CHEK LIST DOKUMEN TKP

BAGIAN : BIDANG TATA USAHA

STATUS
No STD/EP DOKUMEN ADA TIDAK ADA UNIT KERJA/ BAGIAN KETERANGAN
Update Belum Ada Contoh Tdk ada contoh
1 1 Regulasi rumah sakit :
a. Pengorganisasian rumah sakit Ka. Bag. TU
b. Hospital bylaws Ka. Bag. TU
c. SK penujukkan Bag. Kepegawaian

Dokumentasi :
Bukti evaluasi kerja.

1.2 SK pendegelasian kewenangan. Bag. Kepegawaian

Regulasi rumah sakit untuk operasional
rumah sakit

1.4 Regulasi rumah sakit :

a. SK penetapan direktur dan pejabat Ka. Bag. TU
struktual lainnya.
b. Dokumen penilaian kinerja laporan Ka. Bag. TU
bulanan dan rapat evaluasi.

2 2 Dokumentasi :
Persyaratan jabatan dan dokumen Ka. Bag. TU
pendukung.

3 3 Dokumentasi :
a. SK pengangkatan. Ka. Bag. TU
 b. Dokumentasi bukti proses penetapan
misi Rumah Sakit. Ka. Bag. TU
c. Bukti pelaksanaan rapat koordinasi. Ka. Bag. TU

a. Implementasi pengembangan dan

3.1 perbaikan rencana strategi dan Bag. Humas
operasional dengan tokoh masyarakat.

b. Implementasi penyusunan rencana bagi

masyarakat bersama pimpinan organisasi Bag. Humas
pelayanan kesehatan lain.

c. Implementasi kerjasama dengan

individu atau kelompok pemangku Bag. Humas
kepentingan dalam rencana strategik dan
operasional.
d. Implementasi promosi kesehatan dan Bag. Promosi Kesehatan
pencegahan penyakit.

Dokumentasi :
a. Undangan rapat dinkes.

b. Rapat dan notulensi rapat koordinasi

dengan pemangku kepentingan.

c. Dokumentasi pelaksanaan tugas.

a. Implementasi seleksi kontrak kerja
3 3.3 Bag. Humas
pelayanan klinis dengan manajemen.
b. Pendokumentasian kontrak kerja. Bag. Humas

a. Implementasi pelatihan manajemen

3.4 Bag. Diklat
mutu.
 b. Implementasi partisipasi dalam
peningkatan mutu dan keselamatan Bag. Diklat
pasien.
c. Implementasi penilaian kinerja Bag. Diklat
profesional.

d. Regulasi penilaian kinerja profesional. Bag. Diklat

Dokumentasi :
a. Bukti pelatihan manajemen mutu.
b. Laporan bulanan.
c. Bukti dokumen penialaian kinerja
profesional.

3.5 a. Implementasi regulasi penerimaan staff. Bag. Diklat

b. Implementasi regulasi untuk retensi Bag. Diklat

staf.
c. Implementasi pelatihan staf. Bag. Diklat
d. Implementasi pelatihan seluruh unit Bag. Diklat
kerja di rumah sakit.
e. Regulasi rumah sakit tentang Bag. Diklat
penerimaan staff.

Dokumentasi :
a. SK penunjukkan
b. Sertifikat pelatihan
c. Program pelatihan seluruh unit.

4 4 Dokumentasi :
 a. Struktur organisasi rumah sakit dan unit Ka. Bag. TU
kerja.

5 5 a. Persyaratan jabatan. Ka. Bag. TU

b. Pendokumentasian uraian jabatan. Ka. Bag. TU
c. Regulasi rumah sakit tentang Ka. Bag. TU
persyaratan jabatan.
d. Regulasi rumah sakit tentang uraian Ka. Bag. TU
jabatan.

Dokumentasi :
a. Sertifikat dan dokumen pendukung.

Pelatihan penerapan dalam Standar

5.1 Bag. Diklat
Prosedur Operasional (SPO) pelayanan.

5.1.1 a. Implementasi pengkoordinasian Ka. Bag. TU

pelayanan tiap unit atau pelayanan.

b. Implementasi pengkoordinasian Ka. Bag. TU

pelayanan antar unit atau pelayanan lain.

Dokumentasi :
a. Rapat rutin.
b. Rapat koordinasi

a. Implementasi standar fasilitas dalam

5.2 Ka. Bag. TU
pelayanan.

b. Implementasi pengadaan peralatan Ka. Bag. TU

medis yang dibutuhkan dalam pelayanan.
 c. Implementasi penyedian sumber daya Ka. Bag. TU
manusia yang memberikan pelayanan.

d. Implementasi penyedian sumber daya Ka. Bag. TU

khusus yang memberikan pelayanan.

e. Tindak lanjut kekurangan sumber daya. Ka. Bag. TU

f. Regulasi rumah sakit tentang standar Ka. Bag. TU

fasilitas.
g. Regulasi rumah sakit tentang standar Ka. Bag. TU
ketenagaan.
5.3 a. Persyaratan jabatan di unit kerja. Ka. Bag. TU
b. Implementasi seleksi staf berdasarkan Ka. Bag. TU
persyaratan tersebut.

Dokumentasi :
a. Dokumentasi persyaratan jabatan di
setiap unit kerja.

5.4 a. Pendokumentasiaan orientasi staf. Ka. Bag. TU

b. Implementasi orientasi tersebut. Ka. Bag. TU

Dokumentasi :
a. Pelaksanaan orientasi.
b. Program orientasi.

a. Penetapan tentang perlindungan dan

6 6 hak pasien. Bag. HUMAS
b. Penetapan program kerja untuk Bag. HUMAS
mengelola etika rumah sakit.
 c. Pimpinan mempertimbangkan norma
etika nasional dan internasional dalam Bag. HUMAS
mengembangkan etika rumah sakit.

Dokumentasi :
a. SK panitia etika rumah sakit.
b. Program kerja panitia etika rumah sakit.

a. Pelaksanaan pemberitahuan
6.1 Bag. HUMAS
kepemilikan rumah sakit.
b. Pelaksanaan pemberian pelayanan yang Bag. HUMAS
jujur kepada pasien.
c. Penetapan regulasi rumah sakit tentang
penerimaan, transfer dan pemulangan Bag. HUMAS
pasien.
d. Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan Bag. HUMAS
yang teliti.
e. Tindak lanjut apabila terdapat konflik
insentif finansial yang merugikan asuhan Bag. HUMAS
pasien.

Dokumentasi :
a. SK izin rumah sakit
b. Dokumen informasi pelayanan rumah
sakit / profil rumah sakit.
c. Rincian tagihan terhadap pasien.
 a. Adanya program kerja panitia etik
6.2 rumah sakit dan sub komite etik dan Ka. Bag. TU
disiplin pada masalah pelanggaran etik
dalam masalah asuhan pasien.
b. Adanya program kerja panitia etik
rumah sakit dan sub komite dan disiplin Ka. Bag. TU
pada masalah pelanggaran etik dalam
pelayanan non klinis.

c. Adanya pendokumentasian laporan Ka. Bag. TU

yang aman masalah etis dan hukum/ legal.

d. Regulasi rumah sakit :

1) Etika rumah sakit.
2) SK panitia etik rumah sakit.
3) SK komite medik

Dokumentasi :
a. Program kerja panitia etik rumah sakit.

b. Program kerja sub Komite Etik dan

disiplin.
c. Notulen rapat.
e. Laporan
 CHEK LIST DOKUMEN TKP

BAGIAN : BIDANG PROGRAM

STATUS
No STD/EP DOKUMEN ADA TIDAK ADA UNIT KERJA/ BAGIAN KETERANGAN
Update Belum Ada Contoh Tdk ada contoh

1 1.1 Dokumentasi :
a. SK misi rumah sakit. Bag. Program
b. Dokumen review berkala Bag. Program

1.2 SK pemilik tentang Renstra dan RKA. Bag. Program

1.3 Regulasi Renstra RKA. Program/ Armiyadi

2 2 a. Laporan bulanan kepada dewan pengawas. Bag. Program

b. Hasil inspeksi dan rekomendasi. Program/ Armiyadi

3 3.2 Implementasi pengkajian dan persetujuan Bag. Program

penggunaan teknologi.

a. Implementasi keseragaman pendokumentasian

5 5.1 program kerja setiap unit.
Bag. Perencanaan
b. Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan
saat ini dan yang direncanakan. Bag. Perencanaan
c. Implementasi regulasi tiap kerja unit. Bag. Perencanaan
d. Implementasi pelatihan staff. Bag. Perencanaan
e.Pelatihan penerapan dalam SOP pelayanan. Bag. Perencanaan
Dokumentasi :
a. Program kerja tiap unit.
b. RKA
 CHEK LIST DOKUMEN TKP

BAGIAN : BIDANG PELAYANAN

STATUS
No STD/EP DOKUMEN ADA TIDAK ADA UNIT KERJA/ BAGIAN KETERANGAN
Update Belum Ada Contoh Tdk ada contoh

1 1.2 Dokumen Hospital Bylaws. Bid. Pelayanan

a. Pendokumentasian perencanaan jenis

3 3.2 Bid. Pelayanan
asuhan dan pelayanan.

b. Implementasi asuhan dan pelayanan Bid. Pelayanan

yang konsisten di rumah sakit.

c. Implementasi renstra rumah sakit Bid. Pelayanan

tentang jenis asuhan dan pelayanan.

a. Implementasi kontrak kerja pelayanan

3.3 Bid. Pelayanan
klinis dan manajemen.
b. Implementasi seleksi dari kontrak Bid. Pelayanan
klinis.
c. Implementasi seleksi manajemen Bid. Pelayanan
kontrak.

d. Implementasi kontiunitas pelayanan Bid. Pelayanan

meskipun kontrak diakhiri.

Dokumentasi :
a. Bukti kontrak.
 b. Dokumen kontrak yang berkaitan
dengan pelayanan pasien.
c. Komite medis dalam dokumen
kontrak terkait pelayanan klinis.

d. Para manager dalam dokumen

kontrak terkait pelayanan klinis.
e. Bukti kontrak baru sehingga
menjamin kontuinitas pelayanan.

a. Implementasi evaluasi kontrak terkait

3.3.1 program peningkatan mutu dan Bid. Pelayanan
keselamatan pasien rumah sakit.

b. Implementasi evaluasi kontrak kerja

dengan pihak luar terkait program Bid. Pelayanan
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.

c. Tindak lanjut hasil analisis dari Bid. Pelayanan

kontrak kerja tersebut.

Dokumentasi :
a. Survei kepuasan.

b. Dokumen kontrak dan evaluasi kerja.

a. Implementasi penetapan pelayanan

3.3.2 yang akan diberikan oleh praktisi Bid. Pelayanan
independen diluar rumah sakit.
 b. Implementasi pemberian
kewenangan praktisi independen diluar Bid. Pelayanan
rumah sakit dalam memberikan
pelayanan.

c. Implementasi pemberian
kewenangan sesuai yang Bid. Pelayanan
dipersyaratkan.
d. Implementasi monitoring kinerja Bid. Pelayanan
praktisi independen tersebut.

Dokumentasi :
a. Daftar dokter kerja sama.
b. Kontrak kerja.
c. Dokumen kredensial.

a. Implementasi evaluasi mutu dalam

5 5.5 Bid. Pelayanan
pelayanan.
b. Implementasi evaluasi kinerja staf Bid. Pelayanan
rumah sakit.
c. Implementasi program pengendalian Bid. Pelayanan
mutu.
d. Tindak lanjut atas hasil capaian Bid. Pelayanan
indikator mutu.
e. Implementasi pelaporan tentang Bid. Pelayanan
indikator mutu.

Dokumentasi :
a. Program kerja.
b. Laporan bulanan tentang indikator
mutu.
c. Analisis terhadap capaian indikator
mutu.
d. Tindak lanjut atas hasil analisis.
e. Laporan bulanan.
 CHEK LIST DOKUMEN TKP

BAGIAN : BIDANG KEPERAWATAN

STATUS
No STD/EP DOKUMEN ADA TIDAK ADA UNIT KERJA/ BAGIAN KETERANGAN
Update Belum Ada Contoh Tdk ada contoh

1 1.5 Regulasi rumah sakit :

a. Pedoman tentang mutu dan keselamatan Bid. Keperawatan
pasien.

Dokumentasi :
a. Laporan bulanan dan tindak lanjutnya.

a. Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan

3 3.2 Bid. Keperawatan
dan pelayanan.
b. Implementasi asuhan dan pelayanan yang Bid. Keperawatan
konsisten di rumah sakit.
c. Implementasi renstra rumah sakit tentang Bid. Keperawatan
jenis asuhan dan pelayanan.

5 5.5 a. Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan. Bid. Keperawatan

b. Implementasi evaluasi kinerja staf rumah Bid. Keperawatan

sakit.

c. Implementasi program pengendalian mutu. Bid. Keperawatan

d. Tindak lanjut atas hasil capaian indikator Bid. Keperawatan

mutu.
e. Implementasi pelaporan tentang indikator Bid. Keperawatan
mutu.
Dokumentasi :
a. Program kerja.
b. Laporan bulanan tentang indikator mutu.

c. Analisis terhadap capaian indikator mutu.

d. Tindak lanjut atas hasil analisis.

e. Laporan bulanan.
 CHEK LIST DOKUMEN TKP

BAGIAN : BIDANG PENUNJANG

STATUS
No STD/EP DOKUMEN ADA TIDAK ADA UNIT KERJA/ BAGIAN KETERANGAN
Update Belum Ada Contoh Tdk ada contoh

3 3.2.1 a. Regulasi nasional tentang standar fasilitas.

Bid. Penunjang

Dokumentasi :
a. Bukti dokumen pengadaan fasilitas rumah
sakit.
b. Daftar alat-dan obat standar.