Anda di halaman 1dari 6

Nama: Irfan Silaban RPDB

NPM: 1618012132 Senin , 28 agustus 2017

No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI


USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
1. Siti Nyeri perut Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 28/08/2017 Dispepsia Non farmakoterapi:
Aminah/ 55 keluhan nyeri perut KS: CM Leukosit: 9,17 DM tipe II -Bedrest
th/P sebelah kiri sejak 1 hari TD: 120/70 mmHg Eritrosit: 4,74 -Mobilisasi
SMRS. Nyeri perut N: 60x/mnt Hb: 12,2 -Edukasi untuk makan
dirasakan seperti ditusuk- RR: 20 x/mnt Ht: 34,1
Tgl Masuk: tusuk dan terasa panas. T: 39 o C MCV:
dengan jadwal teratur,
28/08/2017 Mual (+), pusing (+). MCH: porsi kecil tapi sering
BAB sulit seperti tahi Kepala MCHC: (disesuaikan dengan
No. RM kambing. Normocephal Trombosit: 139 terapi nutrisi medis
212343 Mata : CA -/-, SI -/- GDS: 436 DM tipe II)
Gusi berdarah (-), mimisan (-) -Edukasi perilaku
RPS: Atrofi papil lidah (-) 29/08/2017 hidup sehat penderita
HT (-) GDS: 265 DM tipe II
DM (+) 1 tahun, minum Leher -Edukasi pemantauan
metformin Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid 30/08/2017
(-), JVP N GDS: 500
Glukosa Darah
Maag (+) Mandiri
Thorax Farmakoterapi:
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak -IVFD RL 2300 cc/24
napas simetris (-), jam
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, -Ranitidine 2x1 amp
fremitus taktil Ka=Ki -Omeprazole 1x1 amp
P : redup (-/-), batas jantung kanan, kiri, -Glimepiride 1x1 tab
atas N
A : vesikuler +/+, Rh +/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)

Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan (-/-/+/+), hepar tdk teraba,
lien tdk teraba
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (+)

Ekstremitas
Edema (-/-/+/+), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI


USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
2. Masikem/ Lemas Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 28/08/2017 Anemia dan Non Farmakoterapi:
58 th/P keluhan lemas disertai KS: compos mentis leukopenia e,c -Bedrest
nyeri ulu hati yang TD: 130/90 mmHg Leukosit: 1,3 keganasan ca -Mobilisasi
Tgl Masuk: dirasakan 1 hari yang N: 80 x/mnt Eritrosit: 3,81 mammae -Edukasi keluarga
28/08/2017 lalu. Os juga mengeluh RR: 20 x/mnt Trombosit: 215
nyeri di bagian ketiak T: 36,4 o C Hb: 10,4
mengenai penyakit
No. RM kanan. Ht: 30,5 -Motivasi untuk makan
276109 Kepala MCV: 80,1 - Diet sesuai dengan
Normocephal MCH: 27,3 kebutuhan menurut BB
Mata : CA +/+, SI -/- MCHC: 34,1 ideal.
Gusi berdarah (-), mimisan (-) GDS: 193 - Kurus : BBx 40-60
Atrofi papil lidah (-) kalori sehari
EKG: - Normal : BBx 30
Leher - Irama sinus kalori sehari
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid - HR 105
(-), JVP N - Axis normal
- Gemuk : BBx 20
- Interval P-R 0,16 dtk kalori sehari
Thorax - Gel P : lebar 0,08 dtk - Obesitas : BB 10-15
I : normochest, datar, retraksi (-), - QRS : lebar 0,08 dtk kalori sehari
geraknapas simetris (+) - Q patologis : - Status gizi
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, - Segmen ST : normal ditentukan sesuai
fremitus taktil Ka=Ki - Gel T: normal dengan BMI
P : sonor/redup, batas jantung kanan, kiri, - S V1 + R V5 = 2,8 mm -Motivasi untuk transfusi
atas N darah
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
-Edukasi untuk
murmur (-) menghindari makanan
yang merangsang (pedas,
Abdomen santan dsb)
I : datar, kembung (-), kaku -Edukasi mengenai Ca
A : BU (+) N mammae dan faktor
P : nyeri tekan (-), hepar tdk teraba, lien genetik
tdk teraba -Awasi reaksi tranfusi
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+), dan libatkan keluarga
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
untuk mengenali
gejalanya (TACO dan
Ekstremitas TRALI)
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-) Farmakoterapi
- RL 1680 cc/24 jam
- Aminofluid 1x500 cc
- Pro transfusi PRC 224
cc (4xBBxHb)
- Leukogen
- Gabapentin
- Lansoprazole 1x1
- Ranitidine 2x1
- Sohobion 1x1

No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI


USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
3. Marmah BAB cair Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 29/08/2017 Gastroenteritis Non farmakoterapi
/ 57 th/P keluhan BAB cair sejak KS: composmentis Akut dengan - Bed rest
3 hari yang lalu. BAB TD: 130 / 80 mmHg Leukosit: 10,53 Dehidrasi Sedang - Edukasi untuk banyak
Tgl Masuk: cair diserati lendir dan N: 80 x/mnt Eritrosit: 4,72 minum
darah. Nyeri perut RR:20 x/mnt Trombosit: 187 - Mengurangi makanan
29/08/2017 seperti melilit. Mual T: 36,8 o C Hb: 12,9 yang pedas
(+), tidak nafsu makan. Ht: 36,6
No. RM Kepala GDS: 109
Normocephal Farmakoterapi
213143 Mata : CA +/+ , SI -/- - Rehidrasi cairan Asering
RPS: Gusi berdarah (-), mimisan (-) = 8% x BB
DM ( - ) Atrofi papil lidah (-) = 8% x 45 kg
= 3600 cc dibagi 2
HT( + ) Leher 1800 cc/8 jam pertama
Maag (+) Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid 1800 cc/16 jam
(-), JVP N berikutnya
- Inj Ceftriaxon 2x1 vial
Thorax - Attapulgite 3x600 mg PO
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak - Inj omeprazole 1x1 a
napas simetris (+) - Paracetamol 3x500 mg PO
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, - Drip Sohobion 1x1
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor, batas jantung kanan, kiri, atas N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)

Abdomen
I : cembung, kembung (-)
A : BU (+)
P : nyeri tekan ( -/-/+/+) hepar tdk teraba,
lien tdk teraba
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI


USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
4. Mulyati/ Sesak nafas Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 29/08/2017 Diagnosis Non farmakoterapi
73thn/P keluhan sesak nafas KS: compos mentis Leukosit: 6,99 etiologi: HHD - Bedrest
sejak 1 minggu yang TD: 130/70 mmHg Eritrosit: 5,97 - Posisi kepala ditinggikan
Tgl Masuk: lalu. Sesak sudah sering N: 78 x/mnt Trombosit: 152 Diagnosis - Diet Jantung III
29/08/2017 dirasakan dan memberat RR: 24 x/mnt Hb: 14,7 patofisiologi: Makanan lunak
2 hari SMRS. Os juga T: 36,4 o C Ht: 43,8 CHF Energi cukup
No. RM mengeluh batuk selama MCV: 73,4 Protein 0,8g/kgBB
292338 1 minggu disertai Kepala MCH: 24,6 Diagnosis Lemak 25% dari total
tenggorokan kering dan Normocephal MCHC: 30,2 fungsional: kalori
sakit saat menelan. Mata : CA -/-, SI -/- GDS: 184 NYHA IV Natrium 2-3 g/hari
Gusi berdarah (-), mimisan (-) Serat tinggi
RPS: Atrofi papil lidah (-) Foto thorax: Vitamin dan mineral
HT(+) tidak minum -kardiomegali cukup
obat Leher - Diet rendah cairan dan
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid EKG: garam DASH (Dietary
Pembengkakan jantung (-), JVP N - Irama sinus Approaches to Stop
(+) sejak desember - HR 76 Hypertension)
2014 Thorax - Axis normal
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak - Interval P-R 0,24 dtk
- Diet sesuai dengan
RPD: napas simetris (+) - Gel P : lebar 0,12 dtk kebutuhan menurut BB
Gastritis erosif P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, P mitral di lead II ideal.
fremitus taktil Ka=Ki - QRS: lebar 0,08 dtk - Kurus : BBx 40-60
P : sonor (+/+), batas jantung kanan, kiri, - Q patologis : - kalori sehari
atas N - Segmen ST: normal - Normal : BBx 30
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh +/+, - Gel T: depresi di kalori sehari
fremitus vokal Ka=Ki, SI-II ireguler, V1,V2,V3,V4,V5 - Gemuk : BBx 20
gallops (-), murmur (-) - S V1 + R V5 = 3,6 mm kalori sehari
- Obesitas : BB 10-15
Abdomen
I : datar, kembung (+) kalori sehari
A : BU (+) N Status gizi
P : nyeri tekan (-/-/+/+), hepar tdk teraba, ditentukan sesuai
lien tdk teraba dengan BMI
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-),
batas hepar N, batas lien N, shifting
-Perbanyak buah dan
dullness (-) sayur
-Kurangi kafein (kopi,
Ekstremitas teh)
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-), -Perbanyak makanan
purpura (-), ptechiae (-) tinggi kalsium
-Motivasi untuk
mengubah kebiasaan
merokok
-Motivasi untuk
mengurangi stressor
- Batasi asupan cairan

Farmakoterapi
- IVFD RL 500cc/24jam
- O2 kanul 4L/menit
- Furosemid 2x40mg
- Digoksin 0,25 mg 1x1
- Amlodipin 1x10mg
- Hydralazine 12,5 mg

No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI


USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
5. Paiman/ Sesak nafas Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 30/08/2017 Diagnosis Non farmakoterapi
71 th/L keluhan sesak sejak 5 KS: somnolen Leukosit: 8,0 etiologi: CAD - Bedrest
hari yang lalu, sesak TD: 120/80 mmHg Eritrosit: 4,64 OMI - Posisi kepala ditinggikan
Tgl Masuk: memberat malam hari. N: 60 x/mnt Hb: 12,7 - Diet Jantung III
30/08/2017 Mual (-), demam (-), RR: 30 x/mnt Ht: 39,3 Diagnosis Makanan lunak
PND (+) T: 36,3 o C MCV: 84,7 anatomi: Energi cukup
No. RM MCH: 27,4 anterolateral Protein 0,8g/kgBB
231456 MCHC: 32,3 Lemak 25% dari total
Kepala Trombosit: 126 Diagnosis kalori
Normocephal GDS: 116 patofisiologi: DC Natrium 2-3 g/hari
Mata : CA -/-, SI -/- Serat tinggi
Gusi berdarah (-), mimisan (-) 31/08/2017 Vitamin dan mineral
Atrofi papil lidah (-) Natrium: 138,14 Diagnosis cukup
Kalium: 5,49 fungsional : - Batasi asupan cairan
Leher Chlorida: 104,97 NYHA IV - Diet sesuai dengan
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid Kalsium ion: 1,02 kebutuhan menurut BB
(-), JVP 54 cm H2O pH: 7,36 ideal.
- Kurus : BBx 40-60
EKG:
Thorax
- Irama sinus
kalori sehari
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak - Normal : BBx 30
- HR 123
napas simetris (-), sela iga melebar kalori sehari
- Left axis deviation
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, - Gemuk : BBx 20
- Interval P-R 0,15 dtk
fremitus taktil Ka=Ki
- Gel P kalori sehari
P : redup (+/-), batas jantung kanan, kiri,
- QRS: lebar 0,09 dtk - Obesitas : BB 10-15
atas N
- Q patologis : kalori sehari
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
- Segmen ST: Status gizi
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
- Gel T: ditentukan sesuai
murmur (-)
- S V1 + R V5 =
dengan BMI
Abdomen -Perbanyak buah dan
I : datar, kembung (-) sayur
A : BU (+) N -Kurangi kafein (kopi,
P : nyeri tekan (-/-/-/-), hepar tdk teraba,
teh)
lien tdk teraba
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+), -Perbanyak makanan
batas hepar N, batas lien N, shifting tinggi kalsium
dullness (+) -Motivasi untuk
mengubah kebiasaan
Ekstremitas merokok
Edema (-/-/+/+), sianosis (-), ekimosis (-), -Motivasi untuk
purpura (-), ptechiae (-) mengurangi stressor

Farmakoterapi
- IVFD RL 500cc/24jam
- O2 kanul 4L/menit
- Furosemid 40 mg
- Digoxin 0,25 mg
- Hydralazine 12,5 mg
- Captopril 2x12,5mg
- Aspilet 1x1
- Clopidogrel 1x1