Anda di halaman 1dari 8

Nama : Irfan Silaban RPD C

NPM : 1618011132 31-5 AGUSTUS 2017

No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI


USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
1. Wasim/ Demam Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 01/08/2017 DHF dengan Non farmakoterapi
52 th/L keluhan demam sejak 4 KS: composmentis Leukosit: 2,30 warning sign - Bedrest
hari yang lalu. Demam TD: 140/90 mmHg Eritrosit: 4,58 - Edukasi untuk banyak
Sidodadi dirasakan naik turun N: 80 x/mnt Trombosit: 79 minum
disertai pusing, mual RR: 20 x/mnt Hb: 13,5
Ruang dan nyeri persendian. T: 36,4 o C Ht: 37,3 Farmakoterapi
1B MCV: 81,4 - Terapi cairan protocol
Kepala MCH: 29,5 DBD
Tgl Masuk: Normocephal MCHC: 33,6 Terapi awal
01/08/2017 Mata : CA -/- , SI -/- IgG anti dengue (+) = 6-7 ml/kgBB/jam
Gusi berdarah (-), mimisan (-) IgM anti dengue (+) = 6 x 40 kg
Atrofi papil lidah (-) GDS: 259 = 2400 ml/jam
Diberikan selama 3-4
Leher jam, jika terdapat
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid perbaikan turunkan
(-), JVP N menjadi 5 ml/kgBB/jam,
jika membaik kembali
Thorax turunkan menjadi 3
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak ml/kgBB/jam slm 24 jam
napas simetris (+) - Inj Omeprazole 2x1 A
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, - Inj Ondansentron 2x1 v
fremitus taktil Ka=Ki - Sucralfat syrup 3xC1
P : sonor, batas jantung kanan, kiri, atas N - Parasetamol 3x500 mg
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus - Drip sohobion 1x1
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)

Abdomen
I : cembung, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan (+) kuadaran kanan atas
dan kiri bawah, hepar tdk teraba, lien tdk
teraba
P : nyeri ketok ginjal (+), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-), ruam , eritem

No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI


USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
2. Meilina/ Demam Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 01/08/2017 Viral infection Non Farmakoterapi:
34th/P keluhan demam sejak 1 KS: compos mentis Leukosit: 3,6 -Bedrest
minggu yang lalu, TD: 120/80 mmHg Eritrosit: 4,87
-Perbanyak intake cairan
Yosodadi pusing (+), N: 68 x/mnt Trombosit: 138
(jangan kurang dari 1,5-2
mual/muntah (+), gusi RR: 20 x/mnt Hb: 14,2
Ht: 41,8 L per hari)
Ruang berdarah, perut terasa T: 35,8 o C
2F kram MCV: 85,8 -Tidak ada makanan
Kepala MCH: 29,2 pantangan
Tgl Masuk: RPD: Normocephal MCHC: 34,0 -Makan 3 kali dan
01/08/2017 HT (-) Mata : CA -/-, SI -/- GDS: 117 selingan 3 kali
DM (-) Gusi berdarah (-), mimisan (-) -Makan banyak serat (25
Atrofi papil lidah (-) 02/08/2017 gram hari)
No. RM Leukosit: 3,72
-Edukasi mengenai
291616 Rumple leed (-) Leher Eritrosit: 4,71
Trombosit: 138 penyakit (self limiting
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
Hb: 13,6 disease jika tidak ada
(-), JVP N
Ht: 37,6 faktor comorbid)
Thorax MCV: 79,9
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak MCH: 28,9
napas simetris (+) MCHC: 32,6 Farmakoterapi:
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, IVFD RL 1440 cc/24 jam
fremitus taktil Ka=Ki Omeprazole 1x1 amp
P : sonor (+/+), batas jantung kanan, kiri, 03/08/2017
Leukosit: 5,11 Ranitidin 2x1
atas N
Eritrosit: 4,85 Vit C 2x1 amp
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
Trombosit: 159 Pct 3x500 mg
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
Hb: 14,4
murmur (-)
Ht: 38,4 -
MCV: 79,2
Abdomen MCH: 29,7
I : datar, kembung (-) MCHC: 33,8
A : BU (+) N
P : nyeri tekan (-/-/-/-), hepar tdk teraba,
lien tdk teraba
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI


USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
3. Gimah/ Sesak Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 02/08/2017 CHF NYHA IV Non farmakoterapi
54 th/P keluhan sesak yang KS: composmentis DM tipe II - Bedrest
dirasakan memberat TD: 180/100 mmHg Leukosit: 10,76 HT stage II - Posisi kepala ditinggikan
Sidodadi sejak 3 hari yang lalu. N: 109 x/mnt Eritrosit: 3,82 - Diet Jantung III
Trombosit: 204 Makanan lunak
Sesak sudah sering RR: 20 x/mnt
Energi cukup
Ruang dirasakan selama 6 T: 36,8 o C Hb: 10,2
Ht: 31,3 Protein 0,8g/kgBB
III bulan. Sekarang sesak
MCV: 81,9 Lemak 25% dari total
dirasakan bahkan saat Kepala
MCH: 26,7 kalori
Tgl Masuk: istirahat. Lebih Normocephal
MCHC: 32,6 Natrium 2-3 g/hari
02/08/2017 membaik dengan bantal Mata : CA +/+ , SI -/-
GDS: 239 Serat tinggi
tinggi. Gusi berdarah (-), mimisan (-)
No. RM Vitamin dan mineral
Atrofi papil lidah (-)
285335 05/08/2017 cukup
Leher GDS: 135
Farmakoterapi
RPS: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
06/08/2017 - IVFD RL 500cc/24jam
DM (+) 1 tahun, suntik (-), JVP N
GDS: 128 - O2 kanul 4L/menit
insulin 4 unit - Furosemid 40 mg
Thorax - Digoxin 0,25 mg
HT(+) 18 tahun, minum I : normochest, datar, retraksi (-), gerak 07/08/2017
- Hydralazine 12,5 mg
GDS: 186
obat captopril napas simetris (+) - Amlodipin 1x10mg
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, - Insulin 4-4 -4
Asma (-) fremitus taktil Ka=Ki Rontgen thorax:
Maag (+) P : sonor, batas jantung kanan, kiri, atas N - Oedem pulmonum
A : vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-, - Efusi pleura sinistra
fremitus vokal Ka=Ki, SI-II reguler, - Kardiomegali
- Elongatio aorta
gallops (-), murmur (-)

Abdomen
I : cembung, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan (+), hepar tdk teraba, lien
tdk teraba
P : nyeri ketok ginjal (+), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-),
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
4. Ade Sela/ Demam Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 02/08/2017 DHF dengan Non farmakoterapi
17 th/P keluhan demam sejak 4 KS: somnolen warning sign - Bedrest
hari yang lalu. Demam TD: 110/80 mmHg Leukosit: 1,77 - Edukasi untuk banyak
mendadak tinggi lalu N: 689x/mnt Eritrosit: 5,48 minum
Ruang turun di hari ke-3. RR: 22 x/mnt Hb: 10,6
Ht: 36 Farmakoterapi
III Demam disertai mual T: 36,1 o C SpO2: 99%
MCV: 65,7 - Terapi cairan protocol
dan muntah.
DBD
Tgl Masuk: Kepala MCH: 19,3
Terapi awal
02/08/2017 Normocephal MCHC: 29,4
= 6-7 ml/kgBB/jam
Mata : CA -/-, SI -/- Trombosit: 151
= 6 x 40 kg
No. RM Gusi berdarah (-), mimisan (-) GDS: 115
= 2400 ml/jam
293708 RPS: Atrofi papil lidah (-) Diberikan selama 3-4
HT(-) 03/08/2017
jam, jika terdapat
DM (-) Leher Leukosit: 1,48
perbaikan turunkan
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid Eritrosit: 5,48
menjadi 5 ml/kgBB/jam,
Hb: 10,7
(-), JVP 54 cm H2O jika membaik kembali
Rumple leed (-) Ht: 34,3
turunkan menjadi 3
Trombosit: 111
Thorax ml/kgBB/jam slm 24 jam
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak - Inj Omeprazole 2x1 A
04/08/2017
napas simetris (-), sela iga melebar - Inj Ondansentron 2x1 v
Leukosit: 2,01
- Sucralfat syrup 3xC1
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, Eritrosit: 5,38 - Parasetamol 3x500 mg
fremitus taktil Ka=Ki Hb: 10,7 - Drip sohobion 1x1
P : redup (+/-), batas jantung kanan, kiri, Ht: 33,9
atas N MCV: 63,1 -
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus MCH: 19,9
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-), MCHC: 28,4
murmur (-) Trombosit: 65
IgM anti dengue (+)
Abdomen IgG anti dengue (-)
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N 05/08/2017
P : nyeri tekan (-/-/-/-), hepar teraba, lien Leukosit: 2,2
teraba Eritrosit: 1,09
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+), Hb: 10
batas hepar N, batas lien N, shifting Ht: 31,6
dullness (+) MCV: 62,1
MCH: 19,6
Ekstremitas MCHC: 28,5
Edema (-/-/+/+), sianosis (-), ekimosis (-), Trombosit: 100
purpura (-), ptechiae (-)

No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI


USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
5. Pan Lemas Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 03/08/2017 Anemia inflamasi Non Farmakoterapi:
Sangging keluhan lemas khas KS: composmentis e.c CKD stage 5 -Bedrest
/77 th/L anemia yang dirasakan TD: 140 / 80 mmHg Leukosit: 6,87
-Mobilisasi
sejak 1 hari yang lalu. N: 60 x/mnt Eritrosit: 2,34 Gastropati
-Diet ginjal (kurangi
Sebelumnya os muntah RR: 20 x/mnt Trombosit: 483 NSAID
Hb: 4,4 protein 1,5 gr/kgBB/hari)
Ruang 10x disertai nyeri perut T: 36,8 o C
II A seperti ditusuk-tusuk. Ht: 15,7 -Diet rendah Natrium dan
Os mengakui memiliki Kepala MCV: 67 cairan
Tgl Masuk: kebiasaan minum Normocephal MCH: 18,8 -Edukasi mengenai
03/08/2017 bodrex tiap hari dan Mata : CA +/+ , SI -/- MCHC: 28 anemia
pernah transfusi 1 tahun Gusi berdarah (-), mimisan (-) GDS: 126 -Perbanyak makanan
No. RM yang lalu. Atrofi papil lidah (-) Ureum : 116 yang memiliki zat besi
293822 Kreatinin: 4,8
- Stop NSAIDs
Leher GFR : 11
-- Edukasi untuk makan
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
dengan jadwal teratur,
RPS: (-), JVP N
DM ( - ) porsi kecil tapi sering
Thorax
HT( -) I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+) Farmakoterapi:
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, RL 500 cc/24 jam
fremitus taktil Ka=Ki Pro transfuse PRC hingga
P : sonor, batas jantung kanan, kiri, atas N Hb 13
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus Asam Folat 2x1
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-), Osteocal 1x1
murmur (-)
Furosemide 1x1
Sohobion 1x1
Abdomen
Ondancentron 1x1
I : cembung, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan ( +) hepar tdk teraba, lien
tdk teraba
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)