Anda di halaman 1dari 12

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien


Nama : An. N
Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 14 Maret 2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 1 tahun 4 bulan
Agama : Islam
Alamat : Orobalu krajan - Rembang, Pasuruan
No. RM : 3344xx
Tanggal KRS : 3 Agustus 2017

3.2 Anamnesis (Heteroanamnesa dengan ibu pasien tanggal 30/7/17 )


1. Keluhan utama
Kejang

2. Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Bangil dengan keluhan kejang.
Sebelum di bawa ke IGD pasien juga mengalami kejang +/- 15 menit di
rumah. Kemudian pasien juga mengeluh batuk, pilek dan disertai demam
yang naik turun sejak +/- 1 SMRS. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat kontak dengan orang yang memiliki batuk lama disangkal. Nafsu
makan dan minum pasien masih baik.

3. Riwayat penyakit dahulu


Pasien sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini

4. Riwayat pengobatan
Pasien tidak mempunyai riwayat pengobatan

15
6. Riwayat alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi

7. Riwayat penyakit keluarga


Tidak ada keluarga yang sakit dengan keluhan seperti ini

8. Riwayat Persalinan
Pasien lahir kurang bulan (8 bulan), persalinan secara SC a/i
G2P1001Ab000 gr 32-34 mgg T/H + letli + PROM di RSUD Bangil.
Lahir dengan berat 1800 gram

9. Riwayat Imunisasi

a. Setelah lahir : HB 1, Polio 0


b. Usia 1 bulan : HB 2
c. Usia 2 bulan : DTP1, BCG, Polio 1
d. Usia 4 bulan : DTP2, Polio 2
e. Usia 6 bulan : DTP3, Polio 3
f. Usia 9 bulan : Campak
g. Usia 12 bulan : polio 4

10. Riwayat Tumbuh Kembang


a. Berat badan lahir : 1800gr
Panjang badan lahir : - (ibu tidak ingat)
b. Berat badan saat ini : 7,5 kg
Tinggi badan saat ini : 67 cm
c. Ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan pasien tidak
terlambat, sesuai dengan Kartu Menuju Sehat, sama seperti anak-anak
seusianya :
1) Mengangkat kepala usia 2 bulan
2) Tengkurap usia 4 bulan
3) Duduk sendiri usia 8 bulan

16
4) Merangkak usia 6 bulan

11. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak pertama. Ayah pasien adalah karyawan di


pabrik dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga.

3.3 Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : 4/5/6
d. Nadi : 70 x/menit
e. Respiratory Rate : 30x/menit
f. Temperatur : 36,4C
g. SpO2 : 98 %
2. Status Antropometri
a. Berat Badan : 9 kg
b. Panjang Badan : 75 cm
c. Lingkar Kepala : 45cm
d. Lingkar Lengan : 16 cm
e. PB/U : -2 LAZ 0 SD (Normal)

17
Gambar 3.1. Z score WHO PB/U

f. BB/U : -2 WAZ 0 SD (Gizi Baik)

Gambar 3.2. Z Score WHO BB/U

18
g. BB/PB : -1 WLZ 0 SD (Normal)

Gambar 3.3. Z Score WHO BB/PB

Status gizi secara Antropometri : Gizi baik, perawakan sedang

3. Status Generalis
a. Kepala Leher
1) Kepala : Normocephal, ubun-ubun besar dan sudah menutup,
cephal hematom (-), rambut hitam, tidak mudah dicabut, kulit
kepala tidak ada kelainan.
2) Mata : Pupil Isokor 3 / 3 mm, reflek Cahaya +/+,
1) Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, secret (-/-).
2) Telinga : Normotia, discharge (-/-)
3) Mulut : Sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih
pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (-).
4) Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-), tumor (-)
b. Paru-Paru
1) Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris
2) Palpasi : Bentuk dan pergerakan dada simetris
3) Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan

19
4) Auskultasi : vesikuler/vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-
c. Jantung
1) Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
2) Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
3) Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
4) Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
d. Abdomen
1) Inspeksi : Datar, tidak ada jejas, meteorismus (-)
2) Auskultasi : Bising usus (+) normal
3) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor kulit normal
4) Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
e. Genetalia : Dalam Batas Normal
f. Anus : Dalam Batas Normal
g. Ekstremiras : Superior : Akral Hangat, CRT <2 detik
Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik
4. Status
Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk ( )
Brudzinski 1 ()
Brudzinski 2 ()
Laseque ( )
Kernig sign ( )

Reflek Patologis
Babinski (+)
Chaddok ()
Oppenheim ()
Gonda (-)
Scaffner (-)

20
3.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (29/7/2017)

Tabel 3.1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium pasien tanggal 29/7/17

Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan


LED 34/69 mm/jam 0/15
Darah Lengkap
Leukosit (WBC) 16,71 3,70-10,1
Neutrofil 7,5
Limfosit 7,8
Monosit 0,7
Eosinofil 0,6
Basofil 0,2
Neutrofil % 44,7 % 39,3-73,7
Limfosit % 46,5 % 18,0-48,3
Monosit % 4,3 % 4,40-12,7
Eosinofil % 3,4 % 0,600-7,30
Basofil % 1,3 % 0,00-1,70
Eritrosit (RBC) 5,180 106 /L 4,6-6,2
Hemoglobin (HGB) 11,10 g/dL 13,5-18,0
Hematokrit (HCT) 36,00 % 40-54
3
MCV 69,50 m 81,1-96,0
MCH 21,50 pg 27,0-31,2
MCHC 31,50 g/dL 31,8-35,4
RDW 13,90 % 11,5-14,5
PLT 312 103 /L 155-366
MPV 6,76 fL 6,90-10,6
Kimia Klinik
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 169 mg/dL < 200

21
2. Foto Thorax

Gambar 3.4. Foto thorax pasien

Interpretasi :

a. Leher : Trakea berada di tengah


b. Tulang : Tulang simetris dan tidak ada fraktur
c. Jaringan Lunak : Tidak ada benda asing
d. Paru : Tidak Terdapat infiltrate pada lapangan paru

22
e. Jantung : Tidak ada pembesaran

3.5 Daftar Permasalahan

1. Kejang lebih dari 15 menit 2x dalam sehari


2. Batuk dan pilek
3. Demam

3.6 Diagnosa Kerja

KDK
ISPA

3.7 Planning

Diagnosa :-

Terapi :

Infus D5 NS 840 cc/hari


Injeksi Paracetamol 3 x 80 mg IV
Diazepam supp I 5 mg ( bila kejang)

3.8 Follow Up

30 Juli 2017
S : kejang (-) panas (+) batuk (+) pilek (+)
O : Compos Mentis
Vital Sign : Nadi 82 x/menit, RR 25 x/menit, Suhu 38o C
Thorax : Cor S1 S2 Tunggal Murmur (-) Gallop (-)
Pulmo Vesikuler / Vesikuler, Rhonki : -/-, Wheezing : -/-

A : -KDK
- ISPA
P :
Diagnosa :-

23
Terapi :
Inf. Kaen 1B 800 cc/24 jam
Inj. Cinam 3 x 1/3 gr
Inj. Antrain 3x100 mg KP
OBH syr 3xcth1
Ikalep syr 2x1 cc

31 Juli 2017

S : kejang (-) panas (-) batuk (+) pilek (+)


O : Compos Mentis
Vital Sign : Nadi 80 x/menit, RR 26 x/menit, Suhu 36,5o C
Thorax : Cor S1 S2 Tunggal Murmur (-) Gallop (-)
Pulmo Vesikuler / Vesikuler, Rhonki : -/-, Wheezing : -/-

A : - KDK
- ISPA
P :
Diagnosa :-
Terapi :
Inf. Kaen 1B 800 cc/24 jam
Inj. Cinam 3 x 1/3 gr

1 agustus 2017

S : kejang (-) panas (-) batuk (+) pilek (+)


O : Compos Mentis
Vital Sign : Nadi 89 x/menit, RR 25x/menit, Suhu 36,5o C
Thorax : Cor S1 S2 Tunggal Murmur (-) Gallop (-)
Pulmo Vesikuler / Vesikuler, Rhonki : -/-, Wheezing : -/-

A : -KDK
- ISPA

24
P :
Diagnosa :-
Terapi :
Inf. Kaen 1B 800 cc/24 jam
Inj. Cinam 3 x 1/3 gr
Inj. Antrain 3x100 mg KP

2 agustus 2017

S : kejang (-) panas (-) batuk (-) pilek (-)


O : Compos Mentis
Vital Sign : Nadi 89 x/menit, RR 25x/menit, Suhu 36,5o C
Thorax : Cor S1 S2 Tunggal Murmur (-) Gallop (-)
Pulmo Vesikuler / Vesikuler, Rhonki : -/-, Wheezing : -/-

A : -KDK
- ISPA
P :
Diagnosa :-
Terapi :
Inf. Kaen 1B 800 cc/24 jam
Inj. Cinam 3 x 1/3 gr

3 agustus 2017

S : kejang (-) panas (-) batuk (+) pilek (+)


O : Compos Mentis
Vital Sign : Nadi 87 x/menit, RR 25x/menit, Suhu 36 o C
Thorax : Cor S1 S2 Tunggal Murmur (-) Gallop (-)
Pulmo Vesikuler / Vesikuler, Rhonki : -/-, Wheezing : -/-

A : -KDK
- ISPA

25
P :
Diagnosa :-
Terapi :
Inf. Kaen 1B 800 cc/24 jam
Inj. Cinam 3 x 1/3 gr

26