Anda di halaman 1dari 5

Nama : Irfan Silaban RUANG PARU

NPM: 1618012132 11-17 SEPTEMBER 2017

No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI


USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
1. Tutiwati Os datang Os merupakan KU: Tampak Sakit Sedang Laboratorium - PPOK Non-farmakologis:
No.RM: 18061 dengan keluha rujukan RS Sukadana KS:Compos mentis Hematologi eksaserbasi - Bed rest
TTL: 08/11/1954 sesak nafas dengan keluhan sesak TD: 120/80 mmHg - WBC : 9,1rb/uL akut - Menghindari
Usia: 63 tahun nafas yang dimulai HR: 112 x/mntreguler, kuat, isicukup - RBC : 2,78jt/uL - Sindroma makannan yang
Alamat: Way Jepara sejak 4 hari sebelum RR: 30 x/mntreguler - Hb : 11,4 g/dl dispepsia meningkatkan sekresi
masuk rumah sakit. T: 37 o C - Ht : 25% asam lambung (asan
Masuk: 11/09//2017 Os mersakan sesak SpO2 : 95% - MCV : 83,4fl dan pedas)
setelah terkena asap - MCH : 29,2pg - O2 4L/menit
bakaran sampah. Kepala - MCHC : 34,6 %
Selain sesak, os juma Mata :CA -/-, SI -/-,Gusiberdarah (-)Atrofipapillidah(-) - PLT : 213 Farmakologi:
merasakan mual dan Leher ribu/uL - IVFD Kaen 3B 20
sempat muntah sejak JVP 5 + 1 cmH2o, Pembesaran KGB (-) dan tiroid (-) - GDS: 131 tpm
2x smrs dan nyeri dan - RDW : 16,4 % - Inj.metilprednisolon
panas di daerah ulu Thorax - MPV : 6,2 fl 3x125mg
hati. I : bentuk (simetris), gerak dada (simetris), retraksi otot - Inj. Flumucyl 2x1
RPD: Riwayat maag bantu pernapasan (+) amp
(+), Riwayat asma (-) P :ekspansi dada kanan=kiri, fremitus taktil kanan= kiri, - Inj. Furosemid 1x1
nyeritekankanan (-) kiri (-), IC teraba di ICS 5 LMCS amp
P :sonor (+/+),batas jantung kanan ICS 3 parastrenal - Inj. Omeprazole 1x1
dextra, batas jantung atas ICS 3 LMCS, batas jantung kiri vial
ICS 5 LMCS. - Nebulisasi
A : vesikuler +/+, Rh-/-, Wh +/+, bunyi jantung SI-II (+) combivent: Pulmicort
reguler, S3 gallops (-), murmur (-) = 1:1
- Inj. Cefoperazone
Abdomen 2x1 gr
I : datar - Sucralfat syr 3xc1
A : BU (+) normal
P : timpani (+), nyeri ketok ginjal (-)batashepar N, batas
lien N, shifting dullness (+)
P :nyeritekanepigastrium (+), hepartidak teraba, lien tidak
teraba.

Ekstremitas
Terabahangat (+/+/+/+), turgor kulit(+/+/+/+), edema (-/-/-
/-),sianosis (-/-/-/-), ekimosis (-/-/-/-)
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
2. Samsudin Os datang Os datang dengan KU: Tampak Sakit Sedang Laboratorium - Tumor Paru Non-farmakologis:
No.RM: 311625 dengan keluhan keluhan sesak nafas KS:Compos mentis Hematologi dextra - Bed rest
TTL: 25/03/1959 sesak nafas yang meningkat TD: 150/110 mmHg - WBC : 6,4 rb/uL - Hipertensi - Diet tinggi kalori dan
Usia: 58 tahun bsejak 1 hari sebelum HR: 94x/mnt reguler, kuat, isi cukup - RBC : 2,87 jt/uL grade I tinggi protein
Alamat: Metro masuk rumah sakit. RR: 30 x/mnt reguler - Hb : 9,5 g/dl - O2 4L/menit
Keluhan sesak nafas T:37,1o C - Ht : 27%
sudah dirasakan 3 SpO2 : 98% - MCV : 94,1 fl Farmakologi:
bulan dan hilang - MCH : 34,1 pg - IVFD Kaen 3B 10
timbul. Os Kepala - MCHC : 33,6 % tpm
direncanakan akan Mata :CA -/-, SI -/-,Gusi berdarah (-)Atrofi papil lidah (-) - PLT : 178 - Inj.metilprednisolon
dilakukan Leher ribu/uL 3x62,5 mg
bronkoskopi. JVP 5 + 2 cmH2o, Pembesaran KGB (-) dan tiroid (-) - GDS: 139 - Inj. Furosemid 1x1
RPD: Riwayat Tumor - RDW : 16,8 % amp (20mg)
Paru Thorax - MPV : 73 fl - Inj. Ranitidin 2x1amp
I : bentuk (simetris), gerak dada (simetris), retraksi otot - Nebulisasi
bantu pernapasan (+) combivent: Pulmicort
P :ekspansi dada kanan=kiri, fremitus taktil kanan= kiri, = 1:1
nyeri tekan kanan (-) kiri (-), IC teraba di ICS 5 LMCS
P : sonor (+/+),batas jantung kanan ICS 3 parastrenal
dextra, batas jantung atas ICS 3 LMCS, batas jantung kiri
ICS 5 LMCS.
A : vesikuler +(menurun)/+, Rh+/+ Wh -/-, bunyi jantung
SI-II (+) reguler, S3 gallops (-), murmur (-)

Abdomen
I : datar
A : BU (+) normal
P : timpani (+), nyeri ketok ginjal (-) batas hepar N, batas
lien N, shifting dullness (+)
P :nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba.

Ekstremitas
Teraba hangat (+/+/+/+), turgor kulit (+/+/+/+), edema (-/-/-
/-),sianosis (-/-/-/-), ekimosis (-/-/-/-)
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
3. Ruslan Os datang Os datang dengan KU: Tampak Sakit Sedang Laboratorium - Efusi pleura Non-farmakologis:
No.RM: 317245 dengan keluhan keluhan sesak nafas KS:Compos mentis Hematologi dextra - Bed rest
TTL: 04/06/1948 sesak nafas yang dirasakan TD: 110/80 mmHg - WBC :11,2 rb/uL susp.massa - Diet tinggi kalori dan
Usia: 68 tahun meningkat sejak 1 HR: 87 x/mnt reguler, kuat, isi cukup - RBC : 4,5 jt/uL paru dextra tinggi protein
Alamat: Mesuji hari sebelum masuk RR: 26x/mnt reguler - Hb : 13,6 g/dl - O2 4L/menit
rumah sakit. Selain T: 35,8 o C - Ht : 38,3%
sesak, os juga sudah SpO2 : 95% - MCV : 85,1 fl Farmakologi:
batuk berdahak sejak - MCH : 30,1 pg - IVFD Kaen 3B 16
2 bulan smrs. Os Kepala - MCHC : 35,5 % tpm
memiliki riwayat Mata :CA -/-, SI -/-,Gusi berdarah (-)Atrofi papil lidah (-) - PLT : 185 - Inj. Ranitidin 2x1
pernah di rawat di RS Leher ribu/uL amp
Urip dengan diagnosis JVP 5 + 2 cmH2o, Pembesaran KGB (-) dan tiroid (-) - GDS: 150 - N acetyl cysteine tab
susp. massa paru - RDW : 13,6 % 3x 200 mg
kanan dan di Thorax - MPV : 7,4 fl
torakosintesis pada I : bentuk (asimetris), gerak dada (asimetris), retraksi otot
tanggal 18/05/2017 bantu pernapasan (+) Ro Thorax:
sampai 25/07/2017 P :ekspansi dada kanan=kiri, fremitus taktil kanan= kiri, Pleural effusion
dan pasien masih nyeri tekan kanan (-) kiri (-), IC sulit diraba kanan dengan susp
menunggu hasil P : sonor (+/+),batas jantung sulit untuk dinilai. massa pulmo kanan
sitologi PA. A : vesikuler-/+ (menurun), Rh+/+, Wh -/-, bunyi jantung
SI-II (+) reguler, S3 gallops (-), murmur (-)

Abdomen
I : datar
A : BU (+) normal
P : timpani (+), nyeri ketok ginjal (-) batas hepar N, batas
lien N, shifting dullness (-)
P :nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Ekstremitas
Teraba hangat (+/+/+/+), turgor kulit (+/+/+/+), edema (-/-/-
/-),sianosis (-/-/-/-), ekimosis (-/-/-/-)
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
4. Bambang Hermanto Os datang Os mengalami sesak KU: Tampak Sakit berat Laboratorium - Efusi pleura Non-farmakologis:
No.RM: 314266 dengan keluhan nafas yang meningkat KS:Compos mentis Hematologi sinistra - Bed rest
TTL: 06/05/1965 sesak nafas sejak 2 hari sebelum TD: 120/80 mmHg - WBC : 6,8rb/uL susp.massa - O2 4L/menit
Usia: 52 tahun masuk rumah sakit. HR: 112 x/mntreguler, kuat, isicukup - RBC : 4,92jt/uL paru sinistra
Alamat: Batanghari Os juga mengalami RR: 30 x/mntreguler - Hb : 14,2 g/dl Farmakologi:
batuk dan kadang T: 37 o C - Ht : 50,2% - IVFD Kaen 3B 20
dada sebelah kiri SpO2 : 95% - MCV : 102,1fl tpm
terasa nyeri. - MCH : 28,9pg - Inj.metilprednisolon
RPD: Riwayat batuk Kepala - MCHC : 28,3 % 3x125mg
berdarah 1 bulan Mata :CA -/-, SI -/-,Gusiberdarah (-)Atrofipapillidah(-) - PLT : 619 - Inj. Flumucyl 2x1
smrs. Leher ribu/uL amp
JVP 5 + 1 cmH2o, Pembesaran KGB (-) dan tiroid (-) - GDS: 151 - Inj. Omeprazole 1x1
- RDW : 16,9 % vial
Thorax - MPV : 6,2 fl - Inj. Cefoperazone
I : bentuk (simetris), gerak dada (asimetris), retraksi otot - Asam urat: 5,2 2x1 gr
bantu pernapasan (+) mg/dl - Inj. Ketorolac 2x 1
P :ekspansi dada kanan>kiri, fremitus taktil kanan>kiri, amp
nyeritekankanan (-) kiri (+), IC teraba di ICS 5 LMCS Ro Thorax PA:
P :sonor (+/+),batas jantung kanan ICS 3 parastrenal - Susp.massa paru
dextra, batas jantung atas ICS 3 LMCS, batas jantung kiri sub pleural
ICS 5 LMCS. apicoposterior
A : vesikuler +/+ (menurun), Rh-/-, Wh -/-, bunyi jantung lobus superior
SI-II (+) reguler, S3 gallops (-), murmur (-) sinistra dd
encapsulated
Abdomen pelural effusion
I : cembung - Besar cor normal
A : BU (+) normal
P : timpani (+), nyeri ketok ginjal (-)batashepar N, batas
lien N, shifting dullness (+)
P :nyeritekan (-), hepartidak teraba, lien tidak teraba.

Ekstremitas
Terabahangat (+/+/+/+), turgor kulit(+/+/+/+), edema (-/-/-
/-),sianosis (-/-/-/-), ekimosis (-/-/-/-)
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
5. Dewa Aji Rumanti Os datang Os merasakan sesak KU: Tampak Sakit sedang Laboratorium - Susp. Tumor Non-farmakologis:
No.RM: 314266 dengan keluhan nafas yang hilang KS:Compos mentis Hematologi Paru dextra - Bed rest
TTL: 11/11/1950 sesak nafas timbul 1 bulan TD: 160/80 mmHg - WBC : 9 rb/uL - Vena cava - Menghindari
Usia: 67 tahun terakhir yang HR: 80 x/mnt reguler, kuat, isi cukup - RBC : 4,78 jt/uL superior makannan yang
Alamat: Metro meningkat sejak 2 RR: 28x/mnt reguler - Hb : 8,4 g/dl syndrome meningkatkan sekresi
hari sebelum masuk T: 36,4o C - Ht : 38% asam lambung (asan
rumah sakit. Os juga SpO2 : 95% - MCV : 84,4 fl dan pedas)
mengalami batuk - MCH : 25,3 pg - O2 4L/menit
berdahak (+), dan Kepala - MCHC : 30,6 %
mual tanpa disertai Mata :CA -/-, SI -/-,Gusi berdarah (-)Atrofi papil lidah (-) - PLT : 403 Farmakologi:
muntah. Os juga Leher ribu/uL - IVFD Kaen 3B 20
terkadang merasakan Leher tampak membesar, JVP 5 + 4 cmH2o, Pembesaran - GDS: 150 tpm
nyeri pada daerah KGB (-) dan tiroid (-) - RDW : 12,4 % - Inj.metilprednisolon
dada sebelah kanan. - MPV : 7,2 fl 3x125mg
RPD: Riwayat maag Thorax - Inj. Flumucyl 2x1
(+), Riwayat asma (-) I : bentuk (simetris), gerak dada (asimetris), retraksi otot amp
bantu pernapasan (+) - Inj. Furosemid 1x1
P :ekspansi dada kanan<kiri, fremitus taktil kanan< kiri, amp
nyeri tekan kanan (-) kiri (-), IC teraba di ICS 6 LMCS - Inj. Omeprazole 1x1
P : sonor (-/+),batas jantung kanan ICS 3 parastrenal vial
dextra, batas jantung atas ICS 3 LMCS, batas jantung kiri - Nebulisasi
ICS 6 LMCS. combivent: Pulmicort
A : vesikuler +/+, Rh+/+, Wh -/-, bunyi jantung SI-II (+) = 1:1
reguler, S3 gallops (-), murmur (-) - Inj. Cefoperazone
2x1 gr
Abdomen - Sucralfat syr 3xc1
I : datar
A : BU (+) normal
P : timpani (+), nyeri ketok ginjal (-) batas hepar N, batas
lien N, shifting dullness (+)
P :nyeri tekan hipokondrium(+), hepar &lien tidak teraba.

Ekstremitas
Teraba hangat (+/+/+/+), turgor kulit (+/+/+/+), edema (-/-/-
/-),sianosis (-/-/-/-), ekimosis (-/-/-/-)