Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam
Belas. Sesuai dengan Keputusan Mentri Kesehatan Nomor: 1332/Menkes/SK/X/2012 Ketentuan
dan tata cara Pemberian Izin Apotek, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Apoteker Pengelola Apotek Yang Lama:


Nama :
No SIPA/ Tgl SIPA :
Alamat :
Nama Apotek :
Alamat :
B. Apoteker Pengelola yang baru :
Nama :
No SIPA/ Tgl SIPA :
Alamat :
Nama Apotek :
Alamat :
C. Dengan Disaksikan Oleh:
Nama :
Jabatan :
No & Tanggal SIKTTK :
Nama :
Jabatan :

Telah melakukan Penyerahan :


1. Resep- Resep:
Dari tanggal 1 Januari 2016 sampai dengan tanggal 31 Juli 2016 Berjumlah 313.062 lembar
resep
2. Obat- obat narkotik sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci kunci lemari
penyimpanan terdiri dari: kunci lemari narkotik rawat jalan dan rawat inap Instalasi farmasi.
3. Obat obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainya sebagaimana terlampir.
Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainya terdiri
dari: kunci lemari psikotropik rawat jalan dan rawat inap instalasi farmasi.
4. Lain lain yang dianggap perlu
Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (Enpat) dan dikirim kepada :
1. Direktur Jendral Yanfar Dan Alkes Dep. Kesehatan RI.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Lampung
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
4. Satu sebagai arsip.
Bandar Lampung, 1 Agustus 2016
Yang menerima, Yang Menyerahkan,
Apoteker Pengelola yang baru, Apoteker pengelola yang lama

SIPA No........................................ SIPA No..............................................

SAKSI SAKSI:

1. .

2. .