Anda di halaman 1dari 6

Nama: Irfan Silaban RPDA

NPM : 1618012132 18-23 SEPTEMBER 2017


No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
1. Hamsatun/ Nyeri perut Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 18/09/2017 Sigmoidocolitis Non farmakoterapi
67 th/P keluhan nyeri di perut KS: compos mentis non spesific - Bedrest
dan ulu hati sejak 1 hari TD: 130 /80 mmHg Leukosit: 5,56 - Mobilisasi
Gunung yang lalu, mual/muntah N: 76 x/mnt Eritrosit: 4,13 - Diet (porsi kecil tapi
sugih (+), BAB/BAK normal RR: 20 x/mnt Trombosit: 214 sering, intake cairan >>)
T: 36,4 o C Hb: 12,7 - Diet kaya serat larut,
Ruang RPD: Hipertensi (+) 5 Ht: 33,5 menghindari produk
Bima 3 tahun , minum obat Kepala MCV: 81,1
tidak teratur (captopril) Normocephal MCH: 30,8
hewani dan produk susu
Tgl Masuk: Mata : CA -/-, SI / MCHC: 34,1 seperti keju, krim.
18/09/2017 Gusi berdarah (-), mimisan (-) GDS: 164 -Edukasi mengenai
Atrofi papil lidah (-) penyakit
No. RM Kolonoskopi:
291778 Leher - Kelainan di lokasi
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid 25cm 30 cm Farmakoterapi
(-), JVP N ACL - - IVFD RL 2640 cc/24jam
- Mukosa sedikit - - Omeprazole 1x1
Thorax odematus, - - Ondancentron 2x1
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak hiperemis, ulcer (- - Sulfasalazine enema
napas simetris (+) ) 4gr/60ml /hari
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, - Hemoroid interna
fremitus taktil Ka=Ki grade II di jam
P : sonor/redup, batas jantung kanan, kiri, 06.00 dan jam Perbaikan?
atas N 07.00 Ya : sulfasalazine 1,5-
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus - Biopsi di 25 cm 3gr/hari
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-), ACL Tidak: tambah
murmur (-) nyeri tekan iktus kordis Kesimpulan : sulfasalazine oral
- Sigmoidocolitis
Abdomen Non Spesific Perbaikan?
I : kembung (-), supel - Hemoroid Interna Ya: sulfasalazine 1,5-
A : BU (+) N Grade II di jam
P : nyeri tekan suprapubik (+), hepar tdk 06.00 dan jam
3gr/hari
teraba, lien tdk teraba 07.00 Tidak:rujuk
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+), gastroenterologi
batas hepar N, batas lien N, shifting imunosupresan
dullness (-)

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
2. Men Jeger/ Pro kemoterapi Os datang untuk KU: tampak sakit sedang Histopatologi Ca caecum Non Farmakoterapi:
47 th/P melakukan kemoterapi KS: compos mentis Adenocarcinoma caecum -Bedrest
ke 3 ca caecum. Os TD: 120/70 mmHg menginvasi subcutis -Mobilisasi
Seputih mengeluh nyeri pada N: 80 x/mnt -Motivasi diri
Raman perut kanan, badan RR: 20 x/mnt
terasa lemas, mual (+), T: 36,9 o C
(mengurangi stress, dsb)
Ruang nafsu makan menurun. -Motivasi untuk makan
Sadewa 2 Kepala agar mencegah kaheskia
RPD: Normocephal -Bedrest
Tgl Masuk: Adenocarcinoma Mata : CA -/-, SI -/- -Diet rendah daging
18/09/2017 caecum duke B Gusi berdarah (-), mimisan (-) merah dan lemak.
Atrofi papil lidah (-)
No. RM Premedikasi 1/2 jam
276109 Leher sebelum obat kemoterapi:
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
RL 2140 cc/24 jam
Ondansentron 8 mg bolus
Thorax IV
I : normochest, datar, retraksi (-), Dexamethason 10 mg
geraknapas simetris (+) dalam 100 cc NaCl 0,9%
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, drip 15 menit
fremitus taktil Ka=Ki Ranitidin 1 amp IV bolus
P : sonor/redup, batas jantung kanan, kiri,
atas N Hari ke 1-2:
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
Oxaliplatin 100 mg/m2
murmur (-) Leucovurin 240 mg/m2
5 FU 500 mg/m2
Abdomen 5 FU 700 mg/m2
I : bekas operasi, benjolan di perut
kanan, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan (-/-/-/-), hepar tdk teraba,
lien tdk teraba
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
3. Masni/ Lemas Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 19/09/2017 Anemia inflamasi Non Farmakoterapi:
78 th/P keluhan lemas disertai KS: compos mentis e.c End Stage -Bedrest
kulit gatal-gatal yang TD: 150/80 mmHg Leukosit: 12,0 Renal Disease -Mobilisasi
Hadimulyo dirasakan 1 bulan N: 112 x/mnt Eritrosit: 3,83 -Diet ginjal (kurangi
RR: 28 x/mnt Trombosit: 407 DM tipe II
Ruang
yang lalu
T: 38,2 o C Hb: 10,4 HT grade I
protein 1,5 gr/kgBB/hari)
Bima 5 Ht: 34,1 -Diet rendah Natrium dan
RPS: cairan
Kepala MCV: 89
DM (+) 1 bulan , injeksi -Edukasi mengenai
Tgl Masuk: Normocephal, puffy face MCH: 27,2
insulin 8 unit
19/09/2017 Mata : CA +/+ sedikit, SI -/- MCHC: 30,5 anemia
Gusi berdarah (-), mimisan (-) Ureum: 250 -Perbanyak makanan
HT(+) >10 tahun
No. RM Atrofi papil lidah (-) Kreatinin: 11,33 yang memiliki zat besi
minum obat tidak
33208 GDS: 124
teratur (amlodipin)
Leher GFR: 4,5
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
Riwayat HD tgl
(-), JVP N 19/09/2017
Farmakoterapi:
7/5/2016 , baru berjalan RL 500 cc/24 jam
Natrium : 157,15
jam lalu Pro transfuse PRC hingga
diberhentikan.
Thorax Kalium : 6,22
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak Chlorida : 127,54 Hb 13
napas simetris (+) Calsium Ion : 1,2 Asam Folat 2x1
Riwayat konsumsi
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, Osteocal 1x1
meloxicam 10 tahun pH: 7,25
fremitus taktil Ka=Ki Furosemide 1x1
P : sonor, batas jantung kanan, kiri, atas N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)

Abdomen
I : cembung, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan umbilicus, hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)

Ekstremitas
Edema (+/+/+/+), sianosis (-), ekimosis (-
), purpura (-), ptechiae (-), ruam , eritem,
uremic froze (+)
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
4. Harweni/ Pro kemoterapi Os datang untuk KU: tampak sakit sedang Histopatologi: Ca recti Non Farmakoterapi:
56th/P kemoterapi ke 7 ca recti KS: compos mentis Adenocarcinoma rectum -Bedrest
dan mengeluh sesak dan TD: 160/100 mmHg residif duke B dengan -Mobilisasi
pusing. N: 72 x/mnt kedua ujung sayatan bebas -Motivasi diri
Ruang RR: 24 x/mnt massa tumor.
Nakula 2 RPD: T: 36,4 o C
(mengurangi stress, dsb)
HT (+) 3 tahun minum -Motivasi untuk makan
Tgl Masuk: obat teratur agar mencegah kaheskia
19/09/2017 Kepala -Diet rendah daging
Normocephal merah dan lemak.
No. RM Mata : CA -/-, SI -/-
282991 Gusi berdarah (-), mimisan (-) Premedikasi 1/2 jam
Atrofi papil lidah (-) sebelum obat kemoterapi:
RL 2140 cc/24 jam
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
Ondansentron 8 mg bolus
(-), JVP N IV
Dexamethason 10 mg
Thorax dalam 100 cc NaCl 0,9%
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak drip 15 menit
napas simetris (+) Ranitidin 1 amp IV bolus
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki Hari ke 1-2:
P : sonor/redup, batas jantung kanan, kiri, Oxaliplatin 85 mg/m2
atas N
A : vesikuler+/+, Rh(-), Wh (-) fremitus
Leucovurin 200 mg/m2
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-), 5 FU 400 mg/m2
murmur (-) 5 FU 600 mg/m2

Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan (-/-/-/-) , hepar tdk teraba,
lien tdk teraba
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
5. Jumiran/ Pro kemoterapi Os datang untuk KU: tampak sakit sedang 20/09/2017 Ca recti Non Farmakoterapi:
71th/L kemoterapi ca recti dan KS: compos mentis -Bedrest
mengeluh perut bagian TD: 150/90 mmHg Leukosit: 3,99 -Mobilisasi
Jabung kiri pedih N: 48 x/mnt Eritrosit: 4,45 -Motivasi diri
RR: 20 x/mnt Trombosit: 168
Ruang T: 36,0 o C Hb: 13,3
(mengurangi stress, dsb)
Sadewa 3 Ht: 35,1 -Motivasi untuk makan
MCV: 78,9 agar mencegah kaheskia
Tgl Masuk: Kepala MCH: 29,9 -Diet rendah daging
20/09/2017 Normocephal MCHC: 37,9 merah dan lemak.
Mata : CA -/-, SI -/- GDS: 173
No. RM Gusi berdarah (-), mimisan (-) Ureum: 29 Premedikasi 1/2 jam
280279 Atrofi papil lidah (-) Kreatinin: 1,11 sebelum obat kemoterapi:
SGOT: 15 RL 2140 cc/24 jam
Leher SGPT: 19
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
Ondansentron 8 mg bolus
(-), JVP N Histopatologi: IV
Adenocarcinoma rectum Dexamethason 10 mg
Thorax moderatly differentiated dalam 100 cc NaCl 0,9%
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak duke B dengan kedua ujung drip 15 menit
napas simetris (+) sayatan bebas massa tumor. Ranitidin 1 amp IV bolus
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki Hari ke 1-2:
P : sonor/redup, batas jantung kanan, kiri, Leucovorin 320 mg/m2
atas N 5FU 600 mg/m2
A : vesikuler+/+, Rh(-), Wh (-) fremitus 5FU 1000 mg/m2
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-), Irinotecan 300 mg/m2
murmur (-)

Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan (-/-/-/-) , hepar tdk teraba,
lien tdk teraba
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)