Anda di halaman 1dari 2

STATUS PASIEN POLI IPD RS A.

YANI FK UNILA

Nama Mahasiswa : Irfan Silaban


NPM : 1618012132
Tanggal / Pukul : 23 agustus 2017

Anamnesa

Identitas Paien
Nama : Baharuddin Sumara
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 54 tahun
Alamat : Way Jepara
Agama : Islam
No. MR : 283401

Keluhan Utama :sesak nafas


Keluhan tambahan : pasien datang dengan sesaknafas sejak 1 mingguterakhir, mual (+)
muntah (-) dan perut terasa kembung.
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluhkan sesak semakin memberat sejak pagi tadi.
Sesak menggangu aktivitas pasien sehingga pasien tidak
dapat bekerja. Mual dirasakan bersamaan dengan sesak
sehingga pasien hanya makan sedikit dan merasa lemah badan.
Riwayat alergi : tidak adariwayat alergi sebelumnya
Riwayat penyakit dahulu : Tidak pernah mengkonsumsi OAT sebelumnya, hipertensi (-)
Riwayat penyakit keluarga : keluarga dan kerabat tidak pernah mengalami gejala serupa.
Lingkungan/kebiasaan : riwayatmerokok 40 tahun dan masih merokok hingga sekarang,
jarang minum air putih. Pasien tinggal bersama ibunya
dirumah bersama ayah dan kedua adiknya

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum / Kesadaran : TSS/CM


Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 103x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 37oC
Kepala: CA + /+ , SI - /-
Leher: pemebsaran KGB ( -), Pembesaran Tiroid ( - )
Leher : KGB (-)

Thorak
I : bentuk dan gerak simetris
P : Fremitus ka=ki
P : sonor/sonor
A : SN Ves +/+, Rh +/-, Wh -/-
BJ I-II reguler, bising (-)

Abdomen
I : Datar, supel
A : BU (+) N
P : timpani
P : NT (-/-/-/-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas
Oedem (-), Anemis (+)

Penunjang :
- Darah Lengkap
- Rontgent thorax
-
Diagnosa :
PPOK

Terapi :
Ambroxol
Combivent :pulmicort
N asetilsistein

Supervisor Pembuat Laporan