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 61 kg
Berat badan sekarang : 61 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x Jumlah / kali : 1 porsi sedang
Variasi / hari : bervariasi Nafsu makan : baik
Pendidikan
(+) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : ada Pekerjaan : ada
Keluarga :- Lain-lain :-

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 61 kg
IMT : 24,4 kg/m2 (Pre-obes)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 140/90mmHg
Suhu : 36,6C
Nadi : 91x/menit
Pernafasaan : 20x/menit
Keadaan gizi : baik
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
 Habitus : atletikus
Cara berjalan : tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata, hitam Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Suhu Raba : hangat Lembab/Kering : lembab
Keringat : umum (+) Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : merata
Edema : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : gelisah
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-) Visus : normal
 Sklera : ikterik (-) Gerakan Mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh, intak
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : normal, lembab Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, karies dentis (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada bercak putih
Lidah : normal
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-1cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris, sela iga normal
Pembuluh darah : kolateral (-), spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit
Buah dada : simetris, tidak ada ginekomastia
Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-) Rhonki (-) Wheezing (-) Rhonki (-)
 Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-) Rhonki (-) Wheezing (-) Rhonki (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS IV, garis midklavikula kiri
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV, garis midklavikula kiri
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Batas kanan : ICS V linea sternalis kanan
Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midklavikula kiri
Auskultasi : BJ1-BJ2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Membuncit, benjolan (-), pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider nevi (-),
dilatasi vena (-)
Palpasi : Dinding perut: tidak ada rigit, nyeri tekan suprapubik (+), nyeri tekan epigastrium
(-), nyeri lepas (-), defans muskular (-) , massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotemen (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU(+) 9x/menit
Refleks dinding perut: baik

Colok Dubur(atas indikasi)

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5+ 5+
Lain-lain : ptekie (-), oedem (-) ptekie (-), oedem (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot (tonus) : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5+ 5+
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 17 Juni 2015, pukul 01:03 di IGD
Darah rutin:
Hb : 12.4 g/dL 12.5-16.0
Leukosit : 19.400 /L 4.000-10.500
Ht : 37.2% 37.0-47.0
 Trombost : 294.000/L 182.000-369.000
Glukosa sewaktu : 105 mg/dL
Dewasa
70-99 : bukan Diabetes Melitus
100-199 : belum pasti Diabetes Melitus
>=200 : Diabetes Melitus
Laboratorium 17 Juni 2015, pukul 01:04 di IGD
Urin Lengkap
Makroskopis:
Warna : Kuning Kuning pucat
Kekeruhan : Keruh Jernih
Berat jenis : 1.030 1.002-1.035
pH : 6.0 4.6-8.0
Protein : 2+ (-) Negatif
Glukosa : (-) Negatif (-) Negatif
Keton : (-) Negatif (-) Negatif
Bilirubin : (-) Negatif (-) Negatif
Darah Samar : 3+ (-) Negatif
Leukosit Esterase : 2+ (-) Negatif
Nitrit : (-) Negatif (-) Negatif
Urobilinogen : 0.2 EU 0.1-1.0
Mikroskopis:
Leukosit : 30-40 /LPB <10
Eritrosit : 15-20 /LPB <3
Silinder : (-) Negatif (-) Negatif
Sel epitel : 1+
Kristal : (-) Negatif (-) Negatif
Bakteria : 1+ (-) Negatif
Jamur : (-) Negatif (-) Negatif
RINGKASAN
Wanita 56 tahun keluhan nyeri suprapubik sejak 2 hari SMRS. Nyeri hilang timbul, nyeri
terutama bila BAK. Nyeri seperti tertusuk-tusuk, terkadang hingga ke pinggang bawah. 1 hari
SMRS nyeri suprapubik semakin mengganggu hingga sulit beraktifitas. Pasien merasa disuria,
frekuensi, polakisuria, urgency. Riwayat menahan miksi dan kurang konsumsi air putih. Riwayat
hipertensi terkontrol 1 tahun, dan menopause 5 tahun.

Pemeriksaan fisik: TD: 140/90mmHg, nyeri tekan suprapubik +

Laboratorium: hb 12,4gr/dL, leukosit: 19.400/L; urin lengkap: makroskopis (keruh, protein 2+,
darah samar 3+, leukosit esterase 2+), mikroskopis (leukosit 30-40/LPB, eritrosit 15-20/LPB, sel
epitel 1+, bakteria 1+)

MASALAH
1. Infeksi saluran kemih (ISK)
2. Hipertensi

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Infeksi saluran kemih (ISK)
ISK dipikirkan berupa sistitis karena adanya trias sistitis yaitu disuria, frekuensi dan
urgensi. Adanya nyeri dan nyeri tekan suprapubik, polakisuria, riwayat menahan miksi,
kurang konsumsi air putih, wanita dan sudah menopause sejak 5 tahun mendukung
diagnosis sistitis. Wanita lebih rentan terkena sistitis dikarenakan faktor anatomis uretra
yang lebih pendek dibanding laki-laki. Pada wanita menopause lebih rentan terkena
sistitis dikarenakan kadar esterogen yang menurun. Ini dikarenakan mukus yang berguna
sebagai protektif pada saluran kemih bersifat dependen esterogen. Mukus ini bersifat
antimikiroba. Sehingga ketika esterogen menurun, faktor protektif ini menurun dan
pasien lebih rentan terkena sistitis. Hasil laboratorium berupa leukositosis, piuria,
hematuria, leukosituria juga mendukung diagnosis sistitis.

Namun dipikirkan juga pielonefritis akut karena adanya nyeri suprapubik yang terkadang
menjalar hingga ke pinggang bawah, nyeri tekan suprapubik, leukositosis, piuria,
hematuria, dan leukosituria pada pemeriksaan laboratorium. Namun yang tidak
mendukung pielonefritis akut adalah tidak adanya tanda-tanda sistemik seperti demam,
lemas, mual, muntah, dan nyeri ketok CVA.

Dipikirkan juga karena batu saluran kemih dikarenakan adanya nyeri yang terkadang
menjalar hingga ke pinggang dan hematuria, namun yang tidak mendukung adalah nyeri
ketok CVA yang negatif, dan tidak pernah adanya keluhan BAK keluar batu/pasir.
Rencana diagnostik:
 - Kultur urin dari urin porsi tengah atau sampel yang diambil langsung dari kateter
dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis definitif pada ISK dan mengetahui
kuman penyebab
- Intravenous urografi (IVU) merupakan foto yang dapat menggambarkan keadaan
sistem urinaria dan dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi
ginjal dan saluran kemih
- Pencitraan: USG untuk mencari kelainan-kelainan pada ginjal, buli-buli dan
kemungkinan adanya batu
Rencana pengobatan:
- IVFD RL 12 tetes/menit untuk membantu rehidrasi agar mempercepat pengeluaran
bakteri melalui urin
- Injeksi 3x(ampicillin 1gram + sulbactam 500mg) intravena, sebelumnya dilakukan
pemeriksaan skin test untuk memastikan tidak adanya alergi ampicillin+sulbactam
pada pasien tersebut. Diberikan sambil menunggu hasil kultur urin
- Injeksi metamizole 1 ampul untuk mengurangi nyeri
Rencana edukasi:
- Minum banyak air putih setiap hari agar dapat membantu pengeluaran bakteri melalui
urin
- Tidak menahan-nahan buang air kecil bila sudah merasa ingin buang air
- Menjaga kebersihan dan higiene daerah uretra dan sekitarnya. Di jelaskan bila setelah
buang air besar atau air kecil bersihkan dengan cara membersihkan dari depan ke
belakang
2. Hipertensi
Hipertensi pada kasus ini dipikirkan hipertensi esensial grade I karena usia 56 tahun, TD
140/90mmHg, riwayat hipertensi sejak 1 tahun dan adanya riwayat hipertensi pada
keluarga.
Namun dapat dipikirkan juga hipertensi skunder akibat aktivitas sistem RAAS pada
penyakit ginjal kronik dikarenakan adanya TD 140/90mmHg, dan adanya proteinuria 2+
pada pasien tersebut. Yang tidak mendukung hipertensi akibat penyakit ginjal kronik
adalah kadar hemoglobin yang menurun namun belum mempunyai makna yang berarti
pada penyakit ginjal kronik.
Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan ureum kreatinin untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi akibat
penyakit ginjal kronik
 Rencana pengobatan:
- Amlodipin 1x10mg per oral menurut JNC 8 pilihan obat antihipertensi pada usia
>55tahun dimulai dengan menggunakan golongan Calcium Chanel Blocker
Rencana edukasi:
-
Penurunan berat badan dengan target indeks massa tubuh dalam rentang normal,
untuk orang Asia-Pasifik 18,5-22,9kg/m2
-
Diet DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang mencakup konsumsi
buah-buahan, sayur-sayuran, serta produk susu rendah lemak jenuh/lemak total.
-
Penurunan asupan garam. Konsumsi NaCl yang disarankan adalah <6g/hari
- Aktivitas fisik. Target aktivitas fisik yang disarankan minimal 30 menit/hari,
dilakukan paling tidak 3 hari dalam seminggu.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Wanita 56 tahun menderita infeksi saluran kemih bawah (sistitis) dengan memiliki riwayat
hipertensi. Tujuan perawatan adalah agar keluhan nyeri berkurang dan hingga tekanan darah
terkontrol normal.
PROGNOSIS
a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad functionam : ad bonam
c. Ad sanationam : ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 18 Juni 2015 Jam 08.30
1. Infeksi saluran kemih (ISK)
S: -
O: nyeri tekan suprapubik (-)
A: keluhan sistitis membaik dilihat dari pasien yang mengatakan sudah tidak ada keluhan
dan nyeri tekan suprapubik yang sudah tidak ada
P: pasien boleh pulang dengan pemberian obat pulang berupa lanjutan pemakaian
antibiotik (ampicilin + sulbactam) 2x375mg per oral selama 5 hari
2. Hipertensi
S: -
O: TD: 120/80mmHg, TD sebelumnya 140/90mmHg
A: keluhan hipertensi membaik dilihat dari tekanan darah pasien yang kembali terkontrol
karena obat, dari TD 140/90mmHg menjadi 120/80mmHg
P: terapi dilanjutkan, pasien boleh dipulangkan