Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN DIAGNOSA MEDIS


SYOK SEPSIS+DIABETIK FOOT+DM DI RUANG ICU RSUD
DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Nama Klien : Tn. R No Register :3582XX

Usia : 59 tahun Tanggal Masuk : 28/08/2017, 23.30 wita

Jenis kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Syok Sepsis+Diabetik Foot+DM

Riwayat Kesehatan :
Klien rujukan dari RSUD Ulin Banjarmasin dan masuk ICU dengan diagnosa Syok
Sepsis+Diabetik Foot+DM. klien dirawat di ICU sudah 2 hari, klien memiliki luka
dikaki kanan sudah 1 minggu, tingkat kesadaran composmentis, GCS: E4 V5 M6.

PENGKAJIAN
Nama : Tn. R
No. RM : 3582xx
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 04/07/1958
PASIEN ICU Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl : 29.08.2017 Jam : 10.00 WITA


Sumber data : Pasien, keluarga dan dokumentasi
Rujukan : Ya
Pendidikan Pasien : -
Pekerjaan Pasien : -

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: tidak ada sumbatan
b. Pernapasan
RR : 25x/mnt
Penggunaan otot bantu : Tidak
Terpasang ETT : Teratur
Terpasang Ventilator : Tidak
Jenis alat bantu napas : Nasal kanul
Oksigen : 3 lpm
Irama : Teratur
Kedalaman : Teratur
Sputum : Tidak
Konsistensi : Tidak
Suara napas : vesikular
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : 82x/mnt
Tekanan darah : 125/67 mmHg
Pulsasi : Kuat
Akral : Suhu tubuh : 36, oC
Warna kulit : Pucat
b. Sirkulasi Jantung
Irama : Teratur
Nyeri dada : Tidak
c. Perdarahan : Tidak ada
3 Sistem Saraf Pusat
a. Kesadaran : Composmentis
b. GCS : E4,M6,V5
c. Kekuatan otot : 4444 4444
4444 4444
4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak
b. Peristaltic : Ya, Lama : 10-14 x/mnt
c. Defekasi : normal, lembek
5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Kuning
b. Penggunaan catheter urine : Tidak
c. Jumlah urine : 20 cc / jam
6 Obstetri & Ginekologi
Pasien berjenis kelamin laki-laki
7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Tidak ada
8 Sistem Muskulosceletal & Integument
a. Turgor kulit : Elastis
b. Terdapat luka : Tidak
Lokasi luka / Lesi lain

c. Fraktur : Tidak
d. Kesulitan bergerak : Ya, karena kaki luka
9 Alat Invasif yang digunakan
a. Drain / WSD : Tidak
b. Drain kepala : Tidak
c. IV Line : Ya, tangan sebelah kiri
d. NGT : Tidak
e. DLL : DC

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


1. Psikososial
a. Komunitas yang diikuti :tidak ada
b. Koping : Menerima
c. HDR : Tidak berdaya
d. Persepsi penyakit : Menerima
e. Hubungan keluarga harmonis : Ya, orang terdekat istri dan anak.
2. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
keluarga klien mendoakan untuk kesembuhan klien dan berharap agar klien
kembali sehat dan berkumpul bersama keluarga besarnya.

C. KEBUTUHAN EDUKASI
1 Terdapat hambatan dalam pembelajaran :Tidak
Dibutuhkan penerjemah : Tidak
Kebutuhan edukasi:
Diagnosa dan manajemen penyakit
Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan
2 Bersedia untuk dikunjungi : Ya : Keluarga, kerabat dan rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH


Ya

E. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Perlu bantuan

F. SKALA NYERI
Nyeri: Tidak terkaji
i 1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi


Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Numeric Wong CRIES FLACC COMFORT Keterangan


Usia >7 th Baker Face Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri
A/I: A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ Ringan
______ 4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat
Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )


No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan


dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut


1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3
>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 2

3. Pasien dengan diagnosa khusus :


Ya : jantung
Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Hasil laboratorium (28.08.17 pukul 10.40 WITA) RSUD Ulin
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
KIMIA
ANALISA GAS DARAH
PO2 110.0 80.0-100.0 Mmhg
HCO3 24.3 22.0-26.0 Mmol/l
02 Saturasi 98.0 75-99 %
BE 0.6 -3-33 Mmol/l
Natrium gas darah 128.0 135-148 Mmol/l

Kalium gas darah 4.0 3.50-4.50 Mmol/l

Ion kalsium darah 1.0 1.120-1.320 Mmol/l

ELEKTROLIT
NATRIUM 128 135-146 Mmol/l
KALIUM 4.2 3.4-5.4 Mmol/l
KLORIDA 98 95-100 Mmol/l
URINALISA
Warna-Kekeruhan Kuning-Jernih Kuning-Jernih
BJ 1.015 1.005-1.030
pH 7.0 5.0-6.5
Keton Protein Negative Negative
Protein Albumin 2+ Negative
Glukosa 4+ Negative
Bilirubin Negative Negative
Darah samar Trace Negative
Nitrit Negative Negative
Urobilinogen 0.1 0.1-1.0
Leukosit Negative Negative
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 1-3 0-3
Eritrosit 2-4 0-2
Silinder Negative Negative
Epithel 1+ 1+
Bakteri 1+ Negative
Kristal Negative Negative
Lain-lain Negative Negative

2. Hasil Kimia Klinik (tgl 30-08-17) RSUD Ansal


Para Result Ref. range
Blood glucose Fasting 233 mg/dl 76-110 mg/dl
Blood glucose 22 PP 221 mg/dl < 12.5 mg/dl
Albumin 2.7 mg/dl 2.8-3.6 g/dl

Terapi pengobatan :
Inj. Meropenem 3x500 mg
Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam
Inj. Ondansentron 3x8 mg
Inj. Lavemir 4 unit
Inf. Metronidazole 3x1
Inf. Sanmol 1000 gr/8 jam

I. ANALISA DATA
Kemungkinan
No Hari/tgl Data Problem
Penyebab
1 Rabu, Data subjektif : Ketidakefektifan Diabetes mellitus
30.08.17 Klien mengatakan luka pada kaki perfusi jaringan
10.00 kanan sudah 1 minggu perifer (00204)

Data Objektif :
a. Pus (+)
b. Keterlambatan penyembuhan luka
perifer
c. Luka tampak kebiruan diujung jari
kaki
d. Tanda-tanda vital
TD : 125/67 mmHg
Nadi : 82x / menit
Respirasi : 25x/ menit
Suhu : 36 C
SPO2 : 100 %

2 Faktor risiko : Risiko


Gangguan status kesehatan fisik ketidakstabilan
Pemantauan glukosa darah tidak kadar glukosa
adekuat darah (00179)
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d DM (00204)
2. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah (00179)

K. PERENCANAAN
NO TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI
MASALAH NIC
NOC
(00204) Setelah dilakukan tindakan Perawatan emboli: perifer (4104)
keperawatan selama 1x8 jam, 1. Berikan nilai komprehensif sirkulasi perifer
diharapkan kecukupan aliran darah 2. Monitor nyeri didaerah yang terkena
melalui pembuluh kecil di ujung kaki 3. Monitor tanda-tanda sirkulasi vena menurun di ujung
dan tangan adekuat. kaki yang terkena
4. Berikan obat anti koagulan
5. Tinggikan setiap anggota tubuh yang diduga terkena
setinggi 20O / > di atas posisi jantung untuk
meningkatkan aliran balik vena
6. Jaga pasien yang sedang tirah baring dan ubah
posisinya setiap 2 jam
7. Monitor status neurologis
8. Tinggikan tempat tidur dengan menggunakan alas di
kaki ranjang dibagian ujung kaki dan tangan yang
terkena
9. Jangan sampai memijat atau menekan otot yang
terkena
(00179) Setelah dilakukan tindakan Sampel darah kapiler (4035)
keperawatan selama 1x8 jam 1. Verifikasi identitas klien dengan benar
diharapkan tingkat kadar glukosa 2. Tentukan daerah penusukan
dalam plasma dan urin berada dalam 3. Gunakan teknik aseptic selama proses penusukan
rentang normal. 4. Tusuk kulit dengan lancet
5. Bersihkan tetesan darah pertama dengan kasa kering
6. Kumpulkan darah dengan sikap yang baik
7. Lakukan tekanan intermitten jauh dari area penusukan
untuk meningkatkan aliran darah
8. Hindari hemolysis yang disebabkan oleh tindihan
berlebihan atau reposisi pada area penusukan
9. Ikuti petunjuk pabrik alat terkait waktu melakukan tes
dan penyimpanan sampel darah
10. Dokumentasikan pengambilan sampel darah kapier

L. IMPLEMENTASI
Kode Hari, tgl, Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
00204 Rabu, Perawatan emboli perifer
30.08.17 10. Berikan nilai komprehensif 1. Denyut nadi perifer
11.00 - 11.30 sirkulasi perifer 128x/mnt,CRT >3dt, suhu
11. Monitor nyeri didaerah yang dingin
terkena 2. Pasien mengalami penurunan
12. Monitor tanda-tanda sirkulasi kesadaran
vena menurun di ujung kaki yang 3. Perubahan warna kulit(
terkena tampak bercak kebiruan
13. Berikan obat anti koagulan dikaki kanan)
14. Tinggikan setiap anggota tubuh 4. Diberikan levemir di atas
yang diduga terkena setinggi 20O / pusat
> di atas posisi jantung untuk 5. Sudah di setting ranjang
meningkatkan aliran balik vena pasien setinggi 30O
15. Jaga pasien yang sedang tirah 6. Posisi telentang
baring dan ubah posisinya setiap 2 7. Apatis GCS E4M6V5
jam 8. Diatur bed sesuai instruksi
16. Monitor status neurologis 9. Tidak dilakukan pemijatan
17. Tinggikan tempat tidur dengan
menggunakan alas di kaki ranjang
dibagian ujung kaki dan tangan
yang terkena
18. Jangan sampai memijat atau
menekan otot yang terkena
00179 Rabu, Sampel darah kapiler
30.08.17 11. Verifikasi identitas klien dengan Tn. R 59 thn dengan DM
13.30 - 12.00 benar
12. Tentukan daerah penusukan Telunjuk tangan kiri
13. Gunakan teknik aseptic selama Usapkan kasa alcohol
proses penusukan
14. Tusuk kulit dengan lancet Tusuk secara tegak lurus
15. Bersihkan tetesan darah pertama Agar hasil valid
dengan kasa kering
16. Kumpulkan darah dengan sikap Membendung telunjuk
yang baik
17. Lakukan tekanan intermitten jauh Agar darah keluar secukupnya
dari area penusukan untuk
meningkatkan aliran darah Tidak menekan terlalu kuat
18. Hindari hemolysis yang
disebabkan oleh tindihan
berlebihan atau reposisi pada area Langsung terbaca pada
penusukan glucometer
19. Ikuti petunjuk pabrik alat terkait
waktu melakukan tes dan Tidak perlu plester
penyimpanan sampel darah
20. Dokumentasikan pengambilan Hasil 207 gr/dl
sampel darah kapier
M. CATATAN PERKEMBANGAN
Selasa 29/08/2017
Kode
Hari/ tgl Jam Perkembangan Kondisi Pasien (SOAP) Paraf
dx
00204 Rabu, S:
30.08.17 Klien mengtakan luka pada kaki kanan sudah 1 minggu
12.00 wita O:
Keterlambatan penyembuhan luka perifer
Perubahan karakteristik kulit (tampak bercak kebiruan di kaki kanan)
Luka klien sudah dibersihkan
Tanda-tanda vital
TD : 136/45 mmHg
Nadi : 86x / menit
Respirasi : 26x/ menit
Suhu : 36.4 C
SPO2 : 99 %

A:
diagnose ketidakefektifan perfusi jaringan:perifer belum teratasi dengan
indikator perfusi jaringan: perifer belum tercapai
P:
lanjutkan intervensi Perawatan emboli: perifer (4104)
00179 Rabu, S:
30.08.17 -
12.30 wita O:
Pemantauan glukosa darah terakhir 211 gr/dl (N: 76-125 gr/dl)

A:
diagnose resiko ketidakstabilan glukosa darah sudah terjadi dengan
indikator sampel darah kapiler tidak tercapai
P:
Lanjutkan intervensi sampel darah kapiler (4035) dan tambahkan
manajemen hiperglikemi (2120)
Banjarmasin, September 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

() (Mariyana, S.kep., Ners)