Anda di halaman 1dari 3

BIODATA

MAHASISWA PESERTA KKN UNAND


TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Nomor :

I. KHUSUS
1. Nama : AMALIA SAVIRA
2. Nomor BP : 1410311032
3. Tempat / Tgl. Lahir : BATUSANGKAR / 9 MARET 1996
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Fakultas : KEDOKTERAN
7. Jurusan / Prog. Studi : PENDIDIKAN DOKTER / PROFESI DOKTER
8. Semester ke : ENAM
9. Negeri Asal : INDONESIA
10. S t a t u s : Belum kawin / kawin / janda / duda *)
11. Pekerjaan : Mhs. Reguler / Mhs. Non-Reguler / PNS / Peg. Swasta *)
12. No. HP : 082284637396
13. Alamat Email : miasavira2014@gmail.com

II. U M U M

1. Asal SLTA : SMAN 1 Sumatera Barat


2. Tamat SLTA Tahun : 2014
3. Masuk Univ. Andalas Tahun : 2014
4. Jika pindah dari Perguruan
Tinggi lain sebutkan perguruan
Tinggi tsb. :-

III. LAIN-LAIN

1. Organisasi Ekstra yang pernah diikuti :-


2. Organisasi Intra (SEMA, MENWA,dll) : FSKI FK Unand, BEM KM FK Unand
3. Hobbi : Membaca buku dan novel
4. Penyakit yang pernah diderita
(Sebutkan dengan jelas, terutama
Penyakit yang agak berat/kronis) :-
5. Alamat anda terdekat (di Padang jika
Sewaktu-waktu perlu dihubungi : JL. MINAHASA 1, NO.1, JATI
6. Orang Tua / Wali :
a. Nama : MANSAR
b. U m u r : 52 TAHUN
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan terakhir : SARJANA ( STRATA-1 )
e. Pekerjaan terakhir : GURU ( PNS )
f. Alamat / HP : Jorong Nan IX, Nagari Pagaruyung, Batusangkar

Padang, 23 Maret 2017


Saya yang mendaftar,

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu.


Harap diisi dengan huruf balok/diketik ( AMALIA SAVIRA )