Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri kepala merupakan antara keluhan yang sering dikeluhkan oleh


pasien pada saat datang ke pelayanan kesehatan. Nyeri menurut International
Association for the Study of Pain (IASP) merupakan perasaan sensori dan/atau
emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan baik yang sudah terjadi maupun yang berpotensi terjadi. Masalah
yang diakibatkan oleh nyeri kepala mulai dari gangguan pada pola tidur, pola
makan, depresi sehingga bisa menimbulkan kecemasan dan akhirnya
mengganggu rutinitas keseharian. 1,2

The International Headache Society (IHS) pada tahun 2013 membagi


nyeri kepala menjadi dua kategori utama yaitu nyeri kepala primer dan nyeri
kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala tanpa penyebab
yang jelas dan tidak berhubungan dengan penyakit lain, mencakup Migraine,
tension-type headache, dan trigeminal autonomic cephalalgias (TACs).
Sedangkan nyeri kepala sekunder terjadi akibat gangguan organik lain, seperti
infeksi, trauma, tumor, trauma, gangguan homoeostasis, dan penyakit sistemik
lain.2
Migren diartikan sebagai nyeri kepala berulang yang penyebabnya
belum diketahui secara pasti dengan kelainan yang kompleks (neruovaskular)
ditandai dengan sakit kepala berulang, unilateral, dan pada beberapa kasus
dikaitkan dengan adanya aura yang timbul sebelum atau setelah nyeri
kepala.4,5

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Migren


Migren adalah nyeri kepala yang ditandai dengan seranggan nyeri yang
berlangsung selama 4-72 jam. Nyerinya unilateral, berdenyut dengan intensitas
nyerii sedang sampai berat dan biasanya akan diperberat dengan aktivitas.
Terdapat 2 dari 3 karakteristik kunci yaitu mual, muntah, fotofobia, dan
fonofobia.4
2.2 Etiologi dan Faktor Pencetus
Faktor penyebab migren belum jelas, namun diduga disebabkan oleh
gangguan neurologis, perubahan sensitivitas sistem saraf, dan aktivitas sistem
trigeminal vascular.3,5
1. Riwayat anggota keluarga dengan riwayat nyeri kepala (faktor genetik
diyakini kuat berpengaruh terhadap munculnya migren)
2. Perubahan hormon (esterogen dan progesterone) pada wanita, khususnya
pada fase luteal siklus menstruasi, kehamilan, menarke, menopause, dan
penggunaan kontrasepsi oral6
3. Makanan yang bersifat vasodilator (anggur merah dan natrium nitrat),
vasokonstriktor (keju dan coklat), serta zat tambahan pada makanan
(monosodium glutamat dan pemanis buatan sakarin)
4. Stres berlebih, dan faktor psikologis lainnya seperti
5. Faktor fisik dan siklus tidur tidak teratur,
6. Rangsang sensorik (cahaya silau/berkedip dan bau menyengat),
7. Alkohol dan merokok

2.3 Klasifikasi

Berdasarkan International Headache Society, migren diklasifikasikan


sebagai berikut:2
1) Migren tanpa aura
2) Migren dengan aura

2
a Migren dengan aura yang khas
b Migren dengan aura yang diperpanjang
c Migren dengan kelumpuhan separuh badan (familial hemiplegic
migraine)
d Migren dengan basilaris
e Migren aura tanpa nyeri kepala
f Migren dengan awitan aura akut
3) Migren oftalmoplegik
4) Migren retinal
5) Migren yang berhubungan dengan gangguan intracranial
6) Migren dengan komplikasi
a Status migren (serangan migren dengan sakit kepala lebih dari 72
jam)
Tanpa lebihan penggunaan obat
Kelebihan penggunaan obat untuk migren
b Infark migren
7) Gangguan seperti migren yang tidak terklasifikasikan

2.4 Patofisiologi
Mekanisme pasti terjadinya migren belum sepenuhnya diketahui, masih
terus berkembang. Hal ini diakibatkan banyaknya faktor genetik dan
lingkungan serta proses neurovaskular yang terjadi pada migren. Prinsip
utama yang dapat dipahami bahwa, adanya perangsangan pada struktur peka
nyeri intrakranial yang distimulasi baik secara mekanis, kimia, dan gangguan
autoregulasi neurovaskular menyebabkan terstimulasinya nosiseptor yang ada
di struktur peka nyeri. Nosiseptor tersebut terbagi dua bagian, untuk struktur
supratentorial berasal dari nervus trigeminus pars ophtalmica, dan untuk
infratentorial berasal dari nervus spinalis C1-C3. Belum jelasnya mekanisme
migren membuat para pakar neurologi melakukan penelitian yang
berkesinambungan dan menghasilkan beberapa teori. Berikut penjelasan dari
teori-teori tersebut.
1. Teori Cortical Spreading Depression (CSD)7,12,11

3
Cortical Spreading Depression (CSD) merupakan teori yang pertama
kali dikemukakan oleh Leao (1944) yang menjelaskan mekanisme migren
dengan aura. CSD adalah gelombang neuron eksitatorik pada substansia
grisea korteks dari daerah cetusan asal (biasanya dimulai di regio
oksipital) dengan kecepatan rambat 2-6 mm/ menit, yang kemudian
menyebabkan periode refrakter pada area yang telah dilewari arus.
Depolarisasi yang terjadi ini menyebabkan terjadinya fase aura,
yang kemudian mengaktifkan nervus trigeminal, yang menyebabkan fase
nyeri kepala. Mekanisme neurokimia yang terjadi selama fase perambatan
yaitu pengeluaran kalium ke ekstrasel, atau pengeluaran glutamat (asam
amino eksitatorik) dari jaringan saraf. Hal ini menyebabkan terjadinya
depolarisasi yang merambat dan merangsang jaringan sekitarnya untuk
mengeluarkan neurotrasnmitter eksitatorik juga, sehingga terjadilah CSD
seperti yang ditampilkan pada gambar 3. Pada pemeriksaan Positron
Emission Tomography (PET) terlihat bahwa aliran darah cenderung
berkurang selama fase aura/CSD. Fase ini juga menurunkan laju
metabolisme sel. Walaupun selama CSD terjadi perambatan impuls saraf
disertai penurunan laju metabolisme yang menyebabkan terjadinya aura,
adakalanya oligemia yang terjadi tidak mencapai ambang dalam
mencetuskan aura seperti yang terjadi pada migren tanpa aura.

Gambar 1. Cortical Spreading Depression

Adanya perambatan CSD kemudian mengaktivasi sistem


trigeminovaskular, yang selanjutnya akan merangsang nosiseptor pada
pembuluh darah duramater untuk mengeluarkan zat pemicu nyeri, seperti
calcitonin-gene related peptide (CGRP), substansia P, vasoactive

4
intestinal peptide (VIP) dan neurokinin A, yang kemudian berperan dalam
terjadinya sterile inflammation dan mekanisme nyeri.9,10
Sebagai tambahan, melalui beberapa jalur mekanisme, CSD
meningkatkan ekspresi gen pengkode siklooksigenase (COX-2), Tumor
Necrosis Factor- (TNF-), interleukin 1, dan enzim metaloproteinase.
Aktivasi metaloproteinase menyebabkan kerusakan sawar darah otak, yang
menyebabkan pengeluraran kalium, nitrit oksida, adenosin, dan produk
lain yang dihasilkan akibat CSD mejangkau dan merangsang ujung
sarafbebas nervus trigeminal terutama pada perivaskular duramater.7,11
2. Teori Neurovaskular/ Trigeminovaskular Sistem
Teori neurovaskular pada prinsipnya menjelaskan bahwa adanya
migren disebabkan oleh mekanisme neurogenik yang kemudian
menyebabkan gangguan perfusi serebral.

Gambar 2. Teori Neurovaskular

Adanya vasodilatasi akibat aktivitas NOS dan produksi NO akan


merangsang ujung saraf trigeminus pada pembuluh darah sehingga
melepaskan CGRP (calcitonin gene-related peptide). CGRP akan
berikatan pada reseptornya di sel mast meningens dan akan merangsang
pengeluaran mediator inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi steril
pada neuron. CGRP juga bekerja pada arteri serebral dan otot polos yang
akan mengakibatkan peningkatan aliran darah.9,11

5
Selain itu, CGRP akan bekerja pada post junctional site second order
neuron yang bertindak sebagai transmisi impuls nyeri. Teori sistem saraf
simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan lokus sereleus sehingga
terjadi peningkatan kadar epinefrin.
Selanjutnya, sistem ini juga mengaktifkan nukleus dorsal sehingga
terjadi peningkatan kadar serotonin. Peningkatan kadar epinefrin dan
serotonin akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah lalu terjadi
penurunan aliran darah di otak. Penurunan aliran darah di otak akan
merangsang serabut saraf trigeminovaskular. Jika aliran darah berkurang
maka dapat terjadi aura. Apabila terjadi penurunan kadar serotonin maka
akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial
yang akan menyebabkan nyeri kepala pada migren.9,11

3. Teori Vaskular

Gambar 3. Teori Vaskular

Teori vaskular merupakan teori pertama yang berkembang pada


sejarah penelitian migren. Teori ini dikembangkan oleh Wolf dkk tahun
1940-an yang mengemukaan bahwa adanya gangguan kaliber pembuluh
darah menyebabkan terjadinya nyeri kepala migren. Disebutkan bahwa
dengan adanya faktor pencetus oleh mekanisme yang belum diketahui,
menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah serebral. Hal ini
menjelaskan timbulnya aura pada sebagian kasus di mana ambang untuk

6
terjadinya aura rendah. Setelah vasokonstriksi, diikuti dengan vasodilatasi
pembuluh darah yang menekan dan mengaktifkan nosiseptor perivaskular
di intracranial, yang mencetuskan terjadinya nyeri kepala. Nyeri kepala
yang terjadi bersifat unilateral dengan kualitas berdenyut, disebabkan oleh
perangsangan saraf nyeri di dinding pembuluh darah. Teori ini seperti yang
dgambarkan pada gambar 1.7,8,9
Teori ini masih belum dapat menjelaskan gejala prodromal dan gejala
lain yang terjadi sebelum serangan migren. Selain itu, obat-obat yang
dapat meredakan nyeri kepala, tidak semuanya bekerja melalui
vasokonstriksi pembuluh darah, dan belakangan diketahui dengan
penelitian menggunakan teknik pencitraan mutakhir untuk melihat aliran
darah otak, ditemukan bahwa kejadian migren tanpa aura memiliki aliran
darah serebral yang konstan pada sebagian besar pasien.7,9,10
2.5 Manifestasi Klinis

Secara keseluruhan, manifestasi klinis penderita migren bervariasi pada setiap


individu. Terdapat 4 fase umum yang terjadi pada penderita migren, tetapi
semuanya tidak harus dialami oleh tiap individu. Fase-fase tersebut antara
lain: 2,4

1. Fase Prodormal. Fase ini dialami 40-60% penderita migren. Gejalanya


berupa perubahan mood, irritable, depresi, atau euphoria, perasaan lemah,
letih, lesu, tidur berlebihan, menginginkan jenis makanan tertentu (seperti
coklat) dan gejala lainnya. Gejala ini muncul beberapa jam atau hari
sebelum fase nyeri kepala. Fase ini member pertanda kepada penderita
atau keluarga bahwa akan terjadi serangan migren.
2. Fase Aura. Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang
mendahului atau menyertai serangan migren. Fase ini muncul bertahap
selama 5-20 menit. Aura ini dapat berupa sensasi visual, sensorik, motorik,
atau kombinasi dari aura-aura tersebut.
Aura visual muncul pada 64% pasien dan merupakan gejala
neurologis yang paling umum terjadi. Yang khas untuk migren adalah
scintillating scotoma (tampak bintik-bintik kecil yang banyak), gangguan
visual homonim, gangguan salah satu sisi lapang pandang, persepsi adanya

7
cahaya berbagai warna yang bergerak pelan (fenomena positif). Kelainan
visual lainnya adalah adanya scotoma (fenomena negatif) yang timbul
pada salah satu mata atau kedua mata. Kedua fenomena ini dapat muncul
bersamaan dan berbentuk zig-zag. Aura pada migren biasanya hilang
dalam beberapa menit dan kemudian diikuti dengan periode laten sebelum
timbul nyeri kepala, walaupun ada yang melaporkan tanpa periode laten.
3. Fase Nyeri Kepala. Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral
dan awalnya berlangsung didaerah frontotemporalis dan ocular, kemudian
setelah 1-2 jam menyebar secara difus kea rah posterior. Serangan
berlangsung selama 4-72 jam pada orang dewasa, sedangkan pada anak-
aak berlangsung selama 1-48 jam. Intensitas nyeri bervariasi, dari sedang
sampai berat, dan kadang sangat mengganggu pasien dalam menjalani
aktivitas sehari-hari.
4. Fase Postdormal. Pasien mungkin merasa lelah, irritable, konsentrasi
menurun, dan terjadi perubahan mood. Akan tetapi beberapa orang merasa
segar atau euphoria setelah terjadi serangan, sedangkan yang lainnya
merasa depresi dan lemas.

Gambar 4. Perjalanan Penyakit Migren

Gejala diatas tersebut terjadi pada penderita migren dengan aura,


sementara pada penderita migren tanpa aura, hanya ada 3 fase saja, yaitu fase
prodormal, fase nyeri kepala, dan fase postdormal seperti yang disebutkan
pada gambar 4. .

8
2.6 Kriteria Diagnosis

Diagnosis migren, baik itu migren tanpa aura (common migrain) maupun
migren klasik (classic migraine) sepenuhnya berdasarkan gejala klinik. Gejala
yang paling utama adalah adanya keluhan nyeri kepala unilateral di regio
frontotemporal (meskipun nyeri bilateral juga terdapat pada sebagian kecil
kasus), yang terjadi secara tiba-tiba akibat faktor pencetus dengan kualitas
berdenyut berintensitas nyeri sedang-berat. Adapun kriteria diagnosis untuk
migren tanpa aura adalah sebagai berikut2,3,4 :
A. Sedikitnya terdapat 5 serangan nyeri kepala, DAN memenuhi criteria
B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (belum diobati
atau sudah diobati namun belum berhasil)
C. Nyeri kepala disertai dua dari empat ciri-ciri berikut :
1. Lokasi unilateral
2. Berdenyut
3. Intensitas nyeri sedang-berat
4. Keadaan diperberat oleh aktivitas fisik atau aktivitas di luar
kebiasaan rutin (berjalan atau menaiki tangga)
D. Selama serangan nyeri kepala, minimal terdapat satu dari gejala
berikut
1. Mual dan/atau muntah
2. Fotofobia dan fonofobia
E. Tidak berkaitan dengan penyakit lain
Selain migren tanpa aura, dikenal juga migren dengan aura (classic
migraine). Aura sendiri diartikan sebagai gejala disfungsi serebral fokal yang
pulih menyeluruh dalam jangka waktu < 60 menit yang dapat terjadi sebelum
serangan nyeri kepala (sebagian besar kasus), pada saat serangan atau setelah
serangan. Adapun kriteria diagnosis migren dengan aura, yaitu2,3,4 :
A. Sedikitnya dua serangan nyeri kepala yang memenuhi criteria B dan C
B. Satu atau lebih gejala aura yang reversibel berikut :
1. Visual
2. Sensorik
3. Bicara dan/atau bahasa

9
4. Motorik
5. Batang Otak
6. Retinal
C. Sedikitnya dua dari empat karakteristik berikut :
1. Sedikitnya satu gejala aura yang berkembang secara bertahap
selama 5 menit, dan/atau dua atau lebih gejala aura yang terjadi
berurutan
2. Gejala aura berlangsung selama 5-60 menit
3. Sedikitnya satu gejala aura yang terjadi bersifat unilateral
4. Gejala aura bersamaan atau diikuti dengan gejala nyeri kepala
sesuai dengan criteria migren tanpa aura
D. Tidak berkaitan dengan nyeri kepala akibat penyakit lain dan Transient
Ischemic Attack (TIA) telah disingkirkan.

2.7 Tatalaksana
Secara umum manajemen terapi migren dibagi menajdi tiga prinsip yaitu
menegakkan terapi berama pasien, edukasi pasien dan behavioral management,
serta managemen farmakologi. Poin edukasi pasien dan behavioral management
terdiri atas penjelasan pada pasien mengenai mekanisme migren, mengidentifikasi
dan menghindari faktor pemicu. Sedangkan untuk edukasi behavioral nya terdiri
atas tidur yang teratur, makan, latihan, dan menghindari pencetus. 12
Migren terkadang dapat membaik dengan pengaplikasian beberapa jenis
pendekatan non farmakologi. Pertama, mengurangi factor riisiko/pencetus seperti
stress dan kecemasan, kurang atau terlalu banyak tidur, perubahan jadwal seperti
jetleg, hipoglikemi, kelelahan, perubahan hormonal, diet, serta menghindari
beberapa jenis makanan. Seperti MSG, beberapa minuman beralkohol (anggur
merah, bourbon, sherry dan lain sebagainya), keju, coklat, dan aspartame.
Makanan ini sebanyak 25%-30% dapat mencetuskan migren. 14

10
Gambar 5. Algoritma Tatalaksana Migren2

2.6.1 Pendekatan Pengobatan pada migren


Managemen farmakologi pada migren menggunakan dua pendekatan
pengobatan yaitu stepped care dan stratified care.12,13

Stepped care

11
Ada dua yakni step care across attack dan step care within attack. Stepped
care across attack dimulai dengan pengobatan non spesifik (baik pengobatan yang
sederhana maupun kombinasi), apabila tidak memuaskan maka dosis obat dapat
ditingkatkan sampai hasilnya memuaskan. Sedangkan stepped care within attack,
pengobatan baru diberikan saat serangan dimulai dimana dimulai dengan
pengobatan non spesifik. Setelah 2 jam bila perlu diberi obat migren spesifik. 12,4,14

Stratified Care
Pemilihan awal pengobatan yang didasarkan atas pengobatan yang
diperlukan pasien. Prinsip ini dinilai dengan melakukan evaluasi beratnya
diasbilitas serangan migren dari pasen, kemudian diberikan pengobatan spesifik
untuk menghindari kelanjutan disabilitasnya. Pendekatan disabilitas ini digunakan
sebagai penanda beratnya suatu penyakit.12,2,13

2.6.2 Terapi Abortif dan Preventif pada Migren


2.6.2.1 Terapi Abortif
Obat migren abortif dibagi lagi menjadi dua bagian yakni golongan non
spesifik dan spesifik. Abortif non spesifik ditujukan untuk serangan ringan sampai
sedang atau serangan berat atau berespons baik terhadap obat yang sama, dapat
digunakan golongan analgesik yang dijual bebas di pasaran. Sedangkan, abortif
spesifik digunakan bila pasien tidak berespon terhadap analgesik. Obat golongan
ini contohnya adalah golongan triptan (naratriptan, rizatriptan, sumatriptan,
zolmitriptan), dan dihidroergotamin (DHE). 12,2,13

12
Tabel 1. Obat Abortif Migren Non Spesifik12
Nama obat Dosis (mg) Level of Side effect
evidence

Asam asetilsalisilat (ASA) 1000 (peroral) A Saluran cerna

1000 (IV) A

Ibuprofen 200-500 (po) A Saluran cerna

Naproksan 500-1000 (po) A Saluran cerna

Diklofenak 50-100 (po) A Saluran cerna

Paracetamol 500-1000 A Gagal ginjal,


gagal hati

ASA+Paracetamol+kafein 200+250+50 A Saluran cerna

Metamizole 1000 (po) B Gagal ginjal,


gagal hati
1000 (IV)

Fenazone 1000 (po) B Hipotensi

Asam tolfenamat 200 (po) B Gagal ginjal,


gagal hati,
saluran cerna

Tabel 2. Obat Abortif Migren Spesifik12

Nama obat Dosis Dosis maksimal Level of evidence

Sumatriptan 25, 50,100 mg 200 mg A

Rizatriptan 5, 10 mg 30 mg A

Zolmitriptan 2,5 , 5 mg 10 mg A

Naratriptan 1, 2,5 mg 5 mg A

Almotriptan 12,5 mg 25 mg A

Frovatriptan 2,5 mg 7,5 mg A

Elektriptan 20, 40 mg 80 mg A

13
Obat-obat Abortif Spesifik

Triptan (agonis 5-HT1B/1D)

Obat ini merupakan first line migren yang digunakan lebih dari 200 juta pasien
diseluruh dunia. Berdasarkan studi biokimia dan farmakologi pada pasien migren,
senyawa yang menyerupai 5-HT pada reseptor pembuluh darah karotid mungkin
berkhasiat membatalkan serangan migren. Derivat triptamine atau triptan
disintesis untuk menghasilkan selektivitas pada pembuluh darah karotid pada
reseptor 5-HT 1B/1D. Sumatriptan adalah senyawa triptan yang pertama kali
dikembangkan. Sumatriptan subkutan lebih efektif karena cepat mencapai efek
terapeutik (15 menit) pada 70-82% penderita. Sebelum penderita migen
menggunakan jenis triptan lain maka penderita harus mencoba satu macam obat
untuk 2-3 kali serangan. Umumnya sumatriptan diminum 1 tablet setiap 3 jam,
dengan maksimal dosis 2 tabelt per hari. Namun sumatriptan memiliki sejumlah
keterbatasan diantaranya ketersediaan hayati oral yang rendah, kekambuhan sakit
kepala karena waktu paruhnya yang pendek dan kontraindikasi pada pasien
dengan penyakit kardiovaskular. Sehingga dikembangkan generasi-generasi
terbaru triptan. Kini ada 6 obat dalam golongan triptan yaitu zolmitriptan,
rizatriptan, naratriptan, eletriptan, almotriptan dan frovatriptan yang tersedia untuk
penggunaan klinis. Perlu diperhatikan dalam penggunaannya obat ini harus
dibatasi penggunaannya. Idealnya 3 hari per minggu untuk menghindari terjadinya
medication overuse headaches (MOH). 12

Mekanisme Kerja
Triptan membatalkan serangan migren melalui berbagai mekanisme. Salah satu
mekanisme yang diusulkan adalah dengan kontraksi langsung dari dilatasi
jaringan darah ekstra kranial, supresi neuropeptida (seperti gen kalsitonin terkait
peptida) rilis dari ujung syaraf perifer sekitar pembuluh darah, penghambatan
transmisi pada inti trigeminal caudalis, dan blokade presinaptik dari transmisi

14
sinaptik antara terminal akson dari trigeminovaskular neuron dan sel tubuh dari
pusat.13

Efek Samping
Adapun efek samping yang dapat ditimbulkan oleh triptan yaitu kesemutan, mati
rasa, sensasi hangat, berat, tekanan yang sesak pada berbagai bagian tubuh yang
berbeda termasuk leher dan dada. Pusing dan sedasi juga dapat terjadi sehingga
harus menghindari aktivitas yang memerlukan konsentrasi tinggi seperti
mengemudi atau menjalankan mesin. 12,13,4

Interaksi Obat
1. Pasien yang menggunakan propanolol sebagai pencegahan migren, maka
dosis rizatriptan harus dikurangi sampai 5 mg
2. Penggunaan bersama triptan dan ergot adalah kontraindikasi

Pemilihan Triptan

Pertimbangan pemilihan triptan ini penting baik dalam hal jenis maupun cara
pemberiannya, agar pengobatan yang diberikan bisa efektif mengurangi gejala
migren. Adapun beberapa pertimbangannya adalah sebagai berikut:

1. Berdasarkan onset kerjanya


Sumatriptan subkutan memiliki onset kerja 10 menit, Sumatriptan
intranasal dan rizatriptan oral memiliki onset 15 menit, sumatriptan oral
50-100 mg onsetnya 30 menit, sumatriptan rektal onsetnya 30-60 menit,
dan naratriptan onsetnya 60 menit atau lebih. Pengetahuan akan onset
kerja triptan dan puncak sakit kepala sangat penting dalam menentukan
agen triptan yang tepat. 12,13

2. Berdasarkan gejala

15
Jika migren disertai mual dan muntah maka pemberian agen triptan oral
tidaklah tepat. Sumatriptan subkutan menjadi pilihan terbaik dalam
kondisi ini diikuti dengan pemberian secara rektal atau intranasal. 12,13

3. Berdasarkan kambuhnya sakit kepala


Dalam praktek klinis, sekitar 40% pasien yang diobati sumatriptan akan
mengalami kekambuhan. Oleh karena itu pada pasien yang mengalami
kekambuhan setelah penggunaan sumatriptan, maka sebaiknya mencoba
menggunakan frovatriptan atau naratriptan, dan jika kekambuhan berulang
maka sebaiknya mencoba menggunakan triptan yang lain. 12,13

Alkaloid Ergot
Alkaloid ergot merupakan second line terapi untuk migren. Ergot merupakan
vasokonstriktor kuat yang juga memberikan efek pada migren. Tidak seperti
triptan, ergot bekerja pada berbagai tipe reseptor. Efeknya berupa agonis, agonis
parsial, dan antagonis pada adrenoreseptor dan reseptor serotonin terutama
5HT1A, dan 5HT1D; kurang pada 5HT1C, 5HT2, dan 5HT3. Serta agonis atau agonis
parsial pada reseptor dopamine di susunan saraf pusat. Ergot yang digunakan
dalam terapi migren adalah ergotamin dan dihidroergotamin. Ergot
penggunaannya mulai tergeser oleh triptan. Hal ini karena efek samping yang
merugikan, rendahnya bioavailabilitas, dan tingginya potensi penyalahgunaan.
Mual adalah efek samping yang paling umum (10-20%). Sebagai vasokonstriksi
kuat, dosis tunggal ergotamin tidak harus diberikan setiap hari. Hal ini dapat
menyebabkan vasokonstriksi kronis dan habituasi. Pasien tidak boleh
mempergunakan lebih dari dua dosis dalam seminggu. Dihidroergotamin juga
memiliki bioavailabilitas rendah. Setelah pemberian injeksi dihidroergotamin
didistribusikan secara cepat. 12,13,15
Efek samping
Adapun efek samping yang dapat ditimbulkan dari ergot diantaranya mual,
muntah atau perasaan tidak nyaman pada perut, akroparestia, kaki kram,
vasospasme dan vasokontriksi koroner dan serebral , lesi anorektal juga dapat
terjadi setelah pemberian ergotamine oral maupun rektal dalam jangka panjang,

16
penyakit fibrosing yang melibatkan pleura, perikardium, katup jantung,
retroperitoneum, neuropati perifer juga dapat disebabkan akibat penggunaan
ergotamine kronis.15
Dihidroergotamine perenteral sering menimbulkan efek samping berupa
hidung tersumbat, mual, dan ketidaknyamanan pada tenggorokan.12
Dalam pemakaiannya, ergot tidak boleh diberikan pada penderita dengan
penyakit kardiovaskular, ibu hamil dan menyusui, penyakit hati dan ginjal, sepsis
berat, serta hipertensi yang tak terkontrol
Adapun dosis dan cara penggunaan ergot sebagai berikut:
1. Tablet ergotamine tatrat 1 mg dikombinasikan dengan 100 mg kafein
untuk meningkatkan absorpsinya. Dosis awal 2 mg ergotamine dan
dapat ditingkatkan hingga 6 mg.
2. Injeksi dihidroergotamin 1 mg secara intramuskular atau subkutan atau
0,5-1 mg intravena. Maksimum dosis harian yang diizinkan adalah 3
mg.

Antiemetik
Obat ini ditujukan untuk pengobatan nausea dan potensi emesis pada penderita
serangan migren akut, dimana diasumsikan bahwa obat-obat antiemetic ini dapat
meningkatkan resorbsi analgetik. Metoklopramid 20 mg direkomendasikan untuk
dewasa dan remaj. Sedangkan pada anak-anak sebagiknya diberikan domperidon
10 mg karena kemungkinan efek samping ekstrapiramidal pada penggunaan
metoklopramid.12,13

2.6.2.2 Terapi Preventif


Tidak ada algoritma terapi yang menyebutkan kapan penderta migren
sebaiknya diberikan terapi preventif. Namun, pada pasien dengan dua kali
serangan sakit kepala dalam satu bulan yang berat, berkepanjangan, dan tidak
membaik dengan obat, sebaiknya terapi preventif diberikan. Sedangkan pada
penderita dengan serangan migren 5 kali dalam sebulan namun membaik dengan
pemberian triptan, maka tidak perlu diberikan terapi preventif. 12,13,14

17
Komorbid juga ikut berperan dalam menentukan jenis terapi preventif
yang digunakan. Jika pasien menderita hipertensi, maka obat untuk menurnkan
tekanan darah yang digunakan. Kerika penderita sering mengalami gangguan
cemas atau depresi, jenis antidepresanlah yang digunakan untuk menangani nyeri
kepala kepala dan gangguan mood. 3

18
Tabel 3. Terapi Preventif13

Onubotulinum toxin A sudah diteliti untuk terapi migren. Sekitar 4 juta


orang sudah mendapatkan injeksi onubotulinum toxin A dan disimpulkan efektif
mengurangi nyeri kepala dan signifikan meningkatkan kualitas hidup penderita
migren. Botox merupakan satu-satunya Onubotulinum toxin A yang diterima oleh
FDA sebagai terapi kronik migren. Terapi ini relative aman dan praktis karena
hanya memerlukan beberapa menit untuk injeksi. Satu set injeksi dapat
mengurangi nyeri kepala 1 hingga 3 bulan. Selain itu, botox juga reatif aman
karena tidak menimbulkan efek samping seperti obat-obat migren yang lain. 13

2.6.3 Medication Overuse Headache (MOH)


Merupakan nyeri kepala kronik akibat penggunaan obat-obatan yang
berlebihan. Patofisiologinya belum jelas, ada pasien yang hanya minum 2 obat
(contoh: Excedrin) sudah timbu MOH, namun ada juga pasien yang sudah
meminum 8 buah obat (Excedrin) tidak mengalami MOH. Penangannannya
adalah dengan menghentikan pemberian obat (withdrawal). Namun, seteah
dilakuakan penghentian, gejala MOH akan bertambah buruk, normalnya akan
berhenti 2-10 hari setelah withdrawal. 16
Pasien yang menjalani terapi withdrawal sebaiknya dievaluasi 1-2 minggu
dan diberikan terapi simptomatik seperti antiemetik (metoclopramide,
domperidon) untuk mengurangi muntah, NSAID, kortikosteroid, dan terapi
preventif. Penelitian terbaru menyarankan penggunaan asam valproat dan
topiramat dapat mengurangi nyeri kepala dengan menghambat aktivasi neuronal.
Akan tetapi, topiramat juga dapat menimbulkan gangguan kognitif dan depresi. 16

19
DAFTAR PUSAKA

1. Hartwig M WL. Nyeri. In: Price S WL, editor. Patofisiologi Konsep


Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC; 2015. p. 1063-101.

2. (IHS) IHS. Headache Classification. International Headache Society.


2013;33(9):629-808.

3. Arifputra A AT. Migren. In: Chris Tanto d, editor. Kapita Selekta


Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. p. 967.

4. Konsensus Nasional III Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala.


Kelompok Studi Nyeri Kepala PERDOSSI. 2010.

5. Solomon S, Grosberg BM. Diagnosis and Subtypes of Migren in


Robbins MS, Grosberg BM, Lipton RB (Eds), Headache. Hong Kong,
Wiley Blackwell: 2013. p. 57-61.

6. Lay CB, SW "Migren in women". Neurologic Clinics 2009;27(2):503-


11.

7. Guyton. Guyton textbook of Medical Physiology. USA: Elsevier;


2009.

8. Netter FM. Atlas Anatomi Manusia. USA: Elsevier saunders; 2011.

9. Cutrer F, Charles, A. The Neurogenic Basis of Migren. Headache: The


Journal of Head and Face Pain. 2008;48:1411-4.

10. Shevel E. The Extracranial Vascular Theory of Migren.


HeadacheMedscape. 2011;51(3):409-17.

11. Goadsby, P. Pathophysiology of Migren. Ann Indian Acad Neurol.


2012 Aug; 15(Suppl 1): S15S22

12. Surhajanti, Isti. Strategi Pengobatan Akut Migren. 2013. 40 (2) 87-91

20
13. Robbins, Lawrence., Phenicie, Brooke. 2014. Migren Treatment 2014-
2015. 40-58

14. Saxena, Amris., Gupta. 2009. Migren: A Review. J MGIMS. 14 (1) 1-6

15. Katzung, Bertram G. Obat- Obat yang Berpengaruh Besar Terhadap


Otot Polos. Farmakologi Dasar dan klinik Edisi 10. 2011. 274-277

16. Yuli A, N.M, Oka Adnyana, I.M. 2014. Penatalaksanaan Medication


Overuse Headache (MOH). 2014. 41(9) 656-660

21