Anda di halaman 1dari 7

1.

IDENTITAS PASIEN
Nama : IWG
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraaan : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Br Pacung, Baturiti, Tabanan
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Tgl MRS : 11 Maret 2017
Tgl Pemeriksaan : 13 Maret 2017

2. ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit (SMRS). Sesak napas yang muncul dikatakan setelah pasien mengalami
bengkak kedua kaki, berlangsung terus menerus, dan tidak disertai suara ngik-
ngik. Sesak dirasakan seperti tertekan di dada hingga susah bernafas . Keluhan
sesak dirasakan berat saat bernapas dalam terutamanya dan tidak membaik
dengan perubahan posisi seperti dari baring berubah posisi ke duduk . Sesak
dikatakan membuat pasien sulit beraktivitas sehingga pasien tidak lagi
bekerja buat sementara waktu. Awalnya sesak dirasakan ringan sehingga
pasien tidak mencari pertolongan medis lebih lanjut. Namun sesak lama-
kelamaan dirasa terus memberat terutama jika beraktivitas banyak dan
semakin memburuk pada hari MRS. Pasien menyangkal rasa nyeri di dada
dan menyangkal riwayat batuk, riwayat berdahak, demam ataupun
berkeringat di malam hari. Nafsu makan dan minum pasien berkurang karena
sesak tetapi pasien menyangkal penurunan berat badan selama keluhan sesak
itu. Saat pemeriksaan pasien merasa sudah jauh membaik daripada saat
pertama datang ke BRSU Tabanan.
Bengkak dikatakan disedari oleh pasien pada 4 hari SMRS, Bengkak
dikatakan diawali pada kedua kaki tetapi semakin lama dirasakan sehingga ke
perut pasien. Kedua kaki pasien dikatakan membengkak dengan besar setiap
hari, dan perut dikatakan membesar dan seolah olah mengeras sehingga
menimbulkan rasa tidak enak sehingga merasa seolah menekan dada pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan


Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas dengan diagnosis sesak.
Pasien mempunyai riwayat opname di Ruang ICU di BRSU Tabanan dengan
diagnosis Congestive Heart Failure selama 1 minggu kira kira 4 bulan yang
lau. Setelah opname pasien tidak pernah kontrol ulang ke Rumah Sakit.
Pasien tidak pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengeluh sesak seperti yang
dikeluhkan pasien. Riwayat penyakit asma, jantung, hipertensi, diabetes,
stroke, dan penyakit ginjal pada keluarga disangkal.

Riwayat Personal dan Sosial


Pasien sehari-hari bekerja sebagai kuli di pasar. Pasien memiliki
kebiasaan merokok dari usia muda, dengan jumlah 12 batang sehari namun
sudah berhenti sejak 4 bulan yang lalu. Pasien juga rutin mengonsumi kopi
dua kali sehari, pada pagi dan sore hari. Pasien tidak memiliki riwayat
mengonsumsi alkohol.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital (13 Maret 2017)
Kondisi umum : Membaik
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Gizi : Cukup
Tekanan darah : 110/70 mmHg

2
Nadi : 84 kali/menit reguler
Respirasi : 20 kali/menit reguler
Suhu aksila : 36,0 oC
Berat badan : 57 kg
Tinggi Badan : 158 cm
BMI : 19,72 kg/m2
Pemeriksaan Umum
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor 3mm/3mm
THT :
Telinga : daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran
normal
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Bibir : stomatitis (-), sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
Thoraks :
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : batas kanan jantung sulit dievaluasi
batas kiri jantung 2 jari lateral dari midclavicula
line sinistra ICS VI-ICS VII
Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : asimetris saat dinamis (kanan tertinggal)

Palpasi : vokal fremitus N/N


/N
/N
Perkusi : sonor/sonor
redup/sonor
redup/sonor

3
Auskultasi : vesikular +/+
-/+
-/+
ronki -/-
-/-
-/-
wheezing -/-
-/-
-/-
Trial tes pungsi : Cairan (+)

Abdomen :
Inspeksi : distensi (-) asites (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Ekstremitas : hangat + + edema - -
+ + - -

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (11 Maret 2017)
PARAMETER HASIL SATUAN REFERENSI

HB 15.8 gr/Dl 13.2-17.3

HCT 50.5 % 39.0-54.0

LEUKOSIT 6.02 103L 3.8-10.6

TROMBOSIT 156 103L 150-440

ERITROSIT 5.74 106L 4.4-5.9

NFU% 45.9 % 40.0-74.0

LYM% 39.5 % 19.0-48.0

MONO% 9.20 % 3.40-9.00

EOS% 3.09 % 0.6-7.0

BASO% 2.3 % 0.0-1.5

MCV 88.0 fL 82-95

4
MCH 27.5 pg 27-31

MCHC 31.3 g/dl 32-36

RDW 14.5 % 11.6-14.8

Kimia Klinik (11 Maret 2017)


PARAMETER HASIL SATUAN REFERENSI

SGOT 59(H) U/L 0-50

SGPT 62(H) U/L 0-50

Natrium (Na) 132 mmol/L 135-147

Kalium (K) 4.1 mmol/L 3,5-5,0

Chlorida 100 mmol/L 95-105

Creatinin 1.4(H) mg/dl 0,60-1,10

BUN 26(H) mg/dl 8-18

Glukosa 111(H) mg/Dl 74-106

Rontgen Thoraks AP (11 Maret 2017)

5
Cor :Batas kanan jantung tertutup perselubungan, batas kiri
jantung tampak bergeser ke lateral kiri. Ukuran besar
jantung sulit dievaluasi
Pulmo :Tampak perselubungan homogen di hemithorax kanan.
Corakan bronchovaskuler normal
Sinus pleura : kanan dan kiri tertutup perselubungan,
Diafragma : kanan dan tertutup perselubungan
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesimpulan : Suspek Efusi Pleura
Suspek Kardiomegali
5. DIAGNOSIS KERJA
Efusi Pleura Dekstra ec Susp TB dd ec susp CHF

6. PLANNING
Terapi

6
- IVFD NaCl 20 tpm
- Oksigen nasal kanul 2-4 lpm
- Cefotaxime 3x1 gr iv
- Metil Prednisolon 3 x 40 mg iv
- Nebulized Combivent @ 8 jam
- Pungsi Cairan Pleura
Planning Diagnosis
- Analisis cairan pleura (Biokimia dan Sitologi)
Monitoring
- Keluhan
- Tanda-tanda vital